AMI早期再灌注治療

STEMI優(yōu)化早期再灌注心肌梗死的定義按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于長時間缺血導致的心肌細胞死亡。以下任何一項標準均可診斷急性、進展性心肌梗死:

1.心肌壞死生化標志物典型的升高和降低,至少伴有以下證據(jù)之一:

(1)心肌缺血癥狀;

(2)心電圖病理性Q波形成;

(3)心電圖新發(fā)ST-T改變或左束支傳導阻滯(LBBB)提示心肌缺血;

(4)影像學證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運動異?；虼婊钚募G失.2.突發(fā)心源性死亡,伴心肌缺血癥狀或心電圖新發(fā)ST-T改變或LBBB3.病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2010.38(8).急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）冠脈血管完全被血栓阻塞ST段抬高Davies,M.J.,Heart,2000.83(3):p.361-6.Hayat,S.A.andR.Senior,EurHeartJ,2008.29(3):p.299-314STEMI的流行病學——美國冠狀動脈疾病是美國的首位死亡原因每年有將近800，000患者出現(xiàn)新發(fā)或復(fù)發(fā)的心肌梗死在美國，每年STEMI的發(fā)病人數(shù)為670，000例，占所有AMI患者的40%Yeter,E.andA.E.Denktas,FutureCardiol,2009.5(4):p.403-11.STEMI的流行病學—中國每年新發(fā)心肌梗死至少50萬人現(xiàn)患心肌梗死至少200萬人2007年我國急性心肌梗死的住院總費用為19.46億元，次均住院費用為11601.7元，造成可觀的經(jīng)濟負擔中國心血管病報告2008～2009時間就是心肌，就是生命Cannon,C.P.,C.M.Gibson,C.T.Lambrew,etal.,JAMA,2000.283(22):p.2941-7.Newby,L.K.,W.R.Rutsch,R.M.Califf,etal.,JAmCollCardiol,1996.27(7):p.1646-55.宋莉,顏紅兵,楊進剛等中華心血管病雜志,2010.38(4):p.301-5.時間就是心肌

動物實驗表明，隨著冠脈缺血時間的延長，可以存活的心肌面積越來越小

Reimer,K.A.,etal.,Circulation,1977.56(5):p.786-94.盡早開通冠脈，挽救更多心肌Reimer,K.A.,R.S.VanderHeide,andV.J.Richard,AmJCardiol,1993.72(19):p.13G-21G.冠脈閉塞后15分鐘內(nèi)開通血管，可以完全不發(fā)生心肌壞死隨著治療時間的延遲，死亡率增加發(fā)病至接受治療的時間溶栓更好對照/安慰劑更好治療時間延遲對35天死亡率的影響B(tài)oersma,E.,etal.,Lancet,1996.348(9030):p.771-5.“黃金時間”再灌注，挽救更多患者生命

Boersma,E.,etal.,Lancet,1996.348(9030):p.771-5.“黃金時間”什么是理想的再灌注？ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABGSTEMI的血運重建方式GibsonCM,BraunwaldHeartDiseases,2001.TIMI0:閉塞TIMI1:通過TIMI2:慢血流TIMI3:正常血流STEMI:TIMI血流與死亡率ACC/AHAGuidelines,2000&ClinCardiol,2001,24:577-84.溶栓治療的TIMI3級血流率最多可達到63%STEMI:溶栓的TIMI3級血流率AmJCardiol,1996,78(6):623-6.直接PCI的TIMI3級血流率達到90%以上!STEMI:PCI的TIMI3級血流率Topol,VandeWerf.TextbookCardiovascMed1998;p416薈萃分析結(jié)果STEMI:直接PCI與溶栓治療ESC,2002轉(zhuǎn)院PCI的30日死亡率低于就地溶栓，發(fā)病3～12小時開始治療的患者轉(zhuǎn)院PCI能明顯降低30日死亡率PRAGUE-2研究:開始治療時間與30d死亡率STEMI:直接PCI與溶栓治療STEMI處理流程2010年歐洲血運重建指南

溶栓立即PCI

延遲PCI血管開通血管未開通挽救性PCI

輔助性PCI易化PCI溶栓后PCI的類型溶栓成功患者血運重建時機

——早期PCI？指證初次醫(yī)學接觸FMC后的時間classlevel直接PCI胸痛/不適＜12h+持續(xù)ST段抬高或新出現(xiàn)的LBBB盡快，＜FMC后2hIA進行性胸痛/不適＞12h+持續(xù)ST段抬高或新出現(xiàn)的LBBB應(yīng)考慮盡快IIaC有胸痛/不適病史＞12h并且＜24h+持續(xù)ST段抬高或新出現(xiàn)的LBBB可能要考慮盡快IIbB溶栓后PCI成功溶栓后（胸痛/不適和ST段抬高緩解）常規(guī)緊急PCI有指證24h內(nèi)IA失敗的溶栓后補救PCI應(yīng)考慮盡快IIaA擇期PCI/CABG對于心絞痛/陽性激發(fā)試驗有指證出院前評價IB對于充分發(fā)展的Q波MI并且沒有進一步的缺血癥狀/體征或梗死相關(guān)區(qū)域存活心肌的證據(jù)，不推薦＞24hIIIB以往研究認為：溶栓+早期PCI不可行ASSENT-4PCI:randomisedtrial.Lancet,2006.367(9510):p.569-78.——ASSENT-4研究結(jié)果關(guān)于易化PCI——以往指南不常規(guī)推薦有研究表明，有37%的STEMI患者行PCI術(shù)后，心肌聲學造影提示出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象無復(fù)流現(xiàn)象嚴重影響患者的預(yù)后Ito,H.,A.Maruyama,K.Iwakura,etal.,Circulation,1996.93(2):p.223-8.關(guān)于易化PCI——以往指南不常規(guī)推薦但是有證據(jù)表明：可能能改善早期TIMI血流P=0.001P=0.001P=0.005發(fā)生率(%)無復(fù)流現(xiàn)象導致并發(fā)癥顯著增加Ito,H.,A.Maruyama,K.Iwakura,etal.,Circulation,1996.93(2):p.223-8.01020304050心包積液早期CHF再灌注心律失常無復(fù)流組復(fù)流組01020304050心包積液早期CHF再灌注心律失常無復(fù)流組復(fù)流組關(guān)于易化PCI——以往指南不常規(guī)推薦但是有證據(jù)表明：可能能改善早期TIMI血流Ito,H.,A.Maruyama,K.Iwakura,etal.,Circulation,1996.93(2):p.223-8.無復(fù)流現(xiàn)象顯著影響LVEF改善，增加LVEDV早期晚期早期晚期關(guān)于易化PCI——以往指南不常規(guī)推薦但是有證據(jù)表明：可能能改善早期TIMI血流PCI術(shù)前冠脈血流分級影響術(shù)后冠脈血流Stone,G.W.,D.Cox,E.Garcia,etal.,Circulation,2001.104(6):p.636-41.P<0.0001關(guān)于易化PCI——以往指南不常規(guī)推薦但是有證據(jù)表明：可能能改善早期TIMI血流PCI術(shù)前冠脈血流達到TIMI3級是影響STEMI患者生存的獨立因素Stone,G.W.,D.Cox,E.Garcia,etal.,Circulation,2001.104(6):p.636-41.隨訪時間生存率關(guān)于易化PCI——以往指南不常規(guī)推薦但是有證據(jù)表明：可能能改善早期TIMI血流溶栓成功患者血運重建時機

——早期PCI？指證初次醫(yī)學接觸FMC后的時間classlevel直接PCI胸痛/不適＜12h+持續(xù)ST段抬高或新出現(xiàn)的LBBB盡快，＜FMC后2hIA進行性胸痛/不適＞12h+持續(xù)ST段抬高或新出現(xiàn)的LBBB應(yīng)考慮盡快IIaC有胸痛/不適病史＞12h并且＜24h+持續(xù)ST段抬高或新出現(xiàn)的LBBB可能要考慮盡快IIbB溶栓后PCI成功溶栓后（胸痛/不適和ST段抬高緩解）常規(guī)緊急PCI有指證24h內(nèi)IA失敗的溶栓后補救PCI應(yīng)考慮盡快IIaA擇期PCI/CABG對于心絞痛/陽性激發(fā)試驗有指證出院前評價IB對于充分發(fā)展的Q波MI并且沒有進一步的缺血癥狀/體征或梗死相關(guān)區(qū)域存活心肌的證據(jù)，不推薦＞24hIIIB2009STEMI溶栓治療中國專家共識溶栓成功患者血運重建時機

——早期PCI？Kaplan–MeierCurvesforthePrimaryEndPointat30Days

溶栓成功患者血運重建時機

——早期PCI？30天轉(zhuǎn)運PCI組和保守治療組復(fù)合終點比較溶栓成功患者血運重建時機

——早期PCI？Lancet.2008;371(9612):559-68.30d轉(zhuǎn)運PCI組和保守治療組復(fù)合終點比較現(xiàn)有研究及臨床證據(jù)顯示：盡早開通血管對AMI預(yù)后改善起至關(guān)重要的作用如何優(yōu)化臨床流程，縮短首次醫(yī)學接觸至血管開通是AMI救治中最為突出的問題雖然已經(jīng)有較大的改觀，但理想與現(xiàn)實的差距癥狀出入院首份心電圖溶栓球囊擴張各指南對再灌注開始時間的推薦ACC／AHA指南2009ESC指南2010中國指南201090分鐘2小時90分鐘10分鐘30分鐘令人擔憂的現(xiàn)狀美國僅有35％的急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者入院-球囊擴張時間能夠達到指南要求患者百分比（%）年份McNamara,R.L.,J.Herrin,E.H.Bradley,etal.,JAmCollCardiol,2006.47(1):p.45-51.<90min90-120min>120min我國北京市的一項調(diào)查研究顯示：入院-球囊擴張時間達標比例僅19%令人擔憂的現(xiàn)狀宋莉,顏紅兵,楊進剛等.

中華心血管病雜志,2010.38(4):p.301-5.STEMI再灌注時間82135Pinto,D.S.,etal.,AmHeartJ,2006.151(6Suppl):p.S24-9Peters,S.,M.Truemmel,andB.Koehler,IntJCardiol,2008.130(2):p.235-40.優(yōu)化早期再灌注——溶栓+早期PCI

再灌注的獲益程度取決于時間，無論采取的方式是PCI或者溶栓快速、持續(xù)、盡早地恢復(fù)梗死區(qū)域的動脈血供對于減少心肌損傷、改善臨床預(yù)后是非常必要的溶栓本身即可以提高再灌注率，同時又可以補償PCI相關(guān)的時間延誤，為患者贏得持續(xù)再灌注的時間優(yōu)化早期再灌注——溶栓+早期PCI優(yōu)于單純?nèi)芩˙orgia,F.,S.G.Goodman,S.Halvorsen,etal.,EuropeanHeartJ,2010.31(17):p.2156-69

一項綜合了7項隨機對照研究，納入2961例STEMI患者的meta分析比較溶栓+早期PCIvs.溶栓后常規(guī)處理Borgia,F.,S.G.Goodman,S.Halvorsen,etal.,EuropeanHeartJ,2010.31(17):p.2156-6930天死亡率30天死亡-再梗死復(fù)合終點30天再梗死率30天復(fù)發(fā)缺血發(fā)生率支持早期PCI

支持常規(guī)治療支持早期PCI

支持常規(guī)治療支持早期PCI

支持常規(guī)治療支持早期PCI

支持常規(guī)治療優(yōu)化早期再灌注——溶栓+早期PCI優(yōu)于單純?nèi)芩–APTIM研究

研究方法：Bonnefoy,E.,F.Lapostolle,A.Leizorovicz,etal.,Lancet,2002.360(9336):p.825-9.Bonnefoy,E.,etal.,(CAPTIM)trial:a5-yearfollow-up.EurHeartJ,2009.30(13):p.1598-606.STEMI患者(N=840)阿替普酶院前溶栓后早期PCI(n=419)直接PCI(n=421)30天死亡-再梗死-休克復(fù)合終點5年死亡率提早再灌注時間改善遠期預(yù)后優(yōu)化早期再灌注——院前溶栓+早期PCI優(yōu)于直接PCI

溶栓+早期PCI，顯著提早再灌注時間Bonnefoy,E.,etal.,(CAPTIM)trial:a5-yearfollow-up.EurHeartJ,