第十節(jié)三 腹痛

第十三節(jié)

腹痛

abdominnalpain腹痛(abdominnalpain)是臨床極其常見的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。

病變的性質(zhì)可為器質(zhì)性，亦可為功能性。有的疾病來勢急驟而劇烈．有的起病緩促而疼痛輕微。臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性與慢性腹痛。

由于發(fā)病原因復(fù)雜，引起腹痛機制各異，對腹痛病人必須認(rèn)真了解病史，進(jìn)行全面的體格檢查和必要的輔助檢查(包括化驗檢查與器械檢查)，在此基礎(chǔ)上聯(lián)系病理生理改變，進(jìn)行綜合分析，才能作出正確的診斷。

病因

一、急性腹痛的病因腹腔器官急性炎癥急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎空腔臟器阻塞或擴(kuò)張

腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石梗阻臟器扭轉(zhuǎn)或破裂腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂異位妊娠破裂

腹膜炎癥多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。腹腔內(nèi)血管阻塞缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤和門靜脈血栓形成。腹壁疾病腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛

肺梗死、心絞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。

全身性疾病所致的腹痛：腹型過敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。二、慢性腹痛的病因腹腔臟器的慢性炎癥反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、crohn病等?？涨慌K器的張力變化胃腸痙攣或胃、腸、膽道運動障礙等。胃、十二指腸潰瘍

腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)，十二指腸壅滯，慢性假性腸梗阻。

臟器包膜的牽張肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌

中毒與代謝障礙鉛中毒、尿毒癥等。

腫瘤壓迫及浸潤：胃腸神經(jīng)功能紊亂：胃腸神經(jīng)癥。

發(fā)病機制可分為三種基本機制：

內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛

1．內(nèi)臟性腹痛腹腔內(nèi)某一器官受到刺激，信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓，其疼痛特點為疼痛部位不確切，接近腹中線疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適鈍痛、灼痛；常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。2．軀體腹性痛是來自腹膜壁層及腹壁的癰覺信號．經(jīng)體神經(jīng)傳至神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚其特點是：定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)程度劇烈而持續(xù)可有局部腹肌強直腹痛可因咳嗽、體位變化而加重

3．牽涉痛是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳人，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)特點：疼痛程度劇烈部位明確局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等闌尾炎早期疼痛在臍周或上腹部，常有惡心、嘔吐，為內(nèi)臟性疼痛持續(xù)而強烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓節(jié)段的軀體傳入纖維，出現(xiàn)牽涉痛，疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)?McBurney)點；當(dāng)炎癥進(jìn)一步發(fā)展波及腹膜壁層，則出現(xiàn)軀體性疼痛，程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。

闌尾炎疼痛特點：臨床表現(xiàn)1、腹痛部位一般腹痛部位多為病變所在部位胃、十二指腸疾病急性胰腺炎疼痛多在中上腹部膽囊炎膽石癥肝膿腫右上腹急性闌尾炎右下腹McBurney點；小腸疾病臍部或臍周；結(jié)腸疾病下腹或左下腹部。膀胱炎、盆腔炎異位妊娠破裂疼痛亦在下腹部。彌漫性或部位不定位疼痛急性彌漫性腹膜炎(原發(fā)性或繼發(fā)性)機械性腸梗阻急性出血性壞死性腸炎血卟啉病鉛中毒腹型過敏性紫癜。

2、腹痛性質(zhì)和程度突發(fā)的中上腹劇烈刀割痛、燒灼樣痛，多為胃十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈，致使病人輾轉(zhuǎn)不安。陣發(fā)性劍突下鉆頂祥疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。持續(xù)性、廣泛性劇烈腔痛件腹壁肌緊張或板樣強宜提示為急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。脹痛可能為實質(zhì)臟器的包膜牽張所致。

3．誘發(fā)因素膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物史急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、暴飲暴食史部分機械性腸梗阻多與腹部手術(shù)有關(guān)；腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致4．發(fā)作時間與體位的關(guān)系餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致；饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見于胃竇、十二指腸潰瘍；子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)來潮相關(guān)；卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。胃粘膜脫垂病人左側(cè)臥位可使疼痛減輕。十二指腸壅滯癥患者膝胸或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解；胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯而前傾位或俯臥位時減輕；反流性食管炎患者燒灼痛在軀體前屈時明顯．而直立位時減輕。伴隨癥狀

腹痛伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)急性膽道感染膽囊炎肝膿腫腹腔膿腫腹腔外疾病。腹痛伴黃疸肝膽胰疾病急性溶血性貧血腹痛伴休克及貧血肝、脾破裂異位妊娠破裂腹痛伴休克不伴貧血胃腸穿孔紋窄性腸梗阻腸扭轉(zhuǎn)急性出血壞死性胰腺炎。心肌梗塞肺炎伴嘔吐者提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻；伴反酸、暖氣者提示胃十二指腸潰瘍或胃炎；伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤；腹痛伴血尿者可能為泌尿系疾病(如泌尿系結(jié)石)所致。問診要點問診要點腹痛起病情況腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重度腹痛的部位腹痛的時間腹痛的伴隨癥狀1．腹痛起病情況有無飲食、外科手術(shù)等誘因．急性起病者要特別注意各種急腹癥鑒別，因其涉及內(nèi)、外科處理的方向，應(yīng)仔細(xì)詢問尋找診斷線索。緩慢起病者涉及功能性與器質(zhì)性，良性與惡性疾病的區(qū)別，除注意病因、誘因外，應(yīng)特別注意緩解因素。2．腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重度腹痛的性質(zhì)與病變性質(zhì)密切相關(guān)。燒灼樣痛多與化學(xué)刺激有關(guān)，如胃酸的刺激；絞痛多為空腔臟器痙孿、擴(kuò)張或梗阻引起，臨床常見者有腸絞膽絞痛、腎絞痛持續(xù)鈍痛可能為實質(zhì)臟器牽張或腹膜外刺激所致；劇烈刀割祥疼痛多為臟器穿孔或“重炎癥所致；隱痛或脹痛反映病變輕微，可能為臟器輕度擴(kuò)張或包膜牽扯等所致。表1-4-3三種絞痛鑒別表疼痛類別疼痛部位其他特點腸絞痛多維語臍周、下腹部常伴有惡心嘔吐、腹瀉或便秘、腸鳴音增加等膽絞痛位于右上腹，放射至右背及右肩胛常伴有黃疸、發(fā)熱，肝可觸及或莫菲征陽性腎絞痛位于腰部并向下放射，達(dá)于腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)常伴有尿頻、尿急，尿蛋白質(zhì)紅細(xì)胞等3．腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病部位，對牽涉痛的理解更有助于判斷疾病的部位和性質(zhì)。熟悉神經(jīng)分布與腹部臟器關(guān)系,對疾病的定位診斷有利

4．腹痛的時間特別是與進(jìn)食、活動、體位的關(guān)系已如前述。饑餓性疼痛．進(jìn)食緩解對高酸分泌性胃病，