左主干介入治療(左主干病變)

左主干病變首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院金澤寧左主干病變及左主干等同病變的定義？左主干病變：指冠狀動(dòng)脈造影左主干狹窄程度≥50%的病變，占冠脈造影病例的2.5%～10%。左主干等同病變：CASS試驗(yàn)定義左主干等同病變?yōu)榍敖抵Ы?第一間隔支近端)以及回旋支近端(第一鈍緣支近端)狹窄程度≥70％的病變。CaraccioloEA,DavisKB,SopkoG,etal.Circulation,1995,91:2335-44

左主干病變的分類

①Ellis等的供血分類：

有保護(hù)左主干病變:存在通暢血管橋或自身右向左的良好側(cè)枝循環(huán)

無保護(hù)左主干病變:不存在上述移植血管橋和自身的側(cè)枝循環(huán)Kelly等的研究顯示，與有保護(hù)LM相比，無保護(hù)LM支架術(shù)的1年生存率更低（72%vs95%），主要不良臨床事件更多（49%vs25%,P=0.005）。EllisSG,TamaiH,NobuyoshiM,etal.Circulation,1997,96:3867-72KellyMP,KlugherzBD,HashemiSM,etal.EurHeartJ,2003,24:1554-9左主干病變的分類

②Miketic等的供血分類：

無保護(hù):前降支或回旋支無側(cè)支血流或通暢血管橋供血

部分保護(hù):側(cè)支供應(yīng)前降支或回旋支

保護(hù):未閉塞橋血管供應(yīng)前降支或回旋支德國(guó)PTCA注冊(cè)資料顯示，無保護(hù)、部分保護(hù)與保護(hù)LM病變經(jīng)皮球囊成形術(shù)（PTCA）的操作相關(guān)死亡率分別為9.1%、4.8%和0.5%。MiketicS,CarlssonJ,NeuhausKL,etal.ZKardiol,2000,89:508-12左主干病變的分類

③法國(guó)學(xué)者M(jìn)arco等根據(jù)病變部位分類：

開口（近端1/3）中段（或干段，中1/3）遠(yuǎn)段（包括分叉）研究顯示，LM靶病變部位在開口、中段和遠(yuǎn)段分別占41.9%,21.1%和37.0%。Park等研究顯示，LM靶病變部位在開口、中段和遠(yuǎn)段分別占26%,19%和55%。MarcoJ,FajadetJ.EuroPCR,2004,172-81ParkSJ,ParkSW,HongMK,etal.AmJCardiol,2003,91:12-6左主干病變的分類

④Jonsson等按病變部位和特征分5類：⑴近端開口（Ostial）：病變僅位于左主干開口（占9%）；⑵中段（Mid-shaft）：病變位于左主干中段，病變近、遠(yuǎn)段正常（占24%）；⑶分叉（Bifurcation）：病變位于左主干遠(yuǎn)段分叉部位，累及前降支和回旋支（占40%）；⑷環(huán)狀（Circular）：左主干全段病變，伴2處或以上嚴(yán)重狹窄（占25%）；⑸閉塞（Occlusion）：在左主干開口注射造影劑時(shí)未顯示管腔，左冠狀動(dòng)脈僅僅通過右冠狀動(dòng)脈側(cè)支供血（占2%）。JonssonA,IvertT,SvaneB,etal.CardiovascSurg,2003,11(6):497-505左主干的長(zhǎng)度和管腔直徑Reig等通過對(duì)100個(gè)人體尸解心臟（平均年齡63±19歲）進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：左主干平均長(zhǎng)度10.80±5.52（2～23）mm，左主干中點(diǎn)的平均腔徑為4.86±0.80mm，左主干開口與中點(diǎn)的平均腔徑無差異。Maehara等對(duì)87例經(jīng)冠脈造影發(fā)現(xiàn)的左主干病變進(jìn)行IVUS研究發(fā)現(xiàn)：左主干平均造影參考血管直徑為3.9±0.8mm，IVUS估測(cè)的左主干平均長(zhǎng)度為9.5±4.7mm。ReigJ,PetitM.ClinicalAnatomy,2004,17:6-13MaeharaA,MintzGS,CastagnaMT,etal.AmJCardiol,2001,88:1-4左主干病變介入治療的適應(yīng)癥①1988年ACC/AHA將左主干病變列為PTCA的禁忌證。②2001年ACC/AHA有關(guān)PCI的指南仍將適合CABG的嚴(yán)重左主干病變作為PCI的III類適應(yīng)證（證據(jù)等級(jí)B），在金屬裸支架時(shí)代，CABG仍被認(rèn)為是左主干病變的首選治療。③2004年ESC有關(guān)PCI的指南仍將左主干病變列為DES的IIb/C適應(yīng)證。由于已明確證實(shí)CABG能改善左主干病變患者的預(yù)后，CABG仍應(yīng)作為其首選治療；對(duì)于高危無保護(hù)左主干病變患者，只有在沒有其他血運(yùn)重建治療選項(xiàng)時(shí)才可以選擇支架術(shù)。JAmCollCardiol,1988,12:529-45Circulation,2001,103:3019ESC2004無保護(hù)左主干植入DES的適應(yīng)證可接受適應(yīng)證有爭(zhēng)議適應(yīng)證急性左主干閉塞的急診病例左心室功能尚可（＞40%）的遠(yuǎn)端分叉病變，累及前降支或回旋支開口，其中任何一支遠(yuǎn)端血管細(xì)小、閉塞或無法搭橋左心室功能良好的低?；颊撸笾鞲山馄侍卣鬟m合植入支架（短、非鈣化開口或中段病變，患者拒絕搭橋）外科高危或不無法手術(shù)的患者，伴有嚴(yán)重合并癥（如嚴(yán)重慢性阻塞性肺病或依賴透析治療的腎功能衰竭）左主干伴多支彌漫病變，CABG效果不滿意左心室功能尚可（＞40%），累及前降支或回旋支開口的遠(yuǎn)端分叉病變，兩者均供應(yīng)大面積心?。ㄓ葹樘悄虿』颊撸┳笮氖夜δ苌锌?，左主干病變適合支架術(shù)，但其多支病變的解剖特征適合CABG（如無鈣化、長(zhǎng)度較短、病變部位管腔較大并未累及適合PCI的分支血管）MarcoJ,FajadetJ.Unprotectedleftmainstenting.EuroPCR,2004,172-81④2004年法國(guó)學(xué)者M(jìn)arco等建議的無保護(hù)左主干植入DES的適應(yīng)證見下表左主干病變介入治療的適應(yīng)癥有關(guān)左主干支架的文獻(xiàn)SilvestriM,BarraganP,SainsousJ,etal.JAmCollCardiol2000;35:1543-50.BlackJrA,CortinaR,BossiI,ChoussatR,FajadetJ,MarcoJ.JAmCollCardiol2001;37:832-8.TanWA,TamaiH,ParkSJ,etal.Circulation2001;104:1609-14.TakagiT,StankovicG,FinciL,etal.Circulation2002;106:698-702.HuFB,TamaiH,KosugaK,etal.AmJCardiol2003;92:936-40.EllisSG,TamaiH,NobuyoshiM,etal..Circulation1997;96:3867-3872.KosugaK,TamaiH,UedaK,etal.AmJCardiol1999;83:32-37.LaruelleCJ,BruerenGB,ErnstSM.E,etal.Heart1998;79:148-152.SilvestriM,BarraganP,SainsousJ,etal.JAmCollCardiol2000;35:1543-1550TanWA,TamaiH,ParkSJ,etal;ULTIMAInvestigators.Circulation.2001;104:1609-1614BlackJrA,CortinaR,BossiI,etal.JAmCollCardiol2001;37:832-883TakagiT,StankovicG,FinciL,etal.Circulation.2002;106:698-702.HuFB,TamaiH,KosugaK,etal.AmJCardiol.2003;92:936-940.ArampatzisCA,LemosPA,TanabeK,etal.AmJCardiol2003;92:327-9.ArampatzisCA,HoyeA,SaiaF,etal.CatheterCardiovascInterv2004;62:292-6.

金屬裸支架治療無保護(hù)左主干病變(%)All(n=279)LowRiskDeath24.23.4CardiacDeath20.23.4MI9.82.3CABG9.411.4RepeatPCI24.220.4DeathorMI27.83.4Death/MI/CABG34.616.9FinalReportfromULTIMA,Circulation2001;104:1609-1614ULTIMARegistry(279pts)金屬裸支架治療無保護(hù)左主干病變310Patients(M/F=209/101,Age:56years,Angiographicfollow-up:86%)1995-2003,FebinAMC;ParkSJ,JACC2002金屬裸支架治療無保護(hù)左主干病變長(zhǎng)期隨訪結(jié)果支架段平均狹窄程度為19%。結(jié)果顯示，金屬裸支架PCI術(shù)對(duì)于無保護(hù)左主干病變是安全、有效的。InternationalJournalofCardiovascularInterventions20031,132-136Pre-PCIPost-PCI6個(gè)月長(zhǎng)期Reference（mm）3.35±0.493.52±0.493.31±0.513.38±0.57*MinimallumenDiameter(mm)1.36±0.362.95±0.672.46±0.592.72±0.65**Percentagediameterstenosis(%)60±817±1326±1419±14**P=0.053versus6-monthfollow–up;P＜0.0001versus6-monthfollow–up有關(guān)左主干藥物洗脫支架的文獻(xiàn)ArampatzisCA,LemosPA,HoyeA,etal.Electivesirolimus-elutingstentimplantationforleftmaincoronaryarterydisease:six-monthangiographicF/Uand1-yearclinicaloutcome.CatheterCardiovascInterv.2004;62:292-6ArampatzisCA,LemosPA,TanabeK,etal.Effectivenessofsirolimus-elutingstentfortreatmentofleftmaincoronaryarterydisease.AmJCardiol.2003;92:327-9.ChieffoA,StankovicG,BonizzoniE,etal.Earlyandmid-termresultsofdrug-elutingstentimplantationinunprotectedleftmain.Circulation.2005;111:791-5.ParkSJ,KimYH,LeeBK,etal.Sirolimus-elutingstentimplantationforunprotectedleftmaincoronaryarterystenosis:comparisonwithbaremetalstentimplantation.JAmCollCardiol.2005;45:351-6.左主干病變介入治療存在的問題術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后住院期間的風(fēng)險(xiǎn)—急性、亞急性支架內(nèi)血栓形成術(shù)后中長(zhǎng)期的效果—支架內(nèi)再狹窄SES用于無保護(hù)左主干病變：

3個(gè)月、9個(gè)月的結(jié)果（一）死亡0(0%)心梗5（9％）急性血栓2（3.7%）TLR3(3.7%)住院期間的結(jié)果N=54MatthewJ.Price,etal.TCT2005SES用于無保護(hù)左主干病變：

3個(gè)月、9個(gè)月的結(jié)果（二）3個(gè)月時(shí)的結(jié)果N=53死亡2（3.7％）非心原性1（1.8%)心原性1（1.8%)心梗1（1.8％）TLR14(26%)TLR-PCI12(22%)TLR-CABG2(3.7%)晚期血栓0（0%)

MatthewJ.Price,etal.TCT2005SES用于無保護(hù)左主干病變：

3個(gè)月、9個(gè)月的結(jié)果（三）9個(gè)月時(shí)的結(jié)果N=49死亡5（10％）非心原性4（8%)心原性1（2%)心梗1（2％）TLR19(39%)TLR-PCI15(31%)TLR-CABG8(16%)晚期血栓0（0%)MatthewJ.Price,etal.TCT2005SES用于無保護(hù)左主干病變：結(jié)論

無保護(hù)的左主干的分叉病變用SES治療，3個(gè)月時(shí)的造影再狹窄有4.2%發(fā)生在左主干，有31.3%發(fā)生在回旋支開口隨訪3個(gè)月時(shí)TLR率為26％，9個(gè)月時(shí)39％大部分再狹窄是無癥狀的（68％）左主干病變用SES治療后發(fā)生再狹窄再進(jìn)行PCI治療的再狹窄率為50％MatthewJ.Price,etal.TCT2005SES用于無保護(hù)左主干病變：結(jié)論

無保護(hù)左主干病變的SES治療是可行的，但是其結(jié)果卻受遠(yuǎn)端分叉病變?cè)侏M窄的結(jié)果限制，而這種再狹窄可能是無癥狀的，更常發(fā)生于回旋支開口3個(gè)月后仍可能發(fā)生更大的更重要的再狹窄左主干的SES治療后的再狹窄的PCI治療由于高的復(fù)發(fā)率而受限SES用于無保護(hù)左主干病變僅在經(jīng)過選擇的病人施行，并且在3～9個(gè)月時(shí)要強(qiáng)制進(jìn)行隨訪MatthewJ.Price,etal.TCT2005SES用于無保護(hù)左主干病變的治療總的再狹窄率：7.9%ParkSJ,etal,JAmCollCardiol2005;45:351e-Cypher注冊(cè)研究6個(gè)月時(shí)支架血栓發(fā)生情況：左主干1.82%(5/274)；其他部位0.895(97/108859)；P=NS%結(jié)論：SES治療左主干病變?nèi)蕴幱谠缙陔A段，其死亡、非Q波心梗、MACE仍較高。PhilipUrban,TCT2004e-Cypher注冊(cè)研究Crush技術(shù)59%Culotte技術(shù)9%V支架24%T支架8%PhilipUrban，TCT2004140例無保護(hù)左主干病變擇期支架治療的即刻和中期結(jié)果CABG高危的病人（47例）VSCABG低危的病人（93例）CABG高危的病人CABG低危的病人n=47n=93手術(shù)成功率％1001001個(gè)月死亡率％906個(gè)月TLR%10.5211年生存率％89931年無事件生存率％6672結(jié)論：是CABG適應(yīng)征的病例也有很好的即刻結(jié)果，再狹窄率23％Silvestrietal.JACC2000;99:299-304無保護(hù)左主干病變是否是PCI治療的適應(yīng)征？指南中將其列為Ⅲ類指征，即對(duì)左主干病變進(jìn)行PCI治療無益，甚至有害或?qū)⑵淞袨棰騜類指征，即僅在無法進(jìn)行CABG時(shí)才能進(jìn)行PCI治療目前的趨勢(shì)：越來越多的介入治療專家開始對(duì)左主干病變進(jìn)行PCI治療，尤其是在DES時(shí)代左主干支架術(shù)后再狹窄有近一半的病人是無癥狀的所以，病人能做到定期造影隨訪是非常重要的！DES用于左主干病變與BMS相比，早期死亡率明顯改善（0－4％）各種TLR率1.8%~29%回旋支開口是主要的再狹窄的位點(diǎn)左主干分叉病變的介入治療需要適當(dāng)?shù)闹委煵呗哉鎸?shí)世界中DES用于治療左主干病變的結(jié)果是令人滿意的、可接受的治療左主干病變SES和PES是否有差異？PES和SES在左主干的介入治療中效果相似

MarcoValgimigli,etal.JAmCollCard2006;47:507-14DES時(shí)代治療無保護(hù)左主干病變我們應(yīng)該思考的問題什么特點(diǎn)的病變易于發(fā)生支架內(nèi)再狹窄和晚期血栓？氯吡格雷＋阿司匹林應(yīng)該吃多久？病人能否遵從延長(zhǎng)的抗血小板治療？如何選擇手術(shù)方案(Kissing?Vstent?OrYstent?)有關(guān)左主干藥物洗脫支架的報(bào)告E-CypherregistryAHA2004FrenchTaxusregistryAHA2004AmericanmulticenterstudyAHA2004

左主干BMS術(shù)后再狹窄率為9.5%～34%；左主干SMS術(shù)后再狹窄率為7.9％～23%。左主干病變支架術(shù)后的再狹窄率MarcoJ,FajadetJ.EuroPCR,2004,172-81ParkSJ,ParkSW,HongMK,etal.AmJCardiol,2003,91:12-6DeLezoJS,MedinaA,RomeroM,etal.AmJCardiol,2001,88:308-10ArampatzisCA,LemosPA,TanabeK,etal.AmJCardiol,2003,92:327-9ChieffoA,OrlicD,AiroldiF,etal.JAmCollCardiol,2004,43(5);21A-1116-8ParkSJ,KimYH,LeeBK,etal.JAmCollCardiol.2005;45:351-6ChieffoA,StankovicG,BonizzoniE,etal.Circulation.2005;111:791-5無保護(hù)左主干病變對(duì)適合CABG的無保護(hù)左主干患者，PCI可能是另一種安全、有效的選擇。需要進(jìn)一步大型臨床研究來比較PCI和CABG的療效。目前正在進(jìn)行的研究（FREEDOM,SYNTAX,COMBAT)左主干病變血運(yùn)重建的策略:旁路手術(shù)–仍然是首選方法!…球囊血管成型術(shù)（使用或不使用IVUS/DCA）定向旋切（放置或不放置支架）支架（使用或不使用IVUS/DCA）藥物涂層支架（使用或不使用IVUS/DCA）受保護(hù)的左主干狹窄鈣化旋磨非鈣化PTCA/支架考慮使用IVUS(考慮使用IVUS)無保護(hù)的左主干狹窄*左主干開口或體部PTCA/支架IVUS左主干遠(yuǎn)端或分叉分叉PTCA/支架;IVUS確保血流動(dòng)力學(xué)支持*高級(jí)技術(shù);鈣化病變使用旋磨左主干開口病變處理選擇7F帶側(cè)孔的導(dǎo)引導(dǎo)管；短時(shí)、高壓預(yù)擴(kuò)張；選擇支持力好的閉環(huán)支架支架近端放置左冠脈開口外0.5~1.0mm，避免影響回旋支和前降支開口，16~18atm高壓擴(kuò)張使開口外支架呈喇叭狀；充分暴露開口病變—多個(gè)加頭體位定位。左主干干段病變無鈣化且主干長(zhǎng)度>8mm—直接高壓力（16~18atm）擴(kuò)張支架；支架不能完全充分?jǐn)U張—行支架后擴(kuò)張（20atm）或換用短而直徑大0.5mm的球囊后擴(kuò)張左主干遠(yuǎn)段分叉病變介入治療技術(shù)較高難。不同的病變分型，處理原則不同。支架術(shù)和消蝕性旋切術(shù)（debulkingcoronaryangioplasty，DCA）加支架術(shù)（支架術(shù)式可參考分叉病變）病例－1★男性，54歲★快步行走1000米胸痛、胸悶1月入院?！颒BP病史10年，口服藥物治療。吸煙1包/日。★實(shí)驗(yàn)室檢查:

TRIG275mg/dl;TCHO308mg/dl冠脈造影顯示LM中段病變狹窄90％，LAD、LCX、RCA正常。首選PCI治療。StabilizerSuperSoft0.014’’×180cm→LAD，LM中段病變處直接置入BxSonic4.0×8mmStent(14atm×5’’)置入支架后病變消失，血流通暢，臨床癥狀緩解病例－2★女性，66歲?！锊叫?00米或上3～4層樓后胸骨后緊縮樣痛，伴胸悶、憋氣5月，休息2分鐘緩解?！锝?周癥狀發(fā)作頻繁，多于安靜狀態(tài)下發(fā)病，程度加重，硝酸甘油20分鐘緩解?！颒BP病史20年，間斷藥物治療?！飳?shí)驗(yàn)室檢查正常冠脈造影顯示LM開口狹窄90％，RCA中段病變70％，PDA近中段病變80％CordisStabilizerSuperSoft0.014’’×180cm導(dǎo)絲送至LCA分支，以BRAUNLarus2.0×10mmBallon擴(kuò)張LM開口1次（10atm×7’’)（左圖），擴(kuò)后造影LM殘余狹窄70％（右圖）于LM置入Cypher3.0×13mmStent(16→20atm×10’’)，病變消失。LM開口病變支架置入方法★男性，65歲★活動(dòng)后胸悶2年，休息后緩解，硝酸酯類藥物有效。★2周前輕微活動(dòng)后胸骨后壓榨性疼痛，休息不緩解，硝酸甘油5分鐘緩解?！餆o慢性病史。吸煙1~2包/日。★實(shí)驗(yàn)室檢查：TRIG327mg/dl；TCHO290mg/dl

病例－3冠脈造影顯示LM末端分叉病變，累及LAD、LCX開口CordisSuperSoft0.014’’×180cm→LADCordisATW0.014’’×190cm→LCXCordisAQUAT32.5×10mmBallon擴(kuò)LCX開口（左上）；再擴(kuò)LAD開口（右上）；擴(kuò)后結(jié)果（左下）于LCX開口置入Cypher2.75×13mmStent(14atm×7’’)以AQUA球囊擴(kuò)張LAD開口1次(左圖），置入Cypher3.0×23mmStent（右圖）術(shù)后造影顯示病變消失，遠(yuǎn)端血管TIMI3級(jí)血流灌注由于LM末端病變累及LAD、LCX開口，LCX開口與LM成角，近端分支較多，故決定先處理LCX病變病例－4★男性，70歲★1992年“急性下壁、正后壁心?！毙杏夜诿}PTCA術(shù)?！镄g(shù)后半年復(fù)查手術(shù)血管正常。藥物治療病情平穩(wěn)?！锝?0天于情緒激動(dòng)后胸痛、胸悶，疼痛向左肩背部放散，持續(xù)20分鐘自行緩解。★實(shí)驗(yàn)室檢查：正常造影顯示LM末端病變，累及LAD及LCX開口，LCX中段病變；RCA正常

StabilizerSuperSoft0.014”×180cm→LAD;ATW0.014”×190cm→LCX于LCX中段置入Cypher2.75×28mmStent（14atm×6”）LCX開口病變較重并與LM成角，先行處理LCX。為使支架精確定位，將LAD及LCX支架（Cypher3.0×13mmStent）同時(shí)送入相應(yīng)部位，先行釋放LCX開口