醫(yī)技科室質(zhì)控管理手冊書制作

YLGL-ZKBJL-2015005-002J科室質(zhì)量管理手冊 科包頭市中心醫(yī)院 年度科室質(zhì)量管理手冊1、科室質(zhì)控小組名單（體現(xiàn)科主任是第一責(zé)任人）2、科室質(zhì)量與安全管理年度工作計劃3、科室質(zhì)控工作制度4、科室質(zhì)控工作職責(zé)5、科室質(zhì)量管理與安全指標6、科室質(zhì)量管理工作記錄7、科室季度醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作專題會議8、科室質(zhì)量與安全指標分析與評價記錄

醫(yī)技科室質(zhì)量安全指標（一）月份考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標輸血適應(yīng)癥三100%超聲檢查自開始到出具結(jié)果W30分鐘成分輸血比例三85%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型設(shè)備檢查項目自開始檢查到出具結(jié)果W24小時護理人員三基考核合格率100%血、尿、便常規(guī)、心電圖、影像自開始檢查到出具結(jié)果W30分鐘護理技術(shù)操作合格率100%急診生化、凝血時間測定自開始檢查到出具結(jié)果W2小時醫(yī)技人員三基考核合格率100%細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率三80%病理切片優(yōu)良率三85%血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DIW2）全年平均及格臨床主要診斷與病理診斷符合率三60%免疫室間質(zhì)評全年平均成績（在全國平均水平以上）三全國平均水平冰凍切片快速診斷與常規(guī)切片符合率三95%臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格VISW120術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果W30分鐘平診生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間W1個工作日病理診斷報告5個工作日發(fā)出率三85%微生物常規(guī)自檢查開始到出具結(jié)果時間W4個工作日重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%法定傳染病報告率100%CT檢查陽性率三70%掛號、劃價、收費、取藥時間W10分鐘MRI檢查陽性率三70%藥房執(zhí)行配方核對制度，處方合格率三95%大型X光檢查陽性率三70%處方計價誤差W0.1元/張常規(guī)診斷報告準確率三95%藥物不良反應(yīng)報告例數(shù)醫(yī)療器械不良事件報告例數(shù)藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、治療履行知情同意率100%患者、醫(yī)務(wù)人員對檢驗科服務(wù)滿意度三90%已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度三90%患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)影像部門科服務(wù)滿意度三90%萬元以上儀器完好率>95%萬元以上儀器使用率>30時周?？瀑|(zhì)量與安全指標考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標備注:每半年對未完成指標的分析（要求用質(zhì)量管理工具）

、一月份工作安排及實施情況1本月計劃進行工作：實施情況：□正在實施□已完成□未完成未完成原因：2以往未完成待繼續(xù)完成的工作：實施情況：□正在實施未完成原因：□已完成□未完成實施情況：□正在實施未完成原因：□已完成□未完成33實時工作安排:實施情況：□正在實施未完成原因：□已完成□未完成實施情況：□正在實施未完成原因：□已完成□未完成44持續(xù)改進工作：實施情況：□正在改進未完成原因：□已完成改進□仍未改進實施情況：□正在改進未完成原因：□已完成改進□仍未改進二、科室質(zhì)量與安全的檢查存在問題記錄：1科主任及質(zhì)控小組檢查中存在的主要問題:2職能部門檢查中反饋問題:3醫(yī)院質(zhì)量簡報中涉及本科室考核存在問題:4質(zhì)控月報表中上報的問題:5患者反映的重點問題:三、對存在問題（主要問題）進行原因分析。（要求用質(zhì)量管理工具魚骨圖進行根因性分析）問題1問題2四、針對存在問題（主要問題）原因提出改進措施問題1整改措施問題2整改措施五、改進措施實施情況記錄（體現(xiàn)科內(nèi)質(zhì)量管理PDCA）問題1整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:問題2整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:六、效果評價（針對前一周期問題進行評價）問題1整改措施實施效果評價六、問題2整改措施實施效果評價七、科室質(zhì)控培訓(xùn)記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內(nèi)容或培訓(xùn)計劃進培訓(xùn)記錄要求:1七、科室質(zhì)控培訓(xùn)記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內(nèi)容或培訓(xùn)計劃進培訓(xùn)記錄要求:1培訓(xùn)人員簽名單2有課件或講義3考核方式可為多種形式：口答、筆答、實操等4對考核結(jié)果有效果評價科培訓(xùn)記錄培訓(xùn)主題培訓(xùn)時間主講人培訓(xùn)地點參加人員簽到一.培訓(xùn)形式：課件學(xué)習(xí)□操作演示□案例分析□.培訓(xùn)內(nèi)容：培訓(xùn)課件□培訓(xùn)講義□（另附）.考核形式：1筆試□:附考試卷□2口試□:附考核名單及成績□3實操□:附考核名單及成績□.效果評價：

醫(yī)技科室質(zhì)量安全指標（二）月份考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標輸血適應(yīng)癥三100%超聲檢查自開始到出具結(jié)果W30分鐘成分輸血比例三85%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型設(shè)備檢查項目自開始檢查到出具結(jié)果W24小時護理人員三基考核合格率100%血、尿、便常規(guī)、心電圖、影像自開始檢查到出具結(jié)果W30分鐘護理技術(shù)操作合格率100%急診生化、凝血時間測定自開始檢查到出具結(jié)果W2小時醫(yī)技人員三基考核合格率100%細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率三80%病理切片優(yōu)良率三85%血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DIW2）全年平均及格臨床主要診斷與病理診斷符合率三60%免疫室間質(zhì)評全年平均成績（在全國平均水平以上）三全國平均水平冰凍切片快速診斷與常規(guī)切片符合率三95%臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格VISW120術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果W30分鐘平診生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間W1個工作日病理診斷報告5個工作日發(fā)出率三85%微生物常規(guī)自檢查開始到出具結(jié)果時間W4個工作日重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%法定傳染病報告率100%CT檢查陽性率三70%掛號、劃價、收費、取藥時間W10分鐘MRI檢查陽性率三70%藥房執(zhí)行配方核對制度，處方合格率三95%大型X光檢查陽性率三70%處方計價誤差W0.1元/張常規(guī)診斷報告準確率三95%藥物不良反應(yīng)報告例數(shù)醫(yī)療器械不良事件報告例數(shù)藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、治療履行知情同意率100%患者、醫(yī)務(wù)人員對檢驗科服務(wù)滿意度三90%已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度三90%患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)影像部門科服務(wù)滿意度三90%萬元以上儀器完好率>95%萬元以上儀器使用率>30時周?？瀑|(zhì)量與安全指標考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標備注:每半年對未完成指標的分析（要求用質(zhì)量管理工具）

一、二月份工作安排及實施情況1本月計劃進行工作：實施情況：□正在實施□已完成□未完成未完成原因：2以往未完成待繼續(xù)完成的工作：實施情況：□正在實施未完成原因：□已完成□未完成實施情況：□正在實施未完成原因：□已完成□未完成33實時工作安排:實施情況：□正在實施未完成原因：□已完成□未完成實施情況：□正在實施未完成原因：□已完成□未完成44持續(xù)改進工作：實施情況：□正在改進未完成原因：□已完成改進□仍未改進實施情況：□正在改進未完成原因：□已完成改進□仍未改進二、科室質(zhì)量與安全的檢查存在問題記錄：1科主任及質(zhì)控小組檢查中存在的主要問題:2職能部門檢查中反饋問題:3醫(yī)院質(zhì)量簡報中涉及本科室考核存在問題:4質(zhì)控月報表中上報的問題:5患者反映的重點問題:三、對存在問題（主要問題）進行原因分析。（要求用質(zhì)量管理工具魚骨圖進行根因性分析）問題1問題2四、針對存在問題（主要問題）原因提出改進措施問題1整改措施問題2整改措施五、改進措施實施情況記錄（體現(xiàn)科內(nèi)質(zhì)量管理PDCA）問題1整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:問題2整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:六、效果評價（針對前一周期問題進行評價）問題1整改措施實施效果評價六、問題2整改措施實施效果評價七、科室質(zhì)控培訓(xùn)記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內(nèi)容或培訓(xùn)計劃進培訓(xùn)記錄要求:1七、科室質(zhì)控培訓(xùn)記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內(nèi)容或培訓(xùn)計劃進培訓(xùn)記錄要求:1培訓(xùn)人員簽名單2有課件或講義3考核方式可為多種形式：口答、筆答、實操等4對考核結(jié)果有效果評價科培訓(xùn)記錄培訓(xùn)主題培訓(xùn)時間主講人培訓(xùn)地點參加人員簽到二.培訓(xùn)形式：課件學(xué)習(xí)口操作演示口案例分析口.培訓(xùn)內(nèi)容：培訓(xùn)課件口培訓(xùn)講義口（另附）.考核形式：1筆試口:附考試卷口2口試□:附考核名單及成績口3實操口:附考核名單及成績口.效果評價：

醫(yī)技科室質(zhì)量安全指標（三）月份考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標輸血適應(yīng)癥三100%超聲檢查自開始到出具結(jié)果W30分鐘成分輸血比例三85%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型設(shè)備檢查項目自開始檢查到出具結(jié)果W24小時護理人員三基考核合格率100%血、尿、便常規(guī)、心電圖、影像自開始檢查到出具結(jié)果W30分鐘護理技術(shù)操作合格率100%急診生化、凝血時間測定自開始檢查到出具結(jié)果W2小時醫(yī)技人員三基考核合格率100%細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率三80%病理切片優(yōu)良率三85%血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DIW2）全年平均及格臨床主要診斷與病理診斷符合率三60%免疫室間質(zhì)評全年平均成績（在全國平均水平以上）三全國平均水平冰凍切片快速診斷與常規(guī)切片符合率三95%臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格VISW120術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果W30分鐘平診生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間W1個工作日病理診斷報告5個工作日發(fā)出率三85%微生物常規(guī)自檢查開始到出具結(jié)果時間W4個工作日重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%法定傳染病報告率100%CT檢查陽性率三70%掛號、劃價、收費、取藥時間W10分鐘MRI檢查陽性率三70%藥房執(zhí)行配方核對制度，處方合格率三95%大型X光檢查陽性率三70%處方計價誤差W0.1元/張常規(guī)診斷報告準確率三95%藥物不良反應(yīng)報告例數(shù)醫(yī)療器械不良事件報告例數(shù)藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、治療履行知情同意率100%患者、醫(yī)務(wù)人員對檢驗科服務(wù)滿意度三90%已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度三90%患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)影像部門科服務(wù)滿意度三90%萬元以上儀器完好率>95%萬元以上儀器使用率>30時周專科質(zhì)量與安全指標考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標備注:每半年對未完成指標的分析（要求用質(zhì)量管理工具）

、三月份工作安排及實施情況1本月計劃進行工作：實施情況：口正在實施口已完成口未完成未完成原因：2以往未完成待繼續(xù)完成的工作：實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成33實時工作安排:實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成44持續(xù)改進工作：實施情況：口正在改進未完成原因：口已完成改進口仍未改進實施情況：口正在改進未完成原因：口已完成改進口仍未改進二、科室質(zhì)量與安全的檢查存在問題記錄：1科主任及質(zhì)控小組檢查中存在的主要問題:2職能部門檢查中反饋問題:3醫(yī)院質(zhì)量簡報中涉及本科室考核存在問題:4質(zhì)控月報表中上報的問題:5患者反映的重點問題:三、對存在問題（主要問題）進行原因分析。（要求用質(zhì)量管理工具魚骨圖進行根因性分析）問題1問題2四、針對存在問題（主要問題）原因提出改進措施問題1整改措施問題2整改措施五、改進措施實施情況記錄（體現(xiàn)科內(nèi)質(zhì)量管理PDCA）問題1整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:問題2整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:六、效果評價（針對前一周期問題進行評價）問題1整改措施實施效果評價六、問題2整改措施實施效果評價七、科室質(zhì)控培訓(xùn)記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內(nèi)容或培訓(xùn)計劃進培訓(xùn)記錄要求:1七、科室質(zhì)控培訓(xùn)記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內(nèi)容或培訓(xùn)計劃進培訓(xùn)記錄要求:1培訓(xùn)人員簽名單2有課件或講義3考核方式可為多種形式：口答、筆答、實操等4對考核結(jié)果有效果評價科培訓(xùn)記錄培訓(xùn)主題培訓(xùn)時間主講人培訓(xùn)地點參加人員簽到三.培訓(xùn)形式：課件學(xué)習(xí)□操作演示□案例分析□.培訓(xùn)內(nèi)容：培訓(xùn)課件□培訓(xùn)講義□（另附）.考核形式：1筆試□:附考試卷□2口試□:附考核名單及成績□3實操□:附考核名單及成績□.效果評價：

科主任一季度科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作專題會議議題時間主持人地點參加人員簽到議題內(nèi)容：研究制定的改進措施：

醫(yī)技科室質(zhì)量安全指標（四）月份考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標輸血適應(yīng)癥三100%超聲檢查自開始到出具結(jié)果W30分鐘成分輸血比例三85%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型設(shè)備檢查項目自開始檢查到出具結(jié)果W24小時護理人員三基考核合格率100%血、尿、便常規(guī)、心電圖、影像自開始檢查到出具結(jié)果W30分鐘護理技術(shù)操作合格率100%急診生化、凝血時間測定自開始檢查到出具結(jié)果W2小時醫(yī)技人員三基考核合格率100%細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率三80%病理切片優(yōu)良率三85%血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DIW2）全年平均及格臨床主要診斷與病理診斷符合率三60%免疫室間質(zhì)評全年平均成績（在全國平均水平以上）三全國平均水平冰凍切片快速診斷與常規(guī)切片符合率三95%臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格VISW120術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果W30分鐘平診生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間W1個工作日病理診斷報告5個工作日發(fā)出率三85%微生物常規(guī)自檢查開始到出具結(jié)果時間W4個工作日重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%法定傳染病報告率100%CT檢查陽性率三70%掛號、劃價、收費、取藥時間W10分鐘MRI檢查陽性率三70%藥房執(zhí)行配方核對制度，處方合格率三95%大型X光檢查陽性率三70%處方計價誤差W0.1元/張常規(guī)診斷報告準確率三95%藥物不良反應(yīng)報告例數(shù)醫(yī)療器械不良事件報告例數(shù)藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、治療履行知情同意率100%患者、醫(yī)務(wù)人員對檢驗科服務(wù)滿意度三90%已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度三90%患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)影像部門科服務(wù)滿意度三90%萬元以上儀器完好率>95%萬元以上儀器使用率>30時周?？瀑|(zhì)量與安全指標考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標備注:每半年對未完成指標的分析（要求用質(zhì)量管理工具）

、四月份工作安排及實施情況1本月計劃進行工作：實施情況：口正在實施口已完成口未完成未完成原因：2以往未完成待繼續(xù)完成的工作：口已完成口未完成口已完成口未完成實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成口已完成口未完成3實時工作安排：實施情況：口正在實施未完成原因：4持續(xù)改進工作：實施情況：口正在改進口已完成改進 口仍未改進未完成原因：二、科室質(zhì)量與安全的檢查存在問題記錄：1科主任及質(zhì)控小組檢查中存在的主要問題:2職能部門檢查中反饋問題:3醫(yī)院質(zhì)量簡報中涉及本科室考核存在問題:4質(zhì)控月報表中上報的問題:5患者反映的重點問題:三、對存在問題（主要問題）進行原因分析。（要求用質(zhì)量管理工具魚骨圖進行根因性分析）問題1問題2四、針對存在問題（主要問題）原因提出改進措施問題1整改措施問題2整改措施五、改進措施實施情況記錄（體現(xiàn)科內(nèi)質(zhì)量管理PDCA）問題1整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:問題2整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:六、效果評價（針對前一周期問題進行評價）問題1整改措施實施效果評價六、問題2整改措施實施效果評價七、科室質(zhì)控培訓(xùn)記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內(nèi)容或培訓(xùn)計劃進培訓(xùn)記錄要求:1七、科室質(zhì)控培訓(xùn)記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內(nèi)容或培訓(xùn)計劃進培訓(xùn)記錄要求:1培訓(xùn)人員簽名單2有課件或講義3考核方式可為多種形式：口答、筆答、實操等4對考核結(jié)果有效果評價科培訓(xùn)記錄培訓(xùn)主題培訓(xùn)時間主講人培訓(xùn)地點參加人員簽到四.培訓(xùn)形式：課件學(xué)習(xí)□操作演示□案例分析□.培訓(xùn)內(nèi)容：培訓(xùn)課件□培訓(xùn)講義□（另附）.考核形式：1筆試□:附考試卷□2口試□:附考核名單及成績□3實操□:附考核名單及成績□.效果評價：

醫(yī)技科室質(zhì)量安全指標（五）月份考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標輸血適應(yīng)癥三100%超聲檢查自開始到出具結(jié)果W30分鐘成分輸血比例三85%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型設(shè)備檢查項目自開始檢查到出具結(jié)果W24小時護理人員三基考核合格率100%血、尿、便常規(guī)、心電圖、影像自開始檢查到出具結(jié)果W30分鐘護理技術(shù)操作合格率100%急診生化、凝血時間測定自開始檢查到出具結(jié)果W2小時醫(yī)技人員三基考核合格率100%細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率三80%病理切片優(yōu)良率三85%血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DIW2）全年平均及格臨床主要診斷與病理診斷符合率三60%免疫室間質(zhì)評全年平均成績（在全國平均水平以上）三全國平均水平冰凍切片快速診斷與常規(guī)切片符合率三95%臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格VISW120術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果W30分鐘平診生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間W1個工作日病理診斷報告5個工作日發(fā)出率三85%微生物常規(guī)自檢查開始到出具結(jié)果時間W4個工作日重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%法定傳染病報告率100%CT檢查陽性率三70%掛號、劃價、收費、取藥時間W10分鐘MRI檢查陽性率三70%藥房執(zhí)行配方核對制度，處方合格率三95%大型X光檢查陽性率三70%處方計價誤差W0.1元/張常規(guī)診斷報告準確率三95%藥物不良反應(yīng)報告例數(shù)醫(yī)療器械不良事件報告例數(shù)藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、治療履行知情同意率100%患者、醫(yī)務(wù)人員對檢驗科服務(wù)滿意度三90%已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度三90%患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)影像部門科服務(wù)滿意度三90%萬元以上儀器完好率>95%萬元以上儀器使用率>30時周?？瀑|(zhì)量與安全指標考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標備注:每半年對未完成指標的分析（要求用質(zhì)量管理工具）

、五月份工作安排及實施情況1本月計劃進行工作：實施情況：口正在實施口已完成口未完成未完成原因：2以往未完成待繼續(xù)完成的工作：實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成33實時工作安排:實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成44持續(xù)改進工作：實施情況：口正在改進未完成原因：口已完成改進口仍未改進實施情況：口正在改進未完成原因：口已完成改進口仍未改進二、科室質(zhì)量與安全的檢查存在問題記錄：1科主任及質(zhì)控小組檢查中存在的主要問題:2職能部門檢查中反饋問題:3醫(yī)院質(zhì)量簡報中涉及本科室考核存在問題:4質(zhì)控月報表中上報的問題:5患者反映的重點問題:三、對存在問題（主要問題）進行原因分析。（要求用質(zhì)量管理工具魚骨圖進行根因性分析）問題1問題2四、針對存在問題（主要問題）原因提出改進措施問題1整改措施問題2整改措施五、改進措施實施情況記錄（體現(xiàn)科內(nèi)質(zhì)量管理PDCA）問題1整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:問題2整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:六、效果評價（針對前一周期問題進行評價）問題1整改措施實施效果評價六、問題2整改措施實施效果評價七、科室質(zhì)控培訓(xùn)記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內(nèi)容或培訓(xùn)計劃進培訓(xùn)記錄要求:1七、科室質(zhì)控培訓(xùn)記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內(nèi)容或培訓(xùn)計劃進培訓(xùn)記錄要求:1培訓(xùn)人員簽名單2有課件或講義3考核方式可為多種形式：口答、筆答、實操等4對考核結(jié)果有效果評價科培訓(xùn)記錄培訓(xùn)主題培訓(xùn)時間主講人培訓(xùn)地點參加人員簽到五.培訓(xùn)形式：課件學(xué)習(xí)口操作演示口案例分析口.培訓(xùn)內(nèi)容：培訓(xùn)課件口培訓(xùn)講義口（另附）.考核形式：1筆試口:附考試卷口2口試□:附考核名單及成績口3實操口:附考核名單及成績口.效果評價：

醫(yī)技科室質(zhì)量安全指標（六）月份考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標輸血適應(yīng)癥三100%超聲檢查自開始到出具結(jié)果W30分鐘成分輸血比例三85%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型設(shè)備檢查項目自開始檢查到出具結(jié)果W24小時護理人員三基考核合格率100%血、尿、便常規(guī)、心電圖、影像自開始檢查到出具結(jié)果W30分鐘護理技術(shù)操作合格率100%急診生化、凝血時間測定自開始檢查到出具結(jié)果W2小時醫(yī)技人員三基考核合格率100%細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率三80%病理切片優(yōu)良率三85%血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DIW2）全年平均及格臨床主要診斷與病理診斷符合率三60%免疫室間質(zhì)評全年平均成績（在全國平均水平以上）三全國平均水平冰凍切片快速診斷與常規(guī)切片符合率三95%臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格VISW120術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果W30分鐘平診生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間W1個工作日病理診斷報告5個工作日發(fā)出率三85%微生物常規(guī)自檢查開始到出具結(jié)果時間W4個工作日重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%法定傳染病報告率100%CT檢查陽性率三70%掛號、劃價、收費、取藥時間W10分鐘MRI檢查陽性率三70%藥房執(zhí)行配方核對制度，處方合格率三95%大型X光檢查陽性率三70%處方計價誤差W0.1元/張常規(guī)診斷報告準確率三95%藥物不良反應(yīng)報告例數(shù)醫(yī)療器械不良事件報告例數(shù)藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、治療履行知情同意率100%患者、醫(yī)務(wù)人員對檢驗科服務(wù)滿意度三90%已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度三90%患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)影像部門科服務(wù)滿意度三90%萬元以上儀器完好率>95%萬元以上儀器使用率>30時周?？瀑|(zhì)量與安全指標考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標備注:每半年對未完成指標的分析（要求用質(zhì)量管理工具）

、六月份工作安排及實施情況1本月計劃進行工作：實施情況：口正在實施口已完成口未完成未完成原因：2以往未完成待繼續(xù)完成的工作：實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成33實時工作安排:實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成44持續(xù)改進工作：實施情況：口正在改進未完成原因：口已完成改進口仍未改進實施情況：口正在改進未完成原因：口已完成改進口仍未改進二、科室質(zhì)量與安全的檢查存在問題記錄：1科主任及質(zhì)控小組檢查中存在的主要問題:2職能部門檢查中反饋問題:3醫(yī)院質(zhì)量簡報中涉及本科室考核存在問題:4質(zhì)控月報表中上報的問題:5患者反映的重點問題:三、對存在問題（主要問題）進行原因分析。（要求用質(zhì)量管理工具魚骨圖進行根因性分析）問題1問題2四、針對存在問題（主要問題）原因提出改進措施問題1整改措施問題2整改措施五、改進措施實施情況記錄（體現(xiàn)科內(nèi)質(zhì)量管理PDCA）問題1整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:問題2整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:六、效果評價（針對前一周期問題進行評價）問題1整改措施實施效果評價六、問題2整改措施實施效果評價七、科室質(zhì)控培訓(xùn)記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內(nèi)容或培訓(xùn)計劃進培訓(xùn)記錄要求:1七、科室質(zhì)控培訓(xùn)記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內(nèi)容或培訓(xùn)計劃進培訓(xùn)記錄要求:1培訓(xùn)人員簽名單2有課件或講義3考核方式可為多種形式：口答、筆答、實操等4對考核結(jié)果有效果評價科培訓(xùn)記錄培訓(xùn)主題培訓(xùn)時間主講人培訓(xùn)地點參加人員簽到六.培訓(xùn)形式：課件學(xué)習(xí)口操作演示口案例分析口.培訓(xùn)內(nèi)容：培訓(xùn)課件口培訓(xùn)講義口（另附）.考核形式：1筆試口:附考試卷口2口試□:附考核名單及成績口3實操口:附考核名單及成績口.效果評價：

科主任二季度科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作專題會議議題時間主持人地點參加人員簽到議題內(nèi)容：研究制定的改進措施：上半年科室質(zhì)量與安全指標分析與評價一、指標分析議題二、統(tǒng)計指標視圖及分析三、改進措施

醫(yī)技科室質(zhì)量安全指標（七）月份考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標輸血適應(yīng)癥三100%超聲檢查自開始到出具結(jié)果W30分鐘成分輸血比例三85%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型設(shè)備檢查項目自開始檢查到出具結(jié)果W24小時護理人員三基考核合格率100%血、尿、便常規(guī)、心電圖、影像自開始檢查到出具結(jié)果W30分鐘護理技術(shù)操作合格率100%急診生化、凝血時間測定自開始檢查到出具結(jié)果W2小時醫(yī)技人員三基考核合格率100%細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率三80%病理切片優(yōu)良率三85%血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DIW2）全年平均及格臨床主要診斷與病理診斷符合率三60%免疫室間質(zhì)評全年平均成績（在全國平均水平以上）三全國平均水平冰凍切片快速診斷與常規(guī)切片符合率三95%臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格VISW120術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果W30分鐘平診生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間W1個工作日病理診斷報告5個工作日發(fā)出率三85%微生物常規(guī)自檢查開始到出具結(jié)果時間W4個工作日重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%法定傳染病報告率100%CT檢查陽性率三70%掛號、劃價、收費、取藥時間W10分鐘MRI檢查陽性率三70%藥房執(zhí)行配方核對制度，處方合格率三95%大型X光檢查陽性率三70%處方計價誤差W0.1元/張常規(guī)診斷報告準確率三95%藥物不良反應(yīng)報告例數(shù)醫(yī)療器械不良事件報告例數(shù)藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、治療履行知情同意率100%患者、醫(yī)務(wù)人員對檢驗科服務(wù)滿意度三90%已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度三90%患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)影像部門科服務(wù)滿意度三90%萬元以上儀器完好率>95%萬元以上儀器使用率>30時周?？瀑|(zhì)量與安全指標考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標備注:每半年對未完成指標的分析（要求用質(zhì)量管理工具）

、七月份工作安排及實施情況1本月計劃進行工作：實施情況：口正在實施口已完成口未完成未完成原因：2以往未完成待繼續(xù)完成的工作：實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成33實時工作安排:實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成44持續(xù)改進工作：實施情況：口正在改進未完成原因：口已完成改進口仍未改進實施情況：口正在改進未完成原因：口已完成改進口仍未改進二、科室質(zhì)量與安全的檢查存在問題記錄：1科主任及質(zhì)控小組檢查中存在的主要問題:2職能部門檢查中反饋問題:3醫(yī)院質(zhì)量簡報中涉及本科室考核存在問題:4質(zhì)控月報表中上報的問題:5患者反映的重點問題:三、對存在問題（主要問題）進行原因分析。（要求用質(zhì)量管理工具魚骨圖進行根因性分析）問題1問題2四、針對存在問題（主要問題）原因提出改進措施問題1整改措施問題2整改措施五、改進措施實施情況記錄（體現(xiàn)科內(nèi)質(zhì)量管理PDCA）問題1整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:問題2整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:六、效果評價（針對前一周期問題進行評價）問題1整改措施實施效果評價六、問題2整改措施實施效果評價七、科室質(zhì)控培訓(xùn)記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內(nèi)容或培訓(xùn)計劃進培訓(xùn)記錄要求:1七、科室質(zhì)控培訓(xùn)記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內(nèi)容或培訓(xùn)計劃進培訓(xùn)記錄要求:1培訓(xùn)人員簽名單2有課件或講義3考核方式可為多種形式：口答、筆答、實操等4對考核結(jié)果有效果評價科培訓(xùn)記錄培訓(xùn)主題培訓(xùn)時間主講人培訓(xùn)地點參加人員簽到七.培訓(xùn)形式：課件學(xué)習(xí)口操作演示口案例分析口.培訓(xùn)內(nèi)容：培訓(xùn)課件口培訓(xùn)講義口（另附）.考核形式：1筆試口:附考試卷口2口試□:附考核名單及成績口3實操口:附考核名單及成績口.效果評價：

醫(yī)技科室質(zhì)量安全指標（八）月份考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標輸血適應(yīng)癥三100%超聲檢查自開始到出具結(jié)果W30分鐘成分輸血比例三85%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型設(shè)備檢查項目自開始檢查到出具結(jié)果W24小時護理人員三基考核合格率100%血、尿、便常規(guī)、心電圖、影像自開始檢查到出具結(jié)果W30分鐘護理技術(shù)操作合格率100%急診生化、凝血時間測定自開始檢查到出具結(jié)果W2小時醫(yī)技人員三基考核合格率100%細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率三80%病理切片優(yōu)良率三85%血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DIW2）全年平均及格臨床主要診斷與病理診斷符合率三60%免疫室間質(zhì)評全年平均成績（在全國平均水平以上）三全國平均水平冰凍切片快速診斷與常規(guī)切片符合率三95%臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格VISW120術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果W30分鐘平診生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間W1個工作日病理診斷報告5個工作日發(fā)出率三85%微生物常規(guī)自檢查開始到出具結(jié)果時間W4個工作日重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%法定傳染病報告率100%CT檢查陽性率三70%掛號、劃價、收費、取藥時間W10分鐘MRI檢查陽性率三70%藥房執(zhí)行配方核對制度，處方合格率三95%大型X光檢查陽性率三70%處方計價誤差W0.1元/張常規(guī)診斷報告準確率三95%藥物不良反應(yīng)報告例數(shù)醫(yī)療器械不良事件報告例數(shù)藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、治療履行知情同意率100%患者、醫(yī)務(wù)人員對檢驗科服務(wù)滿意度三90%已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度三90%患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)影像部門科服務(wù)滿意度三90%萬元以上儀器完好率>95%萬元以上儀器使用率>30時周?？瀑|(zhì)量與安全指標考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標備注:每半年對未完成指標的分析（要求用質(zhì)量管理工具）

、八月份工作安排及實施情況1本月計劃進行工作：實施情況：口正在實施口已完成口未完成未完成原因：2以往未完成待繼續(xù)完成的工作：實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成33實時工作安排:實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成44持續(xù)改進工作：實施情況：口正在改進未完成原因：口已完成改進口仍未改進實施情況：口正在改進未完成原因：口已完成改進口仍未改進二、科室質(zhì)量與安全的檢查存在問題記錄：1科主任及質(zhì)控小組檢查中存在的主要問題:2職能部門檢查中反饋問題:3醫(yī)院質(zhì)量簡報中涉及本科室考核存在問題:4質(zhì)控月報表中上報的問題:5患者反映的重點問題:三、對存在問題（主要問題）進行原因分析。（要求用質(zhì)量管理工具魚骨圖進行根因性分析）問題1問題2四、針對存在問題（主要問題）原因提出改進措施問題1整改措施問題2整改措施五、改進措施實施情況記錄（體現(xiàn)科內(nèi)質(zhì)量管理PDCA）問題1整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:問題2整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:六、效果評價（針對前一周期問題進行評價）問題1整改措施實施效果評價六、問題2整改措施實施效果評價七、科室質(zhì)控培訓(xùn)記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內(nèi)容或培訓(xùn)計劃進培訓(xùn)記錄要求:1七、科室質(zhì)控培訓(xùn)記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內(nèi)容或培訓(xùn)計劃進培訓(xùn)記錄要求:1培訓(xùn)人員簽名單2有課件或講義3考核方式可為多種形式：口答、筆答、實操等4對考核結(jié)果有效果評價科培訓(xùn)記錄培訓(xùn)主題培訓(xùn)時間主講人培訓(xùn)地點參加人員簽到八.培訓(xùn)形式：課件學(xué)習(xí)□操作演示□案例分析□.培訓(xùn)內(nèi)容：培訓(xùn)課件□培訓(xùn)講義□（另附）.考核形式：1筆試□:附考試卷□2口試□:附考核名單及成績□3實操□:附考核名單及成績□.效果評價：

醫(yī)技科室質(zhì)量安全指標（九）月份考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標輸血適應(yīng)癥三100%超聲檢查自開始到出具結(jié)果W30分鐘成分輸血比例三85%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型設(shè)備檢查項目自開始檢查到出具結(jié)果W24小時護理人員三基考核合格率100%血、尿、便常規(guī)、心電圖、影像自開始檢查到出具結(jié)果W30分鐘護理技術(shù)操作合格率100%急診生化、凝血時間測定自開始檢查到出具結(jié)果W2小時醫(yī)技人員三基考核合格率100%細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率三80%病理切片優(yōu)良率三85%血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DIW2）全年平均及格臨床主要診斷與病理診斷符合率三60%免疫室間質(zhì)評全年平均成績（在全國平均水平以上）三全國平均水平冰凍切片快速診斷與常規(guī)切片符合率三95%臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格VISW120術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果W30分鐘平診生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間W1個工作日病理診斷報告5個工作日發(fā)出率三85%微生物常規(guī)自檢查開始到出具結(jié)果時間W4個工作日重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%法定傳染病報告率100%CT檢查陽性率三70%掛號、劃價、收費、取藥時間W10分鐘MRI檢查陽性率三70%藥房執(zhí)行配方核對制度，處方合格率三95%大型X光檢查陽性率三70%處方計價誤差W0.1元/張常規(guī)診斷報告準確率三95%藥物不良反應(yīng)報告例數(shù)醫(yī)療器械不良事件報告例數(shù)藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、治療履行知情同意率100%患者、醫(yī)務(wù)人員對檢驗科服務(wù)滿意度三90%已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度三90%患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)影像部門科服務(wù)滿意度三90%萬元以上儀器完好率>95%萬元以上儀器使用率>30時周?？瀑|(zhì)量與安全指標考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標備注:每半年對未完成指標的分析（要求用質(zhì)量管理工具）

、九月份工作安排及實施情況1本月計劃進行工作：實施情況：口正在實施口已完成口未完成未完成原因：2以往未完成待繼續(xù)完成的工作：實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成33實時工作安排:實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成44持續(xù)改進工作：實施情況：口正在改進未完成原因：口已完成改進口仍未改進實施情況：口正在改進未完成原因：口已完成改進口仍未改進二、科室質(zhì)量與安全的檢查存在問題記錄：1科主任及質(zhì)控小組檢查中存在的主要問題:2職能部門檢查中反饋問題:3醫(yī)院質(zhì)量簡報中涉及本科室考核存在問題:4質(zhì)控月報表中上報的問題:5患者反映的重點問題:三、對存在問題（主要問題）進行原因分析。（要求用質(zhì)量管理工具魚骨圖進行根因性分析）問題1問題2四、針對存在問題（主要問題）原因提出改進措施問題1整改措施問題2整改措施五、改進措施實施情況記錄（體現(xiàn)科內(nèi)質(zhì)量管理PDCA）問題1整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:問題2整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:六、效果評價（針對前一周期問題進行評價）問題1整改措施實施效果評價六、問題2整改措施實施效果評價七、科室質(zhì)控培訓(xùn)記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內(nèi)容或培訓(xùn)計劃進培訓(xùn)記錄要求:1七、科室質(zhì)控培訓(xùn)記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內(nèi)容或培訓(xùn)計劃進培訓(xùn)記錄要求:1培訓(xùn)人員簽名單2有課件或講義3考核方式可為多種形式：口答、筆答、實操等4對考核結(jié)果有效果評價科培訓(xùn)記錄培訓(xùn)主題培訓(xùn)時間主講人培訓(xùn)地點參加人員簽到九.培訓(xùn)形式：課件學(xué)習(xí)口操作演示口案例分析口.培訓(xùn)內(nèi)容：培訓(xùn)課件口培訓(xùn)講義口（另附）.考核形式：1筆試口:附考試卷口2口試□:附考核名單及成績口3實操口:附考核名單及成績口.效果評價：

科主任三季度科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作專題會議議題時間主持人地點參加人員簽到議題內(nèi)容：研究制定的改進措施：

醫(yī)技科室質(zhì)量安全指標（十）月份考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標輸血適應(yīng)癥三100%超聲檢查自開始到出具結(jié)果W30分鐘成分輸血比例三85%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型設(shè)備檢查項目自開始檢查到出具結(jié)果W24小時護理人員三基考核合格率100%血、尿、便常規(guī)、心電圖、影像自開始檢查到出具結(jié)果W30分鐘護理技術(shù)操作合格率100%急診生化、凝血時間測定自開始檢查到出具結(jié)果W2小時醫(yī)技人員三基考核合格率100%細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率三80%病理切片優(yōu)良率三85%血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DIW2）全年平均及格臨床主要診斷與病理診斷符合率三60%免疫室間質(zhì)評全年平均成績（在全國平均水平以上）三全國平均水平冰凍切片快速診斷與常規(guī)切片符合率三95%臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格VISW120術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果W30分鐘平診生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間W1個工作日病理診斷報告5個工作日發(fā)出率三85%微生物常規(guī)自檢查開始到出具結(jié)果時間W4個工作日重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%法定傳染病報告率100%CT檢查陽性率三70%掛號、劃價、收費、取藥時間W10分鐘MRI檢查陽性率三70%藥房執(zhí)行配方核對制度，處方合格率三95%大型X光檢查陽性率三70%處方計價誤差W0.1元/張常規(guī)診斷報告準確率三95%藥物不良反應(yīng)報告例數(shù)醫(yī)療器械不良事件報告例數(shù)藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、治療履行知情同意率100%患者、醫(yī)務(wù)人員對檢驗科服務(wù)滿意度三90%已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度三90%患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)影像部門科服務(wù)滿意度三90%萬元以上儀器完好率>95%萬元以上儀器使用率>30時周?？瀑|(zhì)量與安全指標考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標備注:每半年對未完成指標的分析（要求用質(zhì)量管理工具）

、十月份工作安排及實施情況1本月計劃進行工作：實施情況：口正在實施口已完成口未完成未完成原因：2以往未完成待繼續(xù)完成的工作：實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成33實時工作安排:實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成實施情況：口正在實施未完成原因：口已完成口未完成44持續(xù)改進工作：實施情況：口正在改進未完成原因：口已完成改進口仍未改進實施情況：口正在改進未完成原因：口已完成改進口仍未改進二、科室質(zhì)量與安全的檢查存在問題記錄：1科主任及質(zhì)控小組檢查中存在的主要問題:2職能部門檢查中反饋問題:3醫(yī)院質(zhì)量簡報中涉及本科室考核存在問題:4質(zhì)控月報表中上報的問題:5患者反映的重點問題:三、對存在問題（主要問題）進行原因分析。（要求用質(zhì)量管理工具魚骨圖進行根因性分析）問題1問題2四、針對存在問題（主要問題）原因提出改進措施問題1整改措施問題2整改措施五、改進措施實施情況記錄（體現(xiàn)科內(nèi)質(zhì)量管理PDCA）問題1整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:問題2整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:六、效果評價（針對前一周期問題進行評價）問題1整改措施實施效果評價六、問題2整改措施實施效果評價七、科室質(zhì)控培訓(xùn)記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內(nèi)容或培訓(xùn)計劃進培訓(xùn)記錄要求:1七、科室質(zhì)控培訓(xùn)記錄針對每月檢查中存在問題、制定改進措施及原因分析的內(nèi)容或培訓(xùn)計劃進培訓(xùn)記錄要求:1培訓(xùn)人員簽名單2有課件或講義3考核方式可為多種形式：口答、筆答、實操等4對考核結(jié)果有效果評價科培訓(xùn)記錄培訓(xùn)主題培訓(xùn)時間主講人培訓(xùn)地點參加人員簽到十.培訓(xùn)形式：課件學(xué)習(xí)口操作演示口案例分析口.培訓(xùn)內(nèi)容：培訓(xùn)課件口培訓(xùn)講義口（另附）.考核形式：1筆試口:附考試卷口2口試□:附考核名單及成績口3實操口:附考核名單及成績口.效果評價：

醫(yī)技科室質(zhì)量安全指標（十一）月份考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標輸血適應(yīng)癥三100%超聲檢查自開始到出具結(jié)果W30分鐘成分輸血比例三85%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型設(shè)備檢查項目自開始檢查到出具結(jié)果W24小時護理人員三基考核合格率100%血、尿、便常規(guī)、心電圖、影像自開始檢查到出具結(jié)果W30分鐘護理技術(shù)操作合格率100%急診生化、凝血時間測定自開始檢查到出具結(jié)果W2小時醫(yī)技人員三基考核合格率100%細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率三80%病理切片優(yōu)良率三85%血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DIW2）全年平均及格臨床主要診斷與病理診斷符合率三60%免疫室間質(zhì)評全年平均成績（在全國平均水平以上）三全國平均水平冰凍切片快速診斷與常規(guī)切片符合率三95%臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格VISW120術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果W30分鐘平診生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間W1個工作日病理診斷報告5個工作日發(fā)出率三85%微生物常規(guī)自檢查開始到出具結(jié)果時間W4個工作日重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%法定傳染病報告率100%CT檢查陽性率三70%掛號、劃價、收費、取藥時間W10分鐘MRI檢查陽性率三70%藥房執(zhí)行配方核對制度，處方合格率三95%大型X光檢查陽性率三70%處方計價誤差W0.1元/張常規(guī)診斷報告準確率三95%藥物不良反應(yīng)報告例數(shù)醫(yī)療器械不良事件報告例數(shù)藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、治療履行知情同意率100%患者、醫(yī)務(wù)人員對檢驗科服務(wù)滿意度三90%已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度三90%患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)影像部門科服務(wù)滿意度三90%萬元以上儀器完好率>95%萬元以上儀器使用率>30時周?？瀑|(zhì)量與安全指標考核項目指標實際達標考核項目指標實際達標備注:每半年對未完成指標的分析（要求用質(zhì)量管理工具）十一月份工作安排及實施情況1本月計劃進行工作：實施情況：□正在實施□已完成 □未完成未完成原因：2以往未完成待繼續(xù)完成的工作:實施情況：□正在實施未完成原因：3實時工作安排：實施情況：□正在實施未完成原因：4持續(xù)改進工作：實施情況：□正在改進未完成原因：□已完成□未完成□已完成□未完成□已完成改進 □仍未改進二、科室質(zhì)量與安全的檢查存在問題記錄：1科主任及質(zhì)控小組檢查中存在的主要問題:2職能部門檢查中反饋問題:3醫(yī)院質(zhì)量簡報中涉及本科室考核存在問題:4質(zhì)控月報表中上報的問題:5患者反映的重點問題:三、對存在問題（主要問題）進行原因分析。（要求用質(zhì)量管理工具魚骨圖進行根因性分析）問題1問題2四、針對存在問題（主要問題）原因提出改進措施問題1整改措施問題2整改措施五、改進措施實施情況記錄（體現(xiàn)科內(nèi)質(zhì)量管理PDCA）問題1整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:問題2整改措施實施情況實施者：限期整改時間：監(jiān)督檢查的標準:整改達到的目標:實施情況追蹤：第一次追蹤檢查:第二次追蹤檢查:第三次追蹤檢查:六、效果評價（針對前一周期問題進行評價）問題1整改措施實施效果評價六、問題