醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查-

醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查蘇虹教授安徽醫(yī)科大學(xué)流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系E-mail：suhong5151@

醫(yī)院感染的認(rèn)識19世紀(jì)初，Holmes發(fā)現(xiàn)醫(yī)生帶給產(chǎn)婦“產(chǎn)褥熱”首先使醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)識到了醫(yī)院感染。1847年Semmelweiss通過對產(chǎn)褥熱的研究，于1861年發(fā)表了“產(chǎn)褥熱的病原學(xué)觀點和預(yù)防”而成為醫(yī)院感染研究的先驅(qū)。醫(yī)院感染的認(rèn)識Nightingale建立醫(yī)院管理制度，改善衛(wèi)生條件，采取對感染者進(jìn)行隔離、病房通風(fēng)、帶手套等措施，4個月的時間，使傷病員的死亡率從42%下降到2.2%。醫(yī)院感染的認(rèn)識1867年英國外科醫(yī)生Lister闡明細(xì)菌與醫(yī)院感染的關(guān)系，提出"消毒"概念，醫(yī)院感染在一定程度上得到控制。什么是醫(yī)院感染？

Nosocomialinfection醫(yī)院感染的涵義廣義：又稱醫(yī)院獲得性感染（hospital-acquiredinfection,HAI）指任何人（住院患者、探視者和醫(yī)院職工等）在醫(yī)院活動期間，遭受病原體侵襲而引起的任何診斷明確的感染或疾病。醫(yī)院感染的涵義狹義：

住院患者入院時不存在、也非處于潛伏期，而在住院期間遭受病原體侵襲而引起的任何診斷明確的感染或疾病。

包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而在院外發(fā)生的感染。醫(yī)院感染的分類--按病原體來源外源性感染(ExogenousnosocomialInfection)

也稱交叉感染（crossinfection)

指來自于患者體外的病原體，通過直接或間接感染途徑，傳播給患者而引起的感染。內(nèi)源性感染

(EndogenousnosocomialInfection)

也稱自身感染（autogenousinfection)

指患者遭受其自身攜帶的感染源侵襲而發(fā)生的感染。如長期使用抗生素引起的菌群失調(diào)。醫(yī)院感染是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)的

重要公共衛(wèi)生問題人群免疫力不斷下降新微生物的不斷出現(xiàn)不斷增長的介入治療抗生素耐藥性增多10免疫缺陷者感染增多1、造血干細(xì)胞移植----感染發(fā)生率50%~80%2、器官移植----術(shù)后約80%的受者至少出現(xiàn)一次感染，死亡病例中約80%歸因于感染或同時合并排斥反應(yīng)3、惡性腫瘤----自身防御免疫功能降低；化療放療的應(yīng)用，感染發(fā)生率增加4、自身免疫病----醫(yī)院感染發(fā)生率達(dá)48%

導(dǎo)致人群免疫力不斷下降的因素增多11各種醫(yī)用裝置所致感染常見1、美國每年靜脈插管超過500萬例，感染85萬例，其中血流感染5萬例，病死率10%~35%。2、歐洲多中心研究----11%留置導(dǎo)尿管患者，7d內(nèi)10%~40%發(fā)生菌尿癥，其中10%~30%發(fā)展為癥狀的尿路感染；1%~4%發(fā)生菌血癥。插管>28日全部患者出現(xiàn)菌尿癥，可并發(fā)腎盂腎炎、心內(nèi)膜炎、膀胱炎、尿道周圍膿腫、附睪炎，前列腺炎及尿路結(jié)石。安徽宿州“眼球事件”2005年12月安徽宿州市立醫(yī)院眼科10名患者在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后感染----9名患者施行眼球摘除手術(shù)，1名施行玻璃體切割手術(shù)。這起惡性醫(yī)療損害事件：由于醫(yī)院管理混亂，嚴(yán)重違反診療技術(shù)規(guī)范，手術(shù)室不具備開展眼科手術(shù)的基本條件，造成手術(shù)患者的醫(yī)源性感染。醫(yī)院取消二級甲等；院長撤職，分管副院長嚴(yán)重警告記大過，眼科責(zé)任人警告記過、停止執(zhí)業(yè)，衛(wèi)生局局長、副局長、醫(yī)政科長行政記大過警告處分。西安交大一附院8名新生兒死亡事件新生兒科從2008年8月28日~9月16日共收治新生兒患者94名，其中有9名新生兒從9月3日開始發(fā)病，到15日先后死亡8例。嚴(yán)重的醫(yī)院感染事故：經(jīng)專家組調(diào)查一致認(rèn)為，8名早產(chǎn)新生兒死亡系院內(nèi)感染所致。院長、副院長撤職處分。免去醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、新生兒科主任、護(hù)士長的職務(wù)。

天津某縣婦保院5名新生兒死亡事件2009年3月18、19日，北京市兒童醫(yī)院陸續(xù)接收天津某縣婦保院轉(zhuǎn)來的6名重癥患兒，22日5名患兒死亡。專家組調(diào)查：新生兒暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底，消毒液濃度不合格。新生兒病區(qū)布局及工作流程完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求。院長、副院長、醫(yī)務(wù)科主任、新生兒科主任、新生兒科護(hù)士長被撤銷職務(wù)。安徽省霍山縣醫(yī)院血液透析感染事件

2009年共70名患者在霍山縣醫(yī)院血液透析，28名患者診斷為丙肝感染，其余19名確定為與血液透析有關(guān)。丙肝醫(yī)院感染事件：免去院長兼黨總支書記職務(wù)、黨內(nèi)警告處分；2名副院長行政記過；血液透析室護(hù)士長留黨察看1年，行政撤職；醫(yī)療質(zhì)量管理科科長兼院感辦主任行政記大過；醫(yī)務(wù)科科長、護(hù)理部主任行政記過。衛(wèi)生部于2009年發(fā)文要求各級衛(wèi)生行政部門對轄區(qū)內(nèi)開展血液透析的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“拉網(wǎng)式”檢查，在“2009年醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動中部署開展醫(yī)院感染管理專項檢查。醫(yī)院感染的危害延長病人住院時間，增加其身心痛苦

——外科傷口感染的病人住院日延長8.2天，產(chǎn)科手術(shù)延長3天，普通外科手術(shù)延長9.9天，整形外科手術(shù)延長19.8天（WHO，2002）——中山大學(xué)附一院、中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院及福建省人民醫(yī)院的病例對照研究結(jié)果表明，延長住院時間15－18天醫(yī)院感染的危害

增加醫(yī)療費用，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

——美國每年因醫(yī)院感染增加67億美元醫(yī)療費用——聯(lián)邦德國每年醫(yī)院感染的花費5—10億馬克

——英國每年因醫(yī)院感染增加17億英鎊醫(yī)療費用——武漢同濟(jì)大學(xué)病例對照研究結(jié)果表明，平均每例病人人均多支出5058.28元如何應(yīng)對醫(yī)院感染暴發(fā)？醫(yī)院感染暴發(fā)

《醫(yī)院感染管理辦法》

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，

短時間內(nèi)發(fā)生>3例同種同源感染病例的現(xiàn)象稱為醫(yī)院感染暴發(fā)。暴發(fā)調(diào)查outbreaksurvey

對某特定人群短時間內(nèi)突然發(fā)生多例臨床癥狀和體征相似的同種疾病進(jìn)行的調(diào)查。暴發(fā)調(diào)查步驟組織準(zhǔn)備核實診斷確定暴發(fā)或流行存在建立病例定義核實病例并計算病例數(shù)

描述性分析（三間分布）建立并檢驗假設(shè)迅速采取控制措施完善現(xiàn)場調(diào)查報告交流反饋一、組織準(zhǔn)備組成現(xiàn)場調(diào)查組明確調(diào)查目的和具體調(diào)查任務(wù)組成相應(yīng)的專業(yè)人員根據(jù)情況抽調(diào)專家組建醫(yī)療救治組、院內(nèi)感染控制組和流行病學(xué)調(diào)查組赴醫(yī)院指導(dǎo)感染控制工作必要時還應(yīng)增加行政管理人員和其它部門的專業(yè)人員調(diào)查組人員職責(zé)分工負(fù)責(zé)人－組織協(xié)調(diào)整個調(diào)查組在現(xiàn)場的調(diào)查工作調(diào)查組成員－明確各自的職責(zé)流行病學(xué)專家：對所有住院病人進(jìn)行調(diào)查并追訪出院病人消毒學(xué)專家：對感染及其相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查和采樣，采取控制感染的措施微生物學(xué)專家：對采集的樣本進(jìn)行常規(guī)和特殊的實驗室檢測一、組織準(zhǔn)備二、核實診斷方法訪視病例查閱醫(yī)療記錄核實實驗室檢測結(jié)果

目的排除誤診排除實驗室檢測錯誤二、核實診斷內(nèi)容收集病人癥狀、體征和實驗室資料收集病人基本情況，初步描述疾病流行狀況結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和流行病學(xué)資料，綜合分析作出判斷三、確定暴發(fā)或流行的存在敏感的疾病監(jiān)測系統(tǒng)建立基線資料（baseline）將觀察到的數(shù)量與基線作比較是否超過既往的正常水平分析可能導(dǎo)致報告增多的任何因素可能的人為原因報告制度改變、監(jiān)測系統(tǒng)調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的快速調(diào)查實驗室檢測技術(shù)、診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)的改變四、建立病例定義四項要素（病例定義的構(gòu)成）具體時間地點/位置的信息患者的特征臨床和/或?qū)嶒炇倚畔⑴e例：一起非結(jié)核性分枝桿菌導(dǎo)致醫(yī)院感染的病例11月19日~12月19日，某縣第二人民醫(yī)院出現(xiàn)手術(shù)切口感染患者28例，患者多表現(xiàn)為切口紅腫、疼痛、破潰,有膿液溢出,且經(jīng)久不愈。11月3日（或更前幾天）以后某醫(yī)院某樓兒童發(fā)展康復(fù)部兒童，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)燒及呼吸道感染的病癥者。病例定義的應(yīng)用原則簡單、易用、客觀現(xiàn)場調(diào)查的不同階段早期－“寬松”－敏感性高－發(fā)現(xiàn)更多的病例－控制中期－“嚴(yán)格”－特異性高－確診病例－病因研究后期－監(jiān)測的病例定義－疾病監(jiān)測病例定義的應(yīng)用原則分層次疑似病例可能病例（臨床診斷病例）實驗室確診病例目的對于不明原因疾病來說，可避免武斷的病例定義為不明原因疾病確定更加精確的臨床表現(xiàn)分析數(shù)據(jù)時可使用既敏感又特異的病例定義病例定義確診病例（Confirmedcase）2000年5月1日-30日某醫(yī)院的發(fā)熱并有皮疹的學(xué)齡兒童，血清學(xué)檢驗特異性IgM型抗體+臨床診斷病例（Probablecase

）2000年5月1日-30日某醫(yī)院的發(fā)熱并有皮疹的學(xué)齡兒童疑似病例（Possible/Suspectcase

）2000年5月1日-30日某醫(yī)院的發(fā)熱的學(xué)齡兒童病例定義可有多個水平

Thecasedefinitionmayhavelevelsofcertainty.

NotCases疑似病例Suspect可能（臨床診斷0病例Probable確診病例ConfirmedSpecificitySensitivity五、核實病例并計算病例數(shù)目標(biāo)努力找到所有可能的病例排除非病例，其他原因引起的發(fā)熱、皮疹方式建立病例定義進(jìn)行系統(tǒng)的搜索利用多種信息源列出病例清單六、描述性研究WHOwasaffected?WHEREweretheyaffected?WHENweretheyaffected?What?描述流行病學(xué)WHY?

分析流行病學(xué)HOW?

預(yù)防控制實踐現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查描述性研究

-調(diào)查的基礎(chǔ)，為探索醫(yī)院感染事件提供基礎(chǔ)制訂個案調(diào)查表——開展個案調(diào)查，提供有關(guān)感染事件的詳細(xì)特征闡述醫(yī)院感染事件的分布及其影響因素收集患者的發(fā)病時間、地點、個人特征及危險因子的暴露情況，描述醫(yī)院感染病例的三間分布和動態(tài)變化采樣、微生物檢測調(diào)查感染發(fā)生的環(huán)境，尋找感染發(fā)生的可疑原因提出初步假設(shè)1.時間分布關(guān)鍵事件排序病例及接觸者中出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的時間潛在可能相關(guān)事件或異常情況的出現(xiàn)危險因素或致病因子暴露的時間何時給予治療何時采取控制或/干預(yù)措施共同傳染源或傳播途徑引起患者集中發(fā)生于該病的最短和最長潛伏期之間。流行曲線呈單峰型。流行高峰與該病的平均潛伏期基本一致。流行曲線點源傳播多波－人傳人或新暴發(fā)利用潛伏期－－后推可能的暴露時間區(qū)分暴露的類型預(yù)測病例的數(shù)量點源傳播病例上升和下降都很快速。持續(xù)性同源傳播持續(xù)有病例不斷出現(xiàn)人與人之間傳播病例增加上升慢，然后緩慢下降。最初的發(fā)生病例間隔提示為潛伏期的長短。疥瘡暴發(fā)流行曲線2.地點分布標(biāo)點地圖:特殊居住地和/或暴露

在本院地圖上標(biāo)注病人，可發(fā)現(xiàn)高發(fā)點、高危暴露因素等?？剖医ㄖ飪?nèi)部WORKHOUSECARNABYSTREETMARSHALLSTREETREGENTSTREETGREATPULTENEYSTREETBREWERYBERWICKSTREETBROADSTREETSILVERSTREETXXXXXPOLANDSTREETGOLDENSQUARENSEWPUMPBPUMPPUMPCPUMPAPUMPDistributionofcholeracasesandimplicatedwaterwell---

GoldenSquareareaofLondon,August--September,18483.人群分布詳細(xì)描述病例組，分析患者的特征年齡（4-17歲兒童）、性別、臨床特點或其他任何有用的描述病例的特征鑒別病例的共同暴露因子（某醫(yī)院實施某手術(shù)）對疾病宿主、傳播途徑、高危人群認(rèn)識越多，將獲得更特異和準(zhǔn)確的信息，以決定如何防治疾病確定高危人群某醫(yī)院某樓接受診治的兒童。七、建立并檢驗假設(shè)：分析性研究描述并解釋相關(guān)問題綜合分析臨床、實驗室及流行病學(xué)特征，假設(shè)可能的暴露因素，找出醫(yī)院感染的危險因素

采用分析性研究方法case-controlstudycohortstudy

考慮因果關(guān)系病例對照研究

主要用于探索與檢驗疾病的病因假說A暴露

回顧性

病例組B非暴露研究C暴露人群對照組D非暴露設(shè)計原理

統(tǒng)計分析結(jié)論隊列研究的基本設(shè)計原理

主要用于檢驗與驗證疾病的病因假說

前瞻性

發(fā)病(死亡)

暴露組研究未發(fā)病人群發(fā)病非暴露組未發(fā)病統(tǒng)計分析結(jié)論設(shè)計原理

八、采取控制措施現(xiàn)場調(diào)查中調(diào)查和控制應(yīng)同時進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查開始不僅要收集和分析資料，尋求科學(xué)的調(diào)查結(jié)果，而且應(yīng)當(dāng)采取必要的公共衛(wèi)生控制措施尤其在現(xiàn)場調(diào)查初期，可以根據(jù)經(jīng)驗或常規(guī)知識先提出簡單的控制和預(yù)防措施，及時實施。原因只顧調(diào)查尋找致病原因而不采取控制措施，會引起社會公眾的誤解甚至引起法律訴訟現(xiàn)場調(diào)查中采取措施并觀察其效果，也是認(rèn)識疾病傳染源、傳播機(jī)制的重要內(nèi)容八、采取控制措施控制傳染源對患者實行分類管理：按照感染的程度隔離于不同的病室加強(qiáng)指導(dǎo)：密切觀察病情，減少死亡。制定出院標(biāo)準(zhǔn)：使康復(fù)患者盡早離開，減輕病房壓力。八、采取控制措施切斷傳播途徑加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)操作前后必須消毒、清洗雙手隔離區(qū)或隔離房間設(shè)獨立的醫(yī)療小組，以減少不必要的交叉感染。密切接觸傳染源者應(yīng)做必要的限制性隔離，以免病原菌擴(kuò)散。八、采取控制措施落實消毒與滅菌措施隔離區(qū)或隔離房間的一切醫(yī)療(一次性使用)生活用品必須單獨使用廢棄的醫(yī)療廢物無害化處理隔離病房應(yīng)設(shè)有空氣消毒凈化器治療臺、床頭桌、地面等每日用含氯消毒劑溶液擦拭八、采取控制措施落實消毒與滅菌