2018穩(wěn)定性冠心病的診斷和治療指南

2018穩(wěn)定性冠心病的診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)

2007年制訂的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》對(duì)我國(guó)穩(wěn)定性冠心?。╯tablecoronaryarterydisease，SCAD）的防治工作起到了重要的指導(dǎo)作用。近10年來(lái)，由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的持續(xù)更新，對(duì)于SCAD病理生理機(jī)制的認(rèn)識(shí)、疾病的診斷方法及治療手段有了更加深入的理解。為此，對(duì)2007版指南進(jìn)行了內(nèi)容更新，為我國(guó)SCAD患者的診治提供依據(jù)和原則，幫助臨床醫(yī)師做出醫(yī)療決策。

背景本指南對(duì)推薦類別的定義借鑒了國(guó)際通用的表達(dá)方式，具體如下。Ⅰ類：指已證實(shí)和/或一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。Ⅱ類：指有用和/或有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療。Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用和/或有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的。Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能被充分證明有用和/或有效，可考慮應(yīng)用。Ⅲ類：指已證實(shí)和/或一致公認(rèn)無(wú)用和/或無(wú)效，并對(duì)一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。本指南對(duì)證據(jù)級(jí)別水平定義表述如下。證據(jù)水平A：證據(jù)基于多項(xiàng)隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)或薈萃分析。證據(jù)水平B：證據(jù)基于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究。證據(jù)水平C：僅為專家共識(shí)意見(jiàn)和/或基于小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊(cè)研究結(jié)果。

本指南所指的SCAD包括3種情況，即慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）之后穩(wěn)定的病程階段。定義

慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛是在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起的心肌急劇的、短暫的缺血缺氧臨床綜合征，通常為一過(guò)性的胸部不適，其特點(diǎn)為短暫的胸骨后壓榨性疼痛或憋悶感（心絞痛），可由運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)或其他應(yīng)激誘發(fā)。缺血性心肌病指由于長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌局限性或彌漫性纖維化，從而產(chǎn)生心臟收縮和/或舒張功能受損，引起心臟擴(kuò)大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列臨床表現(xiàn)的臨床綜合征。ACS之后穩(wěn)定的病程階段，通常無(wú)癥狀，表現(xiàn)為長(zhǎng)期、靜止、無(wú)典型缺血癥狀的狀態(tài)。一、癥狀與心肌缺血相關(guān)的胸部不適（心絞痛）通常從以下4個(gè)方面描述：（1）部位：心肌缺血引起的胸部不適通常位于胸骨體之后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。（2）性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶、緊縮或胸口沉重感，有時(shí)被描述為頸部扼制或胸骨后燒灼感，但不像針刺或刀扎樣銳性痛?？砂橛泻粑щy，也可伴有非特異性癥狀如乏力或虛弱感、頭暈、惡心、坐立不安或?yàn)l死感。呼吸困難可能為SCAD的唯一臨床表現(xiàn)，有時(shí)與肺部疾病引起的氣短難以鑒別。胸痛發(fā)作時(shí)，患者往往被迫停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，直至癥狀緩解。（3）持續(xù)時(shí)間：通常持續(xù)數(shù)分鐘至10余分鐘，大多數(shù)情況下3~5min，很少超過(guò)30min，若癥狀僅持續(xù)數(shù)秒，則很可能與心絞痛無(wú)關(guān)。（4）誘因：與勞累或情緒激動(dòng)相關(guān)是心絞痛的重要特征。當(dāng)負(fù)荷增加如走坡路、逆風(fēng)行走、飽餐后或天氣變冷時(shí)，心絞痛常被誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不是勞累之后。含服硝酸酯類藥物常可在數(shù)分鐘內(nèi)使心絞痛緩解。診斷典型和非典型心絞痛描述見(jiàn)表1。對(duì)于大多數(shù)患者，根據(jù)典型心絞痛病史即可初步確立診斷加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS）將SCAD心絞痛分為4級(jí)。Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，但在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛；Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限?？觳健埡?、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限；Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行200m以內(nèi)，或登樓一層引起心絞痛；Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛。二、驗(yàn)前概率（pre-testprobability，PTP）了解病史后，可通過(guò)胸痛性質(zhì)、性別、年齡3個(gè)因素，綜合推斷SCAD的PTP，即罹患SCAD的臨床可能性（表2）。

PTP可用于合理規(guī)劃SCAD的診斷路徑。對(duì)于左心室射血分?jǐn)?shù)（leftventricularejectionfraction，LVEF）<50%，并且胸痛典型者，建議直接行冠狀動(dòng)脈造影（coronaryangiography，CAG），必要時(shí)行血運(yùn)重建。LVEF≥50%者，可根據(jù)PTP決定后續(xù)診斷路徑：（1）PTP<15%（低概率）：基本可除外心絞痛。（2）15%≤PTP≤65%（中低概率）：建議行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖作為初步檢查。若診療條件允許進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查，則優(yōu)先選擇后者。（3）66%≤PTP≤85%（中高概率）：建議行無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查以確診SCAD。（4）PTP>85%（高概率）：可確診SCAD，對(duì)癥狀明顯者或冠狀動(dòng)脈病變解剖呈高風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)啟動(dòng)藥物治療或有創(chuàng)性檢查和治療。三、體征

心絞痛通常無(wú)特異性體征。胸痛發(fā)作時(shí)常見(jiàn)心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有可能出現(xiàn)第三、第四心音和輕度的二尖瓣關(guān)閉不全，但均無(wú)特異性。體格檢查對(duì)于鑒別由貧血、高血壓、瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病引起的胸痛有重要意義。四、實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估心血管危險(xiǎn)因素及判斷預(yù)后的重要方法。五、心電圖檢查對(duì)于疑診SCAD的患者，應(yīng)行靜息心電圖檢查。靜息心電圖正常并不能除外心肌缺血，但靜息心電圖能提供患者罹患冠心病的某些信息，如既往存在心肌梗死或復(fù)極異常等。靜息心電圖可作為患者病情發(fā)生變化時(shí)的心電參照。動(dòng)態(tài)心電圖有助于發(fā)現(xiàn)日?；顒?dòng)時(shí)心肌缺血的證據(jù)和程度。所有患者就診時(shí)均建議行靜息心電圖（Ⅰ，C）；所有正發(fā)生或剛發(fā)生過(guò)胸痛，臨床疑似ACS的患者均建議行靜息心電圖（Ⅰ，C）；對(duì)疑似伴有心律失常的SCAD患者建議行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)（Ⅰ，C）。六、胸部X線檢查胸痛患者應(yīng)常規(guī)行胸部X線檢查。對(duì)于SCAD患者，胸部X線不能為診斷或危險(xiǎn)分層提供特征性信息。但胸部X線對(duì)某些可疑心力衰竭患者的評(píng)估是有意義的。另外，胸部X線有助于鑒別診斷肺部疾病。心絞痛癥狀不典型或疑似肺部疾病的患者建議行胸部X線檢查（Ⅰ，C）；疑似心力衰竭的患者應(yīng)考慮行胸部X線檢查（Ⅰ，C）。七、超聲檢查靜息經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可幫助了解心臟結(jié)構(gòu)和功能。部分SCAD患者左心功能正常，但可見(jiàn)局部心室壁活動(dòng)異常，這種情況提示罹患冠心病的可能性大。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖還有助于排除其他結(jié)構(gòu)性心臟疾病，如瓣膜病、肥厚型心肌病等。另外，頸動(dòng)脈超聲檢查若發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜中層厚度（intima-mediathickness，IMT）增加和/或存在粥樣斑塊，也提示罹患冠心病的可能性增加。所有患者均建議行靜息經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查（Ⅰ，B）；對(duì)未確診動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，且疑似SCAD的患者，應(yīng)考慮行頸動(dòng)脈超聲檢查，以明確是否存在IMT增厚和/或斑塊形成（Ⅱa，C）。八、診斷心肌缺血的負(fù)荷試驗(yàn)

（一）負(fù)荷心電圖

負(fù)荷心電圖簡(jiǎn)單易行，對(duì)疑診冠心病且中低PTP（15%~65%）患者，推薦行12導(dǎo)聯(lián)負(fù)荷心電圖。負(fù)荷心電圖具有診斷意義的異常變化包括負(fù)荷運(yùn)動(dòng)過(guò)程中心電圖2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后0.06~0.08s的ST段出現(xiàn)水平或下斜性下移≥0.1mV。但約15%的SCAD患者，具有診斷意義的ST段變化發(fā)生在負(fù)荷試驗(yàn)恢復(fù)期。具體推薦見(jiàn)表4。（二）負(fù)荷影像檢查1.負(fù)荷超聲心動(dòng)圖：有運(yùn)動(dòng)能力的患者首選超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，因其可提供生理狀態(tài)下的數(shù)據(jù)，如運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)和運(yùn)動(dòng)量，心率、血壓和心電圖變化等。如患者靜息狀態(tài)下存在室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，和/或患者不能進(jìn)行充分運(yùn)動(dòng)時(shí)，建議行藥物負(fù)荷檢查。多巴酚丁胺可作為負(fù)荷藥物。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖只能以室壁增厚異常作為缺血的標(biāo)志，心肌聲學(xué)造影超聲心動(dòng)圖還可額外評(píng)估心肌灌注水平，但其臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)還不多。2.核素心肌負(fù)荷顯像（SPECT/PET）：99Tcm標(biāo)記的放射性藥物是最常用的示蹤劑，配合單光子發(fā)射CT（singlephotonemissioncomputedtomography，SPECT）行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。由于201Tl放射性更強(qiáng)，現(xiàn)在已不常應(yīng)用。SPECT較運(yùn)動(dòng)心電圖能更精確地診斷冠心病。當(dāng)患者無(wú)運(yùn)動(dòng)能力時(shí)，可使用藥物負(fù)荷。腺苷是常用的負(fù)荷藥物，通過(guò)激活A(yù)2A受體，可使心肌達(dá)到最大充血狀態(tài)，而誘發(fā)缺血。但腺苷同時(shí)作用于A1、A2B和A3受體，可能誘發(fā)氣管痙攣，因此多巴酚丁胺、瑞加德松（選擇性A2A受體激動(dòng)劑）可作為其替代用藥[16]。無(wú)上述藥物時(shí)可考慮使用三磷酸腺苷替代。使用正電子發(fā)射斷層掃描（positronemissiontomography,PET）進(jìn)行心肌灌注顯像，圖像質(zhì)量、診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于SPECT[17]。但SPECT應(yīng)用更為廣泛，價(jià)格相對(duì)便宜。PET在診斷SCAD方面不常使用，但在微血管疾病中對(duì)于血流定量具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[18]。運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷影像學(xué)檢查的推薦詳見(jiàn)表5。九、冠狀動(dòng)脈CT血管成像

冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CTA）有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，敏感度為95%~99%。若冠狀動(dòng)脈CTA未見(jiàn)狹窄病變，一般可不進(jìn)行有創(chuàng)性檢查。對(duì)于PTP為中低度（15%~65%）的疑診SCAD者，冠狀動(dòng)脈CTA的診斷價(jià)值較大。冠狀動(dòng)脈CTA的特異性較低，為64%~83%。隨著PTP的增加（尤其是年齡的增加），鈣化越來(lái)越常見(jiàn)，而鈣化會(huì)顯著影響CTA對(duì)狹窄程度的判斷，可能高估狹窄程度。因此，CTA對(duì)此類患者僅能作為參考。對(duì)CTA的推薦詳見(jiàn)表6。

十、CAG對(duì)無(wú)法進(jìn)行負(fù)荷影像學(xué)檢查[31]、LVEF<50%且有典型心絞痛癥狀的患者，或從事特殊行業(yè)（如飛行員）的患者，CAG在SCAD的確診或排除中有較高價(jià)值。經(jīng)無(wú)創(chuàng)性檢查危險(xiǎn)分層后若需確定是否需行血運(yùn)重建治療，則應(yīng)行CAG檢查。對(duì)高PTP伴有典型性胸痛，或臨床證據(jù)提示不良事件風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可不進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性檢查，直接行早期CAG以確立血運(yùn)重建策略。CAG檢查發(fā)現(xiàn)心外膜下冠狀動(dòng)脈直徑狹窄超過(guò)50%，且患者有典型心絞痛癥狀或無(wú)創(chuàng)性檢查顯示患者有心肌缺血證據(jù)，可診斷為冠心病。危險(xiǎn)分層對(duì)診斷為SCAD的患者，應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層以指導(dǎo)治療決策。各種危險(xiǎn)分層方法的適用人群不同，主要方法如下：（1）依據(jù)臨床情況進(jìn)行危險(xiǎn)分層適用于所有的患者；（2）依據(jù)左心室功能進(jìn)行危險(xiǎn)分層適用于絕大多數(shù)患者；（3）依據(jù)對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層適用于大多數(shù)患者；（4）依據(jù)CAG進(jìn)行危險(xiǎn)分層適用于選擇性的患者。本指南為危險(xiǎn)分層提供了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：低風(fēng)險(xiǎn)是指年死亡率<1%，中等風(fēng)險(xiǎn)指年死亡率1%~3%，高風(fēng)險(xiǎn)指年死亡率>3%[32]。各種無(wú)創(chuàng)檢查方法判斷預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的定義見(jiàn)表7，其用于危險(xiǎn)分層的推薦見(jiàn)表8、9。長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)評(píng)估

有冠心病病史的SCAD患者，其病情可能長(zhǎng)期穩(wěn)定，也可能出現(xiàn)變化，如病程中發(fā)生不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等。在病程的某個(gè)階段，部分患者可能需要進(jìn)行血運(yùn)重建治療。對(duì)首次評(píng)估為低危，但其危險(xiǎn)程度可能發(fā)生了變化的患者，建議定期再次評(píng)估，以便準(zhǔn)確掌握其病情變化（表10）。治療建議根據(jù)臨床癥狀學(xué)（特別是心絞痛嚴(yán)重程度）、PTP及必要的無(wú)創(chuàng)性檢查方法對(duì)預(yù)后的評(píng)價(jià)來(lái)進(jìn)行診療決策（圖1）。一、藥物治療

SCAD患者接受藥物治療有兩個(gè)目的，即緩解癥狀及預(yù)防心血管事件。

（一）緩解癥狀、改善缺血的藥物

目前緩解癥狀及改善缺血的藥物主要包括三類：β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣通道阻滯劑（CCB）。緩解癥狀與改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中β受體阻滯劑同時(shí)兼有兩方面的作用。

1.β受體阻滯劑：只要無(wú)禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為SCAD患者的初始治療藥物。β受體阻滯劑通過(guò)抑制心臟β腎上腺素能受體，減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓以減少心肌耗氧量，還可通過(guò)延長(zhǎng)舒張期以增加缺血心肌灌注，因而可以減少心絞痛發(fā)作和提高運(yùn)動(dòng)耐量。目前更傾向于選擇性β1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。應(yīng)用β受體阻滯劑治療期間心率宜控制在55~60次/min。β受體阻滯劑常用藥物劑量見(jiàn)表11。2.硝酸酯類：硝酸酯類藥物為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀[47]。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛急性發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥，也可在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘預(yù)防使用。心絞痛發(fā)作時(shí)，可舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg，每5min含服1次直至癥狀緩解，15min內(nèi)含服最大劑量不超過(guò)1.2mg。長(zhǎng)效硝酸酯類用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運(yùn)動(dòng)耐量。長(zhǎng)效硝酸酯類不適用于心絞痛急性發(fā)作，而適用于慢性長(zhǎng)期治療。每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無(wú)藥間期（8~10h），以減少耐藥性的發(fā)生。3.CCB：CCB通過(guò)改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧發(fā)揮緩解心絞痛作用。CCB分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，共同的藥理特性為選擇性抑制血管平滑肌、使心肌L通道開(kāi)放。不同點(diǎn)在于與鈣通道孔隙結(jié)合位點(diǎn)不同，二氫吡啶類藥物對(duì)血管的選擇性更佳（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）。長(zhǎng)效硝苯地平具有很強(qiáng)的動(dòng)脈舒張作用，不良反應(yīng)小，適合聯(lián)合β受體阻滯劑用于伴有高血壓的心絞痛患者。氨氯地平具有半衰期長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)，可作為1日1次使用的抗心絞痛和降壓藥物。非二氫吡啶類類藥物可降低心率（包括維拉帕米、地爾硫?）。地爾硫?治療勞力型心絞痛較維拉帕米不良反應(yīng)小。心力衰竭患者應(yīng)避免使用CCB，因其可使心功能惡化，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類。當(dāng)心力衰竭患者伴有嚴(yán)重的心絞痛，其他藥物不能控制而需應(yīng)用CCB時(shí)，可選擇安全性較好的氨氯地平或非洛地平。若β受體阻滯劑禁忌或不能耐受時(shí)，可選CCB類藥物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平，必要時(shí)可選用地爾硫?，或選擇長(zhǎng)效硝酸酯類藥物。若β受體阻滯劑達(dá)到最大耐受劑量效果仍不理想時(shí)，可選用CCB類藥物與長(zhǎng)效硝酸酯類藥物類藥物聯(lián)合使用.。4.其他藥物曲美他嗪：曲美他嗪通過(guò)調(diào)節(jié)心肌能量底物，提高葡萄糖有氧氧化比例，能改善心肌對(duì)缺血的耐受性及左心功能，緩解心絞痛?？膳cβ受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。對(duì)于SCAD患者，曲美他嗪可作為二線用藥（Ⅱb，B）。尼可地爾：尼可地爾為煙酰胺的硝酸鹽衍生物，可用于心絞痛的預(yù)防和長(zhǎng)期治療。尼可地爾可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管，刺激血管平滑肌上ATP敏感性鉀離子通道。長(zhǎng)期使用尼可地爾還可穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊。尼可地爾可用于治療微血管性心絞痛。當(dāng)使用β受體阻滯劑禁忌、效果不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，可使用尼可地爾緩解癥狀（Ⅱa，B）。伊伐布雷定：伊伐布雷定通過(guò)選擇性抑制竇房結(jié)起搏電流達(dá)到減慢心率的作用，從而延長(zhǎng)心臟舒張期改善冠狀動(dòng)脈灌注、降低心肌氧耗，對(duì)心肌收縮力和血壓無(wú)影響。在慢性穩(wěn)定性心絞痛患者中，如不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑效果不佳時(shí)，竇性心律且心率>60次/min的患者可選用此藥物（Ⅱa，B）。（二）改善預(yù)后的藥物此類藥物可改善SCAD患者的預(yù)后，預(yù)防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的發(fā)生。主要包括抗血小板藥物、調(diào)脂藥物、β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。1.抗血小板藥物：抗血小板藥物在預(yù)防缺血性事件中起著重要作用。無(wú)ACS及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention,PCI）病史者，推薦阿司匹林長(zhǎng)期服用（75~100mg、1次/d）。SCAD患者接受PCI治療后，建議給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療（DAPT，即阿司匹林基礎(chǔ)上合用P2Y12受體拮抗劑）6個(gè)月。PCI或ACS后病情穩(wěn)定的SCAD患者，可根據(jù)臨床危險(xiǎn)因素或風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)價(jià)缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，如存在較高缺血和/或出血風(fēng)險(xiǎn)，可考慮延長(zhǎng)或縮短DAPT療程。既往1~3年前有心肌梗死病史的缺血高?；颊撸煽紤]采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛（60mg、2次/d）長(zhǎng)期治療[49]。2.調(diào)脂藥物：已有大量證據(jù)表明缺血風(fēng)險(xiǎn)的下降和LDL-C的降幅有關(guān)。SCAD患者如無(wú)禁忌，需依據(jù)其血脂基線水平首選起始劑量中等強(qiáng)度的他汀類調(diào)脂藥物，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，推薦以LDL-C為首要干預(yù)靶點(diǎn)，目標(biāo)值LDL-C<1.8mmol/L。若LDL-C水平不達(dá)標(biāo)，可與其他調(diào)脂藥物（如依折麥布10mg、1次/d）聯(lián)合應(yīng)用[5]。如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后難以降至基本目標(biāo)值，可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)[5]。若LDL-C基線值已在目標(biāo)值以內(nèi)，可將其LDL-C從基線值降低30%[5]。LDL-C達(dá)標(biāo)后不應(yīng)停藥或盲目減量。常用的他汀類藥物及所用劑量見(jiàn)表12。3.β受體阻滯劑：對(duì)心肌梗死后患者，β受體阻滯劑能顯著降低30%死亡和再發(fā)梗死風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)合并慢性心力衰竭的SCAD患者，琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛與ACEI、利尿劑伴/不伴洋地黃同時(shí)應(yīng)用，能顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生活質(zhì)量。β受體阻滯劑對(duì)不伴有心力衰竭的SCAD患者可能也有保護(hù)作用，目前為止尚無(wú)安慰劑對(duì)照研究支持這一觀點(diǎn)。4.ACEI或ARB：根據(jù)HOPE、EUROPA等研究結(jié)果，ACEI類藥物能使無(wú)心力衰竭的穩(wěn)定性心絞痛患者或高危冠心病患者的主要終點(diǎn)事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中等）風(fēng)險(xiǎn)降低。對(duì)SCAD患者，尤其是合并高血壓、LVEF≤40%、糖尿病或慢性腎病的高?；颊?，只要無(wú)禁忌證，均可考慮使用ACEI或ARB。SCAD患者的藥物治療具體推薦詳見(jiàn)表13。二、血運(yùn)重建對(duì)強(qiáng)化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血證據(jù)的SCAD患者、如預(yù)判選擇PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronaryarterybypassgrafting，CABG）治療的潛在獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)病變特點(diǎn)選擇相應(yīng)的治療策略。對(duì)合并左主干和/或前降支近段病變、多支血管病變患者，選擇CABG抑或PCI仍有爭(zhēng)議。近年藥物洗脫支架的廣泛應(yīng)用顯著降低了PCI術(shù)后長(zhǎng)期不良事件發(fā)生率，PCI在SCAD中的適應(yīng)證逐漸拓寬。建議對(duì)上述患者，根據(jù)SYNTAX評(píng)分和SYNTAXⅡ評(píng)分評(píng)估其中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的血運(yùn)重建策略。對(duì)有典型心絞痛癥狀或無(wú)創(chuàng)性檢查有心肌缺血證據(jù)的患者，建議以CAG顯示的心外膜下冠狀動(dòng)脈病變的直徑狹窄程度及或血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractionalflowreserve,FFR）作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。病變直徑狹窄≥90%時(shí)，可直接干預(yù)；當(dāng)病變直徑狹窄<90%時(shí)，建議僅對(duì)有相應(yīng)缺血證據(jù)，或FFR≤0.8的病變進(jìn)行干預(yù)。具體推薦見(jiàn)表14、15。危險(xiǎn)因素管理一、血脂管理飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。無(wú)論是否選擇藥物調(diào)脂治療，都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式。強(qiáng)烈推薦SCAD患者堅(jiān)持日常身體鍛煉和控制體重（Ⅰ，B）[109-110]。建議低脂飲食。藥物治療推薦以他汀類藥物為主。二、血壓管理建議所有SCAD患者進(jìn)行生活方式調(diào)整：控制體重，增加身體鍛煉，節(jié)制飲酒，限鹽，增加新鮮果蔬和低脂飲食，避免過(guò)度勞累（Ⅰ，B）[111-114]。如果SCAD患者血壓≥140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），在生活方式調(diào)整的同時(shí)，考慮使用降壓藥物（Ⅰ，A）[115-116]。降壓藥物應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇，但建議包括ACEI或ARB和/或β受體阻滯劑，治療目標(biāo)應(yīng)<140/90mmHg（Ⅰ，B）[117-118]。糖尿病患者血壓控制目標(biāo)建議為130/80mmHg[119]。三、糖尿病患者血糖管理對(duì)于糖尿病病程較短，預(yù)期壽命較長(zhǎng)的SCAD患者，HbA1c目標(biāo)值≤7%是合理的（Ⅱa，B）。對(duì)年齡較大、糖尿病病程較長(zhǎng)、存在低血糖高危因素患者，HbA1c目標(biāo)應(yīng)控制在<7.5%或<8.0%，對(duì)慢性疾病終末期患者，如紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)、終末期腎臟病、惡性