眼科臨床診療指南76033

眼科臨床診療指南一瞼內翻（一） 概述瞼內翻指眼瞼特別是瞼緣向眼球方向卷曲的位置異常。瞼內翻和倒睫常同時存在。瞼內翻分為三類：先天性瞼內翻多見于嬰幼兒，大多由于內眥贅皮、瞼緣部輪匝肌過度發(fā)育或瞼板發(fā)育不全所致。如果嬰幼兒較胖，鼻梁發(fā)育欠飽滿，可引起下瞼內翻。2．痙攣性瞼內翻多發(fā)生于下瞼，常見于老年人，是由于下瞼縮肌無力， 眶隔和下瞼皮膚松弛失去牽制眼瞼輪匝肌的收縮作用，以及老年人眶脂肪減 少、眼瞼后面缺少足夠的支撐所致。3．瘢痕性瞼內翻上、下瞼均可發(fā)生。由瞼結膜及瞼板瘢痕性收縮所致。 最主要是由沙眼引起。此外，結膜燒傷、結膜天皰瘡等病之后也可發(fā)生。（二） 臨床表現(xiàn)先天性瞼內翻常為雙側，痙攣性和瘢痕性瞼內翻可為單側；患眼有畏光、流淚、刺痛、眼瞼痙攣等癥狀；瞼板特別是瞼緣部瞼板向眼球方向卷曲；倒睫摩擦角膜，角膜上皮可脫落，熒光素彌漫性著染。如繼發(fā)感染，可發(fā)展為角膜潰瘍；如長期不愈，角膜可發(fā)生新生血管，并失去透明性，導致視力障礙。（三） 診斷要點根據(jù)眼瞼改變和倒睫可以診斷。（四） 治療方案及原則痙攣性瞼內翻可手術切除多余的松弛皮膚和加強眼輪匝肌肌力。如有結膜炎癥，應加以控制。瘢痕性瞼內翻必須手術治療，可采用瞼板楔形切除術或瞼板切斷術。術前術后應用左氧氟沙星眼藥水點眼，傷口換藥。精品文庫二 慢性淚囊炎(一) 概述慢性淚囊炎是由于鼻淚管狹窄或阻塞， 致使淚液潴留于淚囊內，伴發(fā)細菌感染所致。常見的致病菌為肺炎鏈球菌、鏈球菌、葡萄球菌等。多見于中老年女性。其發(fā)病與沙眼、淚道外傷、鼻炎、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等有關。（二） 臨床表現(xiàn)淚溢，并有黏液或膿性分泌物自淚小點溢出。擠壓淚囊區(qū)有分泌物溢出，該區(qū)可有局部腫脹、輕度壓痛或無明顯壓痛；淚小管阻塞者有時可捫及囊性腫物，即黏液性囊腫。沖洗淚道不通暢，并有黏液或膿性分泌物反流。可見結膜充血，下瞼皮膚出現(xiàn)濕疹。（三） 診斷要點根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)可以明確診斷。（四） 治療方案及原則眼部滴用抗生素滴眼液，每日4?6次。滴藥前應先擠出分泌物?？捎蒙睇}水加抗生素滴眼液沖洗淚道，每周 1?2次。上述治療無效時可行手術治療，常采用淚囊鼻腔吻合術，或經(jīng)鼻內鏡淚囊鼻腔造孔術。術后抗生素及糖皮質激素眼藥點眼，靜脈用藥抗生素抗感染，沖洗淚道，鼻腔局部用藥。三淚道阻塞（一） 概述先天因素、創(chuàng)傷、燒傷、炎癥粘連、異物、腫瘤或手術后瘢痕等均可造成淚道阻塞，可發(fā)生于淚點、淚小管、淚囊、鼻淚管等部位。（二） 臨床表現(xiàn)歡迎下載 2精品文庫流淚由于流淚可造成內眥部皮膚潮紅、粗糙，甚至出血、糜爛。常伴有慢性結膜炎、濕疹性皮炎、下瞼外翻。淚道沖洗不通或不暢，沖洗液反流，甚至有分泌物或膿性分泌物。（三） 診斷要點根據(jù)臨床表現(xiàn)及沖洗淚道的結果，可以明確診斷。（四） 治療方案及原則淚小管阻塞先滴用抗生素眼液后用淚道探針探通，開始時可用較細的探針，以后逐漸使用較粗的探針，直到淚小管通暢。必要時淚小管內留置硅膠管支撐，保留3個月。淚囊鼻淚管狹窄阻塞在滴用抗生素眼液后用淚道探針探通，開始時可用較細的探針，以后逐漸使用較粗的探針，直到淚管通暢。通暢后留置硅膠管 3-4個月。四翼狀胬肉（一） 概述翼狀胬肉為常見的多發(fā)眼病。一般認為本病是在外界刺激作用下，球結膜及結膜下組織發(fā)生纖維血管增生所導致的慢性炎癥與變性性病變。 患者多為成年人，可單眼或雙眼發(fā)病，增生組織可向角膜透明區(qū)發(fā)展。（二） 臨床表現(xiàn)1.多無自覺癥狀或僅有輕度不適?；顒悠诨蜉^肥厚的翼狀胬肉患者可有 眼部異物感。2．當侵及角膜透明區(qū)時視力下降，嚴重時可影響眼球的轉動。3．翼狀胬肉多發(fā)生于鼻側球結膜， 少數(shù)可在顳側。呈三角形增生的血管纖維膜，頭部指向角膜。（三） 診斷要點根據(jù)臨床表現(xiàn)即可診斷；應注意與假性翼狀胬肉相鑒別。（四） 治療方案及原則歡迎下載 3精品文庫刺激癥狀嚴重、體部增生明顯及頭部侵及透明角膜的翼狀胬肉，應該切除。目前可采取聯(lián)合結膜瓣（角膜緣干細胞）移植。術后應用妥布霉素地塞米松眼藥水，普拉洛芬眼液滴眼，可配合繃帶鏡。五細菌性角膜炎（一） 概述細菌性角膜炎是由細菌感染引起的角膜上皮缺損及缺損區(qū)下角膜基質壞死的化膿性角膜炎，又稱為細菌性角膜潰瘍。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、 肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等，角膜外傷史、慢性淚囊炎是常見的重要致病因素。（二） 臨床表現(xiàn)起病急驟，常有角膜創(chuàng)傷或戴接觸鏡史。淋球菌感染多見分娩時經(jīng)產(chǎn)道感染的新生兒膿漏眼。患眼有畏光、流淚、疼痛、視力障礙、眼瞼痙攣等癥狀。患眼睫狀或混合性充血，重癥者眼瞼、球結膜水腫。病變早期角膜上出現(xiàn)界限淸楚的上皮缺失，其下有邊界模糊、致密的炎性浸潤灶，周圍組織水腫。浸潤灶迅速擴大形成潰瘍，潰瘍表面和結膜囊多有膿性分泌物。前房可有不同程度的積膿。（三） 診斷要點細菌性角膜炎起病急，常有角膜外傷或戴角膜接觸鏡史、角膜異物剔除史或慢性淚囊炎史。根據(jù)角膜潰瘍的部位、形態(tài)、面積大小、受侵犯深度、角結膜膿性分泌物性狀、角膜后沉著物及前房反應程度等形態(tài)學特征，可初步作出診斷。革蘭陽性球菌感染者，角膜病灶呈膿腫狀浸潤壞死；革蘭陰性細菌感染者，角膜病灶呈液化樣壞死，溶解變薄。藥物治療前刮取浸潤灶壞死組織涂片染色找到細菌，結合臨床特征可作出初步診斷。真正的病原學診斷需要細菌培養(yǎng)結果，細菌藥物敏感試驗有助于指導篩選敏感的抗菌藥物進行治療。歡迎下載 4精品文庫（四） 治療方案及原則治療方案及原則為積極控制感染，促進潰瘍愈合，減少瘢痕形成，預防和減少并發(fā)癥。爭取在抗菌藥物治療前送細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。3．對于未能確定致病菌及其敏感藥物者，盡快采用廣譜高效抗菌藥物治療，如妥布霉素、左氧氟沙星等眼藥水頻滴患眼 (15?30分鐘滴眼1次〉，夜間使用抗菌藥物眼膏。如為綠膿桿菌感染，則滴眼次數(shù)要更頻繁，為提高房水中的藥物濃度。嚴重病例必要時可選用廣譜抗菌藥物結膜下注射或全身應用。治療過程中應根據(jù)細菌學檢查和藥物敏感實驗結果，調整選用有效的抗菌藥物，病情控制后眼部維持用藥一段時間以防止復發(fā)。住院患者應隔離治療，預防交叉感染。六老年性白內障（一）概述老年性白內障亦稱年齡相關性白內障，病因仍未完全明了。本病分為皮質性、核性和后囊膜下三類，但事實上各類型老年性白內障之間并無嚴格區(qū)分， 僅僅是代表混濁部位為主導的實際情況。皮質型老年性白內障最為常見，其次為核性，后囊膜下白內障相對較少。（二）臨床表現(xiàn)雙眼患病，但發(fā)病有先后，嚴重程度也不一致。2．主要癥狀為隨眼球轉動的眼前陰影、漸進性無痛性視力減退、單眼復視或多視、虹視、畏光和眩光。3．皮質性白內障按其發(fā)展過程分為 4期：初發(fā)期：晶狀體皮質內出現(xiàn)空泡、水裂、板層分離和輪輻狀渾濁，如瞳孔區(qū)晶狀體未累及，一般不影響視力。膨脹期：又稱未熟期，晶狀體渾濁繼續(xù)加重，急劇腫脹，體積變大。成熟期：晶狀體恢復到原來體積，前房深度恢復正常。晶狀體逐漸全部渾濁，虹膜投影消失。患眼視力降至眼前手動或光感。眼底不能窺入。歡迎下載 5精品文庫過熟期：如果成熟期持續(xù)時間過長，經(jīng)數(shù)年后晶狀體內水分繼續(xù)丟失，晶狀體體積縮小，囊膜皺縮和有不規(guī)則的白色斑點及膽固醇結晶， 前房加深，虹膜震顫。晶狀體纖維分解液化，呈乳白色，棕黃色晶狀體核沉于囊袋下方，可隨體位變化而移動，上方前房進一步加深。晶狀體懸韌帶發(fā)生退行性改變， 容易發(fā)生晶狀體脫位。（三） 治療方案及原則目前尚無療效肯定的藥物用于治療白內障。白內障影響工作和日常生活時，可考慮手術治療。通常采用白內障囊外摘除術或白內障超聲乳化術聯(lián)合人工晶狀體植入術。術前滴抗菌素眼液清潔結膜囊，術后換藥，眼局部妥布霉素地塞米松滴眼液，重組人表皮生長因子眼液，普拉洛芬眼液點眼。七 原發(fā)性閉角型青光眼（一） 概述原發(fā)性閉角型青光眼是指在無眼部繼發(fā)因素的情況下， 周邊部虹膜機械性堵塞前房角，房水外流受阻而引起眼壓升高的一類青光眼。（二） 臨床表現(xiàn)多見于40?50歲以上的中、老年人，女性多見，情緒波動者易發(fā)患眼一般具有眼軸短、角膜小、前房淺、前房角窄、晶狀體厚等解剖特征?；佳鄢檫h視眼。有一定的遺傳傾向。雙眼可先后發(fā)病。根據(jù)發(fā)病的不同時期，可有不同的臨床表現(xiàn)。(1）臨床前期：可有原發(fā)性閉角型青光眼的家族史，或對側眼曾有原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作，患眼前房淺、前房角窄，屈光度與對側眼相似。患者可無任何不適。(2）前驅期：出現(xiàn)陣發(fā)性視物模糊、虹視、患側頭痛、眼眶痛、鼻根酸脹等癥狀。眼壓升高。眼部可有輕度充血或不充血，角膜輕度霧狀水腫，瞳孔可稍擴大，對光反射遲鈍。前房角部分關閉。休息后可緩解，除淺前房外多無永久性損害。歡迎下載 6精品文庫可反復多次發(fā)作。3）急性期：眼壓急劇升高。表現(xiàn)為劇烈頭痛、眼痛，伴有惡心、嘔吐等癥狀。患眼出現(xiàn)虹視，視力急劇下降。球結膜混合充血，角膜水腫；前房淺，前房角關閉，虹膜脫色素；房水可有渾濁，甚至出現(xiàn)絮狀滲出物；瞳孔中度散大，對光反射消失，常呈豎橢圓形，可有局限性瞳孔緣后粘連；如可見眼底，可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜中央動脈搏動，視乳頭水腫或出血。4）緩解期：急性期經(jīng)過治療后，眼壓恢復正常，癥狀消失，視力可部分或全部恢復；球結膜充血減退，角膜恢復透明，但角膜后可有色素性沉著物；前房角大部分或全部開放，但可發(fā)現(xiàn)周邊部虹膜前粘連；虹膜呈現(xiàn)扇形萎縮，色素脫失；瞳孔無法恢復正常形態(tài)和大?。痪铙w可有青光眼斑。5)慢性期：急性期未經(jīng)及時、恰當?shù)闹委?，可轉為慢性期。眼壓下降，但未恢復正常；自覺癥狀減輕，但未完全消失；球結膜可充血或不充血，角膜透明或輕度霧狀水腫，前房角部分關閉，周邊部虹膜前粘連，視乳頭出現(xiàn)凹陷擴大、盤沿變窄和萎縮等青光眼性改變，視力下降，視野出現(xiàn)青光眼性缺損。一些患者可不經(jīng)過前驅期或急性期而直接進入慢性期，輕度眼脹或無任何癥狀，眼壓升髙，眼前節(jié)除前房淺、前房角窄之外無其他異?？梢姡暼轭^和視野出現(xiàn)青光眼性改變。絕對期：無光感；眼壓持續(xù)升高；自覺癥狀時消時現(xiàn)，有時會有劇烈疼痛；球結膜混合充血，角膜渾濁，可有大泡性角膜病變；視神經(jīng)已遭嚴重損傷。（三） 診斷要點1.臨床前期和前驅期患者根據(jù)家族史、臨床癥狀、前房淺和前房角窄 的特點，判斷是否為原發(fā)性閉角型青光眼疑似者。2．急性期和緩解期患者根據(jù)典形的臨床癥狀和體征、 眼壓升高、前房角關閉等特征，即可以診斷。3慢性期患者根據(jù)眼壓高、前房淺、前房角部分關閉、視乳頭青光眼 性改變、視野青光眼性缺損，可以診斷。絕對期患者原發(fā)性閉角型青光眼患者無光感時，即可診斷。（四） 治療方案及原則臨床前期和前驅期患者應盡快進行手術周邊虹膜切除術。 在手術之前應滴用縮瞳歡迎下載 7精品文庫劑，如毛果蕓香堿滴眼液縮小瞧孔，防止前房角關閉和急性發(fā)作。急性期和緩解期患者：急性期時應采取緊急綜合治療措施，同時應用各種藥物迅速降低眼壓，保護視功能。縮瞳劑：毛果蕓香堿滴眼液，可根據(jù)眼壓高低增減用藥次數(shù)，最頻時可達5-10分鐘/次，但應防止藥物過量而中毒。 β腎上腺素能受體阻滯劑卡替洛爾眼液，碳酸酐酶抑制劑，醋甲唑胺片或布林佐胺滴眼液， α-受體激動劑酒石酸溴莫尼定眼液，均應注意其毒副作用。脫水劑：靜