居民醫(yī)保政策解讀

居民醫(yī)保政策解讀第一頁，共七十六頁，2022年，8月28日

政策解讀2016年居民醫(yī)療保險王世開

2015-12-11

第二頁，共七十六頁，2022年，8月28日

中央深改組19次會議12月9日召開，會議審議通過了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》。會議指出，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，是推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益、促進(jìn)社會公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措。要按照統(tǒng)一制度、整合政策、均衡水平、完善機(jī)制、提升服務(wù)的總體思路，從統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理等方面進(jìn)行整合，積極構(gòu)建保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。要推動實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”，推動基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、社會慈善等銜接配合，努力構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系。前面的話第三頁，共七十六頁，2022年，8月28日

醫(yī)療保險是涉及面最廣、最復(fù)雜的一項(xiàng)社會保險制度?；驹瓌t：保障基本—滿足群眾基本醫(yī)療需求基本要求：統(tǒng)籌兼顧、集思廣益、統(tǒng)一政策；公平可及、群眾受益、更可持續(xù)預(yù)算管理、以收定支，略有結(jié)余；逐步調(diào)整、不斷完善，科學(xué)合理；規(guī)范程序、簡化手續(xù)、優(yōu)化服務(wù)；加強(qiáng)監(jiān)管、提高質(zhì)量、注重效率。三醫(yī)(藥療保）聯(lián)動、三方（醫(yī)患保)共贏第四頁，共七十六頁，2022年，8月28日面臨新形勢、適應(yīng)新常態(tài)、開創(chuàng)新局面永恒矛盾——群眾日益增長的健康醫(yī)療需求與當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展滯后的矛盾。（醫(yī)保資金是有限的，而醫(yī)療需求是無限的；沒有免費(fèi)醫(yī)療，看病貴是永恒話題，醫(yī)療是個無底洞）加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合、形成工作合力，實(shí)現(xiàn)多方共贏：人社和衛(wèi)生部門都是政府的組成部門，醫(yī)療和醫(yī)保是雙手、而不是對手。目的是一致：都是為了服務(wù)參?；颊摺p輕患者負(fù)擔(dān)，雙方要相互理解、達(dá)成共識、共同努力、攜手控費(fèi)、實(shí)現(xiàn)共贏。第五頁，共七十六頁，2022年，8月28日提綱一、參保繳費(fèi)二、醫(yī)保報銷三、醫(yī)保管理四、下步工作五、期待展望第六頁，共七十六頁，2022年，8月28日一、參保繳費(fèi)

第七頁，共七十六頁，2022年，8月28日（一）參保對象：具有本市戶籍且不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民；本市行政區(qū)域內(nèi)的各類全日制高等學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校和中小學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生。（臨政發(fā)〔2014〕34號）臨沂戶籍城鄉(xiāng)居民非臨沂戶籍大中小學(xué)生幼兒第八頁，共七十六頁，2022年，8月28日（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：150元/人（依據(jù)：一是省人社廳、省財政廳魯人社字〔2015〕365號《關(guān)于做好2016年度居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)有關(guān)工作的通知》。二是市人社局、市財政局臨人社字〔2015〕267號）各級政府補(bǔ)助：410元/人（省287,市24.6,縣區(qū)98.4）根據(jù)上級規(guī)定、逐步提高標(biāo)準(zhǔn)（2017年:180+440。2018年:210+470，個人占30%）須全額繳費(fèi)560元的規(guī)定：新生兒當(dāng)年出生6個月之后落戶參保的；其他人員當(dāng)年3月1日之后參保的。第九頁，共七十六頁，2022年，8月28日（三）繳費(fèi)時間

不同繳費(fèi)時間醫(yī)保待遇享受期集中繳費(fèi)期上年10月1日～12月31日當(dāng)年1月1日～12月31日特殊繳費(fèi)期當(dāng)年1月1日～2月底前（正常繳費(fèi)）當(dāng)年3月1日～12月31日隨時繳費(fèi)期當(dāng)年3月1日之后，家庭（全額繳費(fèi)）系統(tǒng)認(rèn)定參保繳費(fèi)之日起30日后～12月31日（30天等待期）新生兒繳費(fèi)期當(dāng)年出生6個月之內(nèi)落戶后參保（正常繳費(fèi)）從出生之日～12月31日(鼓勵出生后及時落戶）當(dāng)年出生6個月之后落戶后參保（全額繳費(fèi)）系統(tǒng)認(rèn)定參保繳費(fèi)之日起30日后～12月31日（30天等待期）第十頁，共七十六頁，2022年，8月28日

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2015.10.1－12.31集中繳費(fèi)期:2015年10月1日～12月31日（150）。享受待遇期：2016年1月1日～12月31日隨時繳費(fèi)期：3月1日之后，家庭（全額560）。享受待遇期：系統(tǒng)認(rèn)定參保繳費(fèi)之日起30日后～12月31日（30天等待期）特殊繳費(fèi)期：2016年1月1日～2月底（150）。享受待遇期：2016年3月1日～12月31日前新生兒繳費(fèi)期：當(dāng)年出生6個月之內(nèi)落戶后參保（150元），待遇期：從出生之日～12月31日。當(dāng)年出生6個月之后落戶后參保（全額560），待遇期：系統(tǒng)認(rèn)定參保繳費(fèi)之日起30日后～12月31日（30天等待期）繳費(fèi)時間與待遇期第十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日（四）繳費(fèi)方式：屬地管理。以身份證號為參保登記信息1、城鄉(xiāng)居民：由戶籍地村居委統(tǒng)一組織、登記信息（憑戶口本、二代身份證），以家庭為單位繳費(fèi)參保。（也可通知市縣直單位）2、在校學(xué)生：由居住地學(xué)校統(tǒng)一組織、登記信息（憑二代身份證、學(xué)籍登記表），代收參保費(fèi)后到居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道人社所繳費(fèi)參保。（中小學(xué)生也可以家庭）3、新生兒：由父母在新生兒落戶后，由其父母憑戶口本到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所繳費(fèi)參保。4、其他人員：商住小區(qū)居民（物業(yè)），在本市常住的非本市戶籍人員憑二代身份證和居住證到居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道人社所繳費(fèi)參保。無居住證的人員（如16周歲以下、70周歲以上老年人）可提交居住證明第十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日（五）繳費(fèi)要求：由縣區(qū)政府代繳的政策規(guī)定：4類特殊群體不需個人繳費(fèi)，由所在縣區(qū)政府足額代繳150元/人（憑相關(guān)證件）可由縣區(qū)根據(jù)財力情況給予補(bǔ)助：70周歲以上高齡老年人(本地戶籍且1945年12月31日前出生)農(nóng)村五保對象城鄉(xiāng)低保對象重點(diǎn)優(yōu)撫對象持證殘疾人第十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日按時繳費(fèi)、連續(xù)參保！不得重復(fù)參保、重復(fù)享受待遇！如果新生兒未落戶參保，其發(fā)生的住院費(fèi)用不予報銷。（醫(yī)學(xué)出生證明盡快更為身份證號碼）各縣區(qū)可探索實(shí)行集中一票征繳（與居民養(yǎng)老保險繳費(fèi)同時），堅持自愿，但不能強(qiáng)制捆綁或搭車收繳（垃圾費(fèi)、衛(wèi)生費(fèi)）！繳費(fèi)參保流程：村居登記信息、繳費(fèi)參保、出具憑證→鄉(xiāng)鎮(zhèn)核對信息、匯總錄入，及時足額上繳縣級財政專戶→縣區(qū)統(tǒng)計信息、核實(shí)確認(rèn)→上傳市局信息中心多種形式、加強(qiáng)宣傳；家喻戶曉、人人皆知。參保率要求：以縣區(qū)為單位，實(shí)際參保繳費(fèi)率（以戶籍人口為基數(shù)）達(dá)到96%以上（不低于2015年參保數(shù)）為了保障您及家人的身體健康、抵御疾病風(fēng)險，請相互轉(zhuǎn)告、積極主動地參加居民醫(yī)療保險！第十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日在校大學(xué)生參加居民醫(yī)保的好處

1、個人繳費(fèi)參保才能享受相應(yīng)醫(yī)保待遇，抵御疾病風(fēng)險！

2、全省政策規(guī)定：在校大學(xué)生在居住地（學(xué)校所在地）憑身份證登記繳費(fèi)參保，各地市的醫(yī)保待遇大致相同。最好在校參保、省級全額補(bǔ)助，不能漏報和重復(fù)參保。3、萬一患小病可以就近在學(xué)校衛(wèi)生所或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室門診報銷，報銷比例50%，每年普通門診限額120元/人，可結(jié)轉(zhuǎn)下年、累計使用、計入系統(tǒng)、不用歸己。2016年累計最高達(dá)240元。（外地畢業(yè)生的累計余額可一次性100%用于醫(yī)療消費(fèi)、健康體檢、預(yù)防接種等，具體辦法另行規(guī)定）

4、萬一患大病住院可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、市級醫(yī)院住院治療，起付線分別為200、500、1000元，起付線以上部分分別按85%、70%、55%比例報銷，居民醫(yī)保最高可以報銷15萬元；同時大病保險還可以按照起付線1.2萬元以上按50-65%的比例報銷，最高可報銷30萬元。（累計報銷45萬元?。?/p>

5、如假期或在外地患急診或因病住院，可及時電話通知參保地縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先個人全額墊付，再持病歷、發(fā)票和費(fèi)用清單等資料，回當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)人社所手工報銷。6、參加居民醫(yī)?？膳c職工醫(yī)保續(xù)接：已參加居民醫(yī)保的大學(xué)生在臨沂市內(nèi)參加工作后，可轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保；自2015年起參加本市居民醫(yī)保的累計繳費(fèi)年限，按每參保繳費(fèi)一年折算成職工醫(yī)保繳費(fèi)4個月(3年折算1年，超級合算！）第十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日

二、醫(yī)保報銷第十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日普通住院待遇門診門診小病基本醫(yī)療保險待遇大病醫(yī)療保險待遇門診大病普通門診待遇門診慢性病門診特殊病大額住院醫(yī)療費(fèi)第十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日（一）普通門診報銷定點(diǎn)范圍：限本縣區(qū)內(nèi)實(shí)行基本藥物零差率銷售的鄉(xiāng)村兩級基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（一般病、常見病、小病就近到基層）?？h外不可。報銷范圍：政策規(guī)定范圍內(nèi)的門診醫(yī)藥費(fèi)用報銷比例：50%（中草藥55%），即時報銷、只交個人承擔(dān)費(fèi)用。封頂線：當(dāng)年最高限額120元/人(名義個人賬戶，不清零、可結(jié)轉(zhuǎn)；家庭成員可共用；未連續(xù)參保居民其之前的結(jié)余額不予結(jié)轉(zhuǎn))。2016年累計最高支付限額不超過240元/人（濟(jì)寧70元結(jié)轉(zhuǎn)，德80、聊120）一般診療費(fèi)的收取和報銷規(guī)定：一個療程內(nèi)只準(zhǔn)收取一次（已包含掛號費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)、藥事費(fèi)等、不得另收）收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保定額報銷鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/中心8元/次6元/次村衛(wèi)生室(站)6元/次5元/次12.1不再限制報銷次數(shù)包含在個人累計最高門診限額內(nèi)第十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日

（二）門診大病報銷門診慢性病門診特殊病病種糖尿?。úl(fā)癥）、高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、頸腰椎病、癲癇、腦出血（后遺癥）、腦梗塞（后遺癥）等30種惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、重性精神病人藥物維持治療、耐多藥肺結(jié)核，0-6歲兒童腦癱、智障、孤獨(dú)癥等9種定點(diǎn)機(jī)構(gòu)縣區(qū)內(nèi)一級及以上市內(nèi)一級及以上起付線500元（累計1次/年）報銷比例60%70%年度限額8000元，計入最高15萬不限，計入最高15萬目的門診大病費(fèi)用也可報銷，鼓勵門診治療、不住院第十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日門診大病認(rèn)定程序與報銷流程持報銷資料：慢病或特殊病證明；門診處方；發(fā)票原件參保人申請當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)人社所（或衛(wèi)生院）受理、初核登記縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案、認(rèn)定出證持證明到定點(diǎn)醫(yī)院就診不能直報的：個人先墊付費(fèi)用，再回本鄉(xiāng)鎮(zhèn)手工報銷（30個工作日內(nèi)）簽約聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)報門診慢?。嚎h區(qū)內(nèi)一級以上定點(diǎn)門診特病：本市內(nèi)一級以上定點(diǎn)持有關(guān)材料：本人身份證、社?？?；近兩年二級以上定點(diǎn)醫(yī)院的住院病歷復(fù)印件（或近3個月以上不間斷治療的門診病歷復(fù)印件）；近期二級以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的疾病診斷證明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不要計入普通門診限額240內(nèi)！材料齊全及時認(rèn)定第二十頁，共七十六頁，2022年，8月28日三病門診特殊政策（新增）已認(rèn)定高血壓、糖尿病慢性病和重性精神病特殊病的參?；颊?，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診治療的，不設(shè)起付線，所用特定藥物的報銷比例為100%。三病參?；颊咝枰褂锰囟ㄋ幬镆酝獾乃幬锘蛟诙壱陨隙c(diǎn)醫(yī)院門診治療的，按原有報銷政策執(zhí)行。特定藥物品種（23種）：高血壓免費(fèi)藥物：復(fù)方利血平、氨氯地平、尼莫地平、尼群地平、硝苯地平、普萘洛爾、美托洛爾、氫氯噻嗪、卡托普利、纈沙坦10種；糖尿病免費(fèi)藥物：二甲雙胍、格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、消渴丸5種；重性精神病免費(fèi)藥物：奮乃靜、氟哌啶醇、利培酮、氯丙嗪、氯氮平、舒必利、碳酸鋰、五氟利多8種。第二十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日

（三）住院報銷政策規(guī)定：差別化支付政策向基層傾斜，分級診療，引導(dǎo)居民首選基層就醫(yī)（小病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)、大病不出縣、縣域內(nèi)就診率達(dá)90%左右）。定點(diǎn)范圍：市級醫(yī)保部門認(rèn)定的一級以上定點(diǎn)醫(yī)院。其中，市內(nèi)定點(diǎn)二級的民營醫(yī)院互認(rèn)，市外定點(diǎn)統(tǒng)一認(rèn)定三級。（簽約聯(lián)網(wǎng)直報醫(yī)院、非簽約聯(lián)網(wǎng)直報醫(yī)院）報銷范圍：政策規(guī)定范圍內(nèi)（醫(yī)保三個目錄：藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍）的住院醫(yī)藥費(fèi)用。不予報銷費(fèi)用：政策規(guī)定范圍以外（含個人自付）的費(fèi)用，起付線以下的費(fèi)用，封頂線以上的費(fèi)用。第二十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日住院報銷規(guī)定：市內(nèi)一級市內(nèi)二級市內(nèi)三級市外(省級）起付線(每次)200元500元1000元1000元尿毒癥、惡性腫瘤放化療當(dāng)年內(nèi)在同一定點(diǎn)醫(yī)院再次或多次住院治療，只扣一次住院起付線報銷比例(起付以上)藥零加成：85%(基藥90%)藥零加成：70%55%轉(zhuǎn)診：先自付10%，再55%非零加成：80%非零加成：65%55%未轉(zhuǎn)：先自付20%，再55%鼓勵中醫(yī)各級定點(diǎn)醫(yī)院住院治療使用的中藥飲片（中草藥）費(fèi)用，報銷比例相應(yīng)再提高5%。最高不超過90%。將符合條件的醫(yī)院中藥制劑納入醫(yī)保報銷范圍，僅限本院范圍使用。封頂線15萬元/人（全年累計，含門診大病）但：無責(zé)任人意外傷害的費(fèi)用最高報銷限額為5萬元/人第二十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日計算公式：實(shí)際報銷額=[(總醫(yī)療費(fèi)用-不予報銷費(fèi)用)-起付線]×各級報銷比例不同級別定點(diǎn)醫(yī)院住院報銷的差別：舉例：某參?；颊咦≡赫叻秶鷥?nèi)費(fèi)用為5000元，那么：(下表)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比縣級醫(yī)院多報銷930元，比市級醫(yī)院多報銷1880元，比市外多報銷2155或2430元。結(jié)論:就近住院節(jié)約交通費(fèi).方便家人照顧.可以多報銷.個人負(fù)擔(dān)少不同級別醫(yī)院計算公式實(shí)報銷額個人承擔(dān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（5000-200）×85%4080元920元縣級醫(yī)院（5000-500）×70%3150元1850元市級醫(yī)院（5000-1000）×55%2200元2800元市外醫(yī)院/轉(zhuǎn)診備案[5000×(1-10%)-1000]×55%1925元3075元市外醫(yī)院/未轉(zhuǎn)診[5000×(1-20%)-1000]×55%1650元3350元第二十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日住院分娩定額報銷：（白內(nèi)障不再）定額標(biāo)準(zhǔn)：孕產(chǎn)婦住院分娩順產(chǎn)500元、剖宮產(chǎn)1000元報銷流程：符合政策的參保孕產(chǎn)婦定點(diǎn)醫(yī)院住院分娩聯(lián)網(wǎng)直報：順產(chǎn)500元、剖宮產(chǎn)1000元按普通住院報銷：9種分娩合并\并發(fā)癥①產(chǎn)后出血(前置胎盤、胎盤早剝等原因致大量輸血者);②妊娠合并心臟病(心功能3級及以上);③妊娠期特發(fā)性急性脂肪肝;④羊水栓塞;

⑤子宮破裂;⑥妊娠合并子宮肌瘤;⑦妊娠合并卵巢囊腫;⑧妊娠合并腫瘤；宮外孕不能直報的：個人先墊付費(fèi)用，持有關(guān)資料回本鄉(xiāng)鎮(zhèn)手工報銷（30工作日）計生政策與戶口登記脫鉤持符合政策證明：《計生服務(wù)手冊》或蓋鄉(xiāng)鎮(zhèn)計生辦紅章《育齡婦女基礎(chǔ)信息卡》或結(jié)婚證第二十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日

（四）意外傷害報銷政策規(guī)定：政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由個人自負(fù)40%后，剩余部分按照相應(yīng)醫(yī)院級別和待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。意外傷害發(fā)生的費(fèi)用最多報銷5萬元。（有第三方責(zé)任人的意外傷害不予報銷?。徍藞箐N流程：①意外傷害參保人到定點(diǎn)醫(yī)院住院治療

—→②首診醫(yī)師核實(shí)身份、詳實(shí)記錄病歷，于24小時內(nèi)填寫《審核表》交至醫(yī)院醫(yī)保辦

—→③醫(yī)保辦于48小時內(nèi)審核蓋章

—→④患者家屬攜帶急診病歷、本表及相關(guān)材料到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道人社所、縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核蓋章—→⑤出院結(jié)算時憑《審核表》按政策規(guī)定報銷。第二十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日參?；颊咝彰詣e身份證號外傷發(fā)生時間外傷發(fā)生地點(diǎn)收治定點(diǎn)醫(yī)院入院時間收治科室、床住院號意外傷害發(fā)生原因、經(jīng)過簡述（須寫明受傷時間、地點(diǎn)、致傷原因，注明是否報警、工傷、有無責(zé)任人等）

本人承諾：以上書寫內(nèi)容屬實(shí)，如有虛假、本人愿意承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

書寫人簽字（手?。号c傷者關(guān)系：年月日目擊證人情況姓名身份證號聯(lián)系電話與傷者關(guān)系證人簽名(印)意外傷害發(fā)生原因、經(jīng)過及入院情況（首診醫(yī)師應(yīng)詳實(shí)記錄、確認(rèn)以下情況屬實(shí)，如經(jīng)查實(shí)醫(yī)師協(xié)同騙保、由醫(yī)師承擔(dān)一切責(zé)任）診斷：首診（主管）醫(yī)生簽字：年月日定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦審核意見（章）

簽字：

年月日參保單位/人社所審核意見

（章）

簽字：

年月日所在縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見

（章）

簽字：

年月日

臨沂市基本醫(yī)療保險意外傷害審核表參保單位/村居(社區(qū))：職工□居民□個人聯(lián)系電話：2016年執(zhí)行第二十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日注：

（1）本表一式兩份，填寫不得缺項(xiàng)、空項(xiàng)，定點(diǎn)醫(yī)院（留存?zhèn)洳椋┖涂h區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各存一份。（2）外傷人員應(yīng)如實(shí)敘述外傷情況。首診醫(yī)生要詳細(xì)詢問外傷人員發(fā)生的時間、地點(diǎn)、原因及經(jīng)過情況，并如實(shí)記錄病歷，不可出現(xiàn)“不慎摔傷”、“因故致傷”、“因外傷所致”等含糊用詞，更不能按患者意愿篡改外傷原因。（3）醫(yī)院科室、醫(yī)保辦應(yīng)于收治72小時內(nèi)填寫《審核表》、審核，患者家屬攜帶《審核表》、入院記錄及相關(guān)材料（交警證明等）到單位/人社所、縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，蓋章后交回醫(yī)院醫(yī)保辦、方可進(jìn)行出院結(jié)算報銷。第二十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日（四）大病保險報銷1、建立目的：在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障做出制度安排（延伸和拓展）,切實(shí)減輕群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題。

2、保障對象：已參加居民基本醫(yī)保的人員，不另繳費(fèi)（從150中出50元），當(dāng)年度同時享受居民大病保險待遇。

3、主要特點(diǎn)：①大病保險與基本醫(yī)療保險相銜接，同時享受、疊加報銷。②堅持政府主導(dǎo)、市場運(yùn)作、收支平衡、保本微利（2%）的原則，實(shí)行省級統(tǒng)籌、專賬管理的模式。③全省統(tǒng)一政策，統(tǒng)一招標(biāo)由商業(yè)保險公司具體經(jīng)辦。（臨沂：人財保險公司）第二十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日4、大病報銷政策

①實(shí)行按費(fèi)用額度補(bǔ)償：擴(kuò)大到所有病種！

②突出保障大病高額患者：起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，年度最高限額提高到30萬元。

③實(shí)行費(fèi)用累計、分段補(bǔ)償：年度發(fā)生的住院費(fèi)用（含門診大病），經(jīng)居民基本醫(yī)保補(bǔ)償之后，個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，1.2萬元以上部分分段、分別給予50%、60%、65%補(bǔ)償。分段累計（封頂線30萬元）第三十頁，共七十六頁，2022年，8月28日

④擴(kuò)大了大病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍：一是《藥品目錄》規(guī)定的藥品費(fèi)用（含乙類藥品個人自付）。二是《診療項(xiàng)目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》中除去不予支付項(xiàng)目（全自費(fèi)）外的其余費(fèi)用(含個人自付部分)。三是部分抗腫瘤分子靶向類藥品費(fèi)用。我市靶向藥物報銷政策：個人持縣區(qū)大病證明和責(zé)任醫(yī)師開具處方、到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（市公安醫(yī)院/市直慢病管理中心、蘭山區(qū)惠友大藥房)購藥，憑發(fā)票回鄉(xiāng)鎮(zhèn)手工報銷；個人先自付50%，再按特病門診政策500元以上70%報銷，再納入大病保險(我市特殊大病患者的福音！)5種靶向藥物：甲磺酸伊馬替尼片（格列衛(wèi)）：慢性髓性白血病、惡性胃腸道間質(zhì)腫瘤鹽酸?？颂婺崞?凱美鈉)：非小細(xì)胞肺惡性腫瘤曲妥珠單抗(赫賽汀)：HER2陽性乳腺惡性腫瘤利妥昔單抗(美羅華)：CD20陽性濾泡性及彌漫大B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤培美曲塞二鈉(力比泰)：非鱗狀細(xì)胞型非小細(xì)胞肺惡性腫瘤第三十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日

⑤實(shí)現(xiàn)大病保險一站式結(jié)算、一單式報銷：在已簽約聯(lián)網(wǎng)直報定點(diǎn)醫(yī)院，由醫(yī)院先墊付大病保險報銷費(fèi)用，與居民基本醫(yī)療保險一起，在參?；颊叱鲈簳r進(jìn)行一站式結(jié)算、一張結(jié)算單直接報銷。

※尚不能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院，需參保患者先墊付、出院后持規(guī)定材料，到參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所辦理大病保險手工審核報銷。（30個工作日內(nèi)，要求一次性告知所需材料）

※每月25日之前，人財保險公司應(yīng)將上月市直定點(diǎn)醫(yī)院和縣區(qū)墊付的大病保險報銷資金一次性足額撥付。第三十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日臨沂市居民醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算報銷單參保人姓名性別年齡身份證號詳細(xì)住址住院號就診醫(yī)院發(fā)票號出院診斷是否轉(zhuǎn)診報銷級別入院日期出院日期住院天數(shù)醫(yī)療類別起付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算日期總醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)費(fèi)用個人自付個人自費(fèi)居民基本醫(yī)保報銷額其中：大病保險合規(guī)醫(yī)療費(fèi)大病保險補(bǔ)償額

合計大寫本次合計報銷金額預(yù)交金出院退款結(jié)報單位：參保地縣區(qū)：結(jié)算流水號：經(jīng)辦人：復(fù)核人：領(lǐng)款人：與患者關(guān)系：聯(lián)系電話：（注：本結(jié)算報銷單一式三份，結(jié)報單位、保險公司、參保患者各存一份）第三十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日

數(shù)據(jù)鏈接：2014年、2015年大病保險補(bǔ)償情況2014年，全市應(yīng)上繳省大病統(tǒng)籌基金3.28億元。截止2015年3月15日，累計大病補(bǔ)償患者171177人次，大病保險報銷2.88億元，人均報銷1686元，大病實(shí)際報銷比為12.8%；其中賠付5萬元以上的70人，10萬元以上的15人，達(dá)到20萬元的2人。2015年，全市應(yīng)上繳省大病統(tǒng)籌基金2.93億元。截止今年10月底，累計發(fā)生合規(guī)費(fèi)用20.2億元，大病補(bǔ)償患者92120人次，大病保險報銷2.98億元（已超支500萬元，預(yù)計全年超支8000萬元），人均報銷3235元，大病實(shí)際報銷比例在基本醫(yī)?；A(chǔ)上提高了14.7%。制度整合后，進(jìn)一步放大了基本醫(yī)保制度的保障效應(yīng)，大病患者受益水平明顯提高，大病患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。第三十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日三、醫(yī)保管理（一）定點(diǎn)醫(yī)院管理（二）就醫(yī)住院規(guī)定（三）轉(zhuǎn)診備案規(guī)定（四）費(fèi)用結(jié)算與撥付流程（五）醫(yī)保目錄管理（六）醫(yī)保基金監(jiān)管第三十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日

（一）定點(diǎn)醫(yī)院管理1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定：目前：屬地管理、分級負(fù)責(zé)。縣區(qū)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核認(rèn)定，報市級備案（不含藥店，與職工醫(yī)保不同）。公立一級以上定點(diǎn)醫(yī)院、二級社會辦醫(yī)院全市范圍互認(rèn)。

下一步：國務(wù)院決定取消兩定資格審查，完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理。從重準(zhǔn)入轉(zhuǎn)向重管理，著重加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管。（12月2日人力資源社會保障部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》人社部發(fā)〔2015〕98號）規(guī)范程序：公開定點(diǎn)條件、簽約流程規(guī)則→自愿申請→多方評估→協(xié)商簽約→同級備案→動態(tài)管理→違規(guī)扣款第三十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日規(guī)范協(xié)議內(nèi)容明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的權(quán)利義務(wù)基本內(nèi)容：服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等還要適應(yīng)預(yù)算管理、付費(fèi)方式改革、醫(yī)藥價格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求，進(jìn)一步細(xì)化總額控制指標(biāo)、具體付費(fèi)方式、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核與控制、藥品和診療項(xiàng)目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時補(bǔ)充完善。第三十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日

2、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部管理：院級領(lǐng)導(dǎo)分管、設(shè)醫(yī)院醫(yī)保辦、增設(shè)專職人員、辦公場所條件、結(jié)報服務(wù)大廳、信息系統(tǒng)對接、參保身份審核、診療行為規(guī)范、服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、意外傷害核實(shí)、轉(zhuǎn)診登記備案、醫(yī)保政策宣傳、定期報銷公示等情況。3、嚴(yán)格目錄對應(yīng)管理：在使用目錄外藥品和非報銷檢查項(xiàng)目時，應(yīng)事先書面告知患者及其家屬，由其簽字同意，并向參保患者提供住院醫(yī)藥費(fèi)用一日清單。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用自費(fèi)藥品材料和診療項(xiàng)目時，未征得患方同意的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

4、落實(shí)各項(xiàng)管理制度：身份審核制度、定期檢查制度、三級報銷公示制度、情況通報制度、責(zé)任追究制度、滿意度調(diào)查制度。第三十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日重點(diǎn)指標(biāo)通報：每月通報（見表）、年底通報滿意度調(diào)查：看病就醫(yī)問題共計724條，其中：醫(yī)療收費(fèi)高234條，占32.3%；就醫(yī)難不方便123條，占17%；醫(yī)保報銷少119條，占16.4%；醫(yī)護(hù)人員態(tài)度差94條，占13%；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平低65條，占9%；基層機(jī)構(gòu)缺藥41條，占5.7%；報銷不及時或報銷時間長22條，占3%；醫(yī)院收費(fèi)不規(guī)范16條，占2.2%；網(wǎng)絡(luò)不通、不能報銷15條，占2.1%；報銷程序繁瑣復(fù)雜12條，占1.7%；第三十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日

（二）就醫(yī)住院規(guī)定持身份證實(shí)名就醫(yī)：憑二代居民身份證（社?？ǎ┑蕉c(diǎn)醫(yī)院就診或住院，由定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)核實(shí)患者參保身份后、按政策規(guī)定實(shí)行直接結(jié)算報銷。如在不能即時結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院（含市外異地就醫(yī)），發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用先由參保個人墊付，治療終結(jié)后及時持有關(guān)資料到參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所/衛(wèi)生院辦理手工報銷，30個工作日內(nèi)辦理完畢。1.身份證（社?？ɑ驊艨诓荆?fù)印件2.發(fā)票原件3.費(fèi)用明細(xì)清單4.病歷復(fù)印件5.市外轉(zhuǎn)診登記備案表6.意外傷害等證明第四十頁，共七十六頁，2022年，8月28日

（三）轉(zhuǎn)診備案規(guī)定醫(yī)改要求：縣域內(nèi)就診率達(dá)90%左右，實(shí)行基層首診、分級診療、逐級轉(zhuǎn)診制度，一般應(yīng)遵循“先縣內(nèi)、再市內(nèi)、后市外”的原則。政策規(guī)定：已實(shí)現(xiàn)縣內(nèi)、市級定點(diǎn)醫(yī)院出院直接結(jié)報。到市外定點(diǎn)住院的，須經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)院（縣內(nèi)最高級別醫(yī)院）、轉(zhuǎn)入醫(yī)院（原則上高級別醫(yī)院）和縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診備案，填寫《備案表》。特殊情況：在異地或因急危病癥需住院治療的，應(yīng)自住院之日起5個工作日內(nèi)憑急診門診病歷等，回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦備案手續(xù)。第四十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日參?；颊咝彰詣e年齡個人身份證號：聯(lián)系電話：轉(zhuǎn)出醫(yī)院名稱轉(zhuǎn)出醫(yī)院等級轉(zhuǎn)入醫(yī)院名稱轉(zhuǎn)入醫(yī)院等級治療情況及轉(zhuǎn)診理由：

診斷：經(jīng)治科室：

申請醫(yī)師簽字：科室主任簽字：年月日轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)保辦意見：經(jīng)辦人簽字：聯(lián)系電話：（蓋章）年月日縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見：經(jīng)辦人簽字：聯(lián)系電話：（蓋章）年月日轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)保辦意見：

經(jīng)辦人簽字：聯(lián)系電話：（蓋章）年月日

臨沂市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)市外住院備案表

編號：參保單位或縣區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道：參保身份：職工居民注：1、本表一式兩份，辦理轉(zhuǎn)院備案時，請務(wù)必攜帶疾病診斷證明和有關(guān)病歷資料。2、結(jié)算報銷時，須提供本表和住院病歷及醫(yī)囑復(fù)印件、手術(shù)記錄復(fù)印件、檢查化驗(yàn)報告單、費(fèi)用明細(xì)清單和住院發(fā)票等規(guī)定材料。2016年執(zhí)行第四十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日轉(zhuǎn)診備案示意縣區(qū)內(nèi)定點(diǎn)住院市內(nèi)縣外定點(diǎn)住院市外定點(diǎn)醫(yī)院

※轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)院：須向縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填表備案，暫回本鄉(xiāng)鎮(zhèn)手工報銷，轉(zhuǎn)診備案的先自付10%(未備案20%)，再按55%。(條件具備后，再實(shí)現(xiàn)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報醫(yī)院出院直接結(jié)算報銷)

※市內(nèi)出院直報醫(yī)院：繼續(xù)直接結(jié)報，不再備案（要求48小時內(nèi)網(wǎng)絡(luò)上傳住院信息）

※未出院直報的縣外醫(yī)院：啟動縣級醫(yī)院與縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽約實(shí)現(xiàn)直報、不備案；不能直報的、應(yīng)先備案，回鄉(xiāng)鎮(zhèn)手工報銷（未備降10%）直接就醫(yī)直接結(jié)報第四十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日（四）費(fèi)用結(jié)算與撥付流程每月25日之前（傳輸數(shù)據(jù)），承辦大病保險的公司直接向市直醫(yī)院和縣區(qū)撥付上月墊付資金(扣除違規(guī)款)各級定點(diǎn)醫(yī)院、縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算時間統(tǒng)一規(guī)定為每月1月1日至當(dāng)月最后一天(每月或每季度結(jié)算一次)每月最后一天掐帳定點(diǎn)醫(yī)院每月10日之前每月25日之前將上月的有關(guān)材料，分縣區(qū)報送或?qū)＿f給縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)縣區(qū)抽查審核重點(diǎn)患者病歷和費(fèi)用明細(xì)單，違規(guī)款后向定點(diǎn)醫(yī)院撥付資金規(guī)定材料：1.身份證復(fù)印件（戶口本）2.住院發(fā)票原件3.資金申請撥付單4.患者報銷統(tǒng)計匯總表5.其他證明：孕婦、外傷等6.市外：病歷復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì)單、轉(zhuǎn)市外住院備案表各縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接向醫(yī)院賬戶撥付資金（附扣款說明），出具居民醫(yī)?；饟芨秵危ㄊ屑壗y(tǒng)收統(tǒng)支后，由市級直接撥付）第四十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日20162015之前出院的：按2015政策報銷日之前入院、跨年度后之后出院的：期間，對12月10日（含）之前住院的參?；颊咿k理一次費(fèi)用結(jié)算和重新入院手續(xù)（向患者解釋清楚，不再扣起付線，待遇只增不降，上報名單），結(jié)算之前按2015政策報銷，結(jié)算之后按2016政策報銷后出院的：按2016政策報銷系統(tǒng)升級、暫停報銷2之前出院、未即時結(jié)報的所有住院患者：須于2016年2月28日前向鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所/衛(wèi)生院遞交有關(guān)報銷材料、按2015年政策進(jìn)行手工報銷(30個工作日）。（定點(diǎn)醫(yī)院端不能按2015政策回追報銷，不算總額）出院結(jié)算示意圖：第四十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日

出院結(jié)算報銷問題2015年12月31日之前出院的：發(fā)生的費(fèi)用按2015年政策報銷?？缒甓鹊模?015年12月31日之前入院、2016年1月1日之后出院）：12月25-31日期間，對住院時間較長的參?；颊咿k理一次費(fèi)用結(jié)算和重新入院手續(xù)，結(jié)算時之前的費(fèi)用按2015年政策報銷，結(jié)算之后的費(fèi)用出院時按2016年新政策報銷。（向患者解釋清楚，只增不降）2016年1月1日零時—1月8日8時期間，市級居民醫(yī)保信息結(jié)算系統(tǒng)升級切換，各級定點(diǎn)醫(yī)院暫停醫(yī)保結(jié)算服務(wù)一周，并做好解釋說明。1月8日8時起系統(tǒng)恢復(fù)，各定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)對1月1日之后出院患者按新政策進(jìn)行追報。2015年度出院未結(jié)報的所有住院患者必須于2016年2月28日前向鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所/衛(wèi)生院遞交有關(guān)報銷材料，3月底之前完成手工報銷。4月1日起不再對2015年度發(fā)生費(fèi)用手工報銷。2016年1月1日之后出院的，按2016年新政策報銷，定點(diǎn)醫(yī)院不能對2015年度患者追報。（提取截止2015年12月31日全市有關(guān)數(shù)據(jù)，據(jù)此測算2016年度總額控制指標(biāo)）第四十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日（五）醫(yī)保目錄管理醫(yī)保三個目錄執(zhí)行省有關(guān)規(guī)定：《山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》《山東省基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目目錄》《山東省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》定點(diǎn)醫(yī)院必須嚴(yán)格執(zhí)行、規(guī)范管理！超過目錄范圍以外和目錄中規(guī)定個人先自付部分的費(fèi)用不予報銷！第四十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日醫(yī)保藥品目錄編碼規(guī)則開頭數(shù)字市編號省編號中文名稱!劑型!類別1西藥1000505苯唑西林注射劑甲100051★(5)苯唑西林口服常釋劑型乙2中成藥2000101感冒清熱顆粒甲3中藥飲片300010白糖參(不予報銷)丙300000中草藥甲(可報范圍)甲1、藥品目錄范圍：山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄（2010年版）共2366種（含2012年版國家基藥520種，2010年版山東省增補(bǔ)藥物216種）分類：甲、乙、丙，其中甲類無自付，乙類不同個人自付比例，丙類全自費(fèi)。變化：一是居民醫(yī)保藥品目錄由原新農(nóng)合1100種擴(kuò)至2400種；二是取消了基本藥物的個人自付比例和使用限制。三是2016年將乙類藥品個人自付比例降低10%。第四十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日藥品個人先自付比例的確定目錄中藥品個人先自付比例數(shù)量甲類藥品職工、居民無自付641乙類中的基藥(國/省)職工、居民無自付381乙類中的特定藥品(省增農(nóng)合/市補(bǔ)/特病)居民先自付10%131+20乙類中的其他藥品（×2+10，最高50%）職工先自付5%居民先自付20%1293職工先自付10%居民先自付30%

498職工先自付15%居民先自付40%56職工先自付25%居民先自付50%10乙類中限工傷/生育丙類職工、居民不予支付-303030第四十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日2、診療項(xiàng)目

3、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目第五十頁，共七十六頁，2022年，8月28日2、診療項(xiàng)目——（1)基金不予支付的項(xiàng)目(一)服務(wù)項(xiàng)目類1、掛號費(fèi)、院外會診費(fèi)、會診醫(yī)務(wù)人員的差旅費(fèi)、病歷工本費(fèi)。2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士費(fèi)、特約上門服務(wù)費(fèi)、請專家診治費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。(二)非疾病治療項(xiàng)目類1、各類美容健美項(xiàng)目、非功能性整容、矯形手術(shù)、生理缺陷的檢查治療的醫(yī)藥費(fèi)用以及個人使用矯形、健美器具的費(fèi)用:(1)治療粉刺，雀斑，痤瘡疤痕，色素沉著，黑斑;(2)口吃，打鼾;(3)兔唇，鞍鼻;(4)對眼，斜視矯治，單眼皮改雙眼皮;(5)脫病，穿耳，平疣，腋臭;(6)護(hù)膚，面膜，倒膜;(7)冷燙睫毛，紋眉，紋眼線，洗眉，修眉，祛黑頭，脫毛，植發(fā)，染發(fā);(8)潔牙，牙列不齊矯治，義齒修復(fù)(包括樁冠、套冠、全口義齒、局部義齒)，種植牙，色斑牙治療，鎮(zhèn)牙;(9)驗(yàn)光配眼鏡，裝配假眼，假發(fā)，假肢，助聽器;(10)助行器，各種治療鞋;(11)各種家用治療儀器的費(fèi)用。2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目的一切費(fèi)用。3、預(yù)防保健項(xiàng)目:(1)各種健康體檢、婚前檢查、出境體檢等費(fèi)用;(2)各類預(yù)防的費(fèi)用。包括預(yù)防服藥、預(yù)防注射、疾病普查普治、社會調(diào)查、疾病跟蹤、隨訪的各種費(fèi)用。4、各種非治療性咨詢、鑒定費(fèi)用:(1)心理咨詢（精神病醫(yī)療咨詢除外）費(fèi)、營養(yǎng)咨詢費(fèi)、婚育咨詢費(fèi)、性咨詢費(fèi)、健康咨詢費(fèi)；(2)氣功費(fèi)、食療費(fèi)、體療費(fèi)、各種保健按摩費(fèi)；(3)健康預(yù)測、疾病預(yù)測等各種預(yù)測資；(4)人體信息診斷儀撿查費(fèi)、藥治費(fèi)；(5)司法醫(yī)療鑒定、醫(yī)療事故鑒定、勞動醫(yī)療鑒定費(fèi)用。第五十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日2、診療項(xiàng)目——(1)基金不予支付的項(xiàng)目(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、超高速CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀。2、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械:(1)磁療胸罩、磁療褲、磁療褥、磁療背心、磁療鞋、磁療項(xiàng)鏈等；(2)降壓手表、藥枕、藥墊等；(3)各種牽引帶、拐杖等；(4)皮鋼背心，腰圍、提睪帶等；(5)胃托、護(hù)膝帶、鋼頭頸等。(6)腎托、子宮托、陰囊托、人工肛袋。3、本省物價部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。(四)治療項(xiàng)目類1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。2、除腎臟.心臟瓣膜.角膜.皮膚.血管.骨.骨髓移植外的其他器官或組織移植3、近視眼(散光）矯形術(shù)。4、氣功療法、音樂療法，保健性的營養(yǎng)療法。5、戒煙、戒毒治療，各種教學(xué)科研和臨床驗(yàn)證的一切費(fèi)用。6、輸血或血液制品費(fèi)用（含成分輸血）。(五)其他1、各種不育(孕)癥、試管嬰兒、人工授精費(fèi)用、性功能障礙的檢查治療費(fèi)用，避孕藥器及用具費(fèi)用。（保胎不報?。?、為各類會議提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)藥費(fèi)3、用于環(huán)境衛(wèi)生、防暑降溫、預(yù)防保健的藥品費(fèi)用。4、不屬于《臨沂市非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目試行價格》范圍內(nèi)診療項(xiàng)目。第五十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日2、診療項(xiàng)目——(2)基金支付部分費(fèi)用的項(xiàng)目(－)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類1、應(yīng)用X—射線計算機(jī)體層攝影裝置(CT)、立體走向放射裝置(γ—刀、χ—刀)、心臟及血管造影X線機(jī)(含數(shù)字減影設(shè)備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計算機(jī)掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。2、體外震波碎石與高壓氧治療3、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、血管支架、人工耳蝸！(安裝進(jìn)口人工器官按國產(chǎn)相似類型人工器官的最高價結(jié)算)。4、省物價部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)超過100元以上的一次性醫(yī)用材料。（單價100元以下無自付，100-1000以下先自付10%，1000-30000元國產(chǎn)先自付25%或進(jìn)口50%,限額30000元以上全自付）(二)治療項(xiàng)目類

1、血液透析、腹膜透析。（已改為全部支付項(xiàng)目）。

2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。3、心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法、微波刀治療、快中子治療項(xiàng)目。

(三)本地可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況規(guī)定一定價格以上的其他使用特殊醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、檢驗(yàn)、治療項(xiàng)目。（職工5%、居民定為25%；職工10%、居民定為50%）新調(diào)第五十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日

一、支付費(fèi)用的項(xiàng)目范圍1、普通病房床位費(fèi)；2、門（急)診簡易床位費(fèi)。

二、支付部分費(fèi)用的項(xiàng)目范圍1、監(jiān)護(hù)病房費(fèi)（CCU、ICU)；2、層流病房床位費(fèi)。

三、不予支付費(fèi)用的項(xiàng)目范圍1、就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；2、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、取暖費(fèi)、電話費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、產(chǎn)婦衛(wèi)生費(fèi)、電爐費(fèi)、微波爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)等；3、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、藥引子費(fèi)、中藥材加工費(fèi)、尸體存放費(fèi)；4、膳食費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)；5、書刊、報紙費(fèi)、文娛活動費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。3、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍第五十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日（六）醫(yī)?；鸨O(jiān)管

從基金安全性考慮，必須遵循預(yù)算管理、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，既防基金超支又防過多結(jié)余。既要做大‘蛋糕’，更要分好‘蛋糕’。不能當(dāng)成“唐僧肉”！醫(yī)療費(fèi)用每年增幅20%超過醫(yī)?？捎没鹪龇?2%。管好救命錢，看好錢袋子，把有限醫(yī)?；鹩玫降度猩?！第五十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日1、實(shí)行住院付費(fèi)總額控制

政策依據(jù)：省人社廳、財政廳、衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會保障部、財政部、衛(wèi)生部關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制的意見的通知》(魯人社發(fā)〔2014〕22號)基本原則：

——預(yù)算管理、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；

——保障基本、溝通協(xié)商、科學(xué)合理、公開透明；

——激勵約束、總額控制、結(jié)余留用、超支分擔(dān)；

——簽訂協(xié)議、動態(tài)調(diào)整、綜合考核、強(qiáng)化管理。2016年統(tǒng)一測算總控指標(biāo)的辦法（待定）征求意見，在2015年基礎(chǔ)上規(guī)范完善縣區(qū)對費(fèi)用較少的醫(yī)院也可不定額，實(shí)報實(shí)銷第五十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日預(yù)算收支測算基金預(yù)算收入當(dāng)年個人繳費(fèi)收入（人均150元）各級財政補(bǔ)助（人均410元）基金預(yù)算支出省級大病統(tǒng)籌金支出（人均50元）普通門診統(tǒng)籌金支出（人均120元）用于回本地手工報銷的費(fèi)用支出（總量10%）風(fēng)險儲備金（總量5%）本年度住院可用基金額

當(dāng)年控制總額指標(biāo)=〔（上年度本院次均住院統(tǒng)籌基金支出×上年度參保居民住院報銷總?cè)舜危?0%+（上年度本院住院統(tǒng)籌支出總額占本縣區(qū)可用基金比例×當(dāng)年本縣區(qū)居民醫(yī)保住院可用基金額）×50%〕×（1+N%）2016年的指標(biāo)數(shù)據(jù)測算依據(jù)：從市信息中心數(shù)據(jù)庫提取的2015年全年數(shù)據(jù)第五十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日綜合調(diào)整系數(shù)N：不得超過當(dāng)年度基金增長率（12%）。評分調(diào)整為“8+4”模式,一是市直定點(diǎn)醫(yī)院由市里按照平臺系統(tǒng)調(diào)取的2015年有關(guān)指標(biāo)統(tǒng)一測算，分值共8分：住院總?cè)藬?shù)、住院人均醫(yī)藥費(fèi)用增幅各0.5分，人次人頭比1分，平均住院日下降0.5分，藥占比1分，檢查化驗(yàn)、衛(wèi)生材料收入占比各0.5分，住院實(shí)際報銷比1.5分，患者（群眾）滿意度1.5分，政策性調(diào)整提高報銷比例的加0.2分，縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)綜合考評0.3分。二是市直定點(diǎn)醫(yī)院由縣區(qū)按照縣區(qū)掌握有關(guān)情況進(jìn)行測算的分值共4分：未直報0.5分，違約違規(guī)處理3.5分（擅自停止報銷、違規(guī)推諉患者、投訴舉報查處等）縣區(qū)對2015年未超支的醫(yī)院也可直接：2015年定額×（1+N%）第五十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日統(tǒng)一費(fèi)用結(jié)算與清算辦法實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行每月結(jié)算、半年調(diào)整和年終統(tǒng)算制度。

——定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)于每月10日之前將上月的費(fèi)用結(jié)算撥付申請單、統(tǒng)計匯總表等規(guī)定報賬資料報送或遞送縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；

——經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行“先撥付、后審核”，應(yīng)于當(dāng)月25日之前先按照每月定額指標(biāo)直接向定點(diǎn)醫(yī)院賬戶撥付資金；

——如在對賬審核或重點(diǎn)抽查中發(fā)現(xiàn)違規(guī)報銷費(fèi)用，應(yīng)于下月?lián)芸钪杏枰钥鄢殨娓嬷c(diǎn)醫(yī)院具體扣款情況）。

——實(shí)施“先看病后付費(fèi)”服務(wù)模式的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于1月25日前從歷年基金結(jié)余中、按照上年度的月定額標(biāo)準(zhǔn)向其提前撥付周轉(zhuǎn)資金，年底統(tǒng)算時再予以結(jié)清。第五十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日調(diào)整年終統(tǒng)算、超支分擔(dān)的辦法：——定點(diǎn)醫(yī)院年度實(shí)際發(fā)生報銷額未超過預(yù)算總額指標(biāo)的，10%以內(nèi)部分按照50%增加到下年度總控指標(biāo)?！c(diǎn)醫(yī)院年度實(shí)際發(fā)生報銷額超過預(yù)算總額指標(biāo)的，原則上醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)控費(fèi)主要責(zé)任，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)?；鸱謩e按不同比例承擔(dān)：（征求意見？）超出10%（含）以內(nèi)的部分，由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)40%？30%超出10%～20%（含）的部分，由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)60%？50%超出20%～30%的部分，由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)80%？70%超出30%以上部分，居民醫(yī)保基金不予支付第六十頁，共七十六頁，2022年，8月28日

2、其他支付方式改革病種定額付費(fèi)定額報銷：

擬對尿毒癥血液透析門診每次定額收費(fèi)(含本次有關(guān)的藥品檢查材料費(fèi)）：一二三級分別為460、500、540元，其中，醫(yī)保定額報銷380元/人，個人分別負(fù)擔(dān)80元、120元、160元。按床日付費(fèi)定額報銷：嚴(yán)重精神病障礙（重性精神?。┢渌绞?....第六十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日3、適用相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定《社會保險法》（2011年7月1日施行）

第八十七條社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。第八十八條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。第六十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日全國人民代表大會常務(wù)委員會

《中華人民共和國刑法》第二百六十六條司法解釋(2014年4月24日第十二屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第八次會議通過)

以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。

騙保按詐騙罪依法追究刑事責(zé)任！《刑法》第二百六十六條詐騙公私財物，數(shù)額較大的，處3年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處3年以上10年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處10年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。第六十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日《山東省社會保險基金監(jiān)督舉報獎勵暫行辦法》（魯人社發(fā)〔2015〕14號，2015年3月18日省人社廳、財政廳印發(fā)，自2015年6月1日起施行）舉報方式：舉報人可采用來訪、信函、舉報電話或電子郵件等方式進(jìn)行舉報。獎勵標(biāo)準(zhǔn)：對舉報人的獎勵金額按查證屬實(shí)的違法違規(guī)金額的1%予以獎勵，最多不超過5000元。對舉報案情重大，且一次性追回社保基金超過50萬的，對舉報人按追回基金的1%增發(fā)獎金，最多不超過10000元。獎金來源：由同級財政列入年度預(yù)算。舉報獎勵專項(xiàng)資金由社保行政部門按照財務(wù)制度規(guī)定單獨(dú)列賬，?？顚Ｓ谩ｍ?xiàng)資金的使用情況應(yīng)接受財政、審計部門的監(jiān)督。保密原則：給予獎勵單位在案件查結(jié)后30日內(nèi)，通知符合獎勵條件的舉報人領(lǐng)取獎金。各級社保行政部門應(yīng)當(dāng)為舉報人保密。第六十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日舉報范圍：（摘要）

1.單位或個人有下列違法違規(guī)行為的：偽造、變造材料，虛構(gòu)、隱瞞事實(shí)，或協(xié)同個人、其它機(jī)構(gòu)騙取社?；鸬?/p>

2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列違法違規(guī)行為的：①將非參保人員的醫(yī)藥費(fèi)用納入社?；鹬Ц兜?；②采用串換項(xiàng)目等方式，將非社保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入社保基金支付的；③將交通肇事、醫(yī)療事故等發(fā)生的不符合醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入社?；鹬Ц兜?；④違反規(guī)定提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、擅自設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目等不合理增加社?；鹬С龅模虎莘纸馐召M(fèi)、多計多收醫(yī)藥費(fèi)用，偽造病歷、處方，掛床住院虛計費(fèi)用等騙取社保基金的；第六十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日舉報范圍：（摘要）

3.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列違法違紀(jì)行為的：

①未嚴(yán)格審查和核算享受社保待遇的資格和標(biāo)準(zhǔn)，或利用職權(quán)偽造、篡改社保檔案，或與相關(guān)單位、個人串通，以虛假資料冒領(lǐng)、騙取社保待遇，造成基金流失的；②與社保服務(wù)機(jī)構(gòu)及享受社保待遇人員串通，非法套取社?；鸬?；③為未取得定點(diǎn)服務(wù)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供社保資金結(jié)算服務(wù)的；④貪污、截留、擠占、挪用社?；鸬?；⑤濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使社?；鹪馐軗p失的。第六十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日四、下步工作第六十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日一是堅決貫徹落實(shí)上級文件：國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》省委辦公廳、省政府辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》省政府辦公廳《關(guān)于貫徹國辦發(fā)〔2015〕70號文件推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的實(shí)施意見》國家五部委《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見的通知》第六十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)〔2015〕70號，2015年9月8日）......三、建立健全分級診療保障機(jī)制（三）推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革。按照分級診療工作要求，及時調(diào)整完善醫(yī)保政策。發(fā)揮各類醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)作用和對醫(yī)療費(fèi)用的控制作用。推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，強(qiáng)化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病患者按人頭打包付費(fèi)。繼續(xù)完善居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌等相關(guān)政策。完善不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，促進(jìn)患者有序流動。將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險定點(diǎn)范圍。分級診療試點(diǎn)工作考核評價標(biāo)準(zhǔn)：縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣；由二、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的人數(shù)年增長率在10%以上，等等

第六十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日省委辦公廳、省政府辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見