CEA并發(fā)癥的預(yù)防

如何有效預(yù)防頸動(dòng)脈內(nèi)膜

剝脫術(shù)并發(fā)癥及圍術(shù)期處理

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院血管外科陳忠ANZHENHOSPITAL約30%的缺血性腦卒中是由顱外段頸動(dòng)脈狹窄病變引起動(dòng)脈粥樣硬化：90%患者就診時(shí)間晚，但應(yīng)看到近年狹窄的檢出時(shí)間在提前多數(shù)為有癥狀頸動(dòng)脈病變患者接受治療，無(wú)癥狀者較難有癥狀頸動(dòng)脈病變患者中有不少為頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞者ANZHENHOSPITAL中國(guó)頸動(dòng)脈狹窄患者特點(diǎn)符偉國(guó),王利新,王玉琦等.顱外段頸動(dòng)脈狹窄治療指南.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(11):913-915趙冬.我國(guó)人群腦卒中發(fā)病率、死亡率的流行病學(xué)研究.中華流行病學(xué)雜志,2002,23(9):49-53頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）能夠有效預(yù)防中風(fēng)；降低死亡率多適用于不穩(wěn)定斑塊、嚴(yán)重鈣化病變、重度狹窄閉塞對(duì)麻醉、術(shù)者、圍術(shù)期監(jiān)護(hù)等要求較高要合理應(yīng)用術(shù)中轉(zhuǎn)流管、補(bǔ)片、術(shù)中心腦監(jiān)護(hù)汪忠鎬院士最早在國(guó)內(nèi)報(bào)道并展CEA（1985年）頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)在中國(guó)逐步推廣并正廣泛開展ANZHENHOSPITAL*汪忠鎬，譚銘勛．顱外阻塞性腦血管病的診斷及外科治療(附一例報(bào)

道)[J]．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1985,4(3)：158-159．中國(guó)腦卒中和CEA的費(fèi)用腦血管病:200億元/年缺血性腦卒中：108億元/年CEA平均住院時(shí)間：26±20天CEA手術(shù)費(fèi)用：13,389±4,937元/例CEA住院費(fèi)用：24,151±2,557元/例ANZHENHOSPITAL張勤奕等.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)在中國(guó)的實(shí)踐與探索.中華老年心腦血管病雜志.200911(3):233-234無(wú)創(chuàng)檢查顯示狹窄程度>70%、造影顯示>50%的有癥狀患者：治療中心的中風(fēng)/死亡率為<

6％（ACC/AHA2011指南）狹窄程度>50%、預(yù)期至少為3-5年的無(wú)癥狀患者：治療中心的中風(fēng)/死亡率為<

=3％（SVS2011指南）我院血管科CEA中風(fēng)/死亡率為5.74％，近五年為3.1%，近兩年為1.2%。ANZHENHOSPITAL國(guó)外指南中對(duì)CEA治療機(jī)構(gòu)的要求ANZHENHOSPITALCEA的主要并發(fā)癥血腫腦卒中心梗血栓形成高灌注綜合癥神經(jīng)損傷喉頭水腫再狹窄有效預(yù)防CEA并發(fā)癥及圍術(shù)期處理選擇合適治療時(shí)機(jī)和部位麻醉方式的選擇術(shù)中腦血流監(jiān)測(cè)內(nèi)膜剝脫術(shù)的操作技巧合理運(yùn)用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管和補(bǔ)片圍手術(shù)期藥物的合理運(yùn)用ANZHENHOSPITAL10%腦卒中發(fā)生在TIA后1年；以后的3年內(nèi)每年約有9%的患者復(fù)發(fā)缺血性腦卒中30天的復(fù)發(fā)率為3.3％,90天的復(fù)發(fā)率7.4%,1年的復(fù)發(fā)率14％.早期實(shí)施CEA可及早去除病灶，可以降低近期和遠(yuǎn)期卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn).ANZHENHOSPITALTIA和急性腦卒中的CEA治療時(shí)機(jī)1.SaccoRL,etal:Survivalandrecurrencefollowingstroke:TheFraminghamStudy.Stroke.1982,13:290-2952.RothwellPM,etal.Endarterectomyforsymptomaticcarotidstenosisinrelationtoclinicalsubgroupsandtimingofsurgery.Lancet,2004,363:915-924.3.RossNaylorA.Knownknowns,knownunknownsandunknownunknowns:a2010updateoncarotidarterydisease.Surgeon.2010Apr;8(2):79-86.一般認(rèn)為缺血性腦卒中急性期行CEA手術(shù)易導(dǎo)致轉(zhuǎn)變?yōu)槌鲅阅X卒中，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，所以此期間藥物的合理選擇尤為重要急性缺血性腦卒中在發(fā)病至少6周后手術(shù)較為安全TIA發(fā)作后2周內(nèi)手術(shù)為佳對(duì)于近期出現(xiàn)癥狀發(fā)作,影像學(xué)檢查提示為不穩(wěn)定斑塊時(shí)可推薦選擇于2周內(nèi)手術(shù)ANHENHOSPITAL1.RothwellPM,etal.Endarterectomyforsymptomaticcarotidstenosisinrelationtoclinicalsubgroupsandtimingofsurgery.Lancet,2004,363:915-924.2.RossNaylorA.Knownknowns,knownunknownsandunknownunknowns:a2010updateoncarotidarterydisease.Surgeon.2010Apr;8(2):79-86.TIA和急性腦卒中的CEA治療時(shí)機(jī)如為雙側(cè)病變，兩側(cè)手術(shù)間隔至少2周，

狹窄嚴(yán)重和(或)有癥狀側(cè)優(yōu)先手術(shù);頸動(dòng)脈完全、長(zhǎng)段閉塞者不推薦手術(shù)。對(duì)于頸動(dòng)脈短段閉塞是否需要手術(shù)有爭(zhēng)議常見重度狹窄病變短期內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)殚]塞病變閉塞時(shí)間短、閉塞段不長(zhǎng)、特別是對(duì)側(cè)病

變也較重者建議先行開通閉塞側(cè)病變對(duì)于雙側(cè)頸動(dòng)脈病變及全堵病變的治療選擇有效預(yù)防CEA并發(fā)癥及圍術(shù)期處理選擇合適治療時(shí)機(jī)和部位麻醉方式的選擇術(shù)中腦血流監(jiān)測(cè)內(nèi)膜剝脫術(shù)的操作技巧合理運(yùn)用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管和補(bǔ)片圍手術(shù)期藥物的合理運(yùn)用ANZHENHOSPITALANZHENHOSPITAL麻醉方式的選擇

全麻患者安靜，不存在配合問題血壓容易控制術(shù)中監(jiān)測(cè)重要

局麻（頸叢N阻滯）術(shù)中可與病人交流可及時(shí)評(píng)價(jià)腦供血問題無(wú)氣管插管，不影響呼吸ANZHENHOSPITAL麻醉方式的選擇General

AnaestheticversusLocalAnaesthetic

forcarotidsurgery3526例患者,95個(gè)中心,24個(gè)國(guó)家兩種方式在術(shù)后并發(fā)癥（心梗、中風(fēng)、死亡）方面無(wú)顯著差異在不同年齡段人群中的并發(fā)癥無(wú)顯著差異局麻更適合于對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞的患者N=310一期并發(fā)癥10%（15/150）GAvs5%(8/160)LA有效預(yù)防CEA并發(fā)癥及圍術(shù)期處理選擇合適治療時(shí)機(jī)和部位麻醉方式的選擇術(shù)中腦血流監(jiān)測(cè)內(nèi)膜剝脫術(shù)的操作技巧合理運(yùn)用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管和補(bǔ)片圍手術(shù)期藥物的合理運(yùn)用ANZHENHOSPITALANZHENHOSPITAL術(shù)中腦血流、血壓及頸內(nèi)動(dòng)脈返流壓監(jiān)測(cè)TCD監(jiān)測(cè)顱內(nèi)大腦中動(dòng)脈灌注壓更重要直接反映腦內(nèi)血流灌注是否充分如阻斷后血流下降﹤50%，術(shù)中測(cè)返流壓＞40mmHg可以不用術(shù)中轉(zhuǎn)流管阻斷前后適時(shí)升降血壓解除阻斷時(shí)，如血流升高不超過正常的1.5倍時(shí)多不會(huì)引發(fā)過度灌注，否則應(yīng)適當(dāng)降低血壓并緩慢開放頸動(dòng)脈阻斷。有效預(yù)防CEA并發(fā)癥及圍術(shù)期處理選擇合適治療時(shí)機(jī)和部位麻醉方式的選擇術(shù)中腦血流監(jiān)測(cè)內(nèi)膜剝脫術(shù)的操作技巧合理運(yùn)用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管和補(bǔ)片圍手術(shù)期藥物的合理運(yùn)用ANZHENHOSPITALANZHENHOSPITAL內(nèi)膜剝脫術(shù)的操作技巧合理選擇切口；有效適量應(yīng)用肝素合理選擇內(nèi)膜剝脫術(shù)式減少并發(fā)癥：外翻式內(nèi)膜切除術(shù)縱切式內(nèi)膜切除術(shù)頸動(dòng)脈竇無(wú)需切開需要切開再狹窄低高頸動(dòng)脈過長(zhǎng)可以同時(shí)截短不能處理頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端鈣化不適合適合遠(yuǎn)心端內(nèi)膜不易固定易于固定頸動(dòng)脈分叉高不適合適合ANZHENHOSPITAL內(nèi)膜剝脫術(shù)的操作技巧注意保護(hù)神經(jīng)：舌下神經(jīng)、喉上神經(jīng)和迷走神經(jīng)動(dòng)脈縫合要點(diǎn)：徹底固定游離內(nèi)膜片；注意排氣；先開放頸外動(dòng)脈，再開放頸總，最后開放頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的操作技巧內(nèi)膜剝離：選對(duì)層、動(dòng)作輕、操作細(xì)、鹽水沖傷口徹底止血引流的合理運(yùn)用：用引流管而不用引流片有效預(yù)防CEA并發(fā)癥及圍術(shù)期處理選擇合適治療時(shí)機(jī)和部位麻醉方式的選擇術(shù)中腦血流監(jiān)測(cè)內(nèi)膜剝脫術(shù)的操作技巧合理運(yùn)用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管和補(bǔ)片圍手術(shù)期藥物的合理運(yùn)用ANZHENHOSPITAL頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管和補(bǔ)片的運(yùn)用優(yōu)點(diǎn)：

保證頸A阻斷過程中同

側(cè)大腦血供（轉(zhuǎn)流管）預(yù)防再狹窄（補(bǔ)片）缺點(diǎn)可能引發(fā)栓塞導(dǎo)致內(nèi)膜損傷/夾層血栓形成增加手術(shù)時(shí)間ANZHENHOSPITALLiapisCDetal.ESVSguidelines.Invasivetreatmentforcarotidstenosis:indications,techniques.EurJVascEndovascSurg.2009Apr;37(4Suppl):1-19.

轉(zhuǎn)流管應(yīng)用指征：

影像學(xué)證據(jù)提示術(shù)前有卒中對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞

頸動(dòng)脈返流壓<40mmHg術(shù)中不能耐受頸動(dòng)脈阻斷試驗(yàn)術(shù)中TCD檢查顯示阻斷后腦血

流減少＞50%，顱內(nèi)Willis環(huán)

代償不全者。ANZHENHOSPITAL頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管和補(bǔ)片的運(yùn)用符偉國(guó),王利新,王玉琦等.顱外段頸動(dòng)脈狹窄治療指南.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(11):913-915補(bǔ)片應(yīng)用指征:

頸動(dòng)脈內(nèi)徑<4mm；CEA術(shù)后再次狹窄行2次手術(shù)者ANZHENHOSPITAL頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管和補(bǔ)片的運(yùn)用符偉國(guó),王利新,王玉琦等.顱外段頸動(dòng)脈狹窄治療指南.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(11):913-915有效預(yù)防CEA并發(fā)癥及圍術(shù)期處理選擇合適治療時(shí)機(jī)和部位麻醉方式的選擇術(shù)中腦血流監(jiān)測(cè)內(nèi)膜剝脫術(shù)的操作技巧合理運(yùn)用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管和補(bǔ)片圍手術(shù)期藥物的合理運(yùn)用ANZHENHOSPITAL圍手術(shù)期藥物的合理運(yùn)用圍手術(shù)期藥物的合理應(yīng)用抗血小板：阿司匹林(75－325mg)、氯吡格雷降脂藥：他汀類藥物抗凝：動(dòng)脈切開前0.6-0.8mg/kg普通肝素，監(jiān)測(cè)ACT，術(shù)后根據(jù)病情和合并癥應(yīng)用肝素有效控制血壓減輕過度灌注的