干眼診療共識(shí)臨床實(shí)踐

干眼診療共識(shí)臨床實(shí)踐第一頁，共五十五頁，2022年，8月28日內(nèi)容一、干眼

定義分類（簡(jiǎn)單復(fù)習(xí)）二、干眼

診斷流程（突出檢查的臨床意義）三、干眼

治療策略（重視中重度干眼的治療）第二頁，共五十五頁，2022年，8月28日第一部分干眼定義及其分類第三頁，共五十五頁，2022年，8月28日干眼定義及其內(nèi)涵由于淚液的量、質(zhì)、流體動(dòng)力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和（或）眼表損害從而導(dǎo)致眼不適癥狀及視功能障礙的一類疾病機(jī)制分類依據(jù)表現(xiàn)診斷依據(jù)結(jié)果治療目標(biāo)原則：針對(duì)病因的個(gè)體化綜合治療靶點(diǎn)：穩(wěn)定淚膜；防治眼表損害目標(biāo)：緩解癥狀；保護(hù)視功能定義實(shí)質(zhì)治療經(jīng)過13年巡講大家已經(jīng)很熟悉理論背景，如果時(shí)間不夠這張可以不講第四頁，共五十五頁，2022年，8月28日干眼分類（Ⅰ）水液缺乏型干眼：水液性淚液生成不足或質(zhì)異常蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼：脂質(zhì)層質(zhì)或量的異常粘蛋白缺乏型干眼：眼表上皮細(xì)胞受損淚液動(dòng)力學(xué)異常型干眼：淚液的動(dòng)力學(xué)異?；旌闲透裳郏阂陨现辽賰煞N原因引起的干眼單一類型干眼如治療不及時(shí)或效果不佳也將發(fā)展為混合型干眼按淚膜的結(jié)構(gòu)與功能分類是臨床上的主要類型經(jīng)過13年巡講大家已經(jīng)很熟悉理論背景，如果時(shí)間不夠這張可以不講第五頁，共五十五頁，2022年，8月28日干眼分級(jí)（Ⅱ）輕度輕度主觀癥狀無裂隙燈下可見的眼表面損害體征中度中重度主觀癥狀有裂隙燈下的眼表面損害體征,但經(jīng)治療后體征可消失重度中重度主觀癥狀裂隙燈下的眼表面損害體征，治療后體征不能完全消失按干眼嚴(yán)重程度分類經(jīng)過13年巡講大家已經(jīng)很熟悉理論背景，如果時(shí)間不夠這張可以不講第六頁，共五十五頁，2022年，8月28日第二部分干眼臨床診斷流程第七頁，共五十五頁，2022年，8月28日干眼門診設(shè)備----基本設(shè)備裂隙燈淚液分泌試紙熒光素鈉熒光素鈉淚液分泌試紙裂隙燈第八頁，共五十五頁，2022年，8月28日干眼門診設(shè)備--輔助設(shè)備眼表綜合分析儀角膜地形圖共聚焦顯微鏡淚液滲透壓檢測(cè)虎紅染色印跡細(xì)胞檢查第九頁，共五十五頁，2022年，8月28日診斷流程：臨床檢查順序

（基本七步法）1.病史癥狀詢問2.外眼檢查3.裂隙燈檢查4.BUT5.角結(jié)膜染色6.ST7.瞼板腺形態(tài)功能檢查其他輔助檢查第十頁，共五十五頁，2022年，8月28日第一步：?jiǎn)栐\

何種癥狀

嚴(yán)重程度*

出現(xiàn)時(shí)間及持續(xù)時(shí)間

起病過程誘因和緩解條件

伴隨癥狀（口干、欲哭無淚？）*全身/眼部疾病史*手術(shù)/外傷史*全身/眼部藥物治療史角膜接觸鏡配戴情況環(huán)境因素生活因素癥狀高危因素*：常與中重度干眼相關(guān)選擇其中一兩項(xiàng)講述問診對(duì)診斷和治療的意義。如通過問有無口干關(guān)節(jié)痛估計(jì)有無干燥綜合征；如單純ATD與單純LTD的癥狀時(shí)間規(guī)律不同，等等。第十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日第二步：外眼檢查瞬目眼瞼閉合和Bell’s現(xiàn)象眼球突出或內(nèi)陷

意義：暴露因素，影響淚液蒸發(fā)與淚液動(dòng)力學(xué)病毒性角膜炎？？淚液動(dòng)力學(xué)異常！！例子：第十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日第三步：裂隙燈檢查淚河瞼緣形態(tài)(先勿擠壓)眼表炎癥結(jié)膜改變角膜改變第十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日淚河高度

（正常>0.3mm）潔凈度（角膜表面及下穹窿部脂屑）意義：評(píng)估水樣液量和質(zhì)第十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日瞼緣淚點(diǎn)、瞼緣解剖位置水腫、肥厚充血、新生血管角化開口勿擠壓、勿翻轉(zhuǎn)上眼瞼（影響B(tài)UT和ST）意義：提示MGD和瞼緣炎重點(diǎn)講解1、檢查的臨床意義（如瞼緣檢查主要意義在于提示MGD和發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致眼表摩擦的瞼緣角化）；2、需要注意的細(xì)節(jié)（如注意勿擠壓和翻轉(zhuǎn)眼瞼，因?yàn)闀?huì)擠出脂質(zhì)或引起淚液反射性分泌從而影響后面BUT和ST的檢查結(jié)果）。第十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日眼表炎癥干眼會(huì)引起眼表上皮細(xì)胞的非感染性炎癥；炎癥導(dǎo)致和加重慢性眼表損害意義：指導(dǎo)人工淚液選擇指導(dǎo)抗炎治療第十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日結(jié)膜、角膜改變（染色前）乳頭、濾泡、結(jié)膜松弛、胬肉、瞼裂斑角膜絲狀物等器質(zhì)性改變意義：尋找與干眼相關(guān)的角結(jié)膜疾??；

尋找淚液動(dòng)力學(xué)改變因素；

尋找眼表損害體征第十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日第四步：淚膜破裂時(shí)間5-10微升1%熒光素鈉或用商品化熒光素試紙條眨眼3-4次；自然平視最后瞬目后至角膜出現(xiàn)第一

個(gè)黑斑的時(shí)間意義：評(píng)價(jià)淚膜穩(wěn)定性第十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日第五步：角結(jié)膜染色熒光素鈉虎紅

上皮脫落角膜>結(jié)膜

上皮失去活性結(jié)膜、角膜熒光素染色陰性不等于沒有眼表損害眼表損害評(píng)價(jià)第十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日第六步：淚液分泌試驗(yàn)（不表麻）SchirmerI：基礎(chǔ)淚液正常：表麻>5mm/5min

不表麻>10mm/5minSchirmerⅡ：反射性淚液檢測(cè)水樣淚液量可以分析表麻對(duì)傳統(tǒng)ST的影響；ST2的意義主要是協(xié)助干燥綜合征的診斷第二十頁，共五十五頁，2022年，8月28日第七步：瞼板腺功能檢查脂質(zhì)的質(zhì)和量I級(jí)脂質(zhì)分泌物渾濁II級(jí)脂質(zhì)分泌物顆粒狀I(lǐng)II級(jí)脂質(zhì)分泌物牙膏狀0級(jí)脂質(zhì)分泌物清亮第二十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日輔助檢查眼表綜合分析儀角膜地形圖檢查共聚焦顯微鏡檢查瞼板腺成像檢查印痕細(xì)胞學(xué)檢查淚液乳鐵蛋白含量測(cè)定淚液滲透壓測(cè)定其他（系統(tǒng)性疾病的檢查）一帶而過，但后面根據(jù)講者單位開展的具體檢查項(xiàng)目挑選2-3項(xiàng)講解應(yīng)用的體會(huì)，如下面講的眼表綜合分析儀第二十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日眼表綜合分析儀

—淚膜綜合定量、半定量分析瞼板腺形態(tài)淚河高度淚膜穩(wěn)定性；脂質(zhì)厚度眼表炎癥評(píng)分第二十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日共聚焦顯微鏡

—淚膜及眼表損害淚膜厚度改變眼表免疫炎癥細(xì)胞激活和浸潤(rùn)角膜神經(jīng)改變裂隙燈檢查及活體染色不能發(fā)現(xiàn)的眼表損害熒光素染色陰性不等于沒有眼表損害ZhangandLiu,Cornea,2005;Castillo,IOVS,2004第二十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日角膜地形圖

—解釋視覺質(zhì)量下降角膜表面規(guī)則性下降原因：淚膜不穩(wěn)定；眼表損害第二十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日臨床檢查7步法診斷1.病史癥狀詢問2.外眼檢查3.裂隙燈檢查4.BUT5.角結(jié)膜染色6.ST7.瞼板腺形態(tài)功能檢查其他輔助檢查第二十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日診斷的三個(gè)層次是否干眼干眼的病因和分類診斷干眼的嚴(yán)重程度第二十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日1.診斷標(biāo)準(zhǔn)—是否干眼主觀癥狀：干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)BUT≤5s

或SchirmerI≤5mm/5min

5s＜BUT≤10s

或5mm/5min＜SchirmerⅠ≤10mm/5min角結(jié)膜熒光素染色干眼+++第二十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日干眼類型問診提示檢查所見水液缺乏型Sj?gren綜合征和許多全身性因素、晨輕暮重ST<5;淚河<0.3mm蒸發(fā)過強(qiáng)型視屏工作、面神經(jīng)疾病、晨重暮輕BUT<5；瞼緣改變；瞬目及閉合異常粘蛋白缺乏型長(zhǎng)期用藥、化學(xué)傷、熱燒傷、慢性炎癥眼表上皮細(xì)胞染色淚液動(dòng)力學(xué)異常型刺激癥狀較重、伴溢淚結(jié)膜松弛、淚液清除障礙、瞬目及瞬目異?；旌闲投鄠€(gè)危險(xiǎn)因素、病史長(zhǎng)、既往單一治療效果不理想以上兩種或兩種以上改變

2.干眼的分類和病因挑一兩個(gè)講述第二十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日輕度

輕度主觀癥狀+角結(jié)膜熒光素染色（-）中度中重度主觀癥狀+角結(jié)膜熒光素染色（+），治療可消失

3.干眼的嚴(yán)重程度

重度中重度主觀癥狀

+角結(jié)膜熒光素染色（+），治療后不消失眼表損害往往與癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)；眼表損害是決定嚴(yán)重程度和轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵！眼表損害是中重度干眼治療的重點(diǎn)之一！第三十頁，共五十五頁，2022年，8月28日干眼的臨床經(jīng)過淚液異常淚膜不穩(wěn)定粘蛋白生成障礙與異常眼表損害炎癥不適癥狀視功能障礙第三十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日第三部分干眼治療策略第三十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日治療目標(biāo)：緩解眼睛不適癥狀保護(hù)視功能輕度：緩解眼部癥狀嚴(yán)重：保護(hù)視功能靶點(diǎn)：穩(wěn)定淚膜眼表損害修復(fù)：角結(jié)膜染色；印跡細(xì)胞學(xué)改變；第三十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日干眼治療方法一、去除病因二、非藥物治療三、藥物治療四、手術(shù)治療第三十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日一.病因治療去除病因、治療原發(fā)病避免誘因：藥物環(huán)境生活與工作因素第三十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日二.非藥物治療患者指導(dǎo)濕房鏡及硅膠眼罩軟性角膜接觸鏡淚道栓塞物理療法心理干預(yù)LTD,暴露瞼緣摩擦；嚴(yán)重角膜上皮病變ATD人工淚液使用>4次MGD適應(yīng)癥全部全部第三十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日三.藥物治療人工淚液潤(rùn)滑膏劑局部抗炎藥物自體血清其他第三十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日人工淚液干眼治療最基本的一線用藥；可用于各種類型的干眼；可聯(lián)合其他治療手段；使用頻率可按需使用基礎(chǔ)作用：保濕；特殊附加作用：促進(jìn)眼表修護(hù)第三十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日不同的人工淚液如何區(qū)分？粘稠度低高非牛頓流體上皮修護(hù)直接間接模擬脂質(zhì)、粘蛋白有無防腐劑傳統(tǒng)改良型低濃度或無第三十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日輕癥干眼黏稠度低的人工淚液中重度伴蒸發(fā)過強(qiáng)者黏稠度高的人工淚液眼表面炎癥較重、淚液動(dòng)力學(xué)異常者、長(zhǎng)期或高頻使用者不含防腐劑或改良的低濃度保存劑脂質(zhì)、粘蛋白層異常者模擬脂質(zhì)、粘蛋白類人工淚液人工淚液如何選擇？根據(jù)干眼患者的類型、程度及經(jīng)濟(jì)條件等特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化選擇眼表上皮細(xì)胞病變保護(hù)或促進(jìn)上皮細(xì)胞修復(fù)的人工淚液第四十頁，共五十五頁，2022年，8月28日1.RahMJ.玻璃酸及其在眼科應(yīng)用的回顧.Optometry,2011;82(1):38-432.陳祖基，SH在眼科的應(yīng)用，20053.孫旭光，目前人工淚液的首選材料——玻璃酸鈉，玻璃酸鈉文獻(xiàn)集，41-42

4.AtarashiiGanka(JournaloftheEye)21(11):1561-1564,20045.NakamuraM,

etal.ExpEyeRes.1997;64(6):1043-50.6.SuzukiK,etal.ProgRetinEyeRes.

2003;22(2):113-33.愛麗?0.3營(yíng)造良好眼表微環(huán)境,保護(hù)眼表第四十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日ZhengX,GotoT,ShiraishiA,etal.Cornea,2013,32(9):1260-1264.愛麗?0.3較其他人工淚液具更好的保水性能，降低水分蒸發(fā)速度愛麗?0.3較愛麗?0.1具更強(qiáng)保水性能愛麗?0.3降低水分蒸發(fā)速度，更強(qiáng)保濕第四十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日玻璃酸鈉長(zhǎng)期治療減改善眼表面損傷

—印跡細(xì)胞學(xué)證據(jù)

PasqualeAragona,VincenzoPapa,AntonioMicali,etal.BrJOphthalmol,2002;86:181-184.

Visit1基線Visit21月Visit32月Visit43月第四十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日愛麗?0.3延長(zhǎng)BUT，穩(wěn)定淚膜隨機(jī)、對(duì)照、雙盲試驗(yàn)，入組13例中度干眼癥患者，隨機(jī)接受0.1%玻璃酸鈉、0.3%玻璃酸鈉或0.9%生理鹽水滴眼治療，檢測(cè)非侵襲性淚膜破裂時(shí)間(NIBIT)生理鹽水0.1%玻璃酸鈉0.3%玻璃酸鈉01234560-2020406080100120140滴眼后時(shí)間(小時(shí))NIBUT自基線變化百分比(%)0123456-50-40-30-20-10010滴眼后時(shí)間(小時(shí))癥狀程度自基線變化百分比(%)生理鹽水0.1%玻璃酸鈉0.3%玻璃酸鈉Gtaefe'sArchClinExpOphthalmol（2006）244：109-112

第四十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日局部抗炎治療潤(rùn)滑劑（眼用凝膠、膏劑）自體血清其他藥物第四十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日局部抗炎治療藥物適應(yīng)癥說明激素中重度干眼有眼表炎癥根據(jù)炎癥程度選擇和靈活調(diào)整濃度（輕度炎癥0.02%FML;中重度炎癥0.1%FML）和頻率（輕度炎癥qd-bid;中重度炎癥tid-qid）；一般不超過2周、可階段性用藥；注意并發(fā)癥監(jiān)測(cè)免疫抑制劑中重度干眼有眼表炎癥環(huán)孢霉素或他克莫司每天1-2次；用至炎癥消退激素短期治療后的維持治療非甾體抗炎藥輕中度干眼有眼表炎癥；有激素并發(fā)癥者每天1-4次；不提倡長(zhǎng)期使用；注意長(zhǎng)期使用的眼表毒性1重視干眼的炎癥研究及防治。張明昌中華眼科雜志2013年1月第49卷第1期第四十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日瞼緣縫合術(shù)：嚴(yán)重暴露；角膜融解有穿孔傾向頜下腺及唇腺移植術(shù)等：嚴(yán)重干眼，唾液腺分泌功能正常由有經(jīng)驗(yàn)的眼表醫(yī)生施行四、手術(shù)治療第四十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日不同類型干眼的治療方案++：基本選擇；+：根據(jù)具體情況選擇對(duì)因治療和人工淚液治療是所有類型干眼的一線治療第四十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日輕度干眼

人工淚液眼瞼物理治療減少或停用有不良作用的全身或局部藥物教育及環(huán)境飲食改善重度干眼

手術(shù)自家血清，治療性隱形眼鏡

全身性抗炎藥，口服刺激淚液分泌藥物中度干眼淚道栓塞局部抗炎治療濕房鏡不同嚴(yán)重程度干眼的治療方案中度干眼

第四十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日干眼“3-7-3-4”通過3個(gè)基本設(shè)備分7步做出包括3個(gè)層次的診斷采用4大手段對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化綜合治療。第五十頁，共五十五頁，2022年，8月28日輕度干