基于“治未病”理論探討膝骨關節(jié)炎的臨床防治

基于“治未病”理論探討膝骨關節(jié)炎的臨床防治張亦可郭珈宜李峰閆慧曹坤燕伏玉龍

膝骨關節(jié)炎(KOA)是骨性關節(jié)炎中發(fā)病率較高的疾病之一，據(jù)調(diào)查全球患病率約為16%，其中的22.9%發(fā)生在40歲及以上人群中[1]，我國癥狀性KOA的患病率約為8.1%[2]。其主要病理改變以關節(jié)周圍繼發(fā)骨質(zhì)增生和關節(jié)軟骨退變?yōu)橹鱗3]，臨床表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利。膝骨關節(jié)炎具有發(fā)病率高，致殘率高的特點，目前臨床治療在早中期以保膝治療為主，緩解癥狀，晚期以全膝關節(jié)置換術為主，但這些治療手段并不能維持長期的療效。這需要我們加強對KOA的“治未病”管理，重視治療前與治療后的預防與養(yǎng)護。而我國目前對于膝骨關節(jié)炎“治未病”方面涉及較少。2022年我國頒布了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，提出“共建共享、全民健康”的戰(zhàn)略主題，在全民中推廣“治未病”理念，“治未病”理念逐漸深入人心[4]。在當前背景下，“合理養(yǎng)生以防病，及時診治以防變”[5]的治未病理念在膝骨關節(jié)炎的防治過程中十分重要。

1“治未病”理念的含義

“治未病”是指采取一定措施，防止疾病的發(fā)生發(fā)展。其含義主要包括：“未病先防、既病防變、瘥后防復”?！秴问洗呵铩分刑岢隽宋床∠确赖睦砟頪6]，而“治未病”一詞最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》記載：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。……不亦晚乎”[7]明確了“治未病”的概念，提出了“未病先防”的治療原則?！端貑枴ご虩崞罚骸安‰m未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病也。”提出疾病顯于征兆之時，當及時處理，防患于未然?！端貑枴ぐ苏衩髡摗分械摹吧瞎ぞ绕涿妊俊北磉_了“欲病救萌”的概念，也告訴我們要及時將疾病扼殺于萌芽之中[8]。張仲景對“治未病”理念進行了發(fā)展，加入了自己的認識和實踐，結合五行、五臟學說，在《金匱要略》中提出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，從“既病防變”的角度，進一步完善了“治未病”理論，闡述了在疾病初起階段，既要及早治療，也要注意其傳變規(guī)律，與后世清代醫(yī)家葉天士“先安未受邪之地”異曲同工，強調(diào)防其傳變[9]?！秱摗け骊庩栆撞詈髣趶筒∶}證并治》還有記錄：“大病瘥后勞復者，枳實梔子湯主之?！薄安∪嗣}已解，而日暮微煩，以病新差，人強與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩，損谷則愈。”表明疾病初愈之時，或勞累過度，或不節(jié)飲食，就會發(fā)生勞復、食復之變。也表明“瘥后防復”的治療理念。由此，形成了治未病“未病先防，既病防變，瘥后防復”的理念。此外，華佗創(chuàng)制的五禽戲、葛洪提倡的氣功等養(yǎng)生保健健身之法，也豐富了“治未病”理論。后世醫(yī)家對“治未病”理論不斷探索，促進了該理論的進一步發(fā)展。

2中醫(yī)對膝骨關節(jié)炎的認識

中醫(yī)學認為，膝骨關節(jié)炎屬于“痹證”的范疇，即“膝痹”，《醫(yī)學原理》中有言：“痹癥多由氣血虧敗，風寒濕等邪乘之，……治宜補養(yǎng)氣血本，疏理邪氣為標?！币虼苏J為本病發(fā)生的外因在于風寒濕邪內(nèi)侵，內(nèi)因在于氣血不足?！端貑枴っ}要精微論》言：“膝者，筋之府，屈伸不能，行將僂俯，筋將憊矣?！薄稄埵厢t(yī)通》曰：“膝為筋之府，……膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕襲之?！闭J為膝關節(jié)的發(fā)病機制在于肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)[10]。平樂正骨認為[11]，失衡是膝骨關節(jié)炎發(fā)生的重要病因。由于人體內(nèi)部情況與外界環(huán)境各種因素的變化，超出人體所能承受的限度，傷及氣血、臟腑，導致膝部筋骨失衡，進而誘發(fā)膝骨關節(jié)炎[12]。因此對于膝骨關節(jié)炎的防治，當兼顧內(nèi)外，氣血共調(diào)，筋骨并重，養(yǎng)治結合，以恢復機體平衡狀態(tài)，促進膝關節(jié)的健康。

3基于“治未病”理念對膝骨關節(jié)炎的防治

對于膝骨關節(jié)炎的防治，要以“未病養(yǎng)骨為主、防病于先；已病養(yǎng)治結合，防其傳變；愈后加強養(yǎng)護，防其復發(fā)”為指導原則[13]。在筋骨平衡時要注意守平衡，以養(yǎng)生為主，防止生病；在筋骨失衡狀態(tài)下要注意促平衡，以調(diào)攝為主，促進康復，防止傳變；同時，當疾病康復后，要加強養(yǎng)護，防止復發(fā)。

3.1未病養(yǎng)骨為主，防病于先

3.1.1順應自然，防止外邪入侵《靈樞·本神》云：“故智者之養(yǎng)生也，必順四時而適寒暑……”《素問·四氣調(diào)神大論》曰：“夫四時陰陽者，萬物之根本也，所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰……”人與自然是密切聯(lián)系的，人作為自然界的一部分，要順應四季變化[14]。春夏之時陽氣隨自然生發(fā)而浮于體表，此時體表陽氣尚不充盛，故不能防寒邪入侵；而體內(nèi)陽氣由于外浮故而臟腑陽氣不足，易于內(nèi)寒，此時需要養(yǎng)陽，驅(qū)寒外出，防止其留滯膝關節(jié)，對膝關節(jié)產(chǎn)生影響。而秋冬之時陽氣潛于體內(nèi)，內(nèi)熱過盛，易傷陰，此時應當滋養(yǎng)陰液，防止陰津不足，正氣受損，外界邪氣侵襲膝關節(jié)[15]，發(fā)為痹癥。

《素問·異法方宜論》云：“東方之域……其病皆為癰瘍……中央者……其病多瘓厥寒熱……”所處環(huán)境不同，對人體的影響亦有不同。而膝骨關節(jié)炎的發(fā)病與風寒濕邪密切相關。研究表明[16]，長期處于寒濕環(huán)境，影響局部關節(jié)液成分改變，發(fā)生炎性反應，導致軟骨退變，在中醫(yī)上解釋為風寒濕邪侵襲經(jīng)脈，氣滯、痰凝、血瘀壅阻絡道，從而產(chǎn)生膝骨關節(jié)炎。因此預防膝骨關節(jié)炎要注意避免久居濕冷，注意膝關節(jié)局部的保暖。

3.1.2不妄作勞，進行適度運動“勞”和“逸”是對立統(tǒng)一的辨證關系，二者不可孤立存在。過度勞累會引起筋骨不適，《素問·宣明五氣》中提到：“久立傷骨，久行傷筋”，就是說過度的站立和行走會導致筋骨損傷，因此不可過度勞累。然而董宿《奇效良方·脾胃門》言：“勞則氣耗，逸則氣滯”。現(xiàn)代人室內(nèi)辦公者居多，體力消耗較少，加之缺乏鍛煉，故而容易導致氣滯，氣血運行不暢則容易導致血瘀，從而影響機體機能[17]。因此在日常生活中，當注意適度運動，促進氣血流通，同時，增強肌力比如加強股四頭肌的鍛煉，因為股四頭肌是保護膝關節(jié)的主要肌群，加強股四頭肌的鍛煉從而提高關節(jié)穩(wěn)定性，改善關節(jié)功能，延緩膝關節(jié)的退變。

3.1.3飲食有節(jié)，注意膳食均衡中醫(yī)常說：“肥人多痰濕?！薄兜は姆ā分幸灿醒裕骸胺嗜酥w痛，多是風濕與痰濁流注經(jīng)絡而痛?！庇醒芯勘砻鳎w脂較高的肥胖老年女性更易患膝骨關節(jié)炎[18]。肥胖的人，痰濕阻滯經(jīng)絡，導致經(jīng)絡不通，瘀阻在膝部，從而導致膝部出現(xiàn)腫脹、疼痛、活動不利的癥狀，即發(fā)為膝骨關節(jié)炎。且食無定時、無定量、質(zhì)不均衡等飲食習慣會導致脾胃損傷，氣血生化不利，進而筋骨失養(yǎng)，也會引起膝關節(jié)的疾病。因此，均衡飲食，控制體質(zhì)量體脂對預防膝骨關節(jié)炎具有重要意義。

膳食平衡是平樂正骨理論體系的一大特色，強調(diào)平衡飲食、因人施膳、辨證施膳，以此均衡營養(yǎng)，從而使得人體平衡。對于飲食平衡，當注意五味搭配、葷素均衡、寒熱搭配，更要注意因人制宜[19]。每個人體質(zhì)不同，需要注意的飲食亦有不同，比如氣虛之人當多食健脾益氣的食物等。有研究表明，健康的飲食模式可降低低骨密度的風險，減少骨質(zhì)疏松的發(fā)病[20]。

3.1.4調(diào)攝情志，避免七情傷人人體的情志包括喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種，《三因極一病證方論·三因論》中提到：“七情，人之常性，動之，先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因也”[21]，指出內(nèi)傷七情會傷及臟腑，古人有云：“喜傷心、怒傷肝、思傷脾、悲憂傷肺、驚恐傷腎”，七情過極易導致臟腑氣血失調(diào)，氣機失衡?！兜は姆āち簟罚骸皻庋獩_和，萬病不生。一有怫郁，諸病生焉?！笨梢娊箲]抑郁等情志都對疾病有所影響[22]。七情致病主要是由于情志過極，但又不只源于此，還會受體質(zhì)、心理、社會壓力或遭遇的特殊事件等影響[23]，這些情緒也會影響人體氣機，導致氣機紊亂，進一步引起氣血失調(diào)，從而引發(fā)疾病。

因此，需要調(diào)暢情志，使得氣機調(diào)暢、氣血通暢、臟腑平衡，以防止膝骨關節(jié)炎的發(fā)生。有研究表明，采取情志護理可加速緩解膝骨關節(jié)炎的疼痛，減輕患者的不良情緒，改善膝關節(jié)功能和患者的生活能力[24]。對于情志的調(diào)攝，可以采取導引、音樂、吐納等方式，從而達到調(diào)節(jié)七情，避免七情傷人的目的。

3.2既病防變?yōu)橐卦诳祻?/p>

3.2.1調(diào)理臟腑，氣血共調(diào)活氣血人體以五臟為中心，氣血是人體生命活動的總綱。膝骨關節(jié)炎發(fā)病的內(nèi)因是肝腎虧虛，氣血不足，進而筋骨失于濡養(yǎng)，筋枯骨萎而發(fā)病?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸案螝馑?，筋不能動”“腎藏衰，形體皆極?！备沃鹘睿榻钪?；腎主骨，骨為髓之充[25]。表明肝腎虧虛導致臟腑功能失衡也是膝骨關節(jié)炎發(fā)病的一大誘因。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，補益肝腎可以有效地改善KOA患者血液中炎癥介質(zhì)TNF-ɑ、IL-1、IL-6水平，緩解癥狀[26]。平樂正骨認為，傷科疾病治療的核心就是調(diào)理氣血至平衡狀態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明[27]，血液流變學異常是KOA發(fā)病的重要原因之一，表現(xiàn)為靜脈瘀滯，骨內(nèi)壓升高，血液回流受阻而血漿黏度升高，血流變學異常，進而關節(jié)滑膜水腫，骨內(nèi)營養(yǎng)障礙，造成骨小梁壞死或骨質(zhì)增生。

因此，治療膝骨關節(jié)炎需要通過調(diào)理臟腑氣血平衡，從而防止疾病的進一步發(fā)展。通過改善血液循環(huán)以調(diào)理氣血，改善KOA患者氣滯血瘀情況，通過補益肝腎來改善患者肝腎不足的狀態(tài)。治宜益氣活血，肝腎同調(diào)。采用當歸、醋延胡索、川牛膝、獨活、防己、土茯苓、茜草、連翹、黃芪、綿、川斷等中藥內(nèi)服，以補氣活血，補益肝腎，化瘀止痛。

3.2.2動靜結合，筋骨并重利關節(jié)一部分患者病發(fā)是由于勞力太過，比如久站、久蹲等，而在病發(fā)之后由于疼痛，開始采取制動，完全不活動，進而肌肉發(fā)生萎縮。平樂正骨認為，運動太過和運動不及都會導致膝骨關節(jié)炎的進一步發(fā)展，因此當注意動靜結合。這個動靜結合不單指的生理，亦包括心理方面。形體的動，包括主動活動和被動活動，主動活動就是指適度、適量的功能鍛煉，這樣有助于鍛煉股四頭肌的力量，防止肌肉萎縮，也有助于促進氣血通暢，腫脹消散；而靜是相對的，指的不能勞力太過，膝關節(jié)需要得到充分的休息。心理上的動是指運氣調(diào)息，靜是指心神安寧，情緒安定[28]，通過音樂療法等調(diào)暢情志，有利于疏散不良情緒。

同時要重視筋與骨的關系，恢復筋骨平衡。筋因為有骨的支撐才能固定和收縮，而骨因為有筋的附著才能運動和行走。二者密切聯(lián)系，不可分割。只有使得筋骨平衡協(xié)調(diào)，才能共同發(fā)揮作用，維持人體正常運動[29]。而形體的被動活動就是采用手法對關節(jié)進行推拿，松腰、調(diào)盆、治股、活節(jié)，促進氣血運行，舒筋通絡，從而糾正下肢筋骨內(nèi)外平衡，以恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定和平衡。

3.3愈后加強養(yǎng)護，防止復發(fā)“瘥后防復”是指當疾病痊愈，應當采取各種措施防止其復發(fā)?！端貑枴岵≌摗吩唬骸盁岵∩儆橙鈩t復，多食則遺，此其禁也?！碧崾敬蟛〕跤?，正氣尚未完全恢復，當注意飲食等調(diào)養(yǎng)，防止余邪卷土重來[30]。對于膝骨關節(jié)炎的患者，在癥狀緩解后也應注意不可過度勞累，包括久站、久坐、久行、久蹲，這些動作都會影響膝關節(jié)的平衡狀態(tài)，但是也不可完全不動，要堅持做股四頭肌功能鍛煉，防止肌肉萎縮，以膝關節(jié)舒適為主的運動、生活；在飲食方面，要注意均衡飲食，不可偏食，對于年老的患者，可以適當多吃一些補益肝腎的食物，比如牛奶、豆類、枸杞、山藥之類的，滋補肝腎；同時要注意防寒保暖，避免外邪入侵，不但冬季要注意膝關節(jié)的保暖，而夏季也要防止空調(diào)、風扇的寒氣侵襲膝關節(jié)。因為膝骨關節(jié)炎是慢性病，纏綿難愈且易于復發(fā)，因此需要在日常生活中提高警惕，形成良好的生活習慣，對自己的關節(jié)進行健康管理，才能防止其復發(fā)，延緩其進展。

4小結

膝骨關節(jié)炎作為一種慢性筋骨病損類疾病，