城鄉(xiāng)居民健康檔案管理指標(biāo)解析

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理指標(biāo)解析福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院鄭振佺

一、關(guān)于城鄉(xiāng)居民健康檔案概述

社區(qū)居民健康檔案是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要依據(jù)；是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件；是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中收集、記錄社區(qū)居民健康信息的重要工具。

建立社區(qū)居民健康檔案，能夠了解社區(qū)居民的健康狀況；掌握社區(qū)居民主要健康問題和流行病學(xué)特征；為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要建立完善的社區(qū)居民健康檔案，并嚴(yán)格管理和有效利用，有針對性的開展系統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

目的和意義多重需要

1、通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)獲得居民健康信息，并及時進(jìn)行健康評估，為決策管理部門完善社區(qū)健康保障體系提供理論依據(jù)。健康檔案中反映出來的社區(qū)居民健康狀況、危險因素，以及由其分析出來的衛(wèi)生需求，是衛(wèi)生管理機構(gòu)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生服務(wù)計劃，進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)效果、效益評價的依據(jù)。

2、通過健康檔案收集居民健康信息，為居民提供便捷、有效和連續(xù)性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提高工作效率和資源利用效率。

3、用于實現(xiàn)基本功能：健康檔案中提供了社區(qū)內(nèi)全人群不同時期的基線健康資料，保證了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、計劃生育、健康教育六位一體功能的實現(xiàn)。

4、用于社區(qū)衛(wèi)生診斷：應(yīng)用流行病學(xué)及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)方法對健康檔案中記載的衛(wèi)生問題進(jìn)行分析總結(jié)，并在此基礎(chǔ)上制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃，實施后對其進(jìn)行評價，至此一個建立在健康檔案基礎(chǔ)上的社區(qū)診斷完成。

5、用于預(yù)測需求：連續(xù)完整的健康檔案記錄了社區(qū)居民疾病、健康狀況，也記錄了醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)發(fā)生的點位，由此可以估計出社區(qū)居民對衛(wèi)生服務(wù)的需求。

社區(qū)居民健康檔案個人家庭社區(qū)一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料信息以社區(qū)為范圍，通過入戶調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷內(nèi)涵內(nèi)涵內(nèi)涵社區(qū)健康檔案居民個人健康檔案以問題為導(dǎo)向記錄以預(yù)防為導(dǎo)向記錄病人的基礎(chǔ)資料、健康問題目錄、問題描述、病程流程表、化驗及檢查的項目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會診記錄等周期性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生長與發(fā)育評價、病人教育、危險因素篩查及評價等社區(qū)健康檔案社區(qū)健康檔案社區(qū)綜合環(huán)境支持保障能力與發(fā)展?jié)摿ι鐓^(qū)健康問題與危險因素信息社區(qū)健康問題重點受累人群主要危險因素社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)供給能力、工作效率、可挖掘潛力社區(qū)健康檔案社區(qū)環(huán)境特征信息社區(qū)衛(wèi)生資源信息需方信息供方信息設(shè)計要科學(xué)、合理，記錄格式要簡潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句是保管簡便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價值的“活”資料以問題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的健康問題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性。有別于以疾病為導(dǎo)向的記錄方式各種資料必須齊全所記錄的內(nèi)容必須完整按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用規(guī)范記錄圖表、文字、計量單位使用符合有關(guān)規(guī)定．準(zhǔn)確無誤健康問題名稱符合疾病分類標(biāo)準(zhǔn)健康問題描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范

如實地記載調(diào)查不太明晰的情況不因某種需要而任意改動醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力

健康檔案基本要求

連續(xù)性真實性科學(xué)性完整性可用性居民個人健康檔案技術(shù)流程多元化信息采集方式居民個人健康檔案建立和使用的基本程序檔案建立原則——檔案建立主體

自愿+政策導(dǎo)向門診科室住院部家庭病床科室預(yù)防保健科室社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員患者就診入戶服務(wù)疾病篩查健康體檢基本程序確定建檔對象詢問分類建立健康檔案歸檔保管調(diào)用、更新

具體流程發(fā)放居民信息卡社區(qū)居民健康檔案管理流程圖社區(qū)居民健康檔案管理流程圖（續(xù)）確定建檔對象服務(wù)對象分類到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診（或?qū)で蠼】底稍?、指?dǎo)等）的本社區(qū)常住居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重點管理人群本社區(qū)常住中老年人、育齡期和更年期婦女、孕產(chǎn)婦、0～3歲兒童、高血壓及糖尿病等部分病種的慢性病病人建檔對象的確定本社區(qū)常住人口尚未建立健康檔案愿意建檔精神分裂癥患者年檢表現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo)表健康評價表建立居民個人健康檔案填寫首頁填寫年檢表詢問個人一般情況詢問個人健康史包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號、家庭住址、聯(lián)系電話、工作單位、聯(lián)系人姓名與電話以及是否為常住人口、血型、文化程度、從事職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式等包括過敏史及過敏物質(zhì)、有害因素暴露史、慢性病既往史、手術(shù)史、外傷史、家族史、遺傳病史、有無殘疾等生活方式及疾病用藥情況表健康檢查表婦女年檢表概念各類社區(qū)管理人群隨訪表孕產(chǎn)婦健康管理記錄表0-3歲兒童健康管理記錄表建立居民個人健康檔案填寫服務(wù)記錄表填寫封面隨訪表接診記錄

轉(zhuǎn)會診記錄（轉(zhuǎn)診單）填寫健康問題目錄

長期性健康問題目錄暫時性健康問題目錄填寫居民信息卡長期性健康問題：建檔對象存在的能夠長期影響其健康狀況的慢性病、危險生活行為方式、不良心理狀態(tài)以及相關(guān)的家族病史和遺傳病史等暫時性健康問題：指暫時性的、急性疾病或生活事件

居民健康檔案的維護(hù)

——調(diào)用與更新中心（站)入戶服務(wù)服務(wù)地點日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對象檔案調(diào)用年度復(fù)診或周期性健康檢查

出示居民信息卡導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對象的個人健康檔案一般人群入戶服務(wù)社區(qū)重點管理人群隨訪居民健康檔案的維護(hù)

——調(diào)用與更新中心（站)入戶服務(wù)服務(wù)地點日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對象檔案更新年度復(fù)診或周期性健康檢查

一般人群入戶服務(wù)社區(qū)重點管理人群隨訪對一般復(fù)診填寫接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的項目，并補充或更新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對重點管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填寫居民個人健康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪表，并補充或更新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，并填寫新一年度的健康管理年檢表，同時，根據(jù)情況補充或更新居民個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。居民個人健康檔案文本概貌

首頁：一般情況表問題目錄：長期性健康問題、暫時性健康問題

年檢記錄：健康管理年檢表特定人群健康管理年檢表（婦女、精神分裂癥患者）服務(wù)記錄：重點人群健康管理隨訪表（高血壓等）暫時性健康問題接診記錄表（感冒）會診記錄表、轉(zhuǎn)診記錄表、轉(zhuǎn)診單居民信息卡健康檔案填寫的基本要求用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書寫字跡要清楚,書寫要工整數(shù)字或代碼一律用阿拉伯字書寫。數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯,用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改

二、城鄉(xiāng)居民健康檔案管理指標(biāo)及考評方法

（健康檔案建立及管理項目占綜合考評分總分600分的170分）

第一部分項目內(nèi)容：為轄區(qū)內(nèi)常住居民建立健康檔案，以0～36個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者等人群為重點。評價標(biāo)準(zhǔn)與方法分值評分標(biāo)準(zhǔn)1.掌握本轄區(qū)最新居民總?cè)丝谫Y料：包括（1）總?cè)丝跀?shù)；（2）常住戶籍人口數(shù)；（3）常住非戶籍人口數(shù)；（4）孕婦數(shù)；（5）產(chǎn)婦數(shù)；（6）0-12個月新生兒數(shù)；（7）12-36個月歲兒童數(shù)；（8）65歲以上老年人數(shù)，并計算他們各自占總?cè)丝诘谋壤?/p>

121.數(shù)據(jù)描述清楚（包括數(shù)量和比例），一個項目得1.5分，與相應(yīng)項目的數(shù)據(jù)不符或數(shù)據(jù)來源說明不清的，視情況每項扣1-1.5分。

2.有本轄區(qū)（1）高血壓；（2）糖尿?。唬?）重癥精神病的患病人數(shù)及患病率。62.每個相關(guān)數(shù)據(jù)描述清楚（包括數(shù)量和比例），一個項目得2分，與相應(yīng)項目的數(shù)據(jù)不符或數(shù)據(jù)來源說明不清的，視情況每項扣1-2分。3.有轄區(qū)各類人群建檔人數(shù)：（1）孕婦建檔數(shù)；（2）產(chǎn)婦建檔數(shù)；（3）0-12個月新生兒建檔數(shù)；（4）12-36個月歲兒童建檔數(shù)；（5）65歲以上老年人建檔數(shù)；（6）高血壓患者建檔數(shù)；（7）糖尿病患者建檔數(shù)；（8）重癥精神病患者建檔數(shù)；（9）其他人群建檔數(shù)；（10）總建檔數(shù)。503.每個相關(guān)數(shù)據(jù)描述清楚，一個項目得5分，與相應(yīng)項目的數(shù)據(jù)不符或數(shù)據(jù)來源說明不清的，視情況每項扣1-5分。第二部分項目內(nèi)容：居民健康檔案包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。評價標(biāo)準(zhǔn)與方法分值評分標(biāo)準(zhǔn)1.抽查10-20%各類健康檔案，查完整性，確認(rèn)合格健康檔案數(shù)。

2.計算合格健康檔案比例，并以此比例計算總合格健康檔案數(shù)，最后以推算合格健康檔案數(shù)除以轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)，計算建檔率。601.重點信息缺3項以上為不合格檔案2.城市社區(qū)建檔率達(dá)50%的，得60分，每減少1%扣1.5分；農(nóng)村建檔率達(dá)30%的，得60分，每減少1%扣2分。發(fā)現(xiàn)與其他相關(guān)項目數(shù)據(jù)不符的視情況扣10－20分，發(fā)現(xiàn)弄虛作假的不得分。第三部分項目內(nèi)容：1.為建檔居民發(fā)放居民健康檔案信息卡，復(fù)診時，能憑卡調(diào)取其健康檔案就診，接診醫(yī)生能根據(jù)復(fù)診情況，及時更新、補充相應(yīng)記錄內(nèi)容。2.具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。3.建立分類保管和查詢制度，便于使用。有條件的地區(qū)錄入計算機，建立電子化健康檔案。評價標(biāo)準(zhǔn)與方法分值評分標(biāo)準(zhǔn)1.抽查一定數(shù)量健康檔案及配對的居民檔案信息卡，判斷其使用方便程度。101.沒有配對的信息卡的扣10分，有信息卡但使用不方便的，酌