級(jí)評(píng)審與優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建醫(yī)政處復(fù)件

謝謝！醫(yī)院評(píng)審與優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建歐陽(yáng)志煥

醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作是做好深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)及公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的基本抓手，是圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革大局，落實(shí)各項(xiàng)工作的重要措施。2主要內(nèi)容《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》簡(jiǎn)介醫(yī)院評(píng)審思路轉(zhuǎn)變?cè)u(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審方式的轉(zhuǎn)變優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建與醫(yī)院評(píng)審銜接一、《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》簡(jiǎn)介目錄第一章總則第二章評(píng)審權(quán)限與組織結(jié)構(gòu)第三章評(píng)審申請(qǐng)與受理第四章評(píng)審實(shí)施第五章評(píng)審結(jié)論第六章監(jiān)督管理第七章附則醫(yī)院等級(jí)確定與設(shè)置規(guī)劃、醫(yī)院評(píng)審的關(guān)系行政部門在規(guī)劃和審批設(shè)置醫(yī)院時(shí)，應(yīng)明確其建設(shè)目標(biāo)，即醫(yī)院類別、級(jí)別。行政部門通過(guò)評(píng)審，考核醫(yī)院建設(shè)目標(biāo)的達(dá)成情況，即確認(rèn)醫(yī)院等級(jí)。醫(yī)院應(yīng)按照其規(guī)劃和審批設(shè)置的級(jí)別、類別對(duì)照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)接受評(píng)審。——新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審。——醫(yī)院設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審。醫(yī)院等級(jí)確定與設(shè)置規(guī)劃、醫(yī)院評(píng)審的關(guān)系評(píng)審不合格對(duì)醫(yī)院等級(jí)的影響?！暮笤俅卧u(píng)審，結(jié)論為乙等或不合格。——再次評(píng)審不合格的，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別。評(píng)審的組織機(jī)構(gòu)探索建立由衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)、群眾代表和專家參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)價(jià)制度?！夺t(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案

（2009—2011年）》評(píng)審的組織機(jī)構(gòu)衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)或評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組。評(píng)審組織：——在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審的技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)?！怯尚l(wèi)生行政部門組建的或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。評(píng)審的組織機(jī)構(gòu)評(píng)審專家?guī)欤骸蓙?lái)自衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家和群眾代表組成。——建立健全評(píng)審專家遴選、培訓(xùn)、考核、管理等工作制度，逐步實(shí)現(xiàn)專業(yè)化的評(píng)審員隊(duì)伍。地方標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生部統(tǒng)一制定各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。地方標(biāo)準(zhǔn)：在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，結(jié)合本地特點(diǎn)，在“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減”的原則下，調(diào)整形成，報(bào)備后實(shí)行。二、醫(yī)院評(píng)審思路的轉(zhuǎn)變標(biāo)準(zhǔn)條款第四步處理第一步計(jì)劃第二步執(zhí)行第三步檢查體現(xiàn)全面質(zhì)量管理理念促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)程計(jì)劃Plan：分析現(xiàn)狀提出問(wèn)題診斷原因改進(jìn)計(jì)劃執(zhí)行Do：成立組織明確分工運(yùn)行程序記錄檢查Check：收集資料滿意程度檢查評(píng)價(jià)糾正措施預(yù)防措施處理Act：積累經(jīng)驗(yàn)全面推廣持續(xù)改進(jìn)《醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》編寫原則體現(xiàn)不同管理層次的目標(biāo)評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)Act有監(jiān)督、檢查結(jié)果Check能有效執(zhí)行Do有制度、規(guī)章、流程Plan≥85百分位數(shù)≥70百分位數(shù)≥50百分位數(shù)≤50百分位數(shù)國(guó)際先進(jìn)要求國(guó)內(nèi)先進(jìn)要求國(guó)家規(guī)定、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)低于國(guó)家規(guī)定、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)起點(diǎn)貫徹落實(shí)醫(yī)改總目標(biāo)安全有效方便價(jià)廉主題是“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”能基于現(xiàn)有資源條件，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)最佳的結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)有較強(qiáng)的適用性，質(zhì)量指標(biāo)能深入內(nèi)涵評(píng)審不是評(píng)比、選優(yōu)，而是按照醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，對(duì)醫(yī)院在保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全過(guò)程中所采取的措施和效果的一種認(rèn)可活動(dòng)保持與《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2005版）（2008版）》與《2005-2009年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》重點(diǎn)工作的政策連續(xù)性，與衛(wèi)生部發(fā)布法規(guī)保持一致。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)國(guó)內(nèi)外醫(yī)院評(píng)審新理念與社會(huì)需求變化及時(shí)進(jìn)行調(diào)整或修訂在各節(jié)標(biāo)準(zhǔn)中均增加了質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)增設(shè)：核心標(biāo)準(zhǔn)（否決）與可選標(biāo)準(zhǔn)增設(shè)：社會(huì)評(píng)價(jià)。增設(shè)：質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于評(píng)審后的日常追蹤檢查與評(píng)診。利用醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)三、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審方式的轉(zhuǎn)變把醫(yī)院評(píng)審作為醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)過(guò)程，要求醫(yī)院對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，至少要有六個(gè)月的持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程充分發(fā)揮醫(yī)院自我評(píng)價(jià)的作用，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部“醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全”的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。要求醫(yī)院與科室都要建立與健全“質(zhì)量與安全監(jiān)控”組織與工作機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷與潛在的問(wèn)題，運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行根因分析，持續(xù)開(kāi)展質(zhì)量與安全改進(jìn)活動(dòng)。本標(biāo)準(zhǔn)條款重復(fù)出現(xiàn)至少達(dá)到18次。

“核心條款”，將與設(shè)置與“醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全”直接相關(guān)條款列為“核心條款” 共22條，要求全部達(dá)到“b”級(jí)以上，計(jì)劃 不超過(guò)總條款的7%左右。在第七章第三節(jié)所列8個(gè)病種的74項(xiàng)質(zhì)控指 標(biāo)中，將列為與“醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全”、 “患者轉(zhuǎn)歸和預(yù)后”直接相關(guān)條款列為 “問(wèn)責(zé)條款”共27項(xiàng)。（一）基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：適用于所有三級(jí)醫(yī)院。（二）核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：為保持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量與患者安 全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到，必須做好在標(biāo)準(zhǔn) 條款，而這些標(biāo)準(zhǔn)若未達(dá)合格之上的要求時(shí)，勢(shì)必影響醫(yī) 療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心標(biāo)準(zhǔn)”，具備單項(xiàng) 否決的作用。（三）激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：主要是目前衛(wèi)生行政部門提出，剛起 步的項(xiàng)目，尚未廣泛開(kāi)展，并有一完善過(guò)程，鼓勵(lì)積極運(yùn) 用的項(xiàng)目。（四）可選標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：基于區(qū)域規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性第二章醫(yī)院的服務(wù)第三章患者安全目標(biāo)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章醫(yī)院管理第七章醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)

將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。有報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量，對(duì)疑難為重患者、亞性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合治療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素，對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)與系統(tǒng)流程?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行檢測(cè)、原因分析、反饋改進(jìn)和質(zhì)控體系。有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。重癥醫(yī)學(xué)科患者入住、出科符合指證。實(shí)行“為重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。有藥物安全性檢測(cè)管理制度，觀察用藥過(guò)程，檢測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。開(kāi)展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。按照《醫(yī)院干擾監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）資源配置（二）工作負(fù)荷（三）治療質(zhì)量（四）工作效率（五）患者負(fù)擔(dān)（六）資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)（七）科研成果（評(píng)審前五年）/每百?gòu)堥_(kāi)放床位（一）住院重點(diǎn)疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（監(jiān)測(cè)十八個(gè)病種）（二）住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（監(jiān)測(cè)十八項(xiàng)手術(shù)）（三）麻醉（監(jiān)測(cè)四項(xiàng)指標(biāo)）（四）住院患者安全類指標(biāo)（監(jiān)測(cè)九項(xiàng)指標(biāo)）二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)三、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（設(shè)有問(wèn)責(zé)指標(biāo)）（一）急性心肌梗死（二）心力衰竭（三）社區(qū)獲得性肺炎--住院（四）急性腦梗死（五）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（六）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（七）圍手術(shù)期預(yù)防感染四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（試行）（一）非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率%（二）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防（三）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率‰（四）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率‰（五）導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率‰（六）重癥患者死亡率%（七）重癥患者壓瘡發(fā)生率%（八）各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率%（九）人工氣道脫出例數(shù)五、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（試行）（一）抗生素處方數(shù)/每百?gòu)堥T診處方（二）注射劑處方數(shù)/每百?gòu)堥T診處方（三）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重（四）抗菌藥占西藥出庫(kù)總金額比重（五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類比例六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（試行）（一）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染‰（二）留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染‰（三）血管導(dǎo)管所致血行感染‰（四）手術(shù)部位感染%（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類）續(xù)改進(jìn)的過(guò)程自我評(píng)價(jià)醫(yī)院信息評(píng)價(jià)質(zhì)量與安全指標(biāo)DRG指標(biāo)單病種指標(biāo)現(xiàn)場(chǎng)追蹤檢查系統(tǒng)追蹤個(gè)案追蹤社會(huì)評(píng)價(jià)患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)體驗(yàn)的評(píng)價(jià)專業(yè)人員對(duì)醫(yī)院服務(wù)能力的認(rèn)可程度的評(píng)價(jià)

將衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院日常各種醫(yī)院檢查、評(píng)價(jià)的結(jié)果納入衛(wèi)生行政部門設(shè)置的各類質(zhì)控中心評(píng)價(jià)的結(jié)果醫(yī)院對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)六個(gè)月持續(xù)改進(jìn)過(guò)程自我評(píng)價(jià)醫(yī)院評(píng)審方法學(xué)體系醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)自我評(píng)價(jià)專家評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)要求上報(bào)醫(yī)院病歷首頁(yè)全部信息數(shù)據(jù)，由原來(lái)抽查少數(shù)病歷，轉(zhuǎn)變?yōu)椴v首頁(yè)全部信息數(shù)據(jù)對(duì)采集的各種數(shù)據(jù)，進(jìn)行質(zhì)量與安全指標(biāo)執(zhí)行情況的分 析（結(jié)果質(zhì)量）對(duì)采集的各種數(shù)據(jù)，進(jìn)行診斷相關(guān)分組即用“DRG”模式分析質(zhì)量與安全執(zhí)行力（結(jié)果質(zhì)量）特定（單）病種的各種質(zhì)量數(shù)據(jù)，分析質(zhì)量與安全執(zhí)行 力（過(guò)程質(zhì)量）充分利用醫(yī)院信 息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)1、醫(yī)院收治的疾病覆蓋廣度指標(biāo)，DRGs組數(shù)2、醫(yī)院收治疾病整體技術(shù)難度，指標(biāo)病例組合指數(shù)值3、醫(yī)生工作量4、費(fèi)用消耗指數(shù)，醫(yī)療費(fèi)用5、時(shí)間消耗指數(shù)，住院時(shí)間6、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率7、急危重病例救治能力，高風(fēng)險(xiǎn)組病例評(píng)審專家：

由在三級(jí)醫(yī)院從事管理領(lǐng)導(dǎo)崗位5至10年，經(jīng)過(guò)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格的專家組成，8-12名/500床評(píng)審分組：管理組：行政管理與醫(yī)療管理，綜合評(píng)審。醫(yī)療組：含醫(yī)技、藥事，醫(yī)療護(hù)理不分家，聯(lián)合評(píng)審。護(hù)理組：含院感等，醫(yī)療護(hù)理不分家，聯(lián)合評(píng)審。評(píng)審方式：醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)4天，采用多主題的“追蹤檢查”方法整體評(píng)審與專項(xiàng)評(píng)審相結(jié)合。（一）用“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)（二）是通過(guò)追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的貫連性（三）評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過(guò)程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施環(huán)，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。（四）評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度（即，評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。?評(píng)價(jià)對(duì)各種質(zhì)量與安全管理制度 與流程的執(zhí)行力?評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)連貫性?評(píng)價(jià)多學(xué)科綜合的服務(wù)能力

?評(píng)價(jià)診療服務(wù)的內(nèi)函質(zhì)量

?評(píng)價(jià)對(duì)各種診療規(guī)范、臨床路徑 等的執(zhí)行力個(gè)案追蹤追蹤檢查系統(tǒng)追蹤個(gè)體的追蹤

通過(guò)對(duì)病人的追蹤，來(lái)了解與評(píng)價(jià)由醫(yī)院所制定的

規(guī)章、制度、流程、質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)，有哪些？由

誰(shuí)來(lái)執(zhí)行？執(zhí)行的依從性？由誰(shuí)來(lái)監(jiān)管？如何評(píng)價(jià)

效果？系統(tǒng)的追蹤

如，高風(fēng)險(xiǎn)的藥物管理系統(tǒng)、醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)是如何運(yùn)行？由誰(shuí)來(lái)執(zhí)行？執(zhí)行的依從性？由誰(shuí)來(lái)監(jiān)管？如何評(píng)價(jià)效果？

如，患者安全目標(biāo)是如何運(yùn)行？由誰(shuí)來(lái)執(zhí)行？執(zhí)行的依從性？由誰(shuí)來(lái)監(jiān)管？如何評(píng)價(jià)效果？單位的追蹤:以科室單位為主的追蹤，如外科手術(shù)安全與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理、藥物安全使用的管理是如何運(yùn)行？由誰(shuí)來(lái)執(zhí)行？執(zhí)行的依從性？由誰(shuí)來(lái)監(jiān)管？如何評(píng)價(jià)效果？重點(diǎn)的追蹤:病人投訴與安全事件報(bào)告與改進(jìn)質(zhì)量與安全指標(biāo)量化、測(cè)量數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的收集與使用急診門診手術(shù)ICU病房出院門診

?設(shè)備、設(shè)施、環(huán)境安全、核醫(yī)學(xué)等

?患者知情同意與病歷記錄、藥物品質(zhì)管理?臨床實(shí)驗(yàn)室檢查（病理學(xué)檢查）

?醫(yī)學(xué)影像檢查：放射、CT、MRl

?人員資格、能力、授權(quán)、繼教的到位程度

?規(guī)章、制度、程序、臨床指南、操作常規(guī)、臨床路徑的執(zhí)行力

?手術(shù)、介入、藥物、血液、放療、血透等應(yīng)用管理?感染控制的執(zhí)行力

?信息收集、記錄、傳遞、使用患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)體驗(yàn)的評(píng)價(jià)專業(yè)人員對(duì)醫(yī)院服務(wù)能力的認(rèn)可程度的評(píng)價(jià)由原來(lái)單一專家組團(tuán)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，轉(zhuǎn)為多途徑評(píng)價(jià)、院內(nèi)外綜合評(píng)價(jià)，將結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果質(zhì)量組合評(píng)價(jià)。由原來(lái)對(duì)結(jié)果采用的千分制，轉(zhuǎn)為運(yùn)用質(zhì)量管理PDCA的原理，為每條標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行力分為“A”、“B”、“C”三檔，保持標(biāo)準(zhǔn)條款之間的公平性。根據(jù)醫(yī)院床位，計(jì)劃是現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審人員8-12人/500張床，3至5天計(jì)劃建立評(píng)審員資格機(jī)制現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審表達(dá)方式的轉(zhuǎn)變從原來(lái)按分科室、分專業(yè)的評(píng)審方式，轉(zhuǎn)變?yōu)閺尼t(yī)院整體系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)審，以病例追蹤方法，通過(guò)一個(gè)病人的服務(wù)全過(guò)程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進(jìn)行整體評(píng)價(jià)。從原來(lái)重檢查文字材料，注重管理制度文件、各種記錄、儀器設(shè)備、人員編制，轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)地檢查制度與流程的執(zhí)行力的評(píng)價(jià)，注重醫(yī)院管理內(nèi)涵的評(píng)價(jià)?；具_(dá)到b級(jí)–5分

達(dá)到A級(jí)–10分

達(dá)到B級(jí)級(jí)–7分A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格5分4分3分2分至0分E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。評(píng)審結(jié)果采用五檔的方式表達(dá)ABCD優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率≥90%達(dá)標(biāo)率≥80%達(dá)標(biāo)率≥60%達(dá)標(biāo)率≤60%完全達(dá)到一般水平之上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)有監(jiān)管有結(jié)果能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程不同性質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)條款的結(jié)果表達(dá)判定原則目標(biāo)首先是至少95%以上標(biāo)準(zhǔn)條款達(dá)到“C-合格”檔的要求是要達(dá)到“B-良好”檔者必需先符合“C-合格”檔的要求要到“A-優(yōu)秀”必需先符合“B-良好”檔的要求 MQI.2.5醫(yī)院管理層能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法MQI.2.5.醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)能夠接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，通過(guò)學(xué)習(xí)至少掌握1至2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具?！具_(dá)到“C”級(jí)】1.醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)能夠接受院內(nèi)、外的全面質(zhì) 量管理培訓(xùn)與教育，2.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)掌握PDCA質(zhì)量管理改進(jìn)方法，掌握一 種及以上常用技術(shù)工具3.醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等職能部門領(lǐng)導(dǎo)掌握PDCA質(zhì)量 管理改進(jìn)方法，掌握一種及以上常用技術(shù)工具【達(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)能運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)，用案例說(shuō)明2.醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部能運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)，用案例說(shuō)明

MQI.2.5醫(yī)院管理層能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法

MQI.2.5.2

院長(zhǎng)對(duì)質(zhì)量改進(jìn)工作提供人力、物力等方面的支持。【達(dá)到“C”級(jí)】對(duì)中級(jí)以上衛(wèi)技人員提供質(zhì)量管理技能培訓(xùn)與教育至少在申請(qǐng)醫(yī)院評(píng)審前已經(jīng)執(zhí)行【達(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)對(duì)參加質(zhì)量管理活動(dòng)員工提供政策與時(shí)間的支持至少在申請(qǐng)醫(yī)院評(píng)審前已經(jīng)執(zhí)行一年以上

MQI.2.5.3

建立有效的質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，醫(yī)院有由多部門參與的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目實(shí)證?！具_(dá)到“C”級(jí)】建立有效的質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制至少在申請(qǐng)醫(yī)院評(píng)審前已經(jīng)執(zhí)行【達(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)醫(yī)院有由多部門參與的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目實(shí)證。至少在申請(qǐng)醫(yī)院評(píng)審前已經(jīng)執(zhí)行一年以上

MQI.2.5醫(yī)院管理層能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)與要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素與方法MQI.2.5.4臨床、醫(yī)技科室設(shè)有專職或兼職質(zhì)量監(jiān)管人員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，有完整的質(zhì)量監(jiān)管記錄，并將獲得的信息用于本部門的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。（與QMI2.各節(jié)中評(píng)價(jià)要素與方法相同）【達(dá)到“C”級(jí)】1.臨床、醫(yī)技科室設(shè)有專職或兼職質(zhì)量監(jiān)管人員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能2.科室能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有記錄

1)操作者自我檢查

2)專（兼）職人員質(zhì)控活動(dòng)

3)有患者滿意度調(diào)查制度與記錄

4)有差錯(cuò)事故的防范措施，發(fā)生后有報(bào)告、檢查、處理 的流程和規(guī)定與記錄。1)定期統(tǒng)計(jì)與分析質(zhì)量與安全指標(biāo)，評(píng)價(jià)有記錄3.在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行4.隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全活動(dòng)要求【達(dá)到“B/A”級(jí)】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)1.本科/或室/或組能夠開(kāi)展全面質(zhì)量管理活動(dòng)，有持續(xù)改 進(jìn)的事實(shí)2.醫(yī)院、管理職能部門能提供質(zhì)量管理工具與技能的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)類別a級(jí)評(píng)審的時(shí)段b級(jí)評(píng)審的時(shí)段c級(jí)評(píng)審的時(shí)段基本標(biāo)準(zhǔn)對(duì)12個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，能完全符合要素的要求對(duì)12個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，能基本/部分符合要素的要求對(duì)6個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，很少/未執(zhí)行要素的要求核心標(biāo)準(zhǔn)對(duì)12個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，能完全符合要素的要求對(duì)12個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，能基本/部分符合要素的要求對(duì)12個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，很少/未執(zhí)行要素的要求2011/5/2758臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)轉(zhuǎn)變趨勢(shì)根據(jù)我國(guó)人群發(fā)病和患病情況、危害程度，對(duì)醫(yī)療資源消耗情況；選擇那些具有代表性的常見(jiàn)與多發(fā)疾病的診療過(guò)程（核心）質(zhì)量；可以用作考核醫(yī)院總體質(zhì)量管理水平和績(jī)效管理狀況。以國(guó)內(nèi)、外權(quán)威的指南為依托，專家具有共識(shí)；選擇具有循證醫(yī)學(xué)結(jié)論—經(jīng)多中心、大樣本論證推薦的1類A、B級(jí)指標(biāo)為重點(diǎn)的核心質(zhì)量為指標(biāo)；這種方法能夠?qū)膊≡\療進(jìn)行過(guò)程質(zhì)量控制；能在某種程上反映出醫(yī)療質(zhì)量的變化趨勢(shì)；是評(píng)價(jià)醫(yī)師診療行為是否符合規(guī)范，及其合理性；是反映出醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量管理整體能力與層次的重要的一個(gè)新途徑符合國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的；有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的I類A級(jí)；可直接影響患者轉(zhuǎn)歸及安全的指標(biāo)；具有監(jiān)測(cè)與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析意義。（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)Ia（二）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。Ib（三）再灌注治療（僅適用于STEMI）。Ia

1.到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；Ia 2.到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療；Ia 3.需要急診PCI患者，但本院無(wú)條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。Ia（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌癥者）

Ia。（五）住院期間使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物 有明示（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌癥者）。Ia（六）出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥 物有明示（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌癥者）。Ia（七）血脂評(píng)價(jià)與管理。Ib（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。Ia（九）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。2011/5/2771再灌注治療由（STEMl）2009年27.36%

提高到2010年51.63%30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓者1.55%提高到12.31%90分鐘內(nèi)實(shí)施PCl者25.81%提高到39.32%腦梗死（ICD-10I63）

1.到院后接診流程：到院后實(shí)施神經(jīng)功能缺失評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果；到院后實(shí)施頭顱CT等檢查的時(shí)間。

2.