肱骨近端骨折業(yè)務(wù)查房

關(guān)于肱骨近端骨折業(yè)務(wù)查房第一頁，共三十九頁，2022年，8月28日2一、概述肱骨近端包括大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨頭和肱骨干，其中肱骨關(guān)節(jié)面下方至大、小結(jié)節(jié)上方連線之間為解剖頸，大、小結(jié)節(jié)下方連線至胸大肌止點上方為外科頸。第二頁，共三十九頁，2022年，8月28日3肱骨近段骨折發(fā)病特點：肱骨近端骨折是一種常見的骨折類型占全身骨折的4%~5%，占肩部骨折的26%，常見于高齡患者，占高齡骨折的1/3第三頁，共三十九頁，2022年，8月28日4NEER四部分分型將肱骨上端分為4個組成部分即肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干。NEER分類方法考慮到骨折的部位和骨折的數(shù)目，但分類的主要依據(jù)是骨折移位的程度：按移位大于1cm或成畸形大于45°為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。第四頁，共三十九頁，2022年，8月28日5NEER分型一部分：肱骨上端可為一處骨折，也可是多處骨折，但任何一處骨折的移位都不大于1cm，骨折成角不大于45°，輕度移位骨折二部分：某一主骨塊與其他三個部分有明顯的移位三部分：有兩個骨折彼此之間以及與另兩部分之間均有明顯移位四部分：肱骨上端四個主要骨折之間均有明顯移位，形成四個分離的骨塊，肱骨頭失去血液供給。第五頁，共三十九頁，2022年，8月28日6第六頁，共三十九頁，2022年，8月28日7肩關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)當(dāng)中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜，活動度最大的關(guān)節(jié)，是一個球窩關(guān)節(jié),球的部分由肱骨的近端呈球狀的肱骨頭組成，窩的部分由肩胛骨凹陷的關(guān)節(jié)盂組成。第七頁，共三十九頁，2022年，8月28日8

肱骨頭（球）與關(guān)節(jié)盂（窩）配合形成了允許你活動肩關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)周圍由關(guān)節(jié)軟骨、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌肉組成以提供支持和穩(wěn)定作用，并使肩關(guān)節(jié)活動自如。肩關(guān)節(jié)允許上

臂在各個方向上旋轉(zhuǎn)。

第八頁，共三十九頁，2022年，8月28日活動運動包括：前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋、環(huán)轉(zhuǎn)等運動活動角度：正常情況下前臂上舉180°、后伸45°、內(nèi)收45°、外展90°、內(nèi)旋90°、外旋60°、

第九頁，共三十九頁，2022年，8月28日前屈后伸外展內(nèi)收內(nèi)旋外旋第十頁，共三十九頁，2022年，8月28日11二、病因

1.直接暴力2.間接暴力3.骨骼疾病第十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日12三、臨床表現(xiàn)1.局部腫脹、壓痛2.查體有骨擦感3.主動、被動活動受限4.患肢緊貼胸壁，用健側(cè)手托住5.合并肩關(guān)節(jié)的半脫位（肩關(guān)節(jié)內(nèi)出血、積液壓力增高）第十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日13四、診斷依據(jù)1.明確的外傷史2.局部表現(xiàn)3.輔助檢查4.患者高齡第十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日14

輔助檢查

1.X線片

2.CT3.MRI

第十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日15五、治療方法1.保守治療：適用于骨折端無明顯移位而且較穩(wěn)定的一部分骨折。

用三角巾或石膏托懸吊2.手術(shù)治療：⑴移位小的二部分骨折可以小切口微創(chuàng)手術(shù)，如克氏針、空心螺釘固定，移位大的行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),常見于外科頸和大結(jié)節(jié)的骨折。第十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日

⑵三部分骨折常見于外科頸合并大結(jié)節(jié)骨折。肱骨頭仍保留良好的血運，主張切開復(fù)位內(nèi)固定。

⑶四部分骨折軟組織損傷嚴(yán)重、血運破壞嚴(yán)重、肱骨頭壞死率大、手術(shù)并發(fā)癥多、功能恢復(fù)慢，人工肱骨頭置換是最好治療

⑷保守治療失敗第十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日17手術(shù)方式1.經(jīng)皮穿針克氏針或空心針固定2.切開復(fù)位克氏針、鋼絲、鋼板、髓內(nèi)釘內(nèi)固定3.人工肩關(guān)節(jié)置換4.肩關(guān)節(jié)融合第十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日18

替換肱骨頭的部件由一個柄和一個圓球形的金屬頭組成，替換關(guān)節(jié)盂的部件由光滑的塑料凹?xì)そM成，與球形的金屬頭匹配良好。如果肩關(guān)節(jié)的兩部分均用人工部件替換，就叫人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)；如果只替換肱骨頭的部分，則稱作人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)或人工肱骨頭置換術(shù)。第十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日肩關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工肱骨頭主要應(yīng)用于肩袖正常、肩胛盂關(guān)節(jié)面破壞較輕，難以復(fù)位的粉碎性骨折、肱骨頭缺血性壞死、肱骨頭腫瘤等。非制約式人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于肱骨頭有嚴(yán)重病損，同時合并肩盂軟骨病損但肩袖功能正常者；只有在肩袖失去功能或缺乏骨性止點無法重建時才考慮應(yīng)用制約式人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工肱骨頭置換術(shù)人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)非制約式人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)制約式人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)第十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日20第二十頁，共三十九頁，2022年，8月28日六、肩關(guān)節(jié)功能鍛煉1、術(shù)后第l～2天

進(jìn)行柔和的關(guān)節(jié)鍛煉、握拳和松拳運動，促進(jìn)血液循環(huán)和手指的功能恢復(fù)?；技缭谛菹r固定于中立位，減小肩袖張力。第二十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日222、術(shù)后第3天

進(jìn)行上肢關(guān)節(jié)（手、腕、肘）被動、主動伸屈運動，每次10分鐘左右，每天3～5次，以促使上肢遠(yuǎn)端肌力、腕關(guān)節(jié)功能的盡早恢復(fù)。第二十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日233、術(shù)后第5～7天

仰臥位時外旋和上舉運動，外旋運動時屈肘90°用健側(cè)手協(xié)助每天4次，每次10分鐘左右。第二十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日4、術(shù)后第7～14天若患者可以下地活動，可教患者做鐘擺或劃圈運動彎腰使上臂自然下垂與地面相垂直，做懸垂回旋動作（劃圈）或做鐘擺樣兩側(cè)擺動，活動范圍由小到大。做完運動后要用冰袋冷敷傷口周圍，以達(dá)到消腫止疼的作用。應(yīng)注意此階段的練習(xí)皆為健側(cè)輔助下的被動活動。第二十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日255、術(shù)后3-6周可做三角肌的等長收縮（不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動）可防止肩部廢用性肌萎縮。逐漸增加肩關(guān)節(jié)的活動角度，每周可增加5-10度。至術(shù)后6周被動前屈<110°，外旋<20°。第二十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日前部三角肌等長收縮鍛煉：病人面對墻站立，患肢位于體側(cè)，肘關(guān)節(jié)屈曲90度以患側(cè)拳頭用力頂面前的墻壁。其力度應(yīng)保持身體、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)不被頂動的情況下使出最大力量第二十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日中部三角肌等長收縮鍛煉：病人側(cè)面靠墻站立，患肢垂于體側(cè)，肘關(guān)節(jié)屈曲90度。用前臂的外側(cè)頂住墻同時使患肢向上外抬起的動作。在保持身體、肩關(guān)節(jié)、上肢位置不動的前提下，以最大的力量向外頂墻。第二十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日后部三角肌等長收縮鍛煉：病人背靠墻站立?；贾褂隗w側(cè)。肘關(guān)節(jié)屈曲90度?；紓?cè)肘關(guān)節(jié)背側(cè)頂住墻壁。用肘部用力向后頂墻。在保持身體、肩關(guān)節(jié)、上肢位置不動前提下，以最大的力量頂墻。第二十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日6、術(shù)后7周開始抗自身重力主動活動肩關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)向各方向全范圍活動，進(jìn)行日常生活的訓(xùn)練，此階段以主動活動為主，自我牽拉關(guān)節(jié)以增加關(guān)節(jié)的活動范圍。第二十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日

病人坐在桌邊。以患側(cè)靠近桌子。患側(cè)手扶在桌上。病人逐漸彎腰，同時使患側(cè)手在桌面上盡量伸向遠(yuǎn)方。在達(dá)到最大程度時維持2分鐘。第三十頁，共三十九頁，2022年，8月28日

病人以患側(cè)靠近，身體側(cè)面對墻站立?；贾Ц?，手扶在墻上。使身體盡量貼近墻面，手盡量伸向上方。在達(dá)到最大程度時維持2分鐘。第三十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日

找一處比病人上身寬度略寬的門框，將兩臂抬平，肘關(guān)節(jié)屈曲，雙側(cè)前臂扶在門框上，使身體盡量向前傾，達(dá)最大程度時保持2分鐘。第三十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日

病人雙手背在身后，扶住一長椅椅背。保持雙手抓住椅背的情況下，病人由站立位逐漸下蹲，達(dá)最大程度下端后保持2分鐘。第三十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日

病人站立位，患側(cè)手握一大約1斤重的重物，肘部伸直，上肢向前方抬起至最大限度維持2分鐘。1抗阻前屈上舉

7、術(shù)后10周開始抗阻力訓(xùn)練。第三十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日

在墻上固定一個滑輪，其高度大約于病人站立時肘關(guān)節(jié)高度平齊。穿過滑輪墜一個約一斤重的重物。病人站在墻邊?；紓?cè)上肢靠近墻，健側(cè)上肢遠(yuǎn)離墻。患側(cè)肘部屈曲90°，并使其緊貼身體，患側(cè)手握住連有重物的繩子的尾端，用力使患者側(cè)前臂旋向體前，拉起重物。2抗阻內(nèi)旋第三十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日

仍像抗阻內(nèi)旋訓(xùn)練時一樣將滑輪固定好。這次病人站在墻邊時，使健側(cè)上肢靠近墻而患者上肢遠(yuǎn)離墻壁。患側(cè)肘部仍屈曲90°，并使其緊貼身體?；紓?cè)手握連有重物的繩子的尾端，用力使患側(cè)前臂旋向身體外側(cè)。3抗阻外旋第三十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日

滑