老年缺血性腸炎的診斷和治療

關(guān)于老年缺血性腸炎的診斷和治療第一頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日定義缺血性腸炎是由于各種原因使腸壁血流灌注不良，引起腸缺血損害的綜合征。該病多見(jiàn)于老年人，臨床表現(xiàn)差異大，輕者表現(xiàn)為急性劇烈腹痛、血便、腹瀉，重者可發(fā)生腸壞疽、穿孔，甚至腸狹窄及中毒性休克。

第二頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日分型目前根據(jù)臨床發(fā)病特點(diǎn)，可將缺血性腸炎分為三型急性腸系膜缺血型慢性腸系膜缺血型缺血性結(jié)腸炎型

第三頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日病因及發(fā)病機(jī)制腸系膜動(dòng)脈栓塞以腸系膜上動(dòng)脈栓塞多見(jiàn)，其管徑較粗，從腹主動(dòng)脈以銳角斜行分出，主要分支有：胰腺十二指腸下動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈及中結(jié)腸動(dòng)脈；栓塞部位常在腸系膜上動(dòng)脈近腹主動(dòng)脈處。原因：二尖瓣狹窄伴房顫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病形成的各種栓子、人工瓣膜置換術(shù)或心臟搭橋術(shù)后第四頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日腸系膜動(dòng)脈血栓形成部位：腸系膜上動(dòng)脈近腹主動(dòng)脈處，不僅是栓塞好發(fā)部位，也是腸系膜動(dòng)脈血栓容易形成之處。如發(fā)生過(guò)程較慢，由于側(cè)枝循環(huán)的建立，可以毫無(wú)癥狀。

腸系膜下動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化性閉塞，多見(jiàn)于老年人，由于側(cè)枝供應(yīng)豐富，很少有癥狀

腸道粘膜及粘膜下的小血管，隨著年齡的增長(zhǎng)而管腔變小，也可因炎性反應(yīng)導(dǎo)致閉塞，而發(fā)生腸缺血原因：動(dòng)脈粥樣硬化、夾層動(dòng)脈瘤、系統(tǒng)性血管炎、口服避孕藥、紅細(xì)胞增多癥或高凝狀態(tài)第五頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日腸系膜上靜脈血栓形成多為繼發(fā)性病因：門(mén)脈高壓癥造成的腸系膜上靜脈血流滯緩，形成靜脈血栓；手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔化膿性感染；真性紅細(xì)胞增多癥、夜間陣發(fā)性血紅蛋白尿、某些藥物如可卡因、麥角胺、雌激素、苯丙胺、洋地黃、加壓素以及口服避孕藥等造成的高凝狀態(tài)均可以導(dǎo)致血栓形成第六頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日無(wú)血管阻塞性系膜缺血腸壁血流灌注是由機(jī)體神經(jīng)、體液及局部自身調(diào)節(jié)共同實(shí)現(xiàn)。

1.當(dāng)系統(tǒng)血壓低于40～70mmHg時(shí)，機(jī)體交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺增多，使內(nèi)臟微血管收縮；

2.體液中腎素、血管緊張素、血管加壓素、血栓烷A2、內(nèi)皮素及白三烯類(lèi)物質(zhì)釋放可以進(jìn)一步引起腸血管收縮；

第七頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日3.局部代謝產(chǎn)物腺苷、陽(yáng)離子增多、活化的內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板釋放出血小板活化因子（PAF）、5－羥色胺及緩激肽等使血管通透性增高

4.缺血的腸壁血流再灌注時(shí)，生成大量自由基，可以損傷腸微循環(huán)血管內(nèi)皮細(xì)胞可導(dǎo)致菌血癥或內(nèi)毒素血癥，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、心力衰竭，甚至多器官功能衰竭

第八頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日臨床特點(diǎn)急性腸系膜缺血型患者通常有嚴(yán)重的腹痛，可為局限性或彌漫性，持續(xù)2～3小時(shí)。發(fā)病早期缺乏相應(yīng)的腹部體征，病情發(fā)展至腸壞死時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱和便血、腸梗阻、血壓下降甚至休克，也可以出現(xiàn)腹水，并有腹膜刺激征。15％患者有血便，至少50％患者隱血陽(yáng)性第九頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日病因

50％是由腸系膜上動(dòng)脈栓子栓塞形成所致

25％是在原有血管粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生血栓形成，患者多有一過(guò)性腸系膜缺血所出現(xiàn)的慢性癥狀

20－30％的患者無(wú)血管阻塞性系膜缺血，主要是由于低心輸出量或桿身疾病所致內(nèi)臟微血管低灌注缺血第十頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日慢性腸系膜缺血型，也稱“腸絞痛”通常在進(jìn)食后10～15分鐘出現(xiàn)上腹部或臍周痙攣性疼痛，持續(xù)1～3小時(shí)，可向背部放射。疼痛開(kāi)始可以很輕微，但在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)可進(jìn)行性加重，患者常畏食，自覺(jué)減少食量，體重減輕，故又稱為“小食量綜合征”?？梢圆l(fā)便秘或便秘與腹瀉交替。第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日

體檢腹主動(dòng)脈區(qū)可聞及血管雜音，因?yàn)樨S富的側(cè)枝循環(huán)，許多患者無(wú)癥狀，通常2～3支內(nèi)臟大血管出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄或阻塞，才出現(xiàn)明顯癥狀。急性血栓形成導(dǎo)致腸壞死是嚴(yán)重并發(fā)癥之一。門(mén)靜脈或脾靜脈血栓形成時(shí)，可以出現(xiàn)靜脈曲張出血、脾腫大及腹水。第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日缺血性結(jié)腸炎型在缺血性腸炎中發(fā)病率最高。好發(fā)部位在左半結(jié)腸的脾曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸。脾曲為腸系膜上、下動(dòng)脈末梢供血區(qū)域的交界處，對(duì)缺血反應(yīng)敏感，易發(fā)生供血不足。

1966年Marston將缺血性結(jié)腸炎分為一過(guò)型、狹窄型和壞疽型。由于一過(guò)型與狹窄型預(yù)后較好，1986年Marston將其重新歸納為非壞疽型與壞疽型兩類(lèi)。第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日非壞疽型該型腸壁損害多可逆，呈自限性，多發(fā)于老年人，常伴有心血管疾病、糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。典型臨床表現(xiàn)：突然腹痛，多偏左側(cè)，24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)腹瀉和血便。腹部體征不明顯，部分可在病變部位有壓痛和肌緊張，多數(shù)患者2～3天內(nèi)病情好轉(zhuǎn)，癥狀消失，不復(fù)發(fā)。第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日壞疽型此型少見(jiàn)，腸壁全層壞死，損害多為不可逆。亦多見(jiàn)于老年人，表現(xiàn)為突然發(fā)病，腹痛迅速擴(kuò)散至全腹，可出現(xiàn)大量血便，早期即出現(xiàn)休克和毒血癥征狀，有腹膜炎體征者，常需手術(shù)治療，預(yù)后差。第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日診斷腹部X線結(jié)腸鏡血管造影及超聲腹部CT及MRI熒光檢測(cè)其他血清標(biāo)志物第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日腹部X線無(wú)特異性，但可迅速診斷是否存在腸穿孔或腸梗阻，確定有無(wú)手術(shù)指征。X線鋇灌腸檢查，如果腸壁粘膜下出血和水腫，75％患者可出現(xiàn)“拇指”壓痕癥，這對(duì)診斷結(jié)腸缺血具有一定特征性。第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)腸鏡是診斷的主要手段。缺血發(fā)生7天以內(nèi)，可見(jiàn)腸壁粘膜充血、水腫、出血，常伴有縱行潰瘍和多發(fā)性不規(guī)則潰瘍，有時(shí)可見(jiàn)全周性潰瘍。

8～14天，一過(guò)型可呈顯著治愈傾向，見(jiàn)輕度發(fā)紅和縱行潰瘍瘢痕或僅存少許活動(dòng)性潰瘍；而狹窄型則可見(jiàn)明顯發(fā)紅和水腫，活動(dòng)性縱行潰瘍或多發(fā)性小潰瘍。

第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日

至15天以后，一過(guò)型可完全正常，或僅殘存少許發(fā)紅或接近愈合的縱行潰瘍；而狹窄型患者腸管明顯狹窄，并有出血、水腫和活動(dòng)性縱行潰瘍。如能早期進(jìn)行組織活檢，可有助于診斷第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日血管造影及超聲

DSA被認(rèn)為是診斷小腸缺血的金標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)選擇性腸系膜動(dòng)脈內(nèi)注射造影劑?？梢燥@示病變部位、缺血程度及側(cè)枝循環(huán)等情況，同時(shí)可以血管內(nèi)使用藥物進(jìn)行治療。缺點(diǎn)是造影劑具有潛在的腎毒性，并不是每個(gè)醫(yī)院都可以進(jìn)行，而且增加了患者X線暴露時(shí)間。第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日腹部B超可提示小腸壁彌漫或不規(guī)則增厚、腸管擴(kuò)張、腹腔積液以及病變腸段的大致部位。多普勒超聲智能、只能顯示腸系膜大血管分支的病變，診斷很大程度上依賴醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日腹部CT及MRI

是簡(jiǎn)單易行的診斷手段。CT顯示無(wú)特異性，可見(jiàn)節(jié)段性腸壁增厚、呈靶征樣粘膜下水腫、腹水，也可見(jiàn)到局部強(qiáng)化不明顯的缺血腸管。腸道感染及腸梗阻時(shí)亦可見(jiàn)上述征象。多層螺旋CT進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層血管成像術(shù)（CTA）可顯示腹主動(dòng)脈扭曲、管壁粥樣斑塊生成及局部腸系膜動(dòng)脈小分支狹窄變細(xì)；亦可見(jiàn)到腸壁內(nèi)氣囊腫或門(mén)靜脈積氣，腸氣囊腫表現(xiàn)為腸壁內(nèi)存在有小氣泡或條狀積氣，此征象常在起病12～18小時(shí)后出現(xiàn)。第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日MRI血管成像特異性和敏感性與CT相似，但無(wú)放射性是其優(yōu)點(diǎn)第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日熒光檢測(cè)主要用在手術(shù)中判斷缺血腸壁的生存力，從決定切除腸管的范圍。由于低氧，腸壁微血管滲透性增加，將結(jié)合熒光素的鈉鹽注入靜脈，該熒光素會(huì)漏出血管壁而出現(xiàn)在組織間隙，此時(shí)使用一種特殊的螢光鏡可以檢測(cè)到該熒光，根據(jù)漏出程度來(lái)判定腸壁生存力。此方法較臨床上依據(jù)腸壁顏色、蠕動(dòng)等方法更準(zhǔn)確，但其判斷依賴于檢測(cè)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平。第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日其他血清標(biāo)志物

血清中淀粉酶、肌酸激酶可以升高，無(wú)特異性。可以出現(xiàn)代謝性酸中毒，尤以乳酸增多有意義。另有報(bào)道D二聚體、a-谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶升高，亦有助于診斷缺血性腸炎。第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日治療首先積極治療心血管系統(tǒng)疾病如房顫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、動(dòng)脈粥樣硬化及伴隨疾病是預(yù)防缺血性腸炎的有效措施。一旦確診缺血性腸炎，應(yīng)及早進(jìn)行治療，當(dāng)腸壁血流低灌注改善時(shí)，大部分患者缺血癥狀可以緩解?？刹扇】刂骑嬍常o予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，降低腸道耗氧量；在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用溶栓劑或擴(kuò)血管藥物改善腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)腸壁血供恢復(fù)。本病易合并腸道感染而加重病情，提倡預(yù)防性使用抗生素，需視實(shí)際情況決定。

第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日起病12小時(shí)內(nèi)，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有缺血性腸炎征象，可行供應(yīng)靶動(dòng)脈灌注藥物治療。通常經(jīng)股動(dòng)脈將導(dǎo)管選擇性插入腸系膜上、下動(dòng)脈，向動(dòng)脈內(nèi)灌注溶栓劑(鏈激酶、尿激酶、r-tpA等)或血管擴(kuò)張劑(罌粟堿、硝酸甘油等)以逆轉(zhuǎn)血管痙攣和阻止腸缺血發(fā)生，并在靜脈內(nèi)滴注，以維持藥物濃度。用藥后，多數(shù)患者可在12小時(shí)內(nèi)癥狀緩解或消失。第二十七頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日如灌注無(wú)效，血管造影證實(shí)存在血管閉塞或血栓形成的病例，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)取栓、血