肺栓塞診斷治療及新進(jìn)展

關(guān)于肺栓塞診斷治療及新進(jìn)展第一頁，共八十四頁，2022年，8月28日2名詞與基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）肺血栓栓塞癥（pumonarythromboembolism,PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）第二頁，共八十四頁，2022年，8月28日3肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型。第三頁，共八十四頁，2022年，8月28日4肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。大面積PTE(massivePTE):1、休克或低血壓2、SBP<90ｍｍＨｇ,較基礎(chǔ)值下降幅度≥40ｍｍＨｇ,持續(xù)15min以上3、排除其他因素血壓下降。非大面積PTE(nonmassivePTE):不符合以上大面積ＰＴＥ標(biāo)準(zhǔn)的ＰＴＥ。次大面積PTE(submassivePTE)亞型。1、超聲心動圖有右心室運動功能減弱2、右心功能不全體征第四頁，共八十四頁，2022年，8月28日5深靜脈血栓栓塞癥(deepvenousthrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(venousthromembolism，VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。第五頁，共八十四頁，2022年，8月28日6發(fā)病概況國外發(fā)病率高美國：每年約70萬人患肺栓塞。法國：年發(fā)病數(shù)>10萬英國：住院PTE6.5萬/年每年死于肺栓塞者約占死亡人數(shù)的10－15％，在臨床死亡原因中，僅次于心腦血管疾病及腫瘤，肺栓塞位居第三位，第六頁，共八十四頁，2022年，8月28日7流行病學(xué)肺血栓栓塞是常見病PTE的特點是四高：高發(fā)病率，AMI的1/3～1/2

高誤、漏診率，70%～

90%

高死亡率，20%～

30%高致殘率誤診原因認(rèn)識不足、診斷技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)—漏、誤診第七頁，共八十四頁，2022年，8月28日8流行病學(xué)情況臨床治療情況分析不治療PTE死亡率25％－30％；經(jīng)治療死亡率可降至2％－8％。516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸

生存率復(fù)發(fā)率抗凝治療組92%16%非抗凝治療組42%55%第八頁，共八十四頁，2022年，8月28日9栓子的來源和性質(zhì)(1)深靜脈血栓(2)右心房或右心室血栓(3)感染性病灶(4)腫瘤：瘤栓(5)脂肪栓：下肢長骨骨折所致多見(6)羊水栓(7)空氣栓。第九頁，共八十四頁，2022年，8月28日10高齡動脈疾病包括頸動脈和冠狀動脈病變肥胖吸煙慢性阻塞性肺疾病VTE病史或家族史近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動受限如中風(fēng)急性感染長時間旅行腫瘤妊娠、口服避孕藥或激素替代治療起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管VTE常見獲得性危險因素

第十頁，共八十四頁，2022年，8月28日11血栓來源下腔靜脈徑路最多見上腔靜脈徑路右心腔栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)第十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日12病理及病理生理(1)急性巨大肺栓塞

(2)急性次巨大肺栓塞

(3)中等肺栓塞(4)小肺動脈栓塞第十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日13（一）對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響１）機(jī)械阻塞作用２）神經(jīng)體液因素３）壓力感受器４）嚴(yán)重低氧血癥第十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日14對心臟及體循環(huán)的影響

１）急性肺源性心臟?。玻┬菘耍常┬募∪毖凸Ｈ矗┤獍攴盗鳎担┯蚁蜃蠓至鳎叮┠X栓塞第十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日15肺動脈阻塞導(dǎo)致肺梗死，示支氣管管腔內(nèi)出血第十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日16肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意圖顯示肺梗死后發(fā)生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸陰影。第十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日17

病理轉(zhuǎn)歸

1）．血栓溶解2）．機(jī)化3）．再通4）．肺動脈內(nèi)血栓形成5）．肺梗死6）．出血性肺不張7）.深靜脈血栓反復(fù)脫落再栓塞第十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日18癥狀第十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日19癥狀

表現(xiàn)多樣化、輕重不一而復(fù)雜、缺乏特異性呼吸困難及氣促胸痛咯血暈厥咳嗽心悸煩躁不安、驚恐、瀕死感猝死第十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日20癥狀1.呼吸困難及氣短：勞力性氣促，可伴紫紺。2.胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血。5.休克：10％可發(fā)生休克。6.腹痛：腹痛腹痛可能與膈肌受刺激或腸道缺血有關(guān)7.室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過度通氣。8.煩躁不安、驚恐發(fā)生率55%，原因不明了。9.猝死。10.三聯(lián)征：典型的呼吸困難、胸痛和咯血僅占20%

第二十頁，共八十四頁，2022年，8月28日21巨大肺栓塞1.騎跨型血栓完全阻塞左右肺動脈2.胸片示右下肺動脈增寬，肺動脈段突出3.ECG示：S1Q3T3第二十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日225.胸片常正常，右膈明顯升高(因肺不張)第二十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日23肺梗死的臨床表現(xiàn)：1.左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；2.阻塞血管的血栓3.胸片示左肋膈角契形陰影4.胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。第二十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日24體征第二十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日25（一）肺部體征呼吸頻率增加紫紺細(xì)濕羅音、哮鳴音胸膜炎、胸水體征肺野血管雜音肺實變肺不張征第二十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日26（二）心血管體征心動過速右心擴(kuò)大征肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及分裂三尖瓣返流性雜音右心室奔馬律頸靜脈怒張和肝頸返流征肝大下肢水腫

第二十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日27實驗室檢查

第二十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日281、一般項目：白細(xì)胞、血沉、乳酸脫氫酶、CPK、GOT、膽紅素升高，但無特異性。2、生物標(biāo)記物：肌鈣蛋白升高（12%~44%）第二十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日293、D-二聚體(D-dimer,D-D)檢測D-D檢測作為PE的首選篩選試驗。

D二聚體強(qiáng)陽性：ELISA：＜500ug/L第二十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日304、動脈血氣

1、低氧血癥2、低碳酸血癥3、P(A-a)O2增大

P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg肺血管床堵塞>50%PaO2<50mmHg

第三十頁，共八十四頁，2022年，8月28日315、心電圖檢查

大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常最常見的是竇速、Ｖ1～Ｖ4的Ｔ波改變和ＳＴ段異常最典型的是ＳⅠＱⅢＴⅢ征其次有完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型Ｐ波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位等心電圖改變多在發(fā)病后即刻開始出現(xiàn),以后隨病程的發(fā)展演變而呈動態(tài)變化。觀察到心電圖的動態(tài)改變較之靜態(tài)異常對于提示PTE具有更大意義第三十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日32ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)

第三十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日33ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4第三十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日34血栓阻塞主肺動脈，產(chǎn)生胸骨后疼，ECG示肺性“P”波，電軸右偏第三十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日356、胸部X線平片肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大第三十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日36肺栓塞后胸部X線片示右心緣旁契形陰影患者，男36歲，下肢外傷后發(fā)生深靜脈血栓，數(shù)周后出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血。第三十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日37特殊影像學(xué)檢查超聲心動圖和周圍血管超聲檢查核素肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像）螺旋/電子束CT肺動脈造影（CTPA）磁共振成像（MRI）肺動脈造影（PAA）

第三十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日38超聲心動圖第三十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日39超聲心動圖

右心室壁局部運動幅度降低右心室和（或）右心房擴(kuò)大室間隔左移和運動異常近端肺動脈擴(kuò)張三尖瓣反流速度增快下腔靜脈擴(kuò)張

外周血管超聲第三十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日40螺旋CT、電子束CT第四十頁，共八十四頁，2022年，8月28日41螺旋CT、電子束CT

敏感性70-100%，特異性76-100%

可顯示肺血管和栓子對段以下PE檢出率低

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直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。

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間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全第四十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日42肺栓塞后CT示多發(fā)契形陰影，尖端指向肺門第四十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日43CT肺動脈造影（CTPA）

第四十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日44主肺動脈內(nèi)騎跨血栓第四十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日45

左肺動脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸第四十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日46完全型充盈缺損第四十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日47軌道征第四十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日48肺動脈造影（PAA）第四十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日49肺動脈造影（PAA）

敏感性98%，特異性95-98%

主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管樹修剪征造影劑排空延遲肺動脈截斷現(xiàn)象間接征象造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲肺動脈造影是目前診斷肺栓塞唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)）常見征象為肺動脈及其分支充盈缺損，診斷價值最高；第四十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日50肺動脈造影第五十頁，共八十四頁，2022年，8月28日51核磁共振MRI第五十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日52核磁共振MRI對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性較高；適用于碘造影劑過敏的患者■對有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達(dá)90%-100%,部分研究提示ＭＲＩ可用于檢測無癥狀的下肢ＤＶＴ第五十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日53核素肺通氣/灌注顯像第五十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日54核素肺通氣/灌注顯像主要特征：肺灌注異常而肺通氣正常，即V/Q顯像不匹配；第五十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日55肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ谖迨屙摚舶耸捻?，2022年，8月28日56肺血栓栓塞癥診斷第五十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日57中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會推薦的診斷步驟：

臨床疑似診斷（疑診）確定診斷（確診）致病因素的診斷（求因）第五十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日58肺血栓栓塞癥診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下四項標(biāo)準(zhǔn)之一者即可確診（1）肺血管造影陽性即肺動脈造影陽性或CTPA陽性；（2）肺核素通氣灌注顯像高度可疑；（3）肺核素通氣灌注顯像中度可疑＋脈彩色Doppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT；（4）臨床表現(xiàn)高度可疑＋彩色Doppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT；肺動脈造影目前仍為PTE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”

第五十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日59危險因素

高齡惡性腫瘤血栓性靜脈炎制動靜脈曲張妊娠和避孕藥外科手術(shù)結(jié)締組織病骨折和創(chuàng)傷肥胖心肺腦血管疾病吸煙腎病綜合癥糖尿病長途旅行植入人工假體等第五十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日60（一）根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診）如患者出現(xiàn)前述的臨床癥狀、體征，特別是存在危險因素者，應(yīng)進(jìn)行如下檢查：1．血漿D-二聚體（D-dimer）2．動脈血氣分析3.心電圖4.X線胸片5．超聲心動圖6．下肢深靜脈超聲檢查第六十頁，共八十四頁，2022年，8月28日61（二）對疑診病例進(jìn)一步明確診斷（確診）1．螺旋CT2．放射性核素肺通氣/血流灌注掃描

3．磁共振顯像（MRI）

4．肺動脈造影

（4項中，其中1項陽性即可明確診斷）第六十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日62

（三）尋找PTE的成因和危險因素

1、深靜脈血栓超聲2、尋找誘發(fā)因素第六十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日63鑒別診斷

1.根據(jù)“誘因”進(jìn)行鑒別2.根據(jù)“突發(fā)性呼吸困難”的主訴進(jìn)行鑒別

3.區(qū)分患者“胸憋悶”的主訴

4.根據(jù)“胸痛”性質(zhì)進(jìn)行鑒別5.根據(jù)“暈厥”的原因進(jìn)行鑒別

6.根據(jù)“頸靜脈充盈和搏動”程度鑒別重癥PTE

7.根據(jù)心電圖表現(xiàn)進(jìn)行鑒別8.根據(jù)X線胸片進(jìn)行鑒別

9.根據(jù)超聲心動圖進(jìn)行鑒別10.根據(jù)動脈血氣檢查進(jìn)行鑒別第六十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日64肺血栓栓塞癥治療第六十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日65肺血栓栓塞癥治療

治療原則一、渡過危急期二、消除血栓(深靜脈血栓和肺栓塞)三、緩解栓塞引起的心肺功能紊亂四、防止再發(fā)。第六十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日66急性PET的治療

一般處理嚴(yán)密監(jiān)測絕對臥床鎮(zhèn)靜對癥處理

呼吸循環(huán)支持吸氧擴(kuò)容問題正性肌力藥物的應(yīng)用溶栓治療其他第六十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日67（一）一般處理：

1.監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖及血氣等變化。2.使患者安靜，可給鎮(zhèn)靜劑，絕對臥床2-3周。3.吸氧，胸痛重者可給止痛劑。4.保持大便通暢，勿排便用力。5.應(yīng)用抗生素防止下肢血栓性靜脈炎及肺栓塞并發(fā)感染。

（二）急救措施：1.合并體克者給予多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素2.迅速糾正心律失常，如房撲、房顫等。3.維持平均動脈血壓>80mmHg，心臟指數(shù)>2.0L/min。4.同時積極進(jìn)行溶栓、抗凝治療，爭取病情迅速緩解。

第六十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日68PTE溶栓治療第六十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日69溶栓治療優(yōu)點

1.溶栓迅速，血液動力學(xué)和氣體交換迅速改善2.清除靜脈血栓，減少復(fù)發(fā)；3.可防止肺動脈高壓的發(fā)生；4.減少或消除血栓負(fù)荷，減少不良體液反應(yīng)對肺血管和氣道的作用。第六十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日70溶栓藥物與用法：

1.尿激酶(UrokinaseUK)用法2萬u/kg+0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小時內(nèi)滴完。

2.鏈激酶(SK):25萬IU，30min；后10萬IU/h，連續(xù)24h。

3.rt—PA成人用50~100mg+0.9N．S100ml或5％GSl00ml中，2小時內(nèi)滴完。

——同時應(yīng)用肝素。第七十頁，共八十四頁，2022年，8月28日71抗凝治療第七十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日721、溶栓結(jié)束后，2~4小時測APTT。2、當(dāng)其恢復(fù)至正常對照值的2倍時，給予抗凝治療。3、根據(jù)活化的部分凝血活酶時間(APTT)調(diào)整劑量連用5—10天。

抗凝治療時機(jī)第七十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日73抗凝治療（一）低分子肝素推薦用法：靜脈：負(fù)荷量：2000～5000IU或80IU/kg靜注。維持量：繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴。皮下：負(fù)荷量：2000～5000IU。維持量：繼以250IU/kg/12h。

每一個肝素治療的醫(yī)囑，都需要有輸液速度和每小時的劑量。20000U肝素溶于5%的葡萄糖液500ml中。如果患者沒有心臟疾病，可稀釋于0.9%的鹽水中。1毫升等于40U。第七十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日74（二）華法林長期抗凝治療1、肝素應(yīng)用后第1－3天內(nèi)開始口服華法林。2、初始劑量3-5mg，qd．3-4天后開始測定INR，目標(biāo)INR2.0-3.0。達(dá)標(biāo)48小時后停用低分子肝素，繼續(xù)華法林治療《2010..專家共識》。3、華法林/低分子肝素重疊至少4～5d。4、按照INR，PT的測定結(jié)果調(diào)整華法林用量，使PT較正常對照延長1.5—2.5倍。5、一般口服抗凝劑需持續(xù)3月－6個月不等，如果栓塞危險因素繼續(xù)存在，則需長期使用抗凝治療第七十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日75溶栓療法的并發(fā)癥第七十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日76溶栓療法的并發(fā)癥（一）出血：是溶栓治療最重要的并發(fā)癥。

1）3種溶栓藥大出血的發(fā)生率相似，大約為5%-7%，致死性出血約為l%。2）最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血，為1.2%，約半數(shù)死亡，舒張壓升高是顱內(nèi)出血的危險因素。