醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀

醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀---控制對策醫(yī)院感染管理科邵愛仙講課主要內(nèi)容感染暴發(fā)事件醫(yī)務(wù)人員面臨職業(yè)風(fēng)險和防護(hù)多重耐藥菌預(yù)防、控制程序美國的一些管理方法深圳嚴(yán)重醫(yī)院感染暴發(fā)事件1998年4月至5月深圳市婦兒醫(yī)院292例手術(shù)病例中166例發(fā)生感染，切口感染率為56.85%。病原菌是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯誤未達(dá)到滅菌效果。醫(yī)院違反了消毒劑配制、有效濃度監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測的規(guī)定。將新購進(jìn)未標(biāo)明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當(dāng)作20%的稀釋200倍供有關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0.005%，且長達(dá)半年之久未能發(fā)現(xiàn)。部分醫(yī)護(hù)人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則。手術(shù)室浸泡手術(shù)刀片、剪刀的消毒液近兩周尚未更換。

事件發(fā)生后，深圳市婦兒醫(yī)院未及時向上級衛(wèi)生行政部門報告，在自行控制措施未果的情況下，才報告深圳市衛(wèi)生局，導(dǎo)致切口感染數(shù)成倍增加。安徽宿州“眼球”事件2005年12月，宿州市市立醫(yī)院發(fā)生10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的病人眼球醫(yī)源性感染，其中9名病人單側(cè)眼球被摘除的惡性事件。該起惡性醫(yī)療損害事件是由于該院管理混亂，違法、違規(guī)與非醫(yī)療機構(gòu)合作開展白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，嚴(yán)重違反診療技術(shù)所致。

安徽宿州“眼球”事件從該院自制眼用平衡灌注液中檢出綠膿桿菌，灌注瓶有氣泡，消毒過期；醫(yī)院手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等不符合開展無菌手術(shù)的基本要求；手術(shù)器械未清洗干凈，手術(shù)包滅菌時間、溫度、壓力不夠，有濕包；人工晶體等耗材包裝袋有破口而上臺前未發(fā)現(xiàn)；術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)器械不能做到一人一用一滅菌；進(jìn)口的人工晶體未經(jīng)注冊。吉林省德惠市人民醫(yī)院經(jīng)輸血傳播艾滋病事件05.9月1名艾滋病病毒感染者向德惠市人民醫(yī)院中心血庫有償供血15次，接受其血液的受血者共有25人，18人被確認(rèn)為艾滋病病毒感染者（現(xiàn)已有兩人死亡，16人為艾滋病病毒攜帶者）；另外此供血者的兩名性伴及其中1名性伴的丈夫也被確認(rèn)為艾滋病病毒感染者。造成這次傳播的主要原因是：德惠市人民醫(yī)院中心血庫在開展采供血工作期間，存在短間隔采血、漏檢、未按試劑說明書要求檢測、未進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控、工作記錄不規(guī)范等嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定。西安交大醫(yī)院8名新生兒死亡與院內(nèi)感染有關(guān)

2008年８月２８日至９月１６日期間，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科收治的９４名新生兒患者中，有８名新生兒從９月５日至１５日先后死亡，據(jù)初步調(diào)查死亡原因與院內(nèi)感染有關(guān)。NI所致的經(jīng)濟損失USA：2~3(百萬）感染，88，000病人死亡；45億$的經(jīng)濟損失。UK：15，000例感染，5，000例死亡；1700萬~2億的經(jīng)濟損失。我國：約400萬的病人發(fā)生醫(yī)院感染，直接導(dǎo)致的經(jīng)濟損失達(dá)到160億～240億元。第十八條醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范醫(yī)院感染發(fā)病報告制度住院病人發(fā)生醫(yī)院感染，應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)生及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例，必須在三天內(nèi)上報。遇到流行及時上報，或電話聯(lián)系，否則作漏報處理。醫(yī)務(wù)人員面臨職業(yè)風(fēng)險2005年我國新發(fā)法定傳染病4428548例2005年底我國有艾滋病病毒感染者和病人650000結(jié)核病患者約500萬人（世界第二位）乙型肝炎病毒感染率達(dá)我國人口的15%，攜帶者占世界總數(shù)的1/3醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染事件1984～2004年：醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV(美國CDC)確認(rèn)感染累計59例。可疑職業(yè)感染報道為139人次。59例職業(yè)分布構(gòu)成比為：護(hù)士24人40.7％檢驗20人33.9％醫(yī)生8人13.5％其他7人11.9％

其中48人是由于針刺傷導(dǎo)致的HIV感染職業(yè)暴露的類型醫(yī)療銳器傷：注射器針頭、頭皮針、套管針、縫合針血糖針、手術(shù)刀……粘膜暴露：眼睛、傷口、粘膜……銳器傷對醫(yī)務(wù)人員健康的威脅醫(yī)療銳器如注射器針頭、縫針、各種穿刺針、手術(shù)刀、剪刀等造成的皮膚損傷

我國數(shù)據(jù)，工作3年以內(nèi)的醫(yī)院新職工（醫(yī)生和護(hù)士）銳器傷發(fā)生率高達(dá)95.66％，而銳器傷后報告者僅占7.67％。沒有報告將導(dǎo)致職業(yè)暴露后不能獲得有效的專業(yè)指導(dǎo)和相應(yīng)的醫(yī)學(xué)處理，對銳器傷的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。銳器傷處理（局部）保持鎮(zhèn)靜迅速、敏捷地按常規(guī)脫去手套健側(cè)手立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓受傷部位，使部分血液排出，相對減少受污染的程度同時，流動的凈水沖洗碘酒、酒精消毒受傷部位濺污或浸泡所致的污染處理迅速、敏捷地按常規(guī)脫去帽子、口罩、手術(shù)衣流動的凈水沖洗污染部位

發(fā)生職業(yè)暴露

接觸性污染侵入性損傷輕輕擠壓傷口旁端，擠出污染血液肥皂液/流動水清洗皮膚肥皂液/流動水清洗皮膚生理鹽水沖洗粘膜生理鹽水沖洗粘膜禁止傷口局部按壓

75％酒精/0.5％碘伏消毒，包扎傷口

保健科作相應(yīng)處理填寫意外損傷報告表

職業(yè)暴露后處理及報告程序報告科室負(fù)責(zé)人、保健科、感管科填寫職業(yè)暴露登記表報保健科進(jìn)行暴露評估血清學(xué)檢測：HBV、HCV、HIV采取阻斷感染的措施：注射疫苗、藥物治療、追蹤隨訪等觀察、監(jiān)測、隨訪、備案醫(yī)務(wù)人員暴露于污染血后操作程序（1）

病源：HbsAg(+)醫(yī)務(wù)人員：未接種過乙肝疫苗或接種后無反應(yīng)，HbsAb＜10mIu/ml處理方法：

24小時內(nèi)立即接種HBIG0.06ml/kg

完成乙肝疫苗接種（0.1.6月）病人如有黃疸一月后復(fù)種HBIG

定期追蹤醫(yī)務(wù)人員暴露于污染血后操作程序（2）

病源：HbsAg(-)醫(yī)務(wù)人員：未接種過乙肝疫苗或接種后無反應(yīng)HbsAb＜10mIu/ml處理方法：完成乙肝疫苗接種定期追蹤

醫(yī)務(wù)人員暴露于污染血后操作程序（3）

病源：HbsAg(+)醫(yī)務(wù)人員：接種過乙肝疫苗，HbsAb＞10mIu/ml處理方法：24h內(nèi)立注射HBIGO

定期追蹤

醫(yī)務(wù)人員暴露于污染血后操作程序（4）

病源：HbsAg(-)醫(yī)務(wù)人員：接種過乙肝疫苗HbsAb＞10mIu/ml處理方法：定期追蹤

醫(yī)務(wù)人員暴露于污染血后操作程序（5）

病源處理方法

HCVAb（+）干擾素3天定期追蹤6~9月

HCVAb（-）定期追蹤醫(yī)務(wù)人員暴露于污染血后操作程序（6）

病源：處理方法：

HIVAb（+）72h內(nèi)用AZT

定期追蹤6月

HIVAb（-）定期追蹤銳器傷預(yù)防

處理所有的銳器時要特別注意，防止被刺傷.

手術(shù)中洗手護(hù)士使用彎盤傳遞

注射器用后不回套

注射器用后及時毀形危險物質(zhì)感染性物質(zhì)體液污染的醫(yī)療器械和儀器設(shè)備污染的物表和空氣

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏等。也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施科學(xué)使用防護(hù)用品口罩帽子護(hù)目鏡、防護(hù)面罩手套隔離衣、防護(hù)服防水圍裙鞋套注意對病人和其他工作人員的保護(hù)麻痹輕視，盲目樂觀防護(hù)過度，悲觀恐慌佩戴前應(yīng)檢查有無破損，佩戴裝置有無松懈。用后應(yīng)清潔與消毒。

一般診療活動—外科口罩手術(shù)室、侵入性操作—外科口罩接觸空氣傳播或近距離接觸飛沫傳播病人—防護(hù)口罩

注意：佩戴前后清潔雙手緊貼面部，完全覆蓋口鼻和下巴

有顏色的一面向外按緊鼻夾

口罩進(jìn)行可能發(fā)生體液噴濺的操作為呼吸道傳染病進(jìn)行氣管切開、氣管插管等操作

護(hù)目鏡/防護(hù)面罩手套戴手套的指征:接觸病人手可能被污染時或接觸病人的粘膜、血液、體液時，應(yīng)戴清潔手套。進(jìn)行無菌操作時、護(hù)理免疫力低下的病人時應(yīng)戴無菌手套。注意：戴手套不能替代洗手！關(guān)于手套的誤區(qū)使用手套后就不必洗手為節(jié)約使用，每半天換一次清洗消毒后可重復(fù)使用帶著手套串門:按電梯、開關(guān)門等

接觸經(jīng)接觸傳播的疾病患者對患者實施保護(hù)性隔離時（大面積燒傷、骨髓移植等）可能受到患者血液、體液等噴濺隔離衣防護(hù)服接觸甲類或按甲類傳染病管理的患者時接觸空氣/飛沫傳播疾病患者，可能受污染物噴濺時可能受到污染物噴濺時進(jìn)行復(fù)用醫(yī)療器械清洗時防水圍裙從潛在污染區(qū)進(jìn)入污染區(qū)從緩沖間進(jìn)入負(fù)壓病房注意：在規(guī)定區(qū)域使用，離開區(qū)域及時脫掉鞋套防護(hù)等級一級預(yù)防—發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)人員帽子、外科口罩、隔離衣二級預(yù)防—留觀室、隔離病房、采集標(biāo)本、處理分泌物等帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩、隔離衣/防護(hù)服、鞋套、手套三級防護(hù)—實施可引發(fā)氣溶膠操作的醫(yī)務(wù)人員如氣管插管、氣管切開等二級基礎(chǔ)+面罩/全面呼吸防護(hù)器多重耐藥菌（MDR）：對二種以上

不同類別的抗菌藥物耐藥的細(xì)菌

泛耐藥菌（PDR）：對臨床使用的抗菌藥物幾乎均耐藥的細(xì)菌（僅對多粘菌素敏感）

多重耐藥菌（MDR）概念臨床常用抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類（β-lactams）抗生素氨基糖苷類（Aminoglycesides）抗生素大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides）抗生素喹諾酮類（Quinolones）藥物糖肽類（Glycopeptides）抗生素惡唑烷酮類（Oxazolidine）其他類抗菌藥物

青霉素G

青霉素類半合成耐酶廣譜復(fù)合青霉素一代:頭孢唑啉-內(nèi)酰胺類頭孢菌素二代:頭孢呋辛三代:頭孢噻肟、曲松、他啶四代:頭孢吡肟頭霉素類:頭孢西丁非典型碳青霉烯類:亞胺培能-內(nèi)酰胺類單環(huán)類:氨曲能氧頭孢烯類：拉氧頭孢

浙一浙一浙一浙一南京省人省人上海臺州紹興浙二產(chǎn)KPC菌株同源性分析細(xì)菌耐藥的主要機制孔蛋白改變，細(xì)胞壁/膜通透性改變孔蛋白改變，細(xì)胞壁/膜通透性改變

抗生素靶位點改變滅活酶產(chǎn)生銅綠假單胞菌

抗生素名稱 株數(shù)%R(耐藥率)%I(中敏率) %S(敏感率) 阿米卡星 201 14.4 10.9 74.6 氨曲南 190 34.2 26.3 39.5 復(fù)方新諾明 201 92.5 3.54 4.4環(huán)丙沙星 201 29.9 7.5 62.7 美洛培南 201 29.4 4 66.7 哌拉西林 181 35.9 0 64.1 哌拉西林/他唑巴坦 195 23.60 76.4 慶大霉素 199 24.6 10.6 64.8 頭孢吡肟 201 20.4 8.5 71.1 頭孢哌酮/舒巴坦 200 19.26 55 亞胺培南 201 38.3 0.5 61.2 頭孢噻肟 201 82.1 15.4 2.5 頭孢他啶 201 15.9 6.5 77.6 氯霉素 199 93 4 3 替卡西林/克拉維酸 201 53.20 46.8 頭孢哌酮 201 29.4 19.9 50.7 左旋氧氟沙星 201 40.3 9.5 50.2 米諾環(huán)素 200 94 4 2 臨床醫(yī)師合理使用抗生素經(jīng)驗性治療與預(yù)防應(yīng)用要選擇最適宜的抗生素按最佳療程使用盡量使用窄譜及“低檔”抗生素細(xì)菌耐藥的控制

臨床微生物實驗室

醫(yī)院

臨床醫(yī)師全社會需要共同努力臨床微生物實驗室提高培養(yǎng)陽性率，迅速、準(zhǔn)確報告藥敏建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)測耐藥的變化及影響

——在醫(yī)院抗感染中有不可替代的作用醫(yī)院建立感染控制程序，有效管理抗生素耐藥建立有效的醫(yī)院感染管理和藥品委員會定期輪換和策略性替換用藥培訓(xùn)感染病專家，建立感染病專家會診制度改進(jìn)措施以阻止感染和耐藥病原體的傳播多重耐藥菌預(yù)防、控制程序

1.

早期發(fā)現(xiàn)，對高危病人進(jìn)行（MRSA.VRE）篩檢，（嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下者，侵入性檢查如氣管切開者，住院時間長接受抗菌素治療者）2.發(fā)現(xiàn)或可疑感染者立即送血培養(yǎng)。血培養(yǎng)陽性者由細(xì)菌室通知臨床科和院感科。院感科指導(dǎo)臨床做好隔離措施

多重耐藥菌預(yù)防、控制程序3、盡量隔離于單間，也可同種病人同室。床頭、病歷用監(jiān)色隔離標(biāo)識提示4、進(jìn)入隔離房間或接觸該病人時須戴手套

5、預(yù)計與病人欄桿有明顯接觸時，需加穿隔離衣

6、離開病人床旁或房間時，須把防護(hù)用品脫下

多重耐藥菌預(yù)防、控制程序7、脫手套、隔離衣后，須洗手，或用快速手消毒劑擦手8、一般醫(yī)療器械如聽診器、體溫表或血壓計等應(yīng)專用，不能專用的物品如輪椅，在每次使用后須消毒9、該病人周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械，須每天清潔消毒10、

標(biāo)本運送使用密閉容器。

11、

該病人如去其他部門檢查，應(yīng)有工作人員陪同，并向接收方說明須執(zhí)行接觸傳播預(yù)防措施，用后的器械設(shè)備需清潔消毒。

12、

盡量限制探視人群，并囑探視者執(zhí)行嚴(yán)格的洗手或手消毒制度13、

小心處理病人的被褥、器械、廢物（單獨按傳染處置）14、連續(xù)2個標(biāo)本（每次間隔>24小時）均未培養(yǎng)出多重耐藥菌預(yù)防、控制程序MRSA治療治療困難舊藥：萬古霉素或去甲萬古霉素：VRSA,VISA替考拉寧夫西地酸:必須聯(lián)合其他藥物新藥:利奈唑胺獲批治療MRSA，VRSA，VRE

預(yù)防和控制醫(yī)院感染成為全球世界患者安全聯(lián)盟主題WHO第57屆世界衛(wèi)生大會，成立了患