糖尿病的藥物治療及圍手術(shù)期處理

關(guān)于糖尿病的藥物治療及圍手術(shù)期處理第一頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日一、糖尿病的定義和描述糖尿病是一組胰島素分泌或胰島素作用缺陷為基本病理基礎(chǔ)，以高血糖為特征的代謝性疾病。第二頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日二、糖尿病發(fā)病機(jī)理糖尿病發(fā)病機(jī)理：1、胰島細(xì)胞的自身免疫損傷。2、胰島素抵抗而致胰島素缺陷。3、胰島素對(duì)靶組織作用的缺陷。胰島素分泌的受損及胰島素作用的缺陷常?？梢猿霈F(xiàn)在同一個(gè)病人身上，但很難辨明哪一個(gè)是引起高血糖的原發(fā)誘因。第三頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日三、ADA/WHO以病因?yàn)橐罁?jù)的糖尿病新分類法

1型糖尿病（細(xì)胞損傷，通常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)不足）免疫介導(dǎo)性特發(fā)性2型糖尿病（以不同程度的胰島素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機(jī)制）其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿?。℅DM）胰島素作用中的遺傳缺陷（如A型胰島素抵抗綜合癥）細(xì)胞功能遺傳缺陷（如MODY、線粒體基因突變）胰腺外分泌病變（如囊性纖維化）內(nèi)分泌疾病（如柯興氏綜合征）藥物或化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)的糖尿?。ㄈ缣瞧べ|(zhì)激素、利尿劑）感染（如先天性風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒感染）罕見的免疫介導(dǎo)型糖尿?。ㄈ缃┤司C合征、抗胰島素受體抗體陽性）有時(shí)與糖尿病相關(guān)聯(lián)的其他遺傳綜合征（如Down氏綜合征）第四頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日2型糖尿病:致病因素復(fù)雜的代謝性疾病脂質(zhì)代謝紊亂胰島素分泌異常大血管病變向心性肥胖胰島素抵抗微血管并發(fā)癥高血壓2型糖尿病胰島素抵抗綜合征第五頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日四、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)第六頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日HBA1C和糖化血漿蛋白：

HBA1C正常值3-6%，反映取血前4-12周血糖總的水平；糖化血漿蛋白正常1.7-2.8mmol/L，反映近2-3周血糖總的水平。血漿胰島素和C肽測(cè)定：C肽與Ins等分子分泌，且不受外源性Ins的影響，是反應(yīng)胰島β細(xì)胞功能的準(zhǔn)確指標(biāo)。研究表明隨著病程的延長，胰島β細(xì)胞功能逐漸下降，血漿真（活性）胰島素水平逐漸下降，所以胰島素治療對(duì)T2DM病人也為必然的選擇。第七頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日糖尿病診斷時(shí)已經(jīng)合并多種并發(fā)癥

(UKPDS)50%新診斷糖尿病患者已經(jīng)存在一種或一種以上并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變:21%高血壓:35%中風(fēng)或TIA:1%足背動(dòng)脈搏動(dòng)無法觸及:13%間歇性跛行:3%足部缺血性皮膚改變:6%勃起功能障礙:20%血漿肌酐>120mol/l:3%心肌梗死:1%心電圖異常:18%UKPDSGroup.DiabetesResearch1990;13:1–11.第八頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日五、血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間

1、餐前血糖檢測(cè)。2、餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)：適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達(dá)到治療目標(biāo)者。3、睡前血糖監(jiān)測(cè)：適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長效胰島素的患者。4、夜間血糖監(jiān)測(cè)：適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者。5、出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。第九頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日六、血糖控制狀態(tài)分類第十頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日七、糖尿病的治療第十一頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日胰島素分泌不足;胰島素抵抗(54%)胰島素抵抗;胰島素分泌尚可

(28.7%)胰島素敏感;胰島素分泌尚可

(1.5%)胰島素分泌不足;胰島素敏感(15.9%)(n=195)HaffnerSM,etal.Circulation2000;101:975–980.進(jìn)展為2型糖尿病人群的代謝特征分析1、2型糖尿病第十二頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日2型糖尿病治療路徑圖

中國2型糖尿病防治指南（2010）第十三頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日2、聯(lián)合治療方案時(shí)需要考慮藥物的不同作用機(jī)制AdaptedfromSonnenbergandKotchenCurrOpinNephrolHypertens1998;7(5):551-555.腸道吸收增加肌肉胰腺脂肪組織肝臟腸道HYPERGLYCEMIA周圍組織吸收葡萄糖下降葡萄糖生成增加胰島素分泌不足磺脲類格列奈類胰島素雙胍類噻唑烷二酮類α–糖苷酶抑制劑雙胍類噻唑烷二酮類第十四頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日（一）口服降糖藥第十五頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日1、口服降糖藥適應(yīng)癥用于治療2型糖尿病飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制不佳者2型糖尿病出現(xiàn)以下情況，則應(yīng)采用胰島素治療

酮癥酸中毒

高滲性非酮癥酸中毒

合并感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)

妊娠

使用口服降糖藥，血糖控制不滿意（HbA1c≥7.0%）第十六頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日

2、口服降糖藥分類（1）按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類：①磺脲類第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲。第二代：格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮。第三代：格列美脲。②雙胍類：二甲雙胍。③

α-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖。④噻唑烷二酮類：羅格列酮、吡咯列酮。⑤非磺脲促胰島素分泌藥物：瑞格列奈、奈格列奈。⑥胰高糖素樣多肽（GLP-1）。

⑦DPP-Ⅳ抑制劑。第十七頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日（2）按作用機(jī)制分類促胰島素分泌劑磺脲類：格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮、格列美脲餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑：那格列奈、瑞格列奈增加胰島素敏感性雙胍類：格華止、二甲雙胍噻唑烷二酮類：羅格列酮、吡咯列酮α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖、伏格列波糖第十八頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日口服降血糖作用機(jī)理

第十九頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日

磺脲類藥物種類

第二十頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日1、二甲雙胍增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性；加強(qiáng)外周組織(肌)對(duì)葡萄糖的攝取；抑制肝內(nèi)糖異生，減少肝葡萄糖輸出；減少腸道葡萄糖吸收；不刺激胰島素分泌；增加纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物（PAI）；單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖。第二十一頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日2、磺脲類藥物作用機(jī)制：刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素降糖效力：HbA1c下降1%-2%不良反應(yīng)使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者體重增加注意事項(xiàng)腎功能輕度不全者可選用格列喹酮依從性不好者建議選擇每日一次服用的藥物第二十二頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日（1）磺脲類分類第一代磺脲類

甲磺丁脲(Tolbutamide,D860) 氯磺丙脲(Chlorpropamide)第二代磺脲類

格列本脲(Glibenclamide,優(yōu)降糖) 格列齊特(Gliclazide,達(dá)美康) 格列吡嗪(Glipizide,美吡噠、瑞易寧) 格列喹酮(Gliquidone,糖適平) 格列波脲(Glibornuride,克糖利)

第三代磺脲類格列美脲(Glimepiride,亞莫利)

第二十三頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日

（2）磺脲類降糖藥治療效果大多數(shù)2型糖尿病患者開始應(yīng)用時(shí)有效空腹及餐后血糖可降低HbA1c可下降1－2％隨著療程延長，效果漸差：磺脲類繼發(fā)性失效(效差)每年約10％患者失效(效差)；5年后，約半數(shù)患者還能保持滿意血糖控制

UKPDS：第1年，血糖明顯下降，血胰島素明顯升高，以后血糖逐年上升，胰島素逐年下降，至第6年兩者恢復(fù)至用SU治療前的水平第二十四頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日（3）磺脲類口服降糖藥評(píng)價(jià)臨床應(yīng)用已經(jīng)過近半個(gè)世紀(jì)的考驗(yàn)，目前仍為應(yīng)用最多的治療2型糖尿病藥物SU主要作用為促進(jìn)β細(xì)胞分泌胰島素，此外尚可增加胰島素敏感性降血糖作用(空腹、餐后)及降HbA1c作用顯著，原發(fā)無效者甚少

疾病早期、肥胖、血漿胰島素特別高者，宜用二甲雙胍，如繼發(fā)效差，可合用磺脲類第二十五頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日（4）SU刺激胰島素分泌的利弊早期2型糖尿病人血漿胰島素水平相對(duì)不足，使用SU適當(dāng)提高胰島素分泌，使血糖下降，改善胰島素抵抗，對(duì)患者有利。新劑型控釋格列吡嗪及格列美脲在保持良好降糖作用下，刺激胰島素分泌作用較輕。第二十六頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日（5）SU長期應(yīng)用的效果單獨(dú)用藥：按UKPDS(氯磺丙脲、格列苯脲)第一年效果最顯著(血糖下降、胰島素水平增高)，以后逐年減弱，平均于第6年回復(fù)到治療前水平。聯(lián)合用藥：合用二甲雙胍可使血糖及HbA1c進(jìn)一步下降。合用羅格列酮、阿卡波糖可進(jìn)一步降低血糖。第二十七頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日（6）磺脲類繼發(fā)性失效的原因(1)糖尿病治療上的原因。病人未遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥。飲食控制放松，進(jìn)食量增多。體育鍛煉減少?；请逅巹┝坎蛔?。第二十八頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日磺脲類繼發(fā)性失效的原因(2)病人出現(xiàn)如下夾雜情況：同時(shí)發(fā)生其他疾病。發(fā)生了某種應(yīng)激狀態(tài)(精神刺激、焦慮)病人使用了可加重糖尿病的藥物。抑制胰島素分泌或效應(yīng)的藥物：糖皮質(zhì)激素、雌激素、噻唑類利尿劑、襻利尿劑、β－阻滯劑；加速SU代謝的藥物：巴比妥類、利福平。第二十九頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日磺脲類繼發(fā)性失效的原因(3)高血糖的毒性作用：胰島素分泌障礙，胰島素敏感性降低；糖尿病本身的發(fā)展：β細(xì)胞分泌胰島素缺陷加重，胰島素抵抗加重。第三十頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日（7）磺脲類安全性及副作用的處理磺脲類主要副作用為低血糖。有關(guān)誘發(fā)因素如下：進(jìn)餐延遲。體力活動(dòng)加劇，尤其二者兼有。藥物劑量過大，尤其長效制劑，如優(yōu)降糖。低血糖一般不嚴(yán)重，進(jìn)食大多可緩解。年老體弱，長效制劑用量偏大(對(duì)成年人的一般劑量對(duì)老年人即可過量)可發(fā)生嚴(yán)重低血糖，甚至死亡。第三十一頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日磺脲類副作用的處理：仔細(xì)了解、檢查有無下列情況存在：病人未遵醫(yī)囑，SU用量不夠。病人出現(xiàn)夾雜情況。對(duì)上述情況加以糾正、處理。如有明顯高血糖，可考慮用胰島素強(qiáng)化治療數(shù)月，以后再用磺脲類有可能奏效。如系糖尿病病情發(fā)展所致。加用二甲雙胍或阿卡波糖合用。SU、二甲雙胍、阿卡波糖合用。睡前注射小劑量中效INS(NPH)或長效INS。改用每日注射2次預(yù)混胰島素(30/70)。第三十二頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日某些藥物可增加低血糖的發(fā)生：阿斯匹林、降血脂藥貝特類促使與白蛋白結(jié)合的SU分離出來。治痛風(fēng)的丙磺舒、別嘌呤醇抑制SU由尿中排泄。酒精、H2阻滯劑、抗凝藥延緩SU的代謝。阿司匹林本身具致低血糖作用。腎上腺β阻滯劑掩蓋低血糖的警覺癥狀并干擾低血糖時(shí)，機(jī)體的升血糖反應(yīng)。第三十三頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日3、格列本脲(Glibenclamide,優(yōu)降糖)為第二代磺脲中第一個(gè)品種；全球及我國廣泛應(yīng)用、價(jià)廉；吸收較慢，半衰期較長，屬長效SU；降血糖作用明顯，尤其降空腹血糖效果較佳；從小劑量開始，每日一次，按需緩慢調(diào)整； 每日以15mg為限，分早晚二次服；對(duì)年老、體弱者應(yīng)減量，以免發(fā)生嚴(yán)重低血糖；可有胃腸道反應(yīng)；國內(nèi)生產(chǎn)的消渴丸，每10粒中含格列本脲2.5mg及中藥 第三十四頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日4、格列齊特(Gliclazide,達(dá)美康)為中效磺脲類；歐洲廣泛使用，我國亦應(yīng)用多年；可促進(jìn)第一時(shí)相胰島素分泌；降糖作用較溫和，較少引起嚴(yán)重低血糖；一般早晚餐前各服一次；在SU中，降低血小板聚集作用較明顯；有報(bào)道可延緩視網(wǎng)膜病變的發(fā)展。第三十五頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日格列齊特緩釋片作用特點(diǎn)：通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降低血糖水平，顯著增加餐后胰島素和C-肽分泌水平?；謴?fù)糖尿病患者對(duì)葡萄糖作出反應(yīng)的第一相胰島素分泌高峰并增加第二相胰島素分泌。直接抑制以下兩個(gè)導(dǎo)致糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生的途徑，明顯減少微血栓的形成。－部分抑制血小板凝聚和粘連，并減少血小板活性標(biāo)記物(β血栓球蛋白，血栓烷B2)。

－通過增加t-PA活性，對(duì)血管內(nèi)皮纖溶活性發(fā)揮作用；

達(dá)美康具有降血糖作用之外的抗氧化作用。第三十六頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日格列齊特（達(dá)美康）緩釋片用藥方法：口服,僅用于成年人。格列齊特80mg/片，每日劑量為1至4片，即每日僅服1次，劑量可逐次增至每日60，90或120mg。每次增量間隔至少1個(gè)月。最大建議劑量不得超過每日120mg。用格列齊特緩釋片代替格列齊特80mg：格列齊特80mg一片相當(dāng)于格列齊特緩釋片一片。替代時(shí)，必須提供血糖監(jiān)測(cè)。用格列齊特緩釋片代替其他口服降血糖藥物，必須考慮先前所用降血糖藥物的劑量和半衰期。一般換用格列齊特緩釋片時(shí)無需過渡期，開始以劑量為30mg為較好。然后如前述按照每位患者之血糖情況進(jìn)行調(diào)整。第三十七頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日5、格列吡嗪(Glipizide,美吡噠)短效；吸收迅速、完全；為SU中速效、短效制劑；降血糖作用較明顯，較少引起嚴(yán)重低血糖；可促進(jìn)餐后胰島素的快速釋放；常用量每日5－20mg，分早晚餐前二次服用。第三十八頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日格列吡嗪控釋片(GlipizideXL,瑞易寧)為按特殊的胃腸道系統(tǒng)(GITS)設(shè)計(jì)的控釋制劑；日服一次，可使全天血藥濃度維持在一個(gè)較穩(wěn)定的水平；不必餐前半小時(shí)服藥，每天早餐時(shí)服一次即可；每餐后可有血胰島素峰值出現(xiàn)；可增加胰島素的敏感性；對(duì)空腹血糖的控制較速釋格列吡嗪為優(yōu)。第三十九頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日6、格列喹酮(Gliquidone,糖適平)迅速吸收而近于完全地吸收；口服后2－3小時(shí)出現(xiàn)血藥峰值；屬短效磺脲類；主要在肝臟代謝,約95%由膽汁排出；少量(約5％)由腎臟排泄；對(duì)腎功能較差者可應(yīng)用；常用量每日30－90mg，分2－3次服用。第四十頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日第三代磺脲類（Glimepiride,亞莫利）：與優(yōu)降糖相比，降血糖作用快且持久，促胰島素釋放的作用更快。同時(shí)促進(jìn)第一相和第二相的胰島素分泌。通過擬胰島素作用改善胰島素抵抗。血漿半衰期9小時(shí)，每日用藥一次即可臨床用于2型糖尿病，每日1mg;4mg;8mg,FBG,PBG,HbA1C皆明顯改善。僅有輕度低血糖反應(yīng)。第四十一頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日3、噻唑烷二酮類藥物主要藥物：羅格列酮、吡格列酮作用機(jī)制：促進(jìn)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%其他作用：馬來酸羅格列酮可防止或延緩IGT進(jìn)展為糖尿病羅格列酮

4-8mg/d每日一次，早餐前服

吡咯列酮

15-45mg/d每日一次，早餐前服不良反應(yīng):體重增加、水腫、貧血增加心衰風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯(lián)合使用可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)肝功能第四十二頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日（三）噻唑烷二酮類藥物第四十三頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日主要藥物：羅格列酮、吡格列酮作用機(jī)制：促進(jìn)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性；降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%其他作用：馬來酸羅格列酮可防止或延緩IGT進(jìn)展為糖尿病。第四十四頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日羅格列酮

4-8mg/d每日一次，早餐前服。

吡咯列酮

15-45mg/d每日一次，早餐前服。不良反應(yīng):體重增加、水腫、貧血增加心衰風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯(lián)合使用可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)肝功能。第四十五頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日4、α-糖苷酶抑制劑主要藥物：阿卡波糖、伏格列波糖作用機(jī)制：抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，進(jìn)而改善空腹血糖適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%

阿卡波糖75-300mg/d每日三次，進(jìn)餐時(shí)服伏格列波糖0.6-1.2mg/d每日三次，進(jìn)餐時(shí)服其他作用：防止或延緩IGT進(jìn)展為2型糖尿病可能降低IGT者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)第四十六頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日（四）α-糖苷酶抑制劑第四十七頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日主要藥物：阿卡波糖、伏格列波糖。作用機(jī)制：抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，進(jìn)而改善空腹血糖。適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%。其他作用：防止或延緩IGT進(jìn)展為2型糖尿病?？赡芙档虸GT者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。第四十八頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日阿卡波糖：

75-300mg/d每日三次，進(jìn)餐時(shí)服。伏格列波糖：

0.6-1.2mg/d每日三次，進(jìn)餐時(shí)服。不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)第四十九頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日5、格列奈類藥物主要藥物：瑞格列奈、那格列奈作用機(jī)制及特點(diǎn)：刺激胰島素的早期分泌吸收快、起效快和作用時(shí)間短降糖效力：HbA1c下降1.0%～1.5%瑞格列奈0.5-4mg/d每日三次，餐前15分鐘服那格列奈60-360mg/d

每日三次，餐前15分鐘服2型糖尿病，輕中度腎功能不全仍可使用，不適于與磺脲類藥物合用不良反應(yīng):可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕第五十頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日（五）格列奈類藥物第五十一頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日作用機(jī)制及特點(diǎn)：刺激胰島素的早期分泌。吸收快、起效快和作用時(shí)間短。降糖效力：HbA1c下降1.0%～1.5%。2型糖尿病，輕中度腎功能不全仍可使用，不適于與磺脲類藥物合用。不良反應(yīng):可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕。第五十二頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日瑞格列奈：0.5-4mg/d，每日三次，餐前15分鐘服。那格列奈：

60-360mg/d，每日三次，餐前15分鐘服。第五十三頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日（六）二肽基肽酶Ⅳ（Dpp-IV）抑制劑

-西格列汀

(Dipeptidylpeptidase-4inhibitors)：第五十四頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日DPP-IV抑制劑通過抑制二肽基肽酶-IV而減少GLP-1（glucagon-likepeptide-1）在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。在包括中國2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示DPP-IV抑制劑可降低HbA1c0.5%-1.0%。DPP-IV抑制劑單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，不增加體重。腎功能不全的患者使用時(shí)應(yīng)注意減少藥量。第五十五頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日釋放腸促胰島激素腸道Endocrinology.2004;145:2653–2659;Lancet.2002;359:824–830;CurrDiabRep.2003;3:365–372;DiabetesMetabResRev.2002;18:430–441;CurrMedChem.2003;10:2471–2483;DiabetesCare.1996;19:580–586;DiabetesCare.2003;26:2929–2940.CurrMedResOpin.2009;25(10):2507–2514.

西格列汀(捷諾維)24小時(shí)抑制DPP-4酶

延長內(nèi)源性GLP-1活性數(shù)分鐘內(nèi)GLP-1和GIP失活DPP-4酶肌肉脂肪糖攝取↑肝臟糖輸出↓降血糖葡萄糖依賴性胰島素b細(xì)胞a細(xì)胞胰島

胰高血糖素葡萄糖依賴性24小時(shí)活性GLP-1

和GIP第五十六頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日DPP-Ⅳ抑制劑的聯(lián)用問題：西格列汀與二甲雙胍聯(lián)合:進(jìn)一步顯著降低HbA1c，降糖同時(shí)改善胃腸道耐受性。磺脲類加用西格列汀:顯著降低HbA1c，降低低血糖發(fā)生率。胰島素加用西格列?。哼M(jìn)一步顯著降低HbA1c，降低低血糖發(fā)生率。吡咯列酮加用西格列汀:顯著降低HbA1c，降低水腫發(fā)生率。良好的療效和安全性。第五十七頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日DPP-Ⅳ抑制劑的聯(lián)用問題西格列汀與二甲雙胍聯(lián)合:進(jìn)一步顯著降低HbA1c，降糖同時(shí)改善胃腸道耐受性。磺脲類加用西格列汀:顯著降低HbA1c，降低低血糖發(fā)生率。胰島素加用西格列汀：進(jìn)一步顯著降低HbA1c，降低低血糖發(fā)生率。吡咯列酮加用西格列汀:顯著降低HbA1c，降低水腫發(fā)生率。良好的療效和安全性。第五十八頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日7、GLP-1受體激動(dòng)劑-艾塞那肽通過激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。GLP-1受體激動(dòng)劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空、和通過中樞性的抑制食欲而減少進(jìn)食量。國內(nèi)上市的為艾塞那肽,需皮下注射。在包括中國2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示GLP-1受體激動(dòng)劑可以使HbA1c降低0.5%-1.0%?？梢詥为?dú)使用或與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用。GLP-1受體激動(dòng)劑有顯著的體重降低作用，單獨(dú)使用無明顯導(dǎo)致低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

常見胃腸道不良反應(yīng)，如惡心，程度多為輕到中度，主要見于剛開始治療時(shí)，隨治療時(shí)間延長逐漸減少。

第五十九頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日（七）GLP-1受體激動(dòng)劑-艾塞那肽第六十頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日通過激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。GLP-1受體激動(dòng)劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空、和通過中樞性的抑制食欲而減少進(jìn)食量。國內(nèi)上市的為艾塞那肽,需皮下注射。在包括中國2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示GLP-1受體激動(dòng)劑可以使HbA1c降低0.5%-1.0%。第六十一頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日可以單獨(dú)使用或與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用。GLP-1受體激動(dòng)劑有顯著的體重降低作用，單獨(dú)使用無明顯導(dǎo)致低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。常見胃腸道不良反應(yīng)，如惡心，程度多為輕到中度，主要見于剛開始治療時(shí)，隨治療時(shí)間延長逐漸減少。第六十二頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日口服降糖藥物的應(yīng)用與血糖濃度：血糖>15-16.7mmol/L時(shí)，采用胰島素治療，高血糖控制后，改用口服降糖藥；血糖<14mmol/L時(shí)，應(yīng)用口服降糖藥。第六十三頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日口服降糖藥物的使用原則：個(gè)體化原則。

①根據(jù)降糖藥物的作用特點(diǎn)選擇用藥，如作用機(jī)理、作用強(qiáng)弱、體內(nèi)的作用方式、時(shí)間和清除途徑。②根據(jù)病人的情況特點(diǎn)選擇用藥，如病人年齡、胖瘦、病程、血糖高低、伴隨疾病、肝腎功能和既往用藥情況選擇。第六十四頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日③劑量從小到大(一般情況)逐漸增加到合理劑量。④一類藥物控制不滿意，可加另一類，同一類藥物不要合用。⑤一旦選用適合，不要隨意更換。⑥不要隨意停藥。第六十五頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日⑦肥胖患者：可選用雙胍類及α-葡萄糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類。⑧非肥胖患者：可首選促胰島素分泌的藥物。⑨對(duì)于65歲以上的老年人，在使用半衰期長的口服降糖藥時(shí)，應(yīng)注意低血糖的發(fā)生。第六十六頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日胰島素治療第六十七頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日1、胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)分泌：24單位/天。餐后分泌：24－26單位/天。低血糖時(shí)(血糖＜30mg/dl):停止分泌。內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%--60%在肝臟代謝。門脈血胰島素是外周動(dòng)脈的2--3倍,靜脈的3--4倍。半衰期:內(nèi)源胰島素5分鐘,靜脈注射外源胰島素20分鐘。C肽:5%在肝臟代謝。C肽半壽期:11.1分鐘。

C肽外周血濃度是胰島素的5倍。第六十八頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日2、正常人的胰島素分泌模式

8006am時(shí)間

10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

健康對(duì)照(n=14)

2型糖尿病患者(n=16)PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988胰

島

素

分

泌

速

率(pmol/min)1型糖尿病患者第六十九頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日基礎(chǔ)胰島素3、生理性的胰島素分泌模式與血糖的關(guān)系血清胰島素(mU/L)小時(shí)進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐時(shí)胰島素血糖水平25010070血漿葡萄糖(mg/dL)第七十頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素的概念基礎(chǔ)胰島素：維持兩餐間和夜間血糖在一個(gè)生理性范圍。水平幾乎保持不變。全天所需總量的50%。

餐時(shí)胰島素：控制餐后高血糖。1小時(shí)出現(xiàn)胰島素尖銳峰值。

每餐劑量占全天總量的10%to20%。胰島素替代治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的需要選擇不同作用特點(diǎn)的胰島素。6-20第七十一頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日4、胰島素治療內(nèi)涵胰島素治療是控制高血糖的重要手段。胰島素治療的患者需加強(qiáng)教育：堅(jiān)持生活方式干預(yù)；自我血糖監(jiān)測(cè)；低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施；理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式--餐時(shí)胰島素+基礎(chǔ)胰島素。第七十二頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日5、胰島素治療適應(yīng)證（1）

1型糖尿病。2型糖尿病。

口服藥無效者。急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥。應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)。嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)。肝腎功能衰竭。妊娠糖尿病。各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等）。第七十三頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日胰島素治療的適應(yīng)證（2）對(duì)合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者（FPG＞7.8mmol/L，HbA1c＞7.0%）?？诜堤撬幹委熇^發(fā)失效，可予胰島素聯(lián)合治療。對(duì)難以分型的消瘦患者（BMI<18.5kg/m2)，考慮使用胰島素治療。第七十四頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日6、胰島素療法方法分類

（1）聯(lián)合療法：（2）常規(guī)治療：（3）胰島素的強(qiáng)化治療：（4）胰島素基礎(chǔ)治療：第七十五頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日9、藥用胰島素種類（1）動(dòng)物胰島素 豬胰島素 牛胰島素（2）人胰島素 半生物合成人胰島素

基因重組人胰島素

預(yù)混人胰島素（3）胰島素類似物速效胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物長效胰島素類似物第七十六頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日超短效速效胰島素類似物：Aspart,Lispro短效胰島素可溶性胰島素:Actrapid中效胰島素鋅或魚精蛋白懸濁液，NPH長效胰島素鋅懸濁液:PZI長效胰島素類似物:Detemir，Glargin10、胰島素按作用時(shí)間分類第七十七頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日第七十八頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日胰島素聯(lián)合療法第七十九頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日方法：在原用量口服降糖藥的基礎(chǔ)上，加睡前注射一次中效胰島素。胰島素聯(lián)合療法優(yōu)點(diǎn)：簡化胰島素治療方案。改善血糖控制水平。提高患者對(duì)治療的接受程度和依從性。方便治療。降低外源性胰島素劑量。減少體重增加的幅度。第八十頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日OHA與胰島素聯(lián)合治療的協(xié)同或補(bǔ)充作用磺脲類及苯甲酸衍生物（胰島素分泌激動(dòng)劑）：增加肝臟內(nèi)源性胰島素水平并且增強(qiáng)飲食介導(dǎo)的胰島素釋放。二甲雙胍：在肝臟增加胰島素的敏感性并且減少肝糖輸出。噻唑烷二酮（胰島素增敏劑）：在外周組織增強(qiáng)胰島素的作用并且增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取。-糖苷酶抑制劑：延緩餐后葡萄糖的吸收。第八十一頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日胰島素常規(guī)治療第八十二頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日①中效或長效胰島素于早或晚餐前皮下注射一次。因多數(shù)患者餐后血糖控制不滿意，現(xiàn)已很少采用此方法。②早、晚餐前各注射一次混合胰島素。第八十三頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日胰島素的強(qiáng)化治療第八十四頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日胰島素的強(qiáng)化治療胰島素的強(qiáng)化治療：①三餐前短效加睡前中效胰島素皮下注射。3短1中。②早、午餐前短效和晚餐前短效加長效胰島素注射。3短1長。第八十五頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日胰島素基礎(chǔ)治療第八十六頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日第八十七頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日第八十八頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日第八十九頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日第九十頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日第九十一頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日11、胰島素類似物目前短效胰島素治療的問題：皮下注射起效時(shí)間慢作用時(shí)間長早期餐后高血糖和隨后的下一餐前的低血糖危險(xiǎn)升高餐前30分鐘注射胰島素依從性差臨床需要起效更快的胰島素制劑——速效胰島素類似物第九十二頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日12、胰島素類似物

目前短效胰島素治療的問題：皮下注射起效時(shí)間慢。作用時(shí)間長。早期餐后高血糖和隨后的下一餐前的低血糖危險(xiǎn)升高。餐前30分鐘注射胰島素依從性差。臨床需要起效更快的胰島素制劑——速效胰島素類似物。第九十三頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日13、人胰島素制劑的不足之處短效胰島素

——作用時(shí)間與生理性胰島素分泌曲線不匹配5004003000100200血漿胰島素濃度（pmol/L）10234時(shí)間（小時(shí)）生理性胰島素分泌曲線短效人胰島素作用曲線第九十四頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日13、速效胰島素類似物目前藥用的胰島素均為含鋅的六聚體，吸收和代謝比單體胰島素慢。胰島素B鏈第28位是容易聚合的關(guān)鍵部位(B28是脯氨酸)，使用基因重組技術(shù),將該位置氨基酸進(jìn)行替換。替換后使其表現(xiàn)出單體胰島素的特性---與鋅離子的親和力較低,吸收快,代謝快，作用時(shí)間短。第九十五頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日A1B12130肉豆蔻酸賴氨酸detemirA1B1213028272728lisproA1B12130天門冬氨酸脯氨酸aspartA1B12130精氨酸甘氨酸glargin32天門冬氨酸基因合成的人胰島素類似物門冬胰島素（諾和銳）賴脯胰島素（速秀霖，優(yōu)泌樂）甘精胰島素（長秀霖，來得時(shí)）速效胰島素長效胰島素地特胰島素（諾和平）第九十六頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日14、速效胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn)可獲得較低的餐后1小時(shí)和2小時(shí)血糖，更好的降低HbA1c的效果低血糖發(fā)生較少更靈活的生活方式，可餐前或餐后立即注射在胰島素泵中使用，較普通胰島素對(duì)血糖的控制更有效第九十七頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日14、速效胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn)可獲得較低的餐后1小時(shí)和2小時(shí)血糖，更好的降低HbA1c的效果。低血糖發(fā)生較少。更靈活的生活方式，可餐前或餐后立即注射。在胰島素泵中使用，較普通胰島素對(duì)血糖的控制更有效。第九十八頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日15、諾和銳與中性可溶性人胰島素對(duì)比:第九十九頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日16、預(yù)混速效胰島素類似物將速效胰島素類似物與精蛋白結(jié)晶的胰島素類似物預(yù)混，分別補(bǔ)充餐后胰島素和基礎(chǔ)胰島素。保持速效胰島素類似物起效快的特點(diǎn)，補(bǔ)充糖尿病患者早期相胰島素不足，有效控制餐后血糖。提供平穩(wěn)的基礎(chǔ)胰島素補(bǔ)充。第一百頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日17、預(yù)混速效胰島素類似物——諾和銳30含30%門冬胰島素，70%精蛋白結(jié)合的結(jié)晶門冬胰島素。作為30R的替代產(chǎn)品，保持減少注射次數(shù)的優(yōu)點(diǎn)，更好的控制餐后血糖，減少低血糖的危險(xiǎn)。適合于大多數(shù)2型糖尿病患者。第一百零一頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日

門冬胰島素吸收迅速，控制餐后高血糖諾和銳30精蛋白門冬胰島素結(jié)晶提供基礎(chǔ)胰島素水平

更接近生理性胰島素分泌模式生理性胰島素分泌模式門冬胰島素精蛋白結(jié)晶門冬胰島素諾和銳30第一百零二頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日18、目前中效人胰島素的不足以結(jié)晶態(tài)存在，注射前需要混勻。皮下也是晶體狀態(tài)，溶解吸收不穩(wěn)定。有明顯的作用高峰，易于造成夜間低血糖。理想的基礎(chǔ)胰島素補(bǔ)充應(yīng)該是可溶性制劑，吸收穩(wěn)定，藥代動(dòng)力學(xué)曲線平緩無峰—長效胰島素類似物。第一百零三頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日19、長效胰島素類似物-Detemir

Detemir可與血液循環(huán)中的白蛋白結(jié)合,循環(huán)于血液中,并可與細(xì)胞胰島素受體結(jié)合,同時(shí)脫離白蛋白。上述Detemir-白蛋白復(fù)合物延長了胰島素半衰期。臨床多用于睡前注射，控制基礎(chǔ)血糖，而不易引起低血糖。第一百零四頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日地特胰島素1天1次注射與甘精胰島素具有

相似全天血糖譜胰島素注射甘精胰島素諾和平?血糖（mg/dl）KingA.Diabetes,ObesityandMetabolism,11,2009,69–71平均劑量：地特胰島素，26.3U/天；甘精胰島素，26.6U/天隨機(jī)、交叉、雙盲研究，在2型糖尿病患者采用CGMS測(cè)定全天血糖譜第一百零五頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日一天一次的地特胰島素注射:在相似劑量下與甘精胰島素達(dá)到相似血糖控制變異性更低，有效降糖的同時(shí)顯著減少低血糖顯著減少患者體重增加與IGF-1受體親和力低，分子安全性高地特胰島素具有合理解決胰島素治療障礙的優(yōu)勢(shì)第一百零六頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日地特胰島素具有合理解決胰島素治療障礙的優(yōu)勢(shì)

一天一次的地特胰島素注射:在相似劑量下與甘精胰島素達(dá)到相似血糖控制。變異性更低，有效降糖的同時(shí)顯著減少低血糖。顯著減少患者體重增加。與IGF-1受體親和力低，分子安全性高。第一百零七頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日20、長效胰島素類似物——甘精胰島素甘精胰島素能夠?qū)⒖崭寡墙档酶?，保持更穩(wěn)定的餐前血糖水平，為控制好餐后血糖提供了良好的前提。甘精胰島素每日一次皮下注射，對(duì)于穩(wěn)定全天血糖和減少夜間低血糖發(fā)生的作。用優(yōu)于NPH。甘精胰島素是一種理想的基礎(chǔ)胰島素制劑。

第一百零八頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日每小時(shí)均值皮下注射后的時(shí)間（小時(shí)）= 觀察期終點(diǎn)葡萄糖利用率(mg/kg/min)AdaptedfromLantus(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.甘精胰島素

提供24小時(shí)無峰值的基礎(chǔ)胰島素30012345602010甘精胰島素(n=20)NPH胰島素(n=20)第一百零九頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日新診斷的T2DM患者：根據(jù)治療前所測(cè)空腹血糖毫摩爾值1:1換算（如FBG=15mmol/L，則長秀霖?用15U）第一百一十頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日以前的治療方案：30R，2次/天：早24U、晚26U替換為長秀霖?后：1次/天，24.5～28U計(jì)算方法：（24U+26U）×70%×70％～80％＝24.5U～28U預(yù)混全天用量預(yù)混中NPH全天用量NPH一天兩次，取全天量×70%～80%基礎(chǔ)胰島素治療劑量換算示例第一百一十一頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整方案*當(dāng)出現(xiàn)低血糖癥狀或血糖≤4.0mmol/L時(shí)，需酌情減少劑量第一百一十二頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日多種治療方案確保臨床安全達(dá)標(biāo)長秀霖（甘精胰島素）單藥方案一針一藥方案長秀霖（甘精胰島素）聯(lián)合賴脯胰島素FPG≤5.5mmol/LHbA1c<7%第一百一十三頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日基礎(chǔ)胰島素治療能有效降低空腹血糖水平。長效人胰島素類似物能較好模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌模式，是較理想的基礎(chǔ)胰島素。沒有確鑿循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示在血糖控制、β細(xì)胞保護(hù)和大血管保護(hù)等方面,磺脲類和胰島素增敏劑比基礎(chǔ)胰島素更優(yōu)越。因新的長效胰島素類似物甘精胰島素較中效胰島素NPH導(dǎo)致低血糖的副作用明顯減少,在許多糖尿病患者中,在沒有明顯低血糖發(fā)生的前提下可以使空腹血糖實(shí)現(xiàn)正?；?胰島素的強(qiáng)大降糖作用就可以得到更好發(fā)揮。療的評(píng)價(jià)是“最有效”。基礎(chǔ)胰島素治療評(píng)價(jià)第一百一十四頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日基礎(chǔ)胰島素治療評(píng)價(jià)基礎(chǔ)胰島素治療能有效降低空腹血糖水平。長效人胰島素類似物能較好模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌模式，是較理想的基礎(chǔ)胰島素。沒有確鑿循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示在血糖控制、β細(xì)胞保護(hù)和大血管保護(hù)等方面,磺脲類和胰島素增敏劑比基礎(chǔ)胰島素更優(yōu)越。因新的長效胰島素類似物--甘精胰島素較中效胰島素NPH導(dǎo)致低血糖的副作用明顯減少,在許多糖尿病患者中,在沒有明顯低血糖發(fā)生的前提下可以使空腹血糖實(shí)現(xiàn)正?；?胰島素的強(qiáng)大降糖作用就可以得到更好發(fā)揮。療的評(píng)價(jià)是“最有效”。第一百一十五頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日確診糖尿病生活方式干預(yù)+二甲雙胍HbA1C≥7%加用基礎(chǔ)胰島素——最有效加用格列酮類——無低血糖加用磺脲類——最便宜A1C≥7%強(qiáng)化胰島素治療加用基礎(chǔ)胰島素加用磺脲類強(qiáng)化胰島素治療+二甲雙胍+/-

格列酮類加用格列酮類是否A1C≥7%A1C≥7%否否否是是是A1C≥7%否是A1C≥7%否是加用基礎(chǔ)或強(qiáng)化胰島素治療2006年ADA/EASD關(guān)于2型糖尿病治療流程的共識(shí)NathanDM,etal.DiabetesCare2006;29:1963–1972NathanDM,etal.Diabetologia2006;49:1711–1721第一百一十六頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日2009ADA&EASD糖尿病管理共識(shí)第一百一十七頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日21、胰島素治療的不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)。水腫（4-6周）。眼屈光不正。2型肥胖病人體重增加。皮下脂肪萎縮或肥大。過敏。胰島素耐藥。第一百一十八頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日注射部位-皮下腹部-吸收最快。上臂。大腿。臀部-吸收最慢。*注意經(jīng)常更換注射部位。第一百一十九頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日2型糖尿病胰島素治療新觀念胰島素治療不再被認(rèn)為是長期口服藥物聯(lián)合治療失敗后的最終手段，而是為了達(dá)到血糖控制目標(biāo)而宜早期應(yīng)用的治療方法。短期胰島素強(qiáng)化治療具有快速穩(wěn)定控制血糖和顯著改善胰島細(xì)胞功能的作用。第一百二十頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日胰島素的起始治療（2010年指南）1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療。2型糖尿病患者在生活方式和OHA聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上仍未達(dá)標(biāo)者，即可開始加入胰島素的聯(lián)合治療一般經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療后糖基化血紅蛋白（HbA1c）仍大于7.0%時(shí)，就應(yīng)該開始啟動(dòng)胰島素治療?？诜堤撬幙梢员Ａ?。僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑。第一百二十一頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日常用胰島素起始治療方法每日一次中效胰島素或長效胰島素類似物。長效胰島素（類似物）+1次短效胰島素（類似物）（最大一餐前）。長效胰島素（類似物）+2次短效胰島素（類似物）（早餐及晚餐前）。

每日一次預(yù)混胰島素（類似物）（最大一餐前）。每日二次預(yù)混胰島素（類似物）（早餐及晚餐前）。ACE/AACEDiabetesRoadMapTaskForce.EndocrinePractice.13(3)260.2007.

AACEClinicalPracticeGuidelineEndocrinePractice13(Suppl1),May/June2007第一百二十二頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用基礎(chǔ)胰島素包括中效或長效胰島素。是口服藥物失效時(shí)OHA+胰島素治療的首選用藥。使用方法：繼續(xù)OHA治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射。起始劑量約為0.2單位/公斤體重。根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-4天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個(gè)單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。如白天血糖不達(dá)標(biāo)，可改為每天多次注射。（中國T2DM2010年指南）第一百二十三頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日第一百二十四頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日(5.6mmol/L)第一百二十五頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日預(yù)混胰島素的使用使用對(duì)象：在飲食、運(yùn)動(dòng)和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，HbA1c較高的2型糖尿病患者，可以直接使用預(yù)混胰島素作為胰島素的起始治療,但胰島素促泌劑應(yīng)停用1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素使用方法：起始的胰島素劑量一般為0.4-0.6U/kg體重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)（中國T2DM2010年指南）第一百二十六頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日如何使用預(yù)混胰島素？早餐前2/3日劑量左右，30R多用：

70％NPH覆蓋白天晚餐前1/3日劑量左右30R或

50R(注意NPH量)

R:以餐后血糖高低調(diào)整

NPH：以空腹和下餐前血糖調(diào)整每日2次預(yù)混胰島素注射往往對(duì)午餐后的血糖控制欠佳，可在午餐時(shí)服用二甲雙胍或糖苷酶抑制劑。

第一百二十七頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日空腹血糖較高者宜選用30R空腹血糖較好而餐后血糖升幅較大者宜選用50R通常早餐前劑量為全天總量的2/3，晚餐前劑量為全天總量的1/3調(diào)整胰島素的依據(jù)：空腹、早餐后2小時(shí)血糖，晚餐前、晚餐后2小時(shí)或睡前血糖第一百二十八頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日胰島素的強(qiáng)化治療使用對(duì)象：在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達(dá)標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者使用方法：1、餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素；2、三次胰島素預(yù)混類似物根據(jù)空腹血糖和三餐后血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)（中國T2DM2010年指南）第一百二十九頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)

是胰島素強(qiáng)化治療的一種形式，更接近生理性胰島素分泌模式，在控制血糖方面優(yōu)于多次皮下注射

可根據(jù)血糖變化規(guī)律個(gè)體化地設(shè)定一個(gè)持續(xù)的基礎(chǔ)輸注量和餐前追加劑量。適用于：1型糖尿病糖尿病合并妊娠需要使用胰島素強(qiáng)化治療的糖尿病新診斷的2型糖尿病患者伴有明顯高血糖時(shí)圍手術(shù)期、感染等情況下伴有明顯高血糖時(shí)

第一百三十頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日胰島素泵用量計(jì)算方法用泵前總量用泵總量基礎(chǔ)量餐前量每小時(shí)基礎(chǔ)量早中晚×80％×50%×50%1/2420%15%15%注：青春期的兒童，因?yàn)樯L發(fā)育，需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率。六段法第一百三十一頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日起始基礎(chǔ)量根據(jù)胰島素總量計(jì)算

起始基礎(chǔ)量＝一日總量×50％根據(jù)體重計(jì)算

起始基礎(chǔ)量＝體重X0.22注意：1）一般個(gè)人用戶從單一基礎(chǔ)率開始，將基礎(chǔ)率總量平均分配到24小時(shí)內(nèi)，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果判斷是否要增加第二個(gè)基礎(chǔ)率。2）臨床一般分三至五段：0：00-4：00am；

4：00am-8：00am；8：00am-12pm。第一百三十二頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日2010指南對(duì)胰島素起始治療的建議第一百三十三頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日2010指南對(duì)胰島素起始治療的建議第一百三十四頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日八、圍手術(shù)期糖尿病處理第一百三十五頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日重視圍手術(shù)期的意義糖尿病發(fā)病人數(shù)日益增多大約40%~50%的糖尿病患者在其一生中需要接受各種大小手術(shù)糖尿病患者各類手術(shù)的總死亡率要比非糖尿病患者高1.5~2倍第一百三十六頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日糖尿病對(duì)外科手術(shù)的影響血漿糖大于11.1mmol/L時(shí)，蛋白質(zhì)合成能力降低，組織修復(fù)能力減弱、結(jié)締組織強(qiáng)度降低，致切口愈合延遲、易裂開。高血糖抑制白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞功能、蛋白合成能力降低致細(xì)胞免疫和體液免疫功能下降，易感染。糖尿病慢性合并癥可因手術(shù)加重，又增加手術(shù)危險(xiǎn)。焦慮、饑餓、麻醉藥物、感染、創(chuàng)傷、應(yīng)激、手術(shù)類型及使用藥物等使糖代謝的進(jìn)一步紊亂和可能發(fā)生的酮癥酸中毒。第一百三十七頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日

糖尿病圍手術(shù)期的處理術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估擇期手術(shù)全面評(píng)估血糖控制以及可能影響手術(shù)預(yù)后的糖尿病并發(fā)癥術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在8mmol/L以下對(duì)于OHA血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整為胰島素治療OHA控制良好的患者術(shù)前一晚或手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥大中手術(shù)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療對(duì)于急診手術(shù)評(píng)估并及時(shí)糾正高血糖以及酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂第一百三十八頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日處理原則避免血糖過高、過低。供給足量糖以滿足機(jī)體代謝與應(yīng)激的需要。供給胰島素以利糖的利用，防止急性代謝紊亂發(fā)生。維持水、電解質(zhì)平衡。第一百三十九頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日擇期手術(shù)患者的處理血糖控制要求：8---10mmol/L,無酮癥及電解質(zhì)紊亂。小型手術(shù)：膳食控制、口服降糖藥、胰島素大中型手術(shù)：膳食控制、短效胰島素。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：空腹、餐后血糖，四段尿糖1型糖尿病不管進(jìn)行何種手術(shù)均需使用持續(xù)胰島素＋葡萄糖靜脈連續(xù)注入法第一百四十頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日擇期手術(shù)患者的處理小型手術(shù)（術(shù)時(shí)半小時(shí)至一小時(shí)左右完成，術(shù)后進(jìn)食不受影響）的術(shù)中處理：術(shù)前用口服藥準(zhǔn)備時(shí)，半衰期長者術(shù)前一日晚餐前停藥；半衰期短者手術(shù)當(dāng)天晨停藥術(shù)前用短效胰島素準(zhǔn)備者，手術(shù)當(dāng)日晨皮下注射劑量減少1/3--2/3，術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食后恢復(fù)原劑量第一百四十一頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日擇期手術(shù)患者的處理

大中型手術(shù)（術(shù)時(shí)1--2小時(shí)以上，影響進(jìn)食和糖代謝）的處理，用G-I-K,目的：保證能量平衡：術(shù)中滴注葡萄糖5-10g/h,可抑制脂肪分解、防止低血糖和DKA。持續(xù)靜滴短效胰島素安全、穩(wěn)定、易調(diào)節(jié)劑量。（3-5g糖配短效胰島素1單位）防止低鉀血癥發(fā)生GIK10%GS500ml+10%KCL7.5ml+RI15u按100ml/h輸入，如血鉀過高應(yīng)減少KCL用量。第一百四十二頁，共一百五十六頁，2022年，8月28日GIK輸注方案中胰島素劑量的調(diào)整規(guī)則每隔2小時(shí)使用快速血糖儀測(cè)定血糖水平按以下規(guī)則調(diào)整GIK液體中的胰島素濃度