透析患者如何選擇降壓藥物

透析患者如何選擇降壓藥物控制高血壓對(duì)透析患者預(yù)后的影響大多數(shù)透析患者合并高血壓，持續(xù)高血壓是透析患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的重要原因目前尚無(wú)控制高血壓對(duì)透析患者死亡率影響的RCT研究，降壓治療常以對(duì)左心室肥厚（LVH）的影響作為替代終點(diǎn)（LVH與死亡率、卒中、心衰和心肌梗塞的發(fā)生率密切相關(guān)）透析患者高血壓的控制通常需聯(lián)合應(yīng)用降壓藥SeminarsDial2004;17:288AJKD2002;39:227中國(guó)CKD患者高血壓的控制情況1253例CKD患者，收縮壓控制情況77.1％服用1種以上降壓藥中華醫(yī)學(xué)雜志；2005；85：753高血壓是CKD患者CVD的危險(xiǎn)因素LVH危險(xiǎn)因素的多因素回歸分析，n＝1253心力衰竭危險(xiǎn)因素的多因素回歸分析，n＝1253腦卒中危險(xiǎn)因素的多因素回歸分析，n＝1253中華醫(yī)學(xué)雜志；2005；85：753透析患者降壓藥物的使用幾乎所有（除利尿劑之外）降壓藥均可用于透析患者藥物的劑量、給藥頻率需考慮ESRD和透析對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響限制鹽的攝入，保持理想干體重和合理的透析液（含鈉量）處方是成功控制血壓的重要因素透析患者降壓藥物的應(yīng)用情況HEMO研究（USA）72％HD患者接受降壓藥48％CCB24%ACEI21%β阻滯劑中國(guó)的調(diào)查77％接受降壓藥53％ACEI和/或ARB53％CCB透析患者降壓藥物的選擇－ACEI

ACEI的療效：（1）降低死亡率回顧性分析（n＝126），用ACEI降壓的患者死亡危險(xiǎn)性較用其他降壓藥者降低52％65歲以下患者死亡絕對(duì)危險(xiǎn)性降低79％AmJKidneyDis2002;40:1023AmInternMed2000;134:629透析患者降壓藥物的選擇－ACEIACEI的療效：（2）心血管保護(hù)使LVH逆轉(zhuǎn)（獨(dú)立于降壓作用）；長(zhǎng)期用ACEI改善向心性LVH，但不影響遠(yuǎn)心性LVH

JASN2002;13:177;AJKD2002;40:728增加主動(dòng)脈脈波速率

Circulation1999;99:2434RAS抑制劑降低原發(fā)性高血壓的ADMA水平

AmJHypertens2002;15:590透析患者降壓藥物的選擇－ACEI

ACEI的療效：(3)增加抗氧化能力ACEI治療增加谷胱甘肽過(guò)氧化酶活性引起緩激肽蓄積，使NO釋放增加，刺激抗氧化能力增加AJKD1999;34:445透析患者降壓藥物的選擇－ACEI

ACEI的療效：（4）降低CRP水平CRP是心血管病，心血管和總體死亡率的預(yù)示標(biāo)志ACEI等RAS阻斷劑降低血漿CRP水平Atherosclerosis2003;169:155透析患者降壓藥物的選擇－ACEI血透患者ACEI的用法一般每天給藥1次賴諾普利（Lisinopril）主要經(jīng)腎排泄，3次/周，透析后給藥（降壓作用持續(xù)44小時(shí)）AJKD2001;38:1245透析患者降壓藥物的選擇－ACEIACEI的安全性：（1）增加高鉀血癥隨訪1877病人月，高鉀血癥（≥5.5mmol/L）發(fā)生367次無(wú)尿和有殘余腎功能的HD患者高鉀血癥發(fā)生率無(wú)差別主要處理是控制鉀的攝入，ACEI治療第1個(gè)月應(yīng)每周測(cè)血鉀AJKD2003;41:521透析患者降壓藥物的選擇－ACEI

ACEI的安全性：（2）過(guò)敏反應(yīng)用AN69膜血透患者服用ACEI易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)（7.2％），用其他合成膜的患者過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率1.6％膜的陰電荷誘導(dǎo)緩激肽釋放，ACEI使緩激肽降解減少多發(fā)生于透析開(kāi)始的10～20分鐘用聚陽(yáng)離子鹽溶液包被AN69可避免緩激肽生成ClinNephrol2000;53:486;NDT2001;16:1519透析患者降壓藥物的選擇－ACEI

ACEI的安全性：（3）加重貧血長(zhǎng)期用藥有報(bào)告降低Hb和Hct水平，增加EPO的需要量，但有相反報(bào)告ACEI降低AⅡ水平，減少AⅡ刺激生血的作用；ACEI增加AcSDKP（生血作用的生理抑制物，被ACE降解）水平AJKD2001;38:510NDT1996;11:749;AJKD2000;35:1076透析患者降壓藥物的選擇－ARB

ARB的療效：降壓和心血管保護(hù)纈沙坦或坎地沙坦明顯降低HD患者的收縮壓，對(duì)舒張壓影響不大氯沙坦使HD患者LVH逆轉(zhuǎn)，作用強(qiáng)于依那普利或氨氯地平（隨機(jī)對(duì)照研究，n＝30）Nephron2002;90:256透析患者降壓藥物的選擇－ARB

血透患者ARB的應(yīng)用ESRD時(shí)氯沙坦及其活性代謝物E-3174無(wú)明顯變化，E-3174的血透清除率很小，故HD病人的劑量無(wú)需調(diào)整氯沙坦降低血尿酸水平（即便在無(wú)尿病人亦如此）ClinPharmacokinet2000;38:519透析患者降壓藥物的選擇－ARB

ARB的安全性：（1）過(guò)敏反應(yīng)用AN69膜血透者服用ARB患者多數(shù)不發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)（1188次透析無(wú)1例發(fā)生），但有發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的個(gè)案報(bào)告ARB不影響緩激肽水平，導(dǎo)致過(guò)敏的原因不明KidneyBloodPressRes2001;24:71NDT2002;17:943透析患者降壓藥物的選擇－ARBARB的安全性：（2）對(duì)貧血的影響有報(bào)告氯沙坦不抑制內(nèi)源性促紅素，不加重貧血，不增加EPO劑量（與開(kāi)博通比較），但亦有相反報(bào)告體外試驗(yàn)提示氯沙坦抑制正常人和HD病人紅系集落形成單位數(shù)目，而ACEI無(wú)此作用Nephrol2000;86:538;AmJNephrol2003;23:287透析患者降壓藥物的選擇－RAS阻斷劑大多數(shù)透析患者有接受ACEI或ARB的指征RAS阻斷劑的降壓和心血管保護(hù)作用有重要臨床意義對(duì)貧血的影響可通過(guò)減少ACEI和/或ARB劑量或增加EPO劑量來(lái)解決SeminarsDial2006;17:288透析患者降壓藥物的選擇－β阻滯劑β阻滯劑的療效：（1）防止猝死，增加存活率β阻滯劑改善血透患者的存活率，但只有8.5％血透患者用β阻滯劑治療KidneyInt2002;62:1784透析患者降壓藥物的選擇－β阻滯劑

β阻滯劑的療效：（2）改善左心功能達(dá)利全使擴(kuò)張性心肌病的血透病人左心室功能改善，?2年達(dá)利全組的死亡率為51.7％，安慰劑組為73.2％；?達(dá)利全組心血管死亡率（293.％）和住院率（34.5％）明顯低于安慰劑組（67.9％和58.9％）JAmCollCardiol2003;41:1438透析患者降壓藥物的選擇－β阻滯劑β阻滯劑的療效：（3）改善室性心律失常達(dá)利全（50mg/d）明顯減少Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)(Lown’s分類)血透病人室性心律失常的發(fā)生率Cardiologia1998;43:597透析患者降壓藥物的選擇－β阻滯劑透析病人β阻滯劑的應(yīng)用倍他樂(lè)克主要經(jīng)肝排泄，ESRD時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量，血透患者常選用阿替洛爾主要以原形經(jīng)腎排泄，血透病人該藥半衰期明顯延長(zhǎng)，應(yīng)減少劑量并延長(zhǎng)給藥間期：50mg，3次/周，透后給藥能有效控制血壓KidneyInt1999;55:1528透析患者降壓藥物的選擇－β阻滯劑

β阻滯劑的安全性：增加高鉀血癥主要見(jiàn)于非選擇性β阻滯劑，β1選擇性阻滯劑無(wú)此作用體力活動(dòng)促發(fā)高鉀血癥，空腹時(shí)多見(jiàn)（胰島素↓β腎上腺素能受體敏感性↓）KidneyInt1993;43:212Nephron2002;91:222β阻滯劑導(dǎo)致ESRD患者的高鉀血癥非選擇性阻斷β受體可能引起高鉀選擇性β1受體阻滯不引起高鉀α1加非選擇性β1受體阻斷不引起高鉀α1受體β1受體β2受體K+常用β阻滯劑的分類非選擇性(β1+β2)阻滯GroupⅠoxprenololGroupⅡ心得安propranololGroupⅢpindololGroupⅣ施太可sotalol塞嗎心胺timololnadololβ1選擇性阻滯劑GroupⅠacebutololGroupⅣ氨酰心胺atenolol博蘇bisoprolol倍他樂(lè)克metoprolol倍美多心胺betaxolol非選擇性β阻滯＋α阻滯GroupⅡ柳胺芐心胺labetalol達(dá)利全carvedilol透析患者降壓藥物的選擇－鈣通道阻滯劑CCB降低ESRD的死亡率CCB使ESRD總死亡率降低21％，心血管死亡率降低26％CAPD患者服用尼群地平時(shí)殘余腎（Ccr）降低較非尼群地平治療組明顯(－3.1±3.1ml/min/yearvs－1.0±2.2ml/min/year)。糖尿病接受CAPD者上述作用更明顯KidneyInt2002;62:639KidneyInt2002;61:2157透析患者降壓藥物的選擇－其他藥物敏樂(lè)血定是非