直腸癌NCCN指南中文版2022.v1

本本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除，版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCN腫瘤臨床實(shí)踐指南(NCCN指南?)2022.v1—2022年2月25日NCCN.org關(guān)于NCCN患者指南?可在/patients免費(fèi)獲取本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有繼繼續(xù)Version1.2022,2/25/22?2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion1.2022直腸癌*AlB.Benson,III,MD/主席?西北大學(xué)RobertH.Lurie綜合癌癥中心*AlanP.Venook,MD/副主席??UCSFHelenDiller家庭綜合癌癥中心MahmoudM.Al-Hawary,MD密歇根大學(xué)羅杰爾癌癥中心MustafaA.Arain,MD當(dāng)前UCSFHelenDiller家庭綜合癌癥Yi-JenChen,MD,PhD§希望之城國家醫(yī)療中心KristenK.Ciombor,MD?Vanderbilt-Ingram癌癥中心StaceyCohen,MD?FredHutchinson癌癥研究中心/西雅圖癌癥治療聯(lián)盟HarryS.Cooper,MD≠FoxChase癌癥中心DustinDeming,MD?威斯康星大學(xué)Carbone癌癥中心LindaFarkas,MD?UTSouthwesternSimmonsComprehensiveCancerCenterIgnacioGarrido-Laguna,MD,PhD?猶他大學(xué)Huntsman癌癥研究所JeanL.Grem,MD?Fred&PamelaBuffett癌癥中心AndrewGunn，醫(yī)學(xué)博士UAB的O’Neal綜合癌癥中心J.RandolphHecht,MD?加州大學(xué)洛杉磯分校Jonsson綜合癌癥中心NCCN指南專家組公開SarahHoffe,MD§Moffitt癌癥中心JoleenHubbard,MD?梅奧醫(yī)學(xué)中心癌癥中心StevenHunt,MD?Barnes-猶太醫(yī)院和華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究中心癌癥中心KimberlyL.Johung,MD,PhD§耶魯癌癥中心/Smilow癌癥醫(yī)院NatalieKirilcuk,MD?斯坦福癌癥研究所SmithaKrishnamurthi,MD?CaseComprehensiveCancerCenter/UniversityHospitalsSeidmanCancerCenterandClevelandClinicTaussigCancerInstituteWellsA.Messersmith,MD?科羅拉多大學(xué)癌癥中心JeffreyMeyerhardt,MD,MPH?Dana-FarberBrighamandWomen’sCancerCenterEricD.Miller,MD,PhD§俄亥俄州立大學(xué)綜合癌癥中心-James腫瘤醫(yī)院和Solove研究所MaryF.Mulcahy,MD??西北大學(xué)RobertH.Lurie綜合癌癥中心StevenNurkin,MD,MS?RoswellPark綜合癌癥中心MichaelJ.Overman,MD??德克薩斯大學(xué)MD癌癥中心繼繼續(xù)AparnaParikh,MD?馬薩諸塞州總醫(yī)院癌癥中心HitendraPatel,MD?加州大學(xué)圣地亞哥分校摩爾癌癥中心KatrinaPedersenMD,MS?巴恩斯猶太醫(yī)院和華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究LeonardSaltz,MD??紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心CharlesSchneider,MD?Abramson癌癥中心在賓夕法尼亞大學(xué)DavidShibata,MD?田納西大學(xué)健康科學(xué)中心JohnM.Skibber,MD?德克薩斯大學(xué)MD中心ConstantinosT.Sofocleous,MD,PhD紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心ElenaM.Stoffel,MD,MPH¤密歇根大學(xué)羅杰爾癌癥中心EdenStotsky-Himelfarb,BSN,RN??￥TheSidneyKimmelComprehensiveCancerCenteratJohnsHopkinsChristopherG.Willett,MD§杜克癌癥研究所ristinaGregoryRNMSNLisaPhDVersion1.2022,2/25/22?2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion1.2022直腸癌臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳治療，因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)選擇免費(fèi)的最先進(jìn)的靶向治療或免疫治療臨床試驗(yàn)項(xiàng)目利器，全國在線查找臨床試驗(yàn)，請(qǐng)單擊此處：/RCTS。或掃碼下方二維碼：NCCN證據(jù)和共識(shí)類別：除非特別指出，否則所有建議均為2A類共識(shí)。參見NCCN證據(jù)類別和共識(shí)。NCCN優(yōu)先類別：所有建議均被視為適當(dāng)。參見NCCN推薦類別。臨床表現(xiàn)和主要治療：?帶蒂息肉或無蒂息肉伴浸潤(rùn)性癌(REC-1)?適合切除的直腸癌(REC-2)?T1、N0經(jīng)肛局部切除后的治療(REC-3)?T1–2、N0經(jīng)腹切除術(shù)后的治療(REC-4)?T3，任何N伴環(huán)周切緣CRM陰性(通過MRI)；T1–2，N1–2(REC-5)?T3，任何N伴環(huán)周切緣CRM陽性或可疑陽性(通過MRI)；T4，任何N(REC-6)?局部不可切除或手術(shù)禁忌(REC-6)?疑似或已證實(shí)的同時(shí)性轉(zhuǎn)移腺癌(REC-7)監(jiān)測(cè)(REC-11)復(fù)發(fā)和檢查(REC-12)異時(shí)性轉(zhuǎn)移(REC-12)影像檢查原則(REC-A)病理審查原則(REC-B)手術(shù)原則(REC-C)圍手術(shù)期治療原則(REC-D)放射治療原則(REC-E)晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的全身治療(REC-F)生存原則(REC-G)分期(ST-1)NCCN的應(yīng)用或NCCNNationalComprehensiveCancerNetworkNCCN面許可，不得以任何形式復(fù)NCCN。?2022年。Version1.2022,2/25/22?2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion1.2022直腸癌NCCN指南索引NCCN直腸癌指南2021年第2版更新至2022年第1版更新內(nèi)容為：FOLFOXIRI替換為FOLFIRINOXC?具有高危因素的pT1Nx，或pT2Nx：取消短程放療作為其治療的一種選擇C?首選全程新輔助治療?FOLFOX或CAPEOX：增加12-16周?輔助治療?刪除達(dá)6個(gè)月的圍手術(shù)期治療?FOLFOX或CAPEOX：增加12-16周?修改腳注v，并增加了一句：監(jiān)測(cè)推薦DRE，每3-4月進(jìn)行一次直腸鏡檢查，共2年；然后每6月一次，至5年。建議每6月行直腸MRI以監(jiān)測(cè)腔外復(fù)發(fā)可能，至少3年(也適用于REC-6)C?檢查?修訂第5點(diǎn)：基于組織或血液的NGSPanel檢測(cè)(也適用于腳注z)(也在REC-12腳注mm中添加)C?療效評(píng)估?不可切除?全身治療，并考慮對(duì)特殊情況患者進(jìn)行局部治療(也適用于REC-14)EC?增加腳注kk：如果既往行放療(短期療程或放化療)，請(qǐng)參見放射治療原則(REC-E)以獲得進(jìn)一步的指導(dǎo)。EC?轉(zhuǎn)化治療后重新評(píng)估?可切除?切除是首選，局部治療作為切除外的替代治療方案?增加腳注ff：首選切除，替代方案為局部消融(如圖像引導(dǎo)的消融或SBRT)。這些局部治療方案也可用于肝、肺的寡轉(zhuǎn)移灶(REC-C和REC-E)影像原則REC-A第2/4頁?隨訪/監(jiān)測(cè)?第4點(diǎn)修訂：除了考慮接受圖像引導(dǎo)下肝定向治療肝轉(zhuǎn)移(即消融、放射栓塞)或隨訪期間CEA連續(xù)升高的選定患者，一般情況下PET/CT不適用。病理和分子檢查原則REC-B第5/9頁?增加檢測(cè)方法?項(xiàng)目從KRAS，NRAS，BRAF突變檢測(cè)下刪除：該檢測(cè)可以在福爾馬林固定石蠟包埋組織(首選)或血液檢測(cè)上進(jìn)行。REC-B第6/9頁?NTRK融合?修訂第一點(diǎn)：這些數(shù)據(jù)支持將應(yīng)進(jìn)行NTRK融合檢測(cè)的結(jié)直腸癌亞群限制為野生型、、BRAF患者，以及MMR缺陷(dMMR)/MSI-H患者NTRK融合在dMMR患者中更為常見。Version1.2022,2/25/22?2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion1.2022直腸癌NCCN指南索引NCCN直腸癌指南2021年第2版更新至2022年第1版更新內(nèi)容為：REC-C第1/3頁?經(jīng)腹切除?第一點(diǎn)的小點(diǎn)刪除：手術(shù)應(yīng)在5.5周足量新輔助放化療后5-12周內(nèi)開始。對(duì)于短程新輔助放療者，手術(shù)應(yīng)在3-7天或4-8周內(nèi)開始。REC-C第2/3頁?修訂第8點(diǎn)：適形消融外照射(EBRT)(3類)可在高度選擇的患者或臨床試驗(yàn)中選擇，不應(yīng)一味的用于潛在可切除的患者。(也適用于肺切除)RECD2頁加FOLFIRINOX劑量和修訂FOLFIRINOX。?刪除方案：簡(jiǎn)化的兩周輸液5FU/LV(sLV5FU2)；卡培他濱；5-FU?增加腳注d：由于FOLFOXIRI使用了更高劑量的氟尿嘧啶(48小時(shí)內(nèi)，3200mg/m2)，推薦FOLFIRINOX替換FOLFOXIRI。因?yàn)槊绹颊呤褂梅蜞奏び懈蟮亩拘苑磻?yīng)。氟尿嘧啶的起始劑量(46小時(shí)內(nèi)，2400mg/m2)是與FOLFOX或FOLFIRI推薦劑量一致的，對(duì)美國患者應(yīng)強(qiáng)烈考慮。放療原則REC-E第1/2頁?一般原則?第1項(xiàng)修改：基于氟尿嘧啶在IMRT和SBRT治療過程中，應(yīng)常規(guī)使用千伏(kV)成像和/或錐形束CT成像的圖像引導(dǎo)放射治療(IGRT)。?第2項(xiàng)修改：IMRT/SBRT應(yīng)僅在臨床試驗(yàn)背景下或在獨(dú)特的臨床情況下使用，例如對(duì)既往接受過治療的疾病復(fù)發(fā)患者進(jìn)行再照射，或獨(dú)特的解剖情況 (例如覆蓋髂外或腹股溝淋巴結(jié)或避開小腸)，或存在局部寡轉(zhuǎn)移的患者。?第3項(xiàng)新增：對(duì)于既往接受盆腔放療后局部復(fù)發(fā)的患者，如果計(jì)劃再治療，可考慮使用超分割的盆腔再照射。?項(xiàng)目刪除：對(duì)寡轉(zhuǎn)移性疾病的患者考慮使用SBRT。?增加參考文獻(xiàn)：SauerR,BeckerH,HohenbergerW,etal.Preoperativeversuspostoperativechemoradiotherapyforrectalcancer.NEnglJMed2004;351:1731-1740.TaoR,TsaiCJ,JensenG,etal.Hyperfractionatedacceleratedreirradiationforrectalcancer:ananalysisofoutcomesandtoxicity.RadiotherOncol2017;122:146-151.REC-E第2/2頁?靶區(qū)?增加第1小點(diǎn)：靶區(qū)定義應(yīng)按ICRU50的建議來執(zhí)行。?增加第2小點(diǎn)：利用體格檢查、內(nèi)鏡、影像學(xué)檢查以及模擬定位等，確定大體腫瘤區(qū)域(GTV)應(yīng)包括所有原發(fā)腫瘤及受累淋巴結(jié)。臨床靶區(qū)(CTV)應(yīng)包括GTV，并加上鏡下擴(kuò)散的原發(fā)腫瘤區(qū)域和風(fēng)險(xiǎn)淋巴結(jié)區(qū)域。在定義選擇性淋巴結(jié)區(qū)域的CTV時(shí)，共識(shí)圖譜有助于回顧分析。?增加第3小點(diǎn)：具風(fēng)險(xiǎn)的淋巴結(jié)區(qū)域包括腸系膜、骶前、髂內(nèi)，對(duì)于累及前部分結(jié)構(gòu)的T4腫瘤，還應(yīng)包括髂外淋巴結(jié)區(qū)域。Version1.2022,2/25/22?2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.Version1.2022,2/25/22?2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion1.2022直腸癌NCCN指南索引NCCN直腸癌指南2021年第2版更新至2022年第1版更新內(nèi)容為：REC-E第2/2頁?靶區(qū)?修改第4小點(diǎn)：放療靶區(qū)應(yīng)包括腫瘤或腫瘤床，邊緣為直腸系膜、骶前淋巴結(jié)和髂內(nèi)淋巴結(jié)。對(duì)于累及前部結(jié)構(gòu)的T4腫瘤，也應(yīng)包括髂外淋巴結(jié)。強(qiáng)烈建議進(jìn)行盆腔MRI融合，以最佳地確定大體疾病區(qū)域。?修改第5小點(diǎn)：如果使用三維適形放療，應(yīng)使用多野照射模式(一般采用3野或4野技術(shù))。鼓勵(lì)俯臥位，充盈膀胱，和其他技術(shù)，以減少小腸的體積。?放療劑量?修訂第1小點(diǎn)的第2菱形項(xiàng)：小腸劑量應(yīng)限制在4550Gy。?修訂第2小點(diǎn)：術(shù)前放療也可考慮短程放療(25Gy/5f)。?刪除：如果未行IORT，可以在手術(shù)后和輔助化療前立即考慮10-20Gy的EBRT和/或有限劑量的近距離放射治療。?支持治療?術(shù)語修訂為包括所有性別可能的語言?增加第2點(diǎn)：有生育潛力的患者應(yīng)了解過早絕經(jīng)的影響，并應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診討論激素替代方案。?增加第3點(diǎn)：有生育潛力的患者應(yīng)被告知，放療后可能導(dǎo)致不能妊娠。?修訂第4點(diǎn)：在治療前，應(yīng)告知患者性功能障礙、未來潛在的低睪酮水平、不孕癥風(fēng)險(xiǎn)，并提供有關(guān)精子庫或卵母細(xì)胞、卵子或卵巢組織庫的適當(dāng)信息。?增加參考文獻(xiàn)：MyersonRJ,GarofaloMC,ElNaqaI,etal.Electiveclinicaltargetvolumesforconformaltherapyinanorectalcancer:aradiationtherapyoncologygroupconsensuspanelcontouringatlas.IntJRadiationOncologyBiolPhys2009;74:824-830.身治療REC-F第1/13頁?適合的患者推薦強(qiáng)化治療?腳注d增加到所有的FOLFOX,CAPEOX和FOLFIRINOX方案(適應(yīng)于REC-F2/13至REC-F6/13)?將帕博利珠單抗記錄為dMMR/MSI-H的首選(在整個(gè)REC-F中適用)?患者不適合不推薦強(qiáng)化治療?刪除以下初始治療選擇：Enhertu(DS-8201)(HER2擴(kuò)增以及RAS和BRAF野生型)REC-F第7/13頁?添加腳注d：在治療3至4個(gè)月后(或?qū)τ诓豢山邮艿纳窠?jīng)毒性)，應(yīng)強(qiáng)烈考慮停用奧沙利鉑，同時(shí)其他藥物維持直到病情進(jìn)展。如果奧沙利鉑因神經(jīng)毒性而不是疾病進(jìn)展而停用，可能會(huì)重新使用。REC-F第8/13頁?西妥昔單抗每2周給藥為首選(也適用于REC-F9of13,REC-F10of13)REC-F第9/13頁?增加FOLFIRINOX和改良FOLFIRINOX的使用劑量(參考文獻(xiàn)新增在REC-F12of13)。?增加腳注dd：由于FOLFOXIRI使用了更高劑量的氟尿嘧啶(48小時(shí)內(nèi)，3200mg/m2)，推薦FOLFIRINOX替換FOLFOXIRI。因?yàn)槊绹颊呤褂梅蜞奏び懈蟮亩拘苑磻?yīng)。氟尿嘧啶的起始劑量(46小時(shí)內(nèi)，2400mg/m2)是與FOLFOX或FOLFIRI推薦劑量一致的，對(duì)美國患者應(yīng)強(qiáng)烈考慮。切除術(shù)(如果可行)本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。切除術(shù)(如果可行)NCCNGuidelinesVersion1.2022直腸癌NCCN指南索引蒂息肉(腺瘤)伴浸潤(rùn)性癌d,e檢查癌性息肉部位的標(biāo)記(結(jié)腸鏡檢查時(shí)或2周內(nèi)，如果外科醫(yī)認(rèn)為有必要)?MMR/MSI測(cè)試f完全特緣干凈(僅pT1)g或切緣不良息肉c?盆腔MRI(用或不用造影劑)c?直腸超聲內(nèi)鏡(如果存在MRI禁忌、不確定或?yàn)楸頊\病灶)進(jìn)行術(shù)前部宣教部切除術(shù)(如果可行)或經(jīng)腹切除術(shù)ia應(yīng)告知所有直腸癌患者家族史。疑似Lynch綜合征、家族性腺瘤性息肉病(FAP)和FAP減弱的患者，見NCCNGuidelinesforGenetic/FamilialHigh-RiskAssessment:Colorectal.b對(duì)于黑色素瘤組織學(xué)，請(qǐng)見NCCNGuidelinesforMelanoma:Cutaneous.c見影像檢查原則(REC-A)。d確認(rèn)存在浸潤(rùn)性癌(pT1)。pTis無生物學(xué)轉(zhuǎn)移潛能。e尚未確定分子標(biāo)志物是否可用于治療確定(預(yù)測(cè)標(biāo)志物)和預(yù)后判斷。美國病理學(xué)家學(xué)會(huì)共f見病理檢查原則(REC-B，第5/9頁)-MSI或MMR檢測(cè)。g見病理檢查原則(REC-B)-內(nèi)鏡下切除惡性息肉。h可考慮觀察，了解到不良結(jié)局(殘留病變、復(fù)發(fā)病變、死亡率或血行轉(zhuǎn)移，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)的發(fā)生率顯著高于息肉樣惡性息肉。見病理檢查原則(REC-B)-內(nèi)鏡下切除惡性息肉。i見手術(shù)原則(REC-C)。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中獲得最佳治療，因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)。識(shí)聲明1999。Prognosticfactorsincolorectalcancer.Arch注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中獲得最佳治療，因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)。REC-1Version1.2022,2/25/22?2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.切除本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。切除NCCNGuidelinesVersion1.2022直腸癌NCCN指南索引臨床工作臨床分期主要治療表現(xiàn)a,b?MMR/MSI檢查f?考慮直腸鏡檢查?直腸內(nèi)超聲(如果MRI禁忌、不確定或用于淺表病變)c標(biāo)TNl見輔助治療(REC-4)T3、任何N，環(huán)周切緣陰性 TN1–2T3，任何N，CRM受累或近 可切除或醫(yī)學(xué)上不REC)REC6)a應(yīng)告知所有直腸癌患者家族史。疑似Lynch綜合征、FAP和FAP減弱的患者，見NCCNGuidelinesforGenetic/FamilialHigh-RiskAssessment:Colorectal.b對(duì)于黑色素瘤組織學(xué)，請(qǐng)見NCCNGuidelinesforMelanoma:Cutaneous.c見影像檢查原則(REC-A)。f見病理檢查原則(REC-B，第5/9頁)-MSI或MMR檢測(cè)。i見手術(shù)原則(REC-C)。j關(guān)于幫助老年人癌癥最佳評(píng)估和管理的工具，請(qǐng)見NCCNGuidelinesforOlderAdultOncology.k通過MRI確定的直腸位于從骶骨岬到聯(lián)合上緣的虛線下方。lT1–2、N0應(yīng)基于盆腔MRI(首選)或直腸內(nèi)超聲的評(píng)估。m在腫瘤距直腸系膜筋膜最近處測(cè)量CRM。CRM陰性：距直腸系膜筋膜和肛提肌大于1mm，未侵入括約肌間平面。n在腫瘤與直腸系膜筋膜最近距離測(cè)量的CRM。CRM陽性：直腸系膜筋膜1mm內(nèi)；或，對(duì)于下三分之一直腸腫瘤，距離肛提肌1mm內(nèi)；或，對(duì)于肛管病變，侵入或超過括約肌間平面。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中獲得最佳治療，因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)。Version1.2022,2/25/22?2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNCCNGuidelinesVersion1.2022直腸癌NCCN指南索引部切除后r (最多6個(gè)月圍手術(shù)期治療)t征的見監(jiān)測(cè) (首選)見輔助治療(REC-4)化療/放療卡培他濱+放療或輸注5-FU+RTpOX或OX或 c見影像檢查原則(REC-A)。i見《手術(shù)原則》(REC-C)。o高危特征包括切緣陽性、淋巴血管浸潤(rùn)、低分化腫瘤或sm3浸潤(rùn)(黏膜下浸潤(rùn)至黏膜下水平的下1/3)。p推注5-FU/甲酰四氫葉酸/RT是不能耐受卡培他濱或輸注5-FU患者的一種選擇。q見圍手術(shù)期治療原則(REC-D)。r見放射治療原則(REC-E)。t在70歲患者中，奧沙利鉑聯(lián)合5-FU/亞葉酸鈣的獲益尚未得到證實(shí)。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中獲得最佳治療，因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)。REC-3Version1.2022,2/25/22?2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.察本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。察NCCNGuidelinesVersion1.2022直腸癌NCCN指南索引果T2經(jīng)腹切除后，N0cqr(最多6個(gè)月圍手術(shù)期治療)tpT、N1–2輸注5-FU+RTp或卡培他濱+RT，隨后LFOXCAPEOXFOLFOX或CAPEOX，隨后卡培他濱+RT或FU+RTpFOLFOX或CAPEOX(用于切緣陰性近端腫FOLFOX或CAPEOX，隨后卡培他濱+RT或輸注5-FU+RTp或者輸注5-FU+RT或卡培他濱+RT隨后使用FOLFOX或CAPEOX c見影像檢查原則(REC-A)。p推注5-FU/甲酰四氫葉酸/RT是不能耐受卡培他濱或輸注5-FU患者的一種選擇。q見圍手術(shù)期治療原則(REC-D)。r見放射治療原則(REC-E)。s如果腫瘤為高分化或中高分化癌，侵入直腸系膜小于2mm，無淋巴或靜脈血管受累，位于直腸上段，pT3N0直腸癌患者可考慮經(jīng)腹切除術(shù)后觀察。WillettCG,etal.DisColonRectum1999;42:167-173.t奧沙利鉑聯(lián)合5-FU/甲酰四氫葉酸對(duì)70歲或以上患者的益處尚未得到證實(shí)。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中獲得最佳治療，因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)。REC-4Version1.2022,2/25/22?2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion1.2022直腸癌NCCN指南索引T3,任何N，CRM陽性 T1-2,N1-2輔助治療OLFOXCAPEOX(12-16周)或放療q,r?卡培他濱p或靜脈5-FUp或uq,r培他濱p或靜脈5-FUp或u放療q,r?卡培他濱p或靜脈5-FUp或u化療(12-16周)再分期c(放療后8周為腫瘤最佳緩解)v隨訪(REC-11)w(REC-F)期c 經(jīng)腹切除經(jīng)腹切除i,v隨訪(REC-11)隨訪(REC-11)(12-16周)w(w(REC-F)c見影像檢查原則(REC-A)。i見《手術(shù)原則》(REC-C)。m在腫瘤距直腸系膜筋膜最近處測(cè)量CRM。CRM陰性：距直腸系膜筋膜和肛提肌大于1mm，未侵入括約肌間平面。p推注5-FU/甲酰四氫葉酸/RT是不能耐受卡培他濱或輸注5-FU患者的一種選擇。q見圍手術(shù)期治療原則(REC-D)。r見放射治療原則(REC-E)。u短程RT的評(píng)價(jià)應(yīng)在多學(xué)科環(huán)境中進(jìn)行，討論降期的必要性和長(zhǎng)期毒性的可能性。v在達(dá)到完全臨床緩解且直腸指檢、直腸MRI和直接內(nèi)鏡評(píng)估無殘留病變證據(jù)的患者中，在有經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的中心可以考慮“觀察等待”非手術(shù)(化療和/或RT)管理方法。與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除相比，局部和/或遠(yuǎn)處失敗的風(fēng)險(xiǎn)可能增加的程度尚未得到充分表征。非手術(shù)治療的決定應(yīng)涉及與患者仔細(xì)討論其風(fēng)險(xiǎn)耐受性。監(jiān)測(cè)推薦DRE，每3-4月進(jìn)行一次直腸鏡檢查，共2年；然后每6月一次，至5年。建議每6月行直腸MRI以監(jiān)測(cè)腔外復(fù)發(fā)可能，至少3年。w在這種情況下不推薦使用FOLFOXIRI。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中獲得最佳治療，因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)。Version1.2022,2/25/22?2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.化療(12-16周)OXCAPEOX FOLFOXIRI對(duì)化療(12-16化療(12-16周)OXCAPEOX FOLFOXIRI對(duì)化療(12-16周)?卡培他濱或?FOLFOX或CAPEOX輸注5-Fu?考慮FOLFOXIRI(針NCCNGuidelinesVersion1.2022直腸癌NCCN指南索引程新輔助治療療/RTq,r?卡培他濱或輸注5-Fu(MRI)；n(MRI)；nN療/RTq,r經(jīng)腹見監(jiān)測(cè)(REC-11)vx 經(jīng)腹見監(jiān)測(cè)(REC-11)vx c見影像檢查原則(REC-A)。i見《手術(shù)原則》(REC-C)。n在腫瘤與直腸系膜筋膜最近距離測(cè)量的CRM。CRM陽性：在直腸系膜筋膜1mm以內(nèi)；或，對(duì)于直腸下1/3腫瘤，在距肛提肌1mm以內(nèi)；或，對(duì)于肛管病變，侵入括約肌間平面或超出括約肌間平面。p推注5-FU/甲酰四氫葉酸/RT是不能耐受卡培他濱或輸注5-FU患者的一種選擇。q見圍手術(shù)期治療原則(REC-D)。r見放射治療原則(REC-E)。u短程RT的評(píng)價(jià)應(yīng)在多學(xué)科環(huán)境中進(jìn)行，討論降期的必要性和長(zhǎng)期毒性的可能性。v在達(dá)到完全臨床緩解且直腸指檢、直腸MRI和直接內(nèi)鏡評(píng)估無殘留病變證據(jù)的患者中，在有經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的中心可以考慮“觀察等待”非手術(shù)(化療和/或RT)管理方法。與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除相比，局部和/或遠(yuǎn)處失敗的風(fēng)險(xiǎn)可能增加的程度尚未得到充分表征。非手術(shù)治療的決定應(yīng)涉及與患者仔細(xì)討論其風(fēng)險(xiǎn)耐受性。監(jiān)測(cè)推薦DRE，每3-4月進(jìn)行一次直腸鏡檢查，共2年；然后每6月一次，至5年。建議每6月行直腸MRI以監(jiān)測(cè)腔外復(fù)發(fā)可能，至少3年。w在這種情況下不推薦使用FOLFOXIRI。x對(duì)于可能是術(shù)中放射治療(IORT)候選者的選定患者，見放射治療原則(REC-E)。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中獲得最佳治療，因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)。Version1.2022,2/25/22?2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.時(shí)肝臟和/移不可切除i或 肝膽或肺轉(zhuǎn)移瘤切除經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022National時(shí)肝臟和/移不可切除i或 肝膽或肺轉(zhuǎn)移瘤切除經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生NCCNGuidelinesVersion1.2022直腸癌NCCN指南索引同時(shí)性轉(zhuǎn)移性腺癌(T任何、NM)檢查慮直腸鏡檢查胸部CT和腹部CT或MRIc?盆腔MRI，使用或不使用造影劑cCBC化學(xué)檢查原?確定RAS和BRAF突變和HER2擴(kuò)增的腫瘤基因狀態(tài)(單獨(dú)或作為組織或血液二代測(cè)序[panel一部分)MRMSI臨床指征?在選定的病例中，如果可通過手術(shù)治愈M1疾病，則考慮PET/CT掃描(顱底至大腿中部)c對(duì)于可能可切除的患者，考慮進(jìn)行肝臟MRI c見影像檢查原則(REC-A)。i見《手術(shù)原則》(REC-C)。y見病理檢查原則(REC-B第5頁，共/9頁)-KRAS、NRAS和BRAF突變檢測(cè)以及微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)或錯(cuò)配修復(fù)(MMR)檢測(cè)。z如果已知RAS/RAF突變，則不需要進(jìn)行HER2檢測(cè)?；诮M織或血液的NGSpanel具有查找罕見和可靶向的突變和融合的能力。aa僅當(dāng)存在即將發(fā)生梗阻、嚴(yán)重出血、穿孔或其他顯著腫瘤相關(guān)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才考慮切除。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中獲得最佳治療，因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)。REC-7Version1.2022,2/25/22?2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion1.2022直腸癌NCCN指南索引陰性CRM(通過MRI)/或僅肺(通過MRI)程RTr,u(首選)輸注程RTr,u(首選)輸注5-FU+盆腔RTq,p,r或卡培他RTqp,r-FU/甲酰四氫葉酸或卡培他濱考慮([納武利尤單抗±伊匹木單抗]博利珠單抗[首選])(僅SIHdd輸注5-FU+盆腔RTp,q,r或卡培他輸注5-FU+盆腔RTp,q,r或卡培他RTqp,r選)或5-FU/亞葉酸或卡培他濱或者考慮([納武利尤單抗±伊匹木單抗]博利珠單抗[首選])(僅SIHdd5-FU/甲酰四氫葉酸或卡培他濱或考慮([納武利尤單抗±伊匹木單抗]或帕博利珠單抗[首選])(僅MMRMSIHdd或者輸注5-FU+盆腔RTq,p,r或卡培他濱+RTq,p,r分期c(RT的最佳腫瘤切除局部治療和直除c見影像檢查原則(REC-A)。i見《手術(shù)原則》(REC-C)。m在腫瘤距直腸系膜筋膜最近處測(cè)量CRM。CRM陰性：距直腸系膜筋膜和肛提肌肌大于1mm，未侵入括約肌間平面。n在腫瘤與直腸系膜筋膜最近距離測(cè)量的CRM。CRM陽性：直腸系膜筋膜1mm內(nèi)；或，對(duì)于下三分之一直腸腫瘤，距離肛提肌1mm內(nèi)；或，對(duì)于肛管病變，侵入或超過括約肌間平面。p推注5-FU/甲酰四氫葉酸/RT是不能耐受卡培他濱或輸注5-FU患者的一種選擇。q見圍手術(shù)期治療原則(REC-D)。r見放射治療原則(REC-E)。u短程RT的評(píng)價(jià)應(yīng)在多學(xué)科環(huán)境中進(jìn)行，并討論降期的必要性和長(zhǎng)期毒性的可能性。bb如果有梗阻性病變，考慮改道或切除(見REC-10)。cc關(guān)于現(xiàn)有治療選擇的數(shù)據(jù)有限。dd數(shù)據(jù)有限，早期進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)可能高于化療。AndreTetal.NEnglJMed2020;383:2207-2218.ee切除術(shù)優(yōu)于局部消融手術(shù)(例如，圖像引導(dǎo)消融或SBRT)。然而，這些局部技術(shù)可以考慮用于肝臟或肺寡轉(zhuǎn)移灶(REC-C和REC-E)。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中獲得最佳治療，因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)。Version1.2022,2/25/22?2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion1.2022直腸癌NCCN指南索引可切除同或肺b術(shù)IRIFOLFOXOLFOXIRI單抗ff,gg考慮([納武單抗±伊匹木單抗]或LFIRIFOLFOX IBKRASNRASBRAF生程RTr,u(首選)5-FU+盆腔RTq,p,r+RTq,p,r腸病灶切除術(shù)，轉(zhuǎn)移灶立遲分期或同期切除和/FU+qprRTq,p,r全身治療(REC-F)，并考慮對(duì)部分患者進(jìn)行局部治療rc見影像檢查原則(REC-A)。i見《手術(shù)原則》(REC-C)。p推注5-FU/甲酰四氫葉酸/RT是不能耐受卡培他濱或輸注5-FU患者的一種選擇。q見圍手術(shù)期治療原則(REC-D)。r見放射治療原則(REC-E)。u短程RT的評(píng)價(jià)應(yīng)在多學(xué)科環(huán)境中進(jìn)行，討論降期的必要性和長(zhǎng)期毒性的可能性。y見病理檢查原則(REC-B第5頁，共/9頁)-KRAS、NRAS和BRAF突變檢測(cè)以及微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)或錯(cuò)配修復(fù)(MMR)檢測(cè)。bb如果有梗阻性病變，考慮改道或切除(見REC-10)。dd數(shù)據(jù)有限，早期進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)可能高于化療。AndreT,etal.NEnglJMed2020;383:2207-2218.ee切除術(shù)優(yōu)于局部消融手術(shù)(例如，圖像引導(dǎo)消融或SBRT)。然而，這些局部技術(shù)可以考慮用于肝臟或肺寡轉(zhuǎn)移灶(REC-C和REC-E)。ff貝伐珠單抗末次給藥和擇期手術(shù)之間應(yīng)至少間隔6周，應(yīng)延遲重新開始貝伐珠單抗治療術(shù)后至少6-8周。卒中和其他動(dòng)脈事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是年齡≥65歲的患者。使用貝伐珠單抗可能會(huì)干擾傷口愈合。ggFDA批準(zhǔn)的生物類似藥是貝伐珠單抗的適當(dāng)替代品。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中獲得最佳治療，因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)。Version1.2022,2/25/22?2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion1.2022直腸癌NCCN指南索引無梗阻全身治療(REC-F)iaa術(shù)或者支架植入術(shù)(僅用于直腸上段病變)i見手術(shù)原則(REC-C)。aa僅當(dāng)存在即將發(fā)生梗阻、嚴(yán)重出血、穿孔或其他顯著腫瘤相關(guān)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才考慮切除。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中獲得最佳治療，因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)。Version1.2022,2/25/22?2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.?IV期：每3-6個(gè)月(2B類，頻率<6個(gè)月)，共2年，然后每6-12個(gè)月一次，共5年本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022National?IV期：每3-6個(gè)月(2B類，頻率<6個(gè)月)，共2年，然后每6-12個(gè)月一次，共5年NCCNGuidelinesVersion1.2022直腸癌NCCN指南索引除?前2年每3-6個(gè)月進(jìn)行一次直腸鏡檢查(使用EUS或使用造影劑的MRI)，后每6個(gè)月一次，共5年后1年結(jié)腸鏡檢查a?如果是惡性腺瘤，1年復(fù)查一次?如果不是惡性腺瘤，hh在3年內(nèi)復(fù)查，然后每5年復(fù)查一次腸鏡檢查a?如果是惡性腺瘤，1年復(fù)查一次?如果不是惡性腺瘤，hh在3年內(nèi)復(fù)查，然后每5年復(fù)查一次IV?病史和體格檢查，每3-6個(gè)月一次，持續(xù)2年，然后每6個(gè)月一次，共5年?CEAjj每3-6個(gè)月一次，持續(xù)2年，然后每6個(gè)月一次，共持續(xù)5年?胸部/腹部/盆腔CT?II、III期：每6-12個(gè)月一次(頻率<12個(gè)月時(shí)；2B類)，共5年a如果因梗阻病變未進(jìn)行術(shù)前結(jié)腸鏡檢查，需在3-6個(gè)月?如果是惡性腺瘤，每年復(fù)查一次?如果不是惡性腺瘤，hh在3年內(nèi)復(fù)查，然后每5年復(fù)查一次?不建議進(jìn)行PET/CT掃描存原則REC-GEAECa應(yīng)告知所有直腸癌患者家族史。疑似Lynch綜合征、FAP和FAP減弱的患者，見NCCNGuidelinesforGenetic/FamilialHigh-RiskAssessment:Colorectal.c見影像檢查原則(REC-A)。hh絨毛息肉、息肉>1cm或高度異型增生。iiKahiCJetal.Gastroenterology2016;150:758-768.jj如果患者是潛在可切除的孤立轉(zhuǎn)移灶注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中獲得最佳治療，因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)。REC-11Version1.2022,2/25/22?2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion1.2022直腸癌NCCN指南索引PETPETCT掃描c3個(gè)月內(nèi)使用造影劑重價(jià)胸部/腹部/盆腔結(jié)果?體格檢查檢查PETCT掃描檢查PETCT掃描c陰性見下文孤立性盆腔/吻合口復(fù)發(fā)或性轉(zhuǎn)移的治療陽性陽性或發(fā)現(xiàn)異時(shí)性轉(zhuǎn)移的治療卡培他濱+RTq,p,r5-FU5-FU+RTq,p,r或LFOXCAPEOX(首選)或或LFOXCAPEOX(首選)或卡培他濱)p或短程放療RTr化療(RTr立性盆腔/吻kk長(zhǎng)立性盆腔/吻kk長(zhǎng)程化療/RT(5-FU或卡濱)q,r或短程RTrk(REC-F)ll或化療k(REC-F)ll或化療/RT(5-FU或卡培他濱)p,q,r現(xiàn)性轉(zhuǎn)移,ll,mm考慮T不可切除(可能可轉(zhuǎn)化或不可轉(zhuǎn)化)REC3c見影像檢查原則(REC-A)。i見《手術(shù)原則》(REC-C)。q見圍手術(shù)期治療原則(REC-D)。p推注5-FU/甲酰四氫葉酸/RT是不能耐受卡培他濱或輸注5-FU患者的一種選擇。r見放射治療原則(REC-E)。kk如果既往行放療(短期療程或放化療)，請(qǐng)參見放射治療原則(REC-E)以獲得進(jìn)一步的指導(dǎo)。ll確定RAS和BRAF突變和HER2擴(kuò)增的腫瘤基因狀態(tài)(單獨(dú)或作為NGS組的一部分)。如果已知RAS/RAF突變，則不需要進(jìn)行HER2檢測(cè)。見病理檢查原則(REC-B5/9)-KRAS、NRAS和BRAF突變檢測(cè)和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)或錯(cuò)配修復(fù)(MMR)檢測(cè)?；诮M織或血液的NGSpanel具有檢測(cè)罕見和可靶向的突變和融合的能力。mm應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括外科咨詢潛在可切除患者。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中獲得最佳治療，因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)。Version1.2022,2/25/22?2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion1.2022直腸癌NCCN指南索引既往化療切除(首選)輔助治療c(不超過6個(gè)月的圍手術(shù)期治療)FOLFOX或CAPEOX(首選)或卡培他濱或5-FU/亞葉酸鈣化療(2-3個(gè)月)化療(2-3個(gè)月)FOLFOX (首選)或CAPEOX(首選)或(卡培他濱或5-FU/(2B類)切除(首選)切除(首選)mm和/或 觀察(首選既往含奧沙利鉑的治療)或者全身治療±生物治療REC觀察(首選既往含奧沙利鉑的治療)或者全身治療±生物治療RECF(生物治療，2B類)新輔助化療(2-3FOLFOX首選)或-FU/亞葉酸切除(首選)mm和/或LFOXCAPEOX他濱或FU酸或觀察見監(jiān)測(cè)(REC-11)c見影像檢查原則(REC-A)。ee切除術(shù)優(yōu)于局部消融手術(shù)(例如，圖像引導(dǎo)消融或SBRT)。然而，這些局部治療技術(shù)也可考慮用于肝臟或肺寡轉(zhuǎn)移灶(REC-C和REC-E)。mm肝動(dòng)脈輸注±全身5-FU/甲酰四氫葉酸(2B類)也是具有外科和內(nèi)科腫瘤方面經(jīng)驗(yàn)的機(jī)構(gòu)的一種選擇。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中獲得最佳治療，因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)。Version1.2022,2/25/22?2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.REC-F)本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。REC-F)NCCNGuidelinesVersion1.2022直腸癌NCCN指南索引 (最長(zhǎng)6個(gè)月圍手術(shù)期治療)c切c切切除性重新選)ss療ff±生物治療qqRECF(生物治療，2B類)或全身治療(REC-F),并 對(duì)特殊情況患者局部治療LFOXLFOXCAPEOX或帕尼單抗)(KRAS/NRAS/BRAF野生型z或者 ([納武利尤單抗±伊匹木單抗]或帕博利珠單抗[首選])(僅dMMR/MSI-H)z或康奈替尼+(西妥昔單抗或FVE突變陽性)zFOLFOX/CAPEX>12個(gè)月化療c見影像檢查原則(REC-A)。h見手術(shù)原則(REC-C)。z見病理檢查原則(REC-B第5頁，共/9頁)-KRAS、NRAS和BRAF突變檢測(cè)以及微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)或錯(cuò)配修復(fù)(MMR)檢測(cè)。ff切除術(shù)優(yōu)于局部消融手術(shù)(例如，圖像引導(dǎo)消融或SBRT)。然而，這些局部治療技術(shù)也可考慮用于肝臟或肺寡轉(zhuǎn)移灶(REC-C和REC-E)。pp關(guān)于靶向治療的感染風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測(cè)和預(yù)防建議，請(qǐng)見NCCNGuidelinesforPreventionandTreatmentofCancer-RelatedInfections.中的INF-A。qq根據(jù)毒性和/或成本，貝伐珠單抗的首選的抗血管生成藥物。ss肝動(dòng)脈輸注±全身5-FU/亞葉酸(2B類)也是具有該手術(shù)的外科和醫(yī)學(xué)腫瘤方面經(jīng)驗(yàn)的機(jī)構(gòu)的一種選擇。tt生物治療僅適用于繼續(xù)獲得良好緩解的轉(zhuǎn)化治療。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。Version1.2022,2/25/22?2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion1.2022直腸癌NCCN指南索引影像檢查原則1-3/分期胸部CT和腹部CT或MRI?評(píng)價(jià)腫瘤的局部范圍或周圍結(jié)構(gòu)浸潤(rùn)。?評(píng)估肺、胸腔和腹腔淋巴結(jié)、肝臟、腹腔和其他器官的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移疾病。?使用靜脈內(nèi)碘造影劑和口服造影劑進(jìn)行CT檢查，除非有禁忌癥。?胸部CT不需要靜脈內(nèi)造影劑(但通常在腹部CT掃描時(shí)給予)。?如果由于顯著的造影劑過敏而禁用靜脈注射碘造影劑，則可以使用靜脈注射含釓造影劑(GBCA)進(jìn)行腹部MR檢查。在未接受透析的慢性腎衰竭(腎小球?yàn)V過率[GFR]<30mL/min)患者中，也禁忌使用靜脈注射碘化造影劑，在使用釓弗塞三鈉、釓塞酸二鈉、釓貝葡胺或釓特醇的選定病例中，可IVGBCA給藥。?如果由于嚴(yán)重過敏或未透析的慢性腎衰竭，禁用碘造影劑和釓造影劑，則考慮無IV造影劑的MR或考慮PET/CT成像。?有或無造影劑的盆腔MRI或直腸內(nèi)超聲(僅當(dāng)MRI禁忌時(shí)[例如起搏器])(見盆腔MRI要求(REC-A3/4)和報(bào)告(REC-A4/4)?評(píng)估原發(fā)性直腸腫瘤的T和N分期。?盆腔MRI或CT可用于同步轉(zhuǎn)移性疾病的檢查。?根據(jù)機(jī)構(gòu)偏好，盆腔MRI可在使用或不使用靜脈釓造影劑的情況下進(jìn)行。?如果已知腫瘤為確定的T1或如果患者不是原發(fā)性腫瘤，則可能不需要盆腔MRI進(jìn)行局部分期切除(例如，廣泛轉(zhuǎn)移，計(jì)劃永久性結(jié)腸轉(zhuǎn)移)。?根據(jù)MRI結(jié)果，確定直腸位于從骶骨岬至聯(lián)合上緣的連線下方。?PET/CT不是常規(guī)指征。?PET/CT不能替代對(duì)比增強(qiáng)CT或MR診斷，應(yīng)僅用于評(píng)估造影劑增強(qiáng)CT或MR掃描或存在IV造影劑給藥強(qiáng)烈禁忌癥的患者。?考慮PET/CT(顱底至大腿中部)?在特定的病例中，可以通過手術(shù)治愈的M1疾病。?適用于考慮接受圖像引導(dǎo)肝靶向治療(即消融、放射栓塞)的肝轉(zhuǎn)移患者。4-8?如果計(jì)劃進(jìn)行肝臟導(dǎo)向治療或手術(shù)，與CT相比，首選靜脈常規(guī)細(xì)胞外或肝膽GBCA的肝臟MRI，以評(píng)估局部治療計(jì)劃中轉(zhuǎn)移灶的確切數(shù)量和分布。再分期和隨訪/監(jiān)測(cè)(REC-A第2/4頁)參考文獻(xiàn)(REC-A第2/4頁)注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。Version1.2022,2/25/22?2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion1.2022直腸癌NCCN指南索引影像檢查原則1-3?胸部CT和腹部CT或MRI和盆腔MRI?手術(shù)前再分期?輔助治療前，評(píng)估對(duì)初次治療或切除的反應(yīng)?在重新評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)化為可切除疾病期間?PET/CT不適用。隨訪/監(jiān)測(cè)?I期疾?。篒IIII疾?。?每6-12個(gè)月進(jìn)行一次胸部、腹部和盆腔CT檢查(2B類，頻率<12個(gè)月)，共5年。?直腸MRI或EUS，每3-6個(gè)月一次，持續(xù)2年，然后每6個(gè)月一次，共5年(僅針對(duì)經(jīng)肛門局部切除的患者)。?不建議進(jìn)行PET/CT檢查。?IV期疾病：?每3-6個(gè)月進(jìn)行一次胸部、腹部和盆腔CT檢查(頻率<6個(gè)月的2B類)，持續(xù)2年，然后每6-12個(gè)月一次，共5年。?直腸MRI或EUS，每3-6個(gè)月一次，持續(xù)2年，然后每6個(gè)月一次，持續(xù)5年(僅針對(duì)經(jīng)肛門切除的患者)。?除了考慮接受圖像引導(dǎo)下肝定向治療肝轉(zhuǎn)移(即消融、放射栓塞)或隨訪期間CEA連續(xù)升高的選定患者，一般情況下PET/CT不適用。1NiekelMC,BipatS,StokerJ.DiagnosticimagingofcolorectallivermetastaseswithCT,MRimaging,FDGPET,and/orFDGPET/CT:ameta-analysisofprospectivestudiesincludingpatientswhohavenotpreviouslyundergonetreatment.Radiology2010;257:674-84.2vanKesselCS,BuckensCF,vandenBoschMA,etal.Preoperativeimagingofcolorectallivermetastasesafterneoadjuvantchemotherapy:ameta-analysis.AnnSurgOncol2012;19:2805-2813.3ACRmanualoncontrastmediav10.3/-/media/ACR/Files/Clinical-Resources/Contrast_Media.pdf.AccessedMay25,2017.4MauriG,GennaroN,DeBeniS,etal.Real-timeUS-18FDG-PET/CTimagefusionforguidanceofthermalablationof18FDG-PET-positivelivermetastases:theaddedvalueofcontrastenhancement.CardiovascInterventRadiol2019;42:60-68.5SahinDA,AgcaogluO,ChretienC,etal.TheutilityofPET/CTinthemanagementofpatientswithcolorectallivermetastasesundergoinglaparoscopicradiofrequencythermalablation.AnnSurgOncol2012;19:850-855.6ShadyW,KishoreS,GavaneS,etal.MetabolictumorvolumeandtotallesionglycolysisonFDG-PET/CTcanpredictoverallsurvivalafter(90)Yradioembolizationofcolorectallivermetastases:acomparisonwithSUVmax,SUVpeak,andRECIST1.0.EurJRadiol2016;85:1224-1231.7ShadyW,SotirchosVS,DoRK,etal.Surrogateimagingbiomarkersofresponseofcolorectallivermetastasesaftersalvageradioembolizationusing90Y-loadedresinmicrospheres.AJRAmJRoentgenol2016;207:661-670.8CornelisFH,PetreEN,VakianiE,etal.Immediatepostablation18F-FDGinjectionandcorrespondingSUVaresurrogatebiomarkersoflocaltumorprogressionafterthermalablationofcolorectalcarcinomalivermetastases.JNuclMed2018;59:1360-1365.注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。Version1.2022,2/25/22?2020NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.續(xù)4本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion1.2022直腸癌NCCN指南索引原則RI腸擴(kuò)張不屬于強(qiáng)制要求。直腸擴(kuò)張對(duì)準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤到直腸系膜筋膜的距離(MRF)的影響存在爭(zhēng)議不屬于強(qiáng)制要求。如果需要，可以幫助減少排便相關(guān)的偽影MRI要求最低要求1.5TT磁體產(chǎn)生的信號(hào)有限，應(yīng)盡可能避免表面體線圈適當(dāng)，優(yōu)于直腸內(nèi)線圈ID高分辨率T2加權(quán)?切片厚度1-3mm(不超過4mm)。3DT2加權(quán)序列不能充分替代?T分期和病理性淋巴結(jié)檢測(cè)的主要序列?軸向、矢狀和冠狀平面，以評(píng)估范圍和與所有周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系?對(duì)于直腸中上部的腫瘤，應(yīng)沿腫瘤的短(垂直)和長(zhǎng)(平行)軸成角的軸向和冠狀切片，對(duì)于低位直腸腫瘤，應(yīng)沿肛管成角的軸向和冠狀切片T比增強(qiáng)不是分期的要求?？赡苡兄谠u(píng)估其他盆腔器官和/或病理DWI不要求進(jìn)行T分期或病理性淋巴結(jié)檢測(cè)。有助于評(píng)估新輔助治療后的治療反應(yīng)(評(píng)估yT分期)a如果腫瘤緩解評(píng)價(jià)需要DCE(動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng))MRI和/或灌注評(píng)估，可以給予IV造影劑(非增強(qiáng)掃描完成后)，目前主要在研究環(huán)境中進(jìn)行。3ACR造影劑手冊(cè)v10.3./-/media/ACR/Files/Clinical-Resources/Contrast_Media.pdf.2017年5月25日訪問。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。Version1.2022,2/25/22?2020NationalC