copd患者肺通氣功能指標(biāo)變化

案例2.第5小題問題討論小組成員：常東方陳嫻丁曉寧夏梟熊洋向針嵩徐志全COPD患者的哪些肺通氣功能指標(biāo)可能會(huì)改變？他們分別是增大還是變小?首先來看幾個(gè)圖表（1）COPD的臨床特征正常指標(biāo)參考值：FVC3.50L左右（男）（病理?xiàng)l件下較明顯低于此值）FEV1/FVC80%2.8L左右（男）（阻塞性肺病患者FEV1和FVC均下降，但FEV1比FVC下降明顯，因此比值下降）（2）**關(guān)于copd的分期COPD的發(fā)病機(jī)理：目前普遍認(rèn)為COPD以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞(尤其是CD)和中性粒細(xì)胞增加，部分患者有嗜酸性粒細(xì)胞增多。激活的炎癥細(xì)胞釋放多種介質(zhì)，包括白三烯B4(LTB4)、白細(xì)胞介素8(1L-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)和其他介質(zhì)。這些介質(zhì)能破壞肺的結(jié)構(gòu)和(或)促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(如膽堿能神經(jīng)受體分布異常)等也在COPD發(fā)病中起重要作用。吸入有害顆?；驓怏w可導(dǎo)致肺部炎癥；吸煙能誘導(dǎo)炎癥并直接損害肺臟；COPD的各種危險(xiǎn)因素都可產(chǎn)生類似的炎癥過程，從而導(dǎo)致COPD的發(fā)生。病理生理改變：在COPD肺部病理學(xué)改變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)相應(yīng)COPD特征性病理生理學(xué)改變，包括黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過度充氣、氣體交換異常、肺動(dòng)脈高壓和肺心病以及全身的不良效應(yīng)。黏液高分泌和纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致慢性咳嗽及多痰，這些癥狀可出現(xiàn)在其他癥狀和病理生理異常發(fā)生之前。隨著COPD的進(jìn)展，外周氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)破壞及肺血管的異常等減少了肺臟的氣體交換能力，產(chǎn)生低氧血癥，以后可出現(xiàn)高碳酸血癥。長期慢性缺氧可導(dǎo)致肺血管廣泛收縮和肺動(dòng)脈高壓，常伴有血管內(nèi)膜增生，某些血管發(fā)生纖維化和閉塞，造成肺循環(huán)的結(jié)構(gòu)重組。COPD晚期出現(xiàn)的肺動(dòng)脈高壓是其重要的心血管并發(fā)癥，并進(jìn)而產(chǎn)生慢性肺原性心臟病及右心衰竭，提示預(yù)后不良。臨床表現(xiàn)：(1)慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。(2)咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴担糠只颊咴谇宄枯^多；合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。(3)氣短或呼吸困難：是COPD的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。(4)喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。(5)全身性癥狀：在疾病的臨床過程中，特別在較重患者，可能會(huì)發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。體征COPD早期體征可不明顯。隨疾病進(jìn)展，常有以下體征：(1)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常，包括胸部過度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角(腹上角)增寬及腹部膨凸等；常見呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)，重癥可見胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；呼吸困難加重時(shí)常采取前傾坐位；低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚紫紺，伴右心衰竭者可見下肢水腫、肝臟增大。(2)叩診：由于肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過度清音。(3)聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長，平靜呼吸時(shí)可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮COPD的病理生理：炎癥小氣道疾病肺實(shí)質(zhì)破壞肺泡牽拉作用消失，彈性回縮力消失等氣流受限氣體交換異常，纖毛-粘膜功能紊亂肺功能下降，癥狀惡化肺過度充氣、肺動(dòng)脈高壓和肺心病等咳嗽，咳痰，氣喘，干羅音，濕羅音，哮鳴音（慢支）逐漸加重的呼吸困難，胸部隆起聽診呼吸音減低，叩診過清（肺氣腫）全身因素Copd患者可能改變的肺通氣功能評(píng)價(jià)指標(biāo)：

一、肺容積和肺容量

1.肺容積pv

潮氣量TV：胸部過度膨隆，呼吸肌收縮性降低，胸廓和肺的機(jī)械特性降低，致使平靜時(shí)呼出（或吸入）氣體量減少

補(bǔ)吸氣量IRV

補(bǔ)呼氣量ERV(小組討論認(rèn)為)：由于患者肺功能下降，肺泡牽拉作用和彈性回縮力減弱，因而盡力吸氣\呼氣時(shí)肺張力低，致使補(bǔ)吸氣\呼氣量減少

余氣量RV：由于細(xì)支氣管阻塞，呼氣時(shí)氣道狹窄使得細(xì)支氣管更早呈現(xiàn)關(guān)閉狀態(tài)，導(dǎo)致余氣量增加

2.肺容量

深吸氣量IC：

IC=潮氣量+補(bǔ)吸氣量，即減少+減少；

胸廓，肺組織等發(fā)生病變均使深吸氣量減少

功能余氣量FRC：

FRC=余氣量+補(bǔ)呼氣量，即增加+減少，？；

肺氣腫患者肺過度充氣，功能余氣量增加

肺活量VC：

VC=深吸氣量+補(bǔ)呼氣量，即減少+減少；

理論上減小，但測定時(shí)沒有限定時(shí)間，延長呼氣時(shí)間，測得的vc仍可正常，所以難以充分反映肺組織彈性變化和氣道通暢程度，通常不用它來判斷

用力肺活量FVC：copd患者的氣道阻力高，在一次最大吸氣后能盡力盡快呼出最大氣體量減少，即用力肺活量降低

1秒用力呼氣量FEV1：肺阻塞性患者常常是作淺快呼吸，需要呼出相當(dāng)于肺活量的氣體往往需要更長的時(shí)間，因呼氣阻力大，F(xiàn)EV1降低，且比FVC降低明顯，即FEV1\FVC減?。ㄔ摫壤趨^(qū)別限制性肺病和阻塞性肺病有重要意義）

肺總量TLC：

TLC=肺活量+余氣量，即潮氣量，補(bǔ)吸氣量，補(bǔ)呼氣量，余氣量之和，因得TLC升高

二、肺通氣量和肺泡通氣量

1.肺通氣量：變化不明顯

最大隨意通氣量MVV：反映單位時(shí)間內(nèi)充分發(fā)揮全部通氣能力所能達(dá)到的通氣量；

慢阻肺患者胸廓和肺的順應(yīng)性降低，氣道阻力增大，均使得最大隨意通氣量降低

2.無效腔和肺泡通氣量：

解剖無效腔與體重相關(guān)；

慢阻肺患者肺泡過度膨脹，肺泡毛細(xì)血管遭擠壓破壞而大量減少，肺泡壁血液灌輸減少，不能和血液進(jìn)行氣體交換的肺泡容量增多，因而肺泡無效腔增大；

**呼吸頻率增大時(shí)，肺通氣量不變，但肺泡通氣量會(huì)減低

三、最大呼氣流速-容積曲線

最大呼氣中氣流量MMEF降低

呼吸峰流速PEF降低

總結(jié)：COP