《三級(jí)醫(yī)師查房考核標(biāo)準(zhǔn)》

按照三級(jí)醫(yī)師查房的程序，依照醫(yī)院制定的《三級(jí)醫(yī)師查房考核標(biāo)準(zhǔn)》，由住院醫(yī)師在床旁詢問(wèn)病史,并進(jìn)行系統(tǒng)地體格檢查,主治醫(yī)師及副主任醫(yī)醫(yī)師）對(duì)住院醫(yī)師遺漏處可進(jìn)行補(bǔ)充或追問(wèn)病史、重復(fù)體格檢查,出錯(cuò)誤之處，進(jìn)行糾正說(shuō)作示范操作。之后，在醫(yī)生辦公室，住院醫(yī)師簡(jiǎn)要匯報(bào)該病例的病史特點(diǎn)、初步診斷、診療計(jì)劃及該疾病的病因、發(fā)病機(jī)理等內(nèi)容.接由主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師的病因、發(fā)病機(jī)理做出評(píng)價(jià)并糾正補(bǔ)充述該疾病主要的病理生理，進(jìn)行診斷、鑒別診斷、現(xiàn)階段的病情及預(yù)后分析。隨后，由副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師下級(jí)醫(yī)師的報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，歸納總結(jié)下級(jí)醫(yī)師的查房指導(dǎo)意見，并闡述該專業(yè)的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展和治療現(xiàn)狀。三級(jí)醫(yī)師完成規(guī)定的查房?jī)?nèi)容后委對(duì)該疾病的特點(diǎn)房及醫(yī)療文書中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題發(fā)表意見和建議，進(jìn)行有針對(duì)性的提問(wèn)，重點(diǎn)是患者的病因、發(fā)病機(jī)理、診斷及鑒別診斷依據(jù)、檢查治療措施及國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展等級(jí)醫(yī)師逐級(jí)回答及補(bǔ)充后，評(píng)委獨(dú)立評(píng)分。最后，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)對(duì)此次查房進(jìn)行講評(píng)匯總?cè)?jí)師查規(guī)范,全國(guó)醫(yī)院工作條山省級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員行為規(guī)范》,況則.一三醫(yī)查職權(quán)：（）任主）師職權(quán)

1查2序行核345口.6嚴(yán)"培訓(xùn)(）治師或療長(zhǎng)查的責(zé)限1題,師員,應(yīng)請(qǐng)23醫(yī)45過(guò)查,（)院師房職權(quán)1定

2序書3確保醫(yī)療安全。45房足病人的合理要求。二三醫(yī)查要（)現(xiàn)級(jí)師房整職l2.3能45通6基7（)房次任人2天內(nèi)查房，房l次，危天次天2次，對(duì)急重癥、特殊病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房。此,除按院長(zhǎng),2次的科內(nèi)示范性大房,原則（）加員

1:長(zhǎng)副主師2（）房律注事1"要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度性杜絕任何粗枝大葉、2時(shí)序3房退45.6注意事項(xiàng)（一）查房前準(zhǔn)備、主任醫(yī)師查房前，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)先查房，了解病人的最新情況，以備匯和查問(wèn)。、準(zhǔn)備好病人的有關(guān)資料，如病歷、CT片檢測(cè)器具等。（二出序及站位、查房時(shí)在主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，依次進(jìn)入，順序?yàn)橹魅吾t(yī)師級(jí)、主治醫(yī)師級(jí)、住院醫(yī)級(jí)、實(shí)習(xí)醫(yī)師。如遇上級(jí)檢查，仍是依此順序，檢查組人員在后。出病房的次序與此相同。、主任副主任醫(yī)師站病人右側(cè)，住院醫(yī)師和主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)站病人左側(cè)，住院醫(yī)靠近病人頭側(cè)。匯報(bào)病史者與主查對(duì)面，檢查者站病人床頭處。

、無(wú)論哪級(jí)醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行體格檢查,均必須站到病人右側(cè)進(jìn)行。、各級(jí)醫(yī)師應(yīng)注意站避免抖腳、倚墻靠床、雙手插袋、雙臂抱胸等姿.（）房序標(biāo)l主（主）師房背、查、“"、,并達(dá)到（1見(象和“”:密,③臨床思晰點(diǎn)（2查見.問(wèn):辯評(píng),達(dá)到析素,進(jìn)（5解解決

2主醫(yī)（療長(zhǎng)查定程序進(jìn)行求（1充;（2（3:,住院醫(yī)師答辯示（4劃③對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的3住醫(yī)查、,并達(dá)到（l查果.

病例從入察,（3問(wèn)針對(duì):目②及（4聽①認(rèn)見;,動(dòng)人房1天1次一周內(nèi)至少有一次查房記錄住院天2次，新少少5照（）房測(cè)評(píng)科檢：科任本人查進(jìn)檢。1檢律'',2檢標(biāo)

鉤.ABC分D（2）“問(wèn)A)要求全面到位。BC有2－3項(xiàng)缺少或D或（3）堅(jiān)持查房頻次和考勤ABCD上（4AB.C有2－3項(xiàng)不到位D或位.3院檢織1~2

（2級(jí)示范性大員級(jí)質(zhì)量管理人員、。(4)檢附：

主任、副任醫(yī)師查房核評(píng)分表科:內(nèi)

主者:容

職：

工年限:分扣分扣理由

年得紀(jì)律背

隊(duì)有序把時(shí)間（60-90鐘內(nèi))儀端莊保安靜嚴(yán)保護(hù)性療消隔制病陳述符病書的范求病觀察周體判較確臨思路清有診見診計(jì)，符合診療規(guī)主報(bào)告自檢存的題診難、點(diǎn)上醫(yī)師補(bǔ)意詢癥狀、查征(?？萍跋嚓P(guān)體征)，查看檢驗(yàn)檢診報(bào)檢病歷質(zhì)

222222222244查檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況檢醫(yī)護(hù)人“基”水平（包括影像資料及心電圖閱讀）查病人對(duì)效感和見針病例診的鍵術(shù)題主醫(yī)提，住醫(yī)師回問(wèn)針對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療處置的質(zhì)問(wèn)進(jìn)行提問(wèn)答辯對(duì)級(jí)醫(yī)師出疑問(wèn)和示,進(jìn)行解答根該病例該種關(guān)臨醫(yī)資綜及診、鑒別斷治的學(xué)據(jù)析講講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展（包括相關(guān)循資）對(duì)歷質(zhì)量病的效察服質(zhì)以可能在的風(fēng)及安因,進(jìn)質(zhì)講。

44486615510

解下級(jí)醫(yī)提的難術(shù)題做醫(yī)決解策或會(huì)診決定

5解欠妥的療劃題，正當(dāng)?shù)尼t(yī)措總：（分上；（分）;一般—分)不及69分下）一eq\o\ac(□,)不及

100主考簽名

查房者簽:（：對(duì)特病，宜病床提的題安在生公進(jìn))主治醫(yī)師房考核評(píng)分科：內(nèi)

主者：容

工年限:分扣分扣理

年得背驗(yàn)查問(wèn)講定

病歷陳符合病歷書的規(guī)范求病情觀周密，體征斷較準(zhǔn)臨床思清晰，有擬意見和療計(jì)劃，符合診療范主動(dòng)報(bào)自我檢控存的問(wèn)題診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)①結(jié)合例對(duì)癥狀和征的判進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證，以補(bǔ)充;②對(duì)住醫(yī)師在診療作中需糾正的診療計(jì)劃和施進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證。①查看驗(yàn)、檢查報(bào)；②檢查歷質(zhì)量；③檢查療計(jì)劃及醫(yī)執(zhí)行情；④查住醫(yī)師在其當(dāng)內(nèi)所作診療工作是否到位⑤查詢?nèi)藢?duì)療效的見。①針對(duì)斷依據(jù)與鑒診斷由治醫(yī)師提問(wèn),住醫(yī)師答②針對(duì)歷書寫質(zhì)量題和醫(yī)執(zhí)行存在的質(zhì)量問(wèn)進(jìn)行提問(wèn)住院醫(yī)師答辯：③對(duì)住醫(yī)師提出的難性問(wèn)和請(qǐng)示，進(jìn)行解答①該病特點(diǎn)、診斷治療依的分析;②對(duì)病的診治過(guò)程環(huán)節(jié)可存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)講評(píng)。①根據(jù)例病史、癥和體征結(jié)合各種輔檢結(jié)果上級(jí)查房的見，確診斷、明確療計(jì)劃②對(duì)疑、危重病例組織會(huì)后，確定新

222244242426681510105

診斷或有診斷的更補(bǔ)充；③對(duì)下醫(yī)師書寫的歷及病記錄給予修改更正總：（分上良(80分);一（;不格69分下優(yōu)良□一般不格

10主簽：

查者名（：對(duì)特病不在人邊及問(wèn)要排醫(yī)辦室行)住院醫(yī)師房考評(píng)記錄科：

主者:

工年限:

年檢

內(nèi)容①對(duì)新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢)②根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂檢查計(jì)劃

分值205

扣及分由

得③依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時(shí)查體了解病例的治療效果匯報(bào)病例從入院至出院期間，對(duì)其診療過(guò)程連續(xù)性的觀察情況：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時(shí)觀察察內(nèi)容包:患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變.①詳細(xì)詢問(wèn)病史，不漏項(xiàng)目問(wèn)②時(shí)向上級(jí)醫(yī)師提問(wèn)、請(qǐng)示③詢問(wèn)病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對(duì)療效的評(píng)價(jià)

5151055聽

①認(rèn)真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見，并記錄。②聽取上級(jí)醫(yī)師對(duì)病例診療的指示意并提出自己的疑問(wèn)積參與雙向提問(wèn)和答辯。

55

從病例入院以來(lái)的一切診療活動(dòng)，進(jìn)行連續(xù)的規(guī)范的記錄。副主任上醫(yī)新院病人2天查有記錄主以上醫(yī)師每周對(duì)疑難重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治醫(yī)查一天1次，周內(nèi)至少有一次自己的查房記錄院醫(yī)查房一天2次新入院及手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄三(首次記錄），記對(duì)情穩(wěn)定的患至少天記錄一次病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天錄一次對(duì)急重癥、特殊病例各級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房并做好記錄。各種溝通、知情告知記錄、同意書簽署；各種討論、會(huì)診記錄以及《規(guī)范》要求的各種記如上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)包括患者目前病情、診斷及鑒別診斷，當(dāng)前治療措施療效、下一步診療意見等五個(gè)方面。

25總評(píng)：優(yōu)（分以上）；良（80-89分）；一般7079分）；不及格（分以下）優(yōu)良一eq\o\ac(□,)不

考評(píng)者：

查房者簽名：（對(duì)特殊人,不宜病床提的題安在生公進(jìn)）科：

上級(jí)醫(yī)查考核評(píng)表(共)查醫(yī):查房?jī)?nèi)

扣分標(biāo)

扣分原

得分補(bǔ)充(追問(wèn))病無(wú)①病史補(bǔ)充扣1分、無(wú)②查體及體征補(bǔ)史和（查體）充扣1分體征診斷無(wú)③診斷依據(jù)扣1分、無(wú)④鑒別診斷扣1依據(jù)與鑒別分無(wú)⑤診療方案扣1分診斷的分析及診療計(jì)劃等。查房評(píng)價(jià)

⑥分析不條理扣1分⑦與首次病程記錄內(nèi)容雷同扣分優(yōu)（5分（4般(分);不及格(2分以下）……………

科:

上級(jí)醫(yī)查考核評(píng)表共）查醫(yī)：查房?jī)?nèi)

扣分標(biāo)

扣分原

得