醫(yī)學文庫網(wǎng)-梅毒 鄭州大學傳染病學教學課件

,梅毒Syphilis鄭州大學武淑環(huán)概述梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋體（蒼白螺旋體）引起的一種全身慢性傳染病。主要通過性接觸傳播，可通過胎盤傳染給胎兒。臨床表現(xiàn)復雜，可侵犯全身各器官，造成多器官損害。早期主要侵犯皮膚黏膜，晚期可侵犯血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及全身各器官。病原學梅毒螺旋體(Treponemiapallidum,TP)，1905年被發(fā)現(xiàn)，在分類學上屬螺旋體目，密螺旋體科，密螺旋體屬。TP通常不易著色，故又稱蒼白螺旋體，由8～14個整齊規(guī)則、固定不變、折光性強的螺旋構(gòu)成，長4～14μm，寬0.2μm，以旋轉(zhuǎn)、蛇行、伸縮三種方式運動。TP系厭氧微生物，離開人體不易生存。煮沸、干燥、日光、肥皂水和普通消毒劑均可迅速將其殺滅，但其耐寒力強。梅毒螺旋體流行病學梅毒呈世界性流行，據(jù)WHO估計，全球每年約有1200萬新發(fā)病例，主要集中在南亞、東南亞和次撒哈拉非洲。于1505年經(jīng)印度傳入我國廣東省，至今已近500年。傳染源梅毒是人類特有的疾病，顯性和隱性梅毒患者均是傳染源，感染者的皮損分泌物、血液中含大量TP。傳播途徑1．性接觸傳染

約95％患者通過性接觸由皮膚黏膜微小破損傳染。2．垂直傳播

妊娠4個月后TP可通過胎盤及臍靜脈由母體傳染給胎兒。分娩過程中新生兒通過產(chǎn)道時皮膚擦傷處發(fā)生接觸性感染。3．其他途徑

冷藏3天以內(nèi)的梅毒患者血液仍具有傳染性，可經(jīng)醫(yī)源性途徑輸入此種血液發(fā)生感染；少數(shù)患者可通過接吻、握手、哺乳或接觸污染衣物、用具而感染。發(fā)病機制

1.梅毒螺旋體從完整的黏膜和擦傷的皮膚進入人體后，經(jīng)數(shù)小時侵入附近淋巴結(jié)，2～3日經(jīng)血液循環(huán)播散全身，因此，早在硬下疳出現(xiàn)之前就已發(fā)生全身感染及轉(zhuǎn)移性病灶，所以潛伏期的病人或早期梅毒病人血液都具有傳染性。發(fā)病機制2.梅毒侵入人體后，經(jīng)過2～3周潛伏期（稱第一潛伏期），即發(fā)生皮膚損害（典型損害為硬下疳）這是一期梅毒。

由于免疫的作用，使梅毒螺旋體迅速地從病灶中消除，螺旋體大部分被殺死，硬下疳自然消失，進入無癥狀的潛伏期，此即一期潛伏梅毒。發(fā)病機制3.未被殺滅的螺旋體仍在機體內(nèi)繁殖，大約經(jīng)6～8周，大量螺旋體進入血液循環(huán)，向全身播散。引起二期早發(fā)梅毒，皮膚黏膜、骨骼、眼等器官及神經(jīng)系統(tǒng)受損。隨著機體免疫應(yīng)答反應(yīng)的建立，產(chǎn)生大量的抗體，螺旋體又絕大部分被殺死，二期早發(fā)梅毒也自然消失，再進入潛伏狀態(tài)，此時稱為二期潛伏梅毒。這時臨床雖無癥狀，但殘存的螺旋體可有機會再繁殖，當機體抵抗力下降時，螺旋體再次進入血液循環(huán)，發(fā)生二期復發(fā)梅毒。發(fā)病機制4.在晚期梅毒中，出現(xiàn)典型的樹膠樣腫，如無任何癥狀，胸部，心血管透視檢查和腦脊液檢查陰性，而僅有梅毒血清試驗陽性，此時PCR檢測也呈陽性，則稱為晚期潛伏梅毒。晚期梅毒常常侵犯皮膚黏膜、骨骼、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)。也有部分病人梅毒血清滴度下降，最后轉(zhuǎn)陰，PCR檢測陰性，而自然痊愈。病理解剖1.閉塞性動脈內(nèi)膜炎和小血管周圍炎

閉塞性動脈內(nèi)膜炎指小動脈內(nèi)皮細胞及纖維細胞增生，使管壁增厚、血管腔狹窄閉塞。小血管周圍炎指圍管性單核細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤。

2.樹膠樣腫又稱梅毒瘤（syphiloma）。該肉芽腫質(zhì)韌而有彈性，如樹膠，故得名樹膠樣腫。鏡下結(jié)構(gòu)似結(jié)核結(jié)節(jié)，中央為凝固性壞死，形態(tài)類似干酪樣壞死，但壞死不如干酪樣壞死徹底，彈力纖維尚保存。梅毒的臨床分型與分期根據(jù)傳播途徑的不同可分為獲得性（后天）梅毒和胎傳（先天）梅毒根據(jù)病程的不同又可分為早期梅毒和晚期梅毒梅毒分期

獲得性梅毒（后天梅毒）

胎傳性梅毒（先天梅毒）

早期梅毒（病程＜2年）

晚期梅毒（病程＞2年）早期先天梅毒（＜2歲）晚期先天梅毒（＞2歲）一期梅毒二期梅毒早期潛伏梅毒三期皮膚、黏膜、骨骼梅毒心血管梅毒神經(jīng)梅毒晚期潛伏梅毒皮膚、黏膜、骨骼梅毒心血管梅毒神經(jīng)梅毒潛伏梅毒潛伏期潛伏期一般為9～90天，此期的臨床血清反應(yīng)呈陽性，但無明顯癥狀。臨床癥狀1.潛伏梅毒

感染梅毒后經(jīng)過一定的活動期，由于機體免疫力增強或不規(guī)則治療的影響，癥狀暫時消退，但未完全治愈，梅毒血清反應(yīng)仍陽性，且腦脊液檢查正常，此階段稱為潛伏梅毒。感染兩年以內(nèi)者稱早期潛伏梅毒；感染兩年以上者稱晚期潛伏梅毒。2.一期梅毒主要表現(xiàn)為硬下疳，發(fā)生于不潔性交后約2～4周；常發(fā)生在外生殖器，少數(shù)發(fā)生在唇、咽、宮頸等處，同性戀男性常見于肛門或直腸；硬下疳常為單個，偶為多個，初為丘疹或浸潤性紅斑，繼之輕度糜爛或成淺表性潰瘍，其上有少量黏液性分泌物或覆蓋灰色薄痂，邊緣隆起，周邊及基底部呈軟骨樣硬度，直徑1～2cm，圓形，呈牛肉色，局部淋巴結(jié)腫大。疳瘡不經(jīng)治療，可在3～8周內(nèi)自然消失，而淋巴結(jié)腫大持續(xù)較久。3.二期梅毒由于TP從淋巴系統(tǒng)進入血液，在體內(nèi)播散后出現(xiàn)全身癥狀；在感染后7～10周，可有低熱、頭痛、肌肉和關(guān)節(jié)痛等，也可伴肝脾腫大及全身淋巴結(jié)腫大。（1）梅毒疹：皮疹通常缺乏特異性，可為紅斑、丘疹、斑丘疹、斑塊、結(jié)節(jié)、膿皰或潰瘍等，大多數(shù)泛發(fā)，不癢或輕微瘙癢。（2）復發(fā)性梅毒疹：原發(fā)性梅毒疹自行消退后，約20%的二期梅毒患者將于1年內(nèi)復發(fā)，二期梅毒的任何癥狀均可重新出現(xiàn)，以環(huán)狀丘疹最為多見。（3）黏膜損害：約50%的患者出現(xiàn)黏膜損害，發(fā)生在唇、口腔、扁桃體及喉，表現(xiàn)為黏膜斑或黏膜炎，并伴有滲出或灰白膜，黏膜紅腫。（4）梅毒性脫發(fā)：約占患者的10%。多為稀疏性，邊界不清，如蟲蝕樣，少數(shù)為彌漫樣。（5）骨關(guān)節(jié)損害：骨膜炎、骨炎、骨髓炎及關(guān)節(jié)炎，伴有局部疼痛。（6）眼梅毒：主要表現(xiàn)為梅毒性虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎等，常為雙側(cè)。（7）神經(jīng)梅毒：多無明顯癥狀，但腦脊液異常，腦脊液快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（RPR）陽性?？捎心X膜炎癥狀。（8）全身淺表淋巴結(jié)腫大。梅毒疹黏膜損害

4.三期梅毒

1/3的顯性梅毒螺旋體感染發(fā)生三期梅毒，其中晚期梅毒15%為良性，15%～20%為惡性。（1）皮膚黏膜損害：結(jié)節(jié)性梅毒疹好發(fā)于頭皮、肩胛、背部及四肢的伸側(cè)。樹膠樣腫常發(fā)生在下肢，表現(xiàn)為深潰瘍形成，萎縮樣瘢痕；發(fā)生在上額部時，常引起組織壞死，穿孔；發(fā)生于鼻中隔者則骨質(zhì)破壞，形成馬鞍鼻；發(fā)生于舌部者表現(xiàn)為穿鑿性潰瘍；陰道損害常形成潰瘍，進而引起膀胱陰道漏或直腸陰道漏等。

（2）近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)：是梅毒性纖維瘤緩慢生長的皮下纖維結(jié)節(jié)，呈對稱性分布，大小不等，表皮正常，觸之質(zhì)硬，無痛，不活動，不破潰，無炎癥表現(xiàn)，可自行消退。（3）心血管梅毒：主要侵犯主動脈弓部位，發(fā)生主動脈瓣閉鎖不全，即梅毒性心臟病。（4）神經(jīng)梅毒：發(fā)生率約10%，多發(fā)生于感染TP后10～20年?？蔁o癥狀，也可發(fā)生梅毒性腦膜炎、腦血管梅毒、腦膜樹膠樣腫、麻痹性癡呆。5.先天性梅毒先天性梅毒是母體內(nèi)的TP由血液通過胎盤傳入到胎兒血液中，導致胎兒感染。多發(fā)生在妊娠4個月后。發(fā)病年齡小于2歲者稱早期先天性梅毒，大于2歲者稱晚期先天性梅毒。先天性梅毒不發(fā)生硬下疳，常有嚴重的內(nèi)臟損害，對患兒的健康影響很大，病死率高。（1）早期先天性梅毒

多在出生后2周～3個月內(nèi)出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為消瘦，皮膚松弛多皺褶，哭聲嘶啞，發(fā)育遲緩，常因鼻炎而導致呼吸、哺乳困難。皮膚損害可表現(xiàn)為斑疹、斑丘疹、水皰、大皰、膿皰等，多分布在頭面、肢端、口周皮膚，口周可見皸裂，愈后留有輻射狀疤痕。（2）晚期先天性梅毒：患兒發(fā)育不良，智力低下，皮膚黏膜損害與成人相似。（3）胎傳潛伏梅毒：先天性梅毒未經(jīng)治療，無臨床癥狀，而血清反應(yīng)呈陽性。實驗室檢查（一）暗視野顯微鏡檢（二）梅毒血清學檢測

1.非梅毒螺旋體血清試驗

2.梅毒螺旋體血清試驗（三）梅毒螺旋體-IgM抗體檢測（四）腦脊液檢查并發(fā)癥1．黏膜病變易發(fā)展為慢性間質(zhì)性舌炎，是一種癌前病變，應(yīng)嚴格觀察。2．心血管病變可相繼發(fā)生單純性主動脈炎、主動脈瓣關(guān)閉不全、心肌梗死、主動脈瘤或猝死等。3．神經(jīng)梅毒發(fā)病緩慢，可發(fā)生脊髓膜炎，可壓迫脊髓導致痙攣、癱瘓。診斷（一）病史包括有無不潔性交史，婚姻配偶或性伴侶有無梅毒。（二）體格檢查應(yīng)注意檢查其皮膚、黏膜、外陰、肛門、口腔等處。對感染較長的患者應(yīng)注意檢查心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、眼、骨骼等。（三）實驗室檢查

暗視野顯微鏡檢；梅毒血清試驗。鑒別診斷（一）梅毒硬下疳同軟下疳的鑒別

項目硬下疳軟下疳潛伏期平均2～4周2～5天數(shù)目單發(fā)多多發(fā)邊界清穿鑿潛行基底淺、光滑、苔蘚樣較深、不平、顆粒狀分泌物漿液性、量少膿性、量多、自體接種硬度軟骨樣柔軟局部癥狀無痛、無癢痛周圍淋巴結(jié)腫大不硬、不化膿腫大硬、化膿愈后無瘢痕有瘢痕病原體蒼白螺旋體杜克萊嗜血桿菌梅毒血清學反應(yīng)陽性陰性（二）硬下疳同固定性藥疹的鑒別

固定性藥疹多有服用磺胺類等藥物過敏史，既往可能有生殖器部位局限性潰瘍史。潰瘍邊界欠清，附近組織水腫，有滲出，瘙癢，停藥及抗過敏可迅速痊愈。

（三）硬下疳同生殖器皰疹并發(fā)局部感染相鑒別

生殖器皰疹的基本臨床過程是局部出現(xiàn)紅斑，伴感覺異常，繼之形成水皰，數(shù)天后破潰，并發(fā)細菌感染者潰瘍有膿性分泌物，多有既往發(fā)病史等。預后

1.早期梅毒經(jīng)過規(guī)范的治療，硬下疳可達到根治，二期梅毒疹經(jīng)規(guī)范治療，皮疹消失，無功能性障礙。

2.晚期皮膚黏膜、骨、關(guān)節(jié)梅毒經(jīng)規(guī)范治療能夠痊愈，形成瘢痕，功能障礙部分得到恢復，有些損害如鼻骨的樹膠腫、上腭穿孔等則不能恢復。3.心血管梅毒如出現(xiàn)心衰、心絞痛發(fā)生則不能達到根治。主動脈弓降段的梅毒性動脈瘤，經(jīng)抗TP治療，可使病情穩(wěn)定，不再惡化。4.早期神經(jīng)梅毒的腦頂部腦膜炎、腦底部腦膜炎、橫斷性脊髓炎、腦動脈炎如不嚴重，經(jīng)治療后可望全部或部分恢復功能，嚴重者治療則多無裨益。治療

（一）治療原則

強調(diào)早期診斷，早期治療，療程規(guī)則，劑量足夠。青霉素，如水劑青霉素、普魯卡因青霉素、芐星青霉素等為首選藥物。對青霉素過敏者可選四環(huán)素、

紅霉素等。部分患者青霉素治療之初可能發(fā)生赫氏反應(yīng)（Jarish-Herxheimerreaction，J-HR），可由小劑量開始加以防止。（二）治療方案的選擇1.早期梅毒芐星青霉素G240萬U，臀部肌注，1次／周，連續(xù)2～3次；或普魯卡因青霉素G80萬U／d肌注，連續(xù)10～15天。青霉素過敏者可選用頭孢曲松鈉1.0g／d靜滴，連續(xù)10～14天，或連續(xù)口服四環(huán)素類藥物（多西環(huán)素100mgBID；美滿霉素100mgBID）15天；或連續(xù)口服大環(huán)內(nèi)酯類藥物（阿奇霉素0.5QD或紅霉素0.5QID）15天。

2.晚期梅毒

芐星青霉素G240萬U，分兩側(cè)臀部肌注，1次／周，連續(xù)3～4次；或普魯卡因青霉素G80萬U／d肌注，連續(xù)20天。青霉素過敏者可用四環(huán)素類或大環(huán)內(nèi)酯類藥物30天，劑量同上。3.心血管梅毒應(yīng)住院治療，對于并發(fā)心衰者，應(yīng)控制心衰后再進行抗TP治療。為避免赫氏反應(yīng)，抗TP治療前1天應(yīng)開始口服潑尼松，連續(xù)3天。首先選用水劑青霉素G肌注，劑量第1天10萬U，第2天20萬U（分2次），第3天40萬U（分2次）；第4天起肌注普魯卡因青霉素G80萬U/d，連續(xù)15天為1個療程，共2個療程，療程間間歇2周。青霉素過敏者處理同上。4.神經(jīng)梅毒應(yīng)住院治療，為避免赫氏反應(yīng)，應(yīng)口服潑尼松（同上）。首先選用水劑青霉素G1200萬～2400萬U/d，分4～6次靜滴，連續(xù)10～14天，繼以芐星青霉素G240萬U肌注，1次/周，連續(xù)3次；或普魯卡因青霉素G240萬U/d肌注，同時口服丙磺舒（2.0g/d，分4次）連續(xù)10～14天，繼以芐星青霉素G240萬U肌注，1次/周，連續(xù)3次。青霉素過敏者處理同上。5.妊娠梅毒根據(jù)孕婦梅毒的分期不同，采用相應(yīng)的方案進行治療