常見癥狀評估

常見癥狀評估第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日一、健康評估的目的與任務(wù)（掌握）目的：①了解個體的健康狀況和生命過程中的經(jīng)歷，包括健康、疾病和康復(fù)；②尋找促進(jìn)健康和增進(jìn)最佳身體功能的有利因素；③識別護(hù)理需要、護(hù)理診斷，作為選擇護(hù)理干預(yù)方案的基礎(chǔ)；④評價治療和護(hù)理效果。主要任務(wù)：以臨床基礎(chǔ)知識、護(hù)理基本理論、護(hù)理程序的基本概念為基礎(chǔ)，掌握以護(hù)理對象為中心的健康評估的原理和方法，為確定護(hù)理目標(biāo)、制定護(hù)理措施打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日一、健康評估的內(nèi)容及方法（熟悉）內(nèi)容：

問診（常見癥狀的評估、健康史的評估、心理社會評估）

體格檢查（身體評估）

實(shí)驗(yàn)室檢查

心電圖檢查

影像學(xué)檢查健康評估記錄等其中通過問診所獲得的健康資料被稱為主觀資料；經(jīng)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查所獲得的健康資料稱為客觀資料。第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日問診常見癥狀的評估：

癥狀：是個體患病時對機(jī)體功能異常和病理變化的主觀感受，如頭痛、乏力、惡心等。癥狀的評估主要通過交談獲得。健康史的評估：

健康史的內(nèi)容包括一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往健康史、用藥史、成長發(fā)育史、家族健康史及系統(tǒng)回顧。交談是收集健康資料最常用的方法。心理社會評估：心理、社會資料主觀因素較多，在收集、分析、判斷資料時較困難，其結(jié)果不可簡單地用正常或異常來劃分。主觀資料第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日體格檢查（身體評估）

體格檢查是指評估者運(yùn)用自己的感官或者借助簡便的聽診器、血壓計、體溫表等檢查工具了解和評估機(jī)體健康狀況的方法，是獲取護(hù)理診斷依據(jù)重要手段。通過體格檢查所發(fā)現(xiàn)的異常征象稱為體征。如心臟雜音、肺部啰音等。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液、體液、分泌物、排泄物檢測

心電圖檢查：心電活動用心電圖機(jī)描記下來的曲線，診斷心血管系統(tǒng)疾病

影像學(xué)檢查：X射線、超聲檢查及其他檢查健康評估記錄等：對護(hù)理對象的健康狀況、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施及效果評價等護(hù)理活動的系統(tǒng)記錄?？陀^資料第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日附錄：問診概述一、問診的目的問診是發(fā)生在護(hù)士與病人之間的目的明確而有序的交談過程，又稱為病史采集。二、問診的方法與技巧環(huán)境：安靜、舒適、私密性氛圍：寬松和諧禮節(jié)性交談開始問診一般從主訴開始避免誘導(dǎo)性提問核實(shí)不確定的內(nèi)容第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日三、問診的內(nèi)容

問診內(nèi)容包括一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、月經(jīng)史、婚姻史、生育史、人體功能性健康型態(tài)等。（一）一般資料

包括：姓名、性別、年齡籍貫、出生地、民族、婚姻、住址、工作單位、職業(yè)、人院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者并非本人，則應(yīng)注明其與病人的關(guān)系。記錄年齡時應(yīng)填寫實(shí)足年齡，不可以“兒”或“成”代替，因年齡本身亦具有診斷參考意義。第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日（二）主訴

*

主訴為病人感覺最主要、最明顯的癥狀或體征及其持續(xù)的時間。也是本次就診最主要的原因。

主訴應(yīng)言簡意明，同時注明疾病發(fā)生到就診的時間。如“發(fā)熱、咳嗽、右胸痛二天”，“多飲、多食、多尿伴消瘦三年”，“腹痛、嘔吐伴腹瀉四小時”等。（三）現(xiàn)病史*

病史中的主體部分，包括疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變的全過程，是問診中的重點(diǎn)內(nèi)容。主要包括以下幾個方面：1.起病情況（緩急）與患病的時間2.主要癥狀的特點(diǎn)，包括所在的部位、放射區(qū)域、性質(zhì)、發(fā)作頻度、持續(xù)時間、強(qiáng)度、加重或緩解的因素。

第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日（三）現(xiàn)病史*3.病情的發(fā)展與演變（按時間順序記錄，包括主要癥狀的發(fā)展和其他有關(guān)癥狀的情況）。4.伴隨癥狀。5.診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過（藥物、劑量、療效等）。（四）人體功能性健康型態(tài)1.健康觀念與健康管理（有無煙酒嗜好，有無藥物依賴）2.營養(yǎng)代謝（飲食改變，體重改變）3.排泄（每日排便與排尿的次數(shù)、量、顏色、形狀）4.活動與運(yùn)動（活動耐力）5.睡眠與休息（有無睡眠異常）第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日第一章常見癥狀評估癥狀：是個體患病時對機(jī)體功能異常和病理變化的主觀感受，如頭痛、乏力、惡心等。體征：通過客觀檢查所發(fā)現(xiàn)的異常征象。如心臟雜音、肺部啰音等。第一節(jié)發(fā)熱學(xué)習(xí)目標(biāo)：掌握：發(fā)熱的概念，發(fā)熱的程度、熱型熟悉：發(fā)熱的常見病因及相關(guān)護(hù)理診斷/問題，發(fā)熱的評估要點(diǎn)第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日發(fā)熱：在致熱源作用下，或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，使機(jī)體產(chǎn)熱增多，散熱減少，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。正常人體溫相對恒定：腋溫：36-37℃口溫：36.3-37.2℃肛溫：36.5-37.7℃

正常體溫在不同個體間稍有差異，并受晝夜節(jié)律、年齡、性別、活動程度、藥物、情緒、環(huán)境等內(nèi)外因素的影響而略有波動。第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日病因和發(fā)病機(jī)制病因1.感染性發(fā)熱：各種病原體（細(xì)菌、病毒、真菌、支原體等）引起的感染，其中細(xì)菌感染最常見。2.非感染性發(fā)熱：（1）無菌性壞死物質(zhì)吸收（2）抗原-抗體反應(yīng)（3）內(nèi)分泌與代謝障礙：如甲亢、嚴(yán)重脫水等（4）皮膚散熱障礙：如廣泛性皮炎（5）體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：如中樞、腦外傷等（6）自主神經(jīng)功能紊亂：如夏季發(fā)熱、女性月經(jīng)前發(fā)熱等第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制1.致熱原性發(fā)熱：致熱原可分為外源性和內(nèi)源性兩大類。2.非致熱原性發(fā)熱：由于體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損或存在引起產(chǎn)熱過多或散熱減少的疾?。òd癇、甲亢等），影響正常體溫調(diào)節(jié)過程，產(chǎn)熱大于散熱，引起發(fā)熱。第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)（一）臨床特點(diǎn)1.發(fā)熱的程度（口溫）：低熱：37.3-38℃中等發(fā)熱：38.1-39℃高熱：39.1-41℃超高熱：41℃以上體溫測量方法：腋溫、口溫、肛溫第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日2.熱型及臨床意義*概念：發(fā)熱時在體溫單上繪制的體溫曲線的形態(tài)成為熱型。

（1）稽留熱：體溫持續(xù)在39-40℃以上達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時波動的范圍不超過1℃。見于肺炎球菌肺炎、傷寒。

（2）弛張熱：體溫常在39℃以上，24小時波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上。見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性感染等。第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日（3）間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又驟降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。

（4）波狀熱：體溫漸升達(dá)39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又漸降至正常水平；數(shù)天體溫又漸升，如此反反復(fù)復(fù)。常見于布氏桿菌病。第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日

（5）回歸熱：體溫驟升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。見于霍奇金病。

（6）不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律?？梢娪诮Y(jié)核病、支氣管肺炎等。第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日

伴隨癥狀

1.發(fā)熱伴寒戰(zhàn)：常見于肺炎球菌肺炎、敗血癥等

2.發(fā)熱伴頭痛：常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

3.發(fā)熱伴關(guān)節(jié)腫痛：常見于風(fēng)濕熱、敗血癥等

4.發(fā)熱伴皮膚粘膜出血：常見于白血病

5.發(fā)熱伴昏迷：先發(fā)熱后昏迷常見于流行性型腦炎、中暑等；先昏迷后發(fā)熱常見于腦出血、巴比妥類藥物中毒等。身心反應(yīng)

1.體溫上升期：皮膚蒼白無汗、畏寒或寒戰(zhàn)、乏力。

2.高熱期：皮膚潮紅、灼熱、呼吸深快、脈搏加速、開始出汗并逐漸增多。

3.體溫下降期：出汗多、皮膚潮濕。第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日相關(guān)護(hù)理診斷/問題1.體溫過高與病原體感染、體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等有關(guān)。2.體液不足與出汗過多和（或）體液攝入量不足有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與長期發(fā)熱致代謝率增高和營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：意識障礙、驚厥第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日第二節(jié)疼痛學(xué)習(xí)目標(biāo)：掌握：疼痛的臨床表現(xiàn)。熟悉：疼痛的常見病因及相關(guān)護(hù)理診斷。疼痛是機(jī)體由于受到傷害性刺激而產(chǎn)生的痛覺反應(yīng)。常伴有不愉快的情緒反應(yīng)，強(qiáng)烈、持久的疼痛可致生理功能紊亂，甚至導(dǎo)致休克。疼痛具有保護(hù)作用。第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日病因和發(fā)病機(jī)制（了解）（一）發(fā)病機(jī)制痛覺感受器為位于皮膚和其他組織內(nèi)的游離神經(jīng)末梢。各種物理、化學(xué)刺激作用于機(jī)體達(dá)到一定程度時，受損部位的組織釋放出乙酰膽堿、5-羥色胺、組胺、緩激肽及酸性代謝產(chǎn)物等致痛物質(zhì)，痛覺感受器受到致痛物質(zhì)的刺激后發(fā)出沖動，沖動經(jīng)脊神經(jīng)后根沿脊髓丘腦側(cè)束進(jìn)入內(nèi)囊，上傳至大腦皮質(zhì)痛覺感覺區(qū)，引起痛覺。

某一臟器病變時還可引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感，稱為放射痛或牽涉痛。第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日附：疼痛的分類1.按疼痛起始部位及傳導(dǎo)途徑分類（1）皮膚痛：疼痛刺激來自體表，多因皮膚黏膜受損而引起。特點(diǎn)：雙重痛覺—先刺痛，后燒灼樣痛（2）軀體痛：指肌肉、肌腱、筋膜和關(guān)節(jié)等深部組織的疼痛。機(jī)械和化學(xué)性刺激均可引起軀體痛，肌肉缺血是引起軀體痛的主要原因。（3）內(nèi)臟痛：主要因內(nèi)臟器官受到機(jī)械牽拉、擴(kuò)張、痙攣、炎癥、化學(xué)性刺激等引起。特點(diǎn)：緩慢而持久，可為鈍痛、燒灼痛或絞痛，定位常不明確第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日1.按疼痛起始部位及傳導(dǎo)途徑分類（4）牽涉痛：內(nèi)臟痛常伴有牽涉痛，即內(nèi)臟器官疾病引起疼痛的同時在體表某部位亦發(fā)生痛感。（5）假性痛：指去除病變部位后仍感到相應(yīng)部位疼痛，如截肢病人仍可感到已不存在的肢體疼痛。（6）神經(jīng)痛：為神經(jīng)受損所致，表現(xiàn)為劇烈灼痛或酸痛。2.按疼痛的病程分類

（1）急性疼痛：常突然發(fā)生，有明確的開始時間，持續(xù)時間較短，以數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天之內(nèi)者居多，用鎮(zhèn)痛方法?？梢钥刂?。（2）慢性疼痛：疼痛持續(xù)3個月以上，具有持續(xù)性、頑固性和反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，臨床較難控制。第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日2.按疼痛的程度分類

微痛輕痛甚痛劇痛3.按疼痛的性質(zhì)分類鈍痛、銳痛、其他4.按疼痛的部位分類頭痛、胸痛、腹痛、腰背痛、關(guān)節(jié)肌肉痛等。第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日（二）臨床常見疼痛的病因1.頭痛：是指額、頂、顳及枕部的疼痛。常見病因有：（1）顱內(nèi)病變：可見于①感染；②腦血管病變；③顱內(nèi)占位性病變；④顱腦外傷；⑤其他（2）顱外病變：常見有①顱骨疾病；②頸椎病及其他頸部疾??；③神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)、枕神經(jīng)痛；④眼耳鼻齒疾病引起的牽涉性頭痛。（3）全身性疾?。喝缌鞲小⒃l(fā)性高血壓、酒精中毒、一氧化碳中毒、貧血、尿毒癥、中暑等。（4）其他：如偏頭痛、緊張性頭痛、癔癥性頭痛等。第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日2.胸痛：主要由胸部疾病引起。常見病因有：（1）胸壁及胸廓疾?。浩は路涓C織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、肋骨骨折等。（2）呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、自發(fā)性氣胸、肺炎、支氣管肺癌等。（3）心血管系統(tǒng)疾?。盒慕g痛、急性心梗、心肌炎等（4）縱隔疾?。悍戳餍允彻苎?、食管癌、縱隔炎等。（5）胸外疾?。孩偕细雇蠢奂靶夭浚焊文懠膊?、膈下膿腫等累及壁層胸膜；②血液?。杭毙园籽。ǔ０橛行毓侵邢露螇和矗?。第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日（3）心血管系統(tǒng)疾病冠心病最常見：①心絞痛；誘因—寒冷、飽餐、勞累、激動部位—胸骨后、心前區(qū)性質(zhì)—壓榨（迫）性牽涉—左頸、肩、臂、手內(nèi)側(cè)時間—短緩解—休息、含服硝酸甘油②心肌梗死異：含服硝酸甘油不能完全緩解時間—半小時內(nèi)不能緩解第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日3.腹痛：多由腹部臟器病變引起，亦可由腹腔外疾病及全身性疾病引起。按疾病緩急與病程長短分為急性腹痛和慢性腹痛。（1）急性腹痛：常見原因：胃腸道穿孔、腹腔臟器急性炎癥、腹內(nèi)空腔臟器梗阻或擴(kuò)張、腹內(nèi)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂、腹腔內(nèi)血管阻塞、腹壁疾病、胸部疾病引起的腹部牽涉痛、全身性疾病。（2）慢性腹痛：常見原因：腹腔內(nèi)臟器慢性炎癥、胃、十二指腸潰瘍、腹內(nèi)臟器被摸張力增加、腹內(nèi)腫瘤壓迫或浸潤、胃腸神經(jīng)功能紊亂、中毒與代謝障礙。第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)（掌握）（一）臨床特點(diǎn)不同病因所致的疼痛，其起病緩急、疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間等亦不相同。常見的臨床特點(diǎn)如下：1.起病情況：急驟起病、慢性進(jìn)行性加重、慢性2.疼痛部位：不同疾病疼痛部位不同，如全身性疾病或顱內(nèi)感染性疾病多為整個頭部脹痛；右下腹疼痛多見于記性闌尾炎。3.疼痛性質(zhì)：高血壓性、血管性或發(fā)熱性疾病多呈搏動性；食管炎為燒灼樣痛；劍突下鉆頂樣疼痛見于膽道蛔蟲。第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日4.持續(xù)或發(fā)作時間：顱內(nèi)腫瘤所致頭痛多為持續(xù)性；偏頭痛多為發(fā)作性，持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天。心絞痛持續(xù)時間短，而心肌梗死疼痛時間長且不易緩解。餐后痛常見于胃部腫瘤或消化不良，發(fā)作性、節(jié)律性饑餓痛見于消化性潰瘍。5.誘發(fā)、加重或緩解因素：血管性或顱內(nèi)壓增高所致頭痛可因咳嗽、打噴嚏、轉(zhuǎn)頭動作等加重；胸壁、胸膜疾病，深呼吸和咳嗽或過度用力時胸痛加劇。（二）伴隨癥狀：頭痛伴發(fā)熱；頭痛伴視力障礙；胸痛伴呼吸困難；胸痛伴吞咽困難；腹痛伴嘔吐、腹瀉；腹痛伴黃疸等。一般所謂的消化性潰瘍是指胃潰瘍和十二指腸潰瘍。第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日（三）身心反應(yīng)個體對疼痛的反應(yīng)受其年齡、意志力、疼痛經(jīng)歷以及社會文化背景的影響。疼痛時因交感神經(jīng)興奮性增高，患者常有面色蒼白、出汗、緊張不安等表現(xiàn)。第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日附：疼痛程度

目前臨床常用視覺類似評分法、語言描繪評分法、數(shù)字等級評分法或面部表情評估法進(jìn)行評估。這四種方法都是由病人選擇或填寫，易于實(shí)施，評分簡便。疼痛數(shù)字等級評分法：疼痛面部表情評估法：第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日護(hù)理評估要點(diǎn)（熟悉）臨床特點(diǎn)伴隨癥狀可能病因身心反應(yīng)

相關(guān)護(hù)理診斷/問題（熟悉）1.急性/慢性疼痛與各種有害刺激作用于機(jī)體引起的不適有關(guān)2.睡眠形態(tài)紊亂與疼痛有關(guān)3.恐懼/焦慮與劇烈疼痛有關(guān)或疼痛遷延不愈有關(guān)4.潛在并