膀胱造瘺護(hù)理查房

護(hù)理查房膀胱造瘺的護(hù)理

----康復(fù)科陳蓓膀胱造瘺術(shù)1234主要內(nèi)容病例介紹相關(guān)的護(hù)理健康宣教膀胱造瘺相關(guān)知識膀胱造瘺術(shù)

概念：因尿道梗阻，在恥骨上膀胱作造瘺術(shù),使尿液引流到體外,用以暫時性或永久性尿流改道。

目的：為了消除長期存在的尿路梗阻對上尿路的不利影響，或下尿路手術(shù)后確保尿路的愈合。暫時性膀胱造瘺術(shù)的適應(yīng)癥陰莖和尿道損傷；化膿性前列腺炎、尿道炎、尿道周圍膿腫等泌尿道手術(shù)后確保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手術(shù)和膀胱手術(shù)后梗阻性膀胱排空障礙所致尿潴留，如前列腺增生癥、尿道狹窄、尿道結(jié)石等，且導(dǎo)尿管不能插入者永久性膀胱造瘺術(shù)的適應(yīng)癥尿道腫瘤行全尿路切除術(shù)后。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老體弱及重要臟器有嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者。神經(jīng)原性膀胱功能障礙，不能長期留置導(dǎo)尿管，或留置導(dǎo)尿管后反復(fù)出現(xiàn)睪丸炎或附睪炎者。恥骨上穿刺膀胱造瘺術(shù)開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)膀胱造瘺術(shù)手術(shù)方式恥骨上穿刺膀胱造瘺術(shù)手術(shù)步驟：1．于恥骨聯(lián)合上方一橫指處用穿刺針做膀胱穿刺，抽到尿液后，于此部位做1cm長的皮膚切口，切開腹白線。2．拔出穿刺針，更換套針，依同一方向穿刺膀胱，拔出套針芯，可見有尿液流出，用相應(yīng)管徑的導(dǎo)尿管從套針腔插入膀胱，退出套針，將導(dǎo)尿管留于原位，用絲線將其固定于皮膚。開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)手術(shù)步驟：1.下腹正中切口顯露膀胱前壁2.在膀胱前壁先穿刺膀胱，如有尿液抽出則為膀胱，然后切開或用彎血管鉗戳穿膀胱，再擴大創(chuàng)口。3.吸盡膀胱尿液，插入普通導(dǎo)尿管或罩狀導(dǎo)尿管至膀胱內(nèi)。4.膀胱造瘺管切口用腸線作全肌層荷包縫合膀胱切口亦用腸線連續(xù)縫合，第二層用絲線間斷縫合并固定。5.縫合腹壁切口，用絲線將造瘺管固定于皮膚。兩種手術(shù)方式優(yōu)缺點對比膀胱造瘺術(shù)后并發(fā)癥感染造瘺管堵塞膀胱萎縮造瘺口周圍皮膚炎尿路結(jié)石

一、感染護(hù)理

原因分析：長期置管病人知識缺乏濫用抗生素抵抗力低下，或有內(nèi)科疾病逆行感染觀察不及時，無發(fā)現(xiàn)感染征象無嚴(yán)格無菌操作感染嚴(yán)格無菌操作是關(guān)鍵造瘺管及皮膚消毒尤為重要，造瘺口周圍皮膚消毒面積要達(dá)到15cm以上，造瘺管消毒長度10cm以上。造瘺管與引流袋連接處保證由管腔內(nèi)向外螺旋消毒。更換造瘺管時要嚴(yán)格無菌操作。

造瘺口每日換藥，發(fā)生漏尿、浸濕或脫落則及時更換。若造瘺口竇道已基本形成，無出血、肉芽，則每周消毒，平時應(yīng)保持局部清潔干燥，盡量避免出汗，用熱毛巾擦洗清潔即可。

感染征象觀察觀察造瘺口局部皮膚有無紅腫熱痛發(fā)炎癥狀，體溫有無異常。如引流管內(nèi)有絮狀物出現(xiàn)，引流液渾濁且壞死脫落組織較多，提示有膀胱炎或尿路感染發(fā)生，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理，可做尿常規(guī)及尿培養(yǎng)。逆行感染術(shù)后護(hù)理造瘺管與尿袋應(yīng)銜接緊密，不要隨意拔開，盡可能地減少銜接處的污染，防止逆行感染。每日必須更換集尿袋，造瘺管與尿袋的位置切忌高于膀胱區(qū)，造瘺管經(jīng)前面褲門引出連接尿袋，尿袋應(yīng)置于膀胱區(qū)下方，不可高于膀胱水平面，防止尿液逆流引起逆行感染。注意妥善放置造瘺管，避免其牽拉以防脫落。一般可用小繩將尿管固定在褲腰上，將尿袋放置在褲袋中或做一個專用的尿袋罩佩戴。萬一脫落的話，必須在24h內(nèi)到醫(yī)院重新插管，以防造瘺口堵塞，給造痿管重插造成困難。抵抗力差多為老年病人，由于機體功能減退，原發(fā)疾病多，抵抗力差，應(yīng)鼓勵適當(dāng)活動，來提高機體抵抗力。但由于帶管，改變了多年的生活方式，更不愿意參加活動。對此要給老年病人講解一些必要的注意事項，如帶尿袋活動時尿袋不要高于腰部，平臥時不要高于身體等，協(xié)助制定活動計劃，必要時可以請一些治療成功的病人現(xiàn)身說法?；A(chǔ)病多病人抵抗力低老年病人大多身體抵抗力低下，同時患有多種疾病，主要是冠心病，腦血管病，糖尿病，前列腺增生、肥大，高血壓等。長期服藥治療，對藥物不敏感，容易耐藥。其他部位的感染，不及時治療，容易誘發(fā)泌尿系感染、呼吸道感染等。由于服藥時間長引起菌群失調(diào)，易引發(fā)真菌感染。感染前幾位的病原菌有：大腸埃希菌、真菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單孢菌等。濫用抗生素有關(guān)使用抗生素與預(yù)防尿路感染關(guān)系的研究進(jìn)展,多數(shù)學(xué)者提出，臨床上使用抗生素要有針對性，應(yīng)根據(jù)藥敏實驗選擇合適的抗生素，濫用抗生素可引起二重感染。長期預(yù)防性使用抗生素使真菌性尿路感染增多。對于長時間使用抗生素的病人要提醒醫(yī)生有無必要性，注意停用。二、造瘺管堵塞原因分析：長期留置膀胱造瘺管，由于各種藥物的解析、尿堿的沉淀、黏膜的脫落等原因，易導(dǎo)致造瘺管阻塞。臨床上常規(guī)使用擠壓引流管、膀胱沖洗等方法處理，或無菌注射器向管內(nèi)注射生理鹽水50ml／次，并抽吸，一般即可通暢。并定期更換造瘺管。微生物繁殖和尿液沉淀是尿管堵塞的兩個的重要因素。因此，對于長期臥床病人，應(yīng)使其勤翻身，以防止尿液沉淀形成，從而預(yù)防尿管堵塞和尿路感染。三、膀胱萎縮原因分析：長期留置膀胱造瘺管長期開放尿管，持續(xù)放尿可因膀胱長期處于空虛狀態(tài)，引起膀胱逼尿肌萎縮，最終形成膀胱攣縮。訓(xùn)練膀胱功能：指導(dǎo)患者自己或家屬要定時放尿，用夾子夾住造瘺管，每2～4小時放尿一次，以膀胱不覺脹為準(zhǔn)。定時放尿，使膀胱內(nèi)貯尿量不至于太少，既可預(yù)防膀胱縮小或過度膨脹，又有利于自律或反射性膀胱的建立。白天大部分時間里將尿管夾閉,晚上則不必夾閉,以免憋尿太多使尿液從尿管旁流出或影響睡眠。注意：對于一些終身帶管患者及已經(jīng)膀胱有萎縮的患者，則無需將夾閉尿管，否則反而會引起尿液外滲出造瘺口。四、造瘺口周圍皮膚炎原因分析：留置造瘺管是一項侵襲性操作，管道會對周圍組織產(chǎn)生炎性刺激，加上體位頻繁變動，管道與周圍組織產(chǎn)生摩擦，易引起周圍組織不同程度的損傷，導(dǎo)致炎性反應(yīng)。另外，造瘺口分泌物、造瘺管包裹等物理刺激，都可產(chǎn)生刺激癥狀。注意保護(hù)造瘺口周圍皮膚清潔，如出現(xiàn)潮紅、濕疹時可以外涂氧化鋅軟膏，2次／d。五、尿路結(jié)石

原因分析：飲食習(xí)慣不當(dāng)是導(dǎo)致尿路結(jié)石發(fā)生的原因之一患者應(yīng)多飲水，保證尿量在2000ml/日以上。通過尿液將尿路的細(xì)菌排除，達(dá)到“內(nèi)沖洗”作用，預(yù)防尿路感染和導(dǎo)管表面結(jié)晶的形成。另外過量食用動物蛋白可增加尿鈣排出和尿酸水平，還可形成草酸從尿中排出，食用過量的含草酸食物如菠菜、巧克力、豆腐及長期飲用濃茶等，均可致結(jié)石形成。因而此類食物應(yīng)適量攝入。如造瘺管內(nèi)有砂石形成，可在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)服用排石藥物。術(shù)后護(hù)理要點1、每日安爾碘消毒造瘺口并清除分泌物，清毒面積以造瘺口為圓心，自內(nèi)向外15cm。同時，安爾碘消毒引流管，方向自造瘺口向遠(yuǎn)端消毒10cm。2、觀察造瘺口有無紅腫、粘連，分泌物的量、顏色、氣味。消毒后用無菌棉墊覆蓋、固定。引流管外接頭固定在無菌棉墊外，位置低于造瘺口。3、保持膀胱造瘺管引流通暢：防止扭曲、折疊、堵塞。4、根據(jù)尿管材料定期更換尿管一般在1個月左右更換1次,更換過程中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。保持個人衛(wèi)生，每日溫水清潔造瘺口周圍皮膚，范圍25cm。5、每周更換引流袋，更換時用安爾碘由內(nèi)向外螺旋式消毒接口。保持引流袋位置低于造瘺口，防止尿液倒流。6、每日清洗會陰部。保持床單位及衣服的清潔，有污染及時更換。7、適量增加飲水量，保證飲水>2000ml。隨時觀察尿液的顏色、性質(zhì)、氣味。8、依照個體差異定時夾閉、開放引流管，以保證膀胱功能。9、每周做尿常規(guī)檢查1次，每月做尿培養(yǎng)1次，如發(fā)現(xiàn)問題及時處理。病例介紹李某某，男，72歲，因“腦出血術(shù)后2+月，會陰部、臀部皮膚發(fā)紅、瘙癢半月”收入我科。入院原因病例介紹主要病情：患者于2014年8月2日無明顯誘因突發(fā)右側(cè)肢體無力、吐詞不清，隨即到綿陽市腫瘤醫(yī)院住院治療，頭顱CT示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血灶，腦萎縮”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。于半月前因小便偶有失禁，排尿不暢，使用男性接尿器，尿液外滲，致會陰部、臀部皮膚發(fā)紅、瘙癢，患者家屬給予服用“非那雄胺片”改善排尿功能，未見好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)患者右側(cè)肢體無力，行走困難，吐詞欠清楚，偶有飲水嗆咳，記憶力下降，偶有小便失禁，排尿不暢，大便偶有結(jié)燥，門診以“高血壓病史、腦血管意外”收入我科?；颊呒韧懈哐獕骸⑻悄虿∈?，無藥物過敏史，無暈厥史。家族史：母親、妹妹有“腦血管意外”病史。入院查體：T36.9、P88次/分、R20次/分、血壓108/66mmHg，意識清楚，發(fā)育正常，體型正常，檢查配合。會陰部、臀部皮膚潮濕，可見大面積紅斑，邊界清楚，骶尾部可見大小約1*2cm的皮膚破潰。專科查體：神志清楚，吐詞欠流利，觸覺、溫覺、痛覺基本正常，左側(cè)上下肢肌力4級，右側(cè)上下肢肌力5級，四肢肌力基本正常。一般情況病例介紹腦血管恢復(fù)期高血壓病3級2型糖尿病接觸性皮炎腦梗塞基本診斷病例介紹病員于10月17日11:48泌尿系彩超回示：尿潴留，膀胱內(nèi)可見尿量1232ml，尿常規(guī)示尿路感染。予導(dǎo)尿，留置尿管，安置過程中發(fā)現(xiàn)尿管于尿道口處即無法進(jìn)入，追問病史，約2月前患者于腫瘤醫(yī)院住院期間，患者自行拔除尿道損傷，當(dāng)時即出現(xiàn)血尿，進(jìn)而出現(xiàn)膿尿，于藥物治療，后血尿逐漸停止，進(jìn)而逐漸出現(xiàn)排尿不暢。后請泌尿科會診，考慮為尿道損傷尿道狹窄所致，故行局麻下恥骨上膀胱穿刺造瘺治療。病例介紹CompanyLogo給予二級護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，留陪伴，防跌倒，防墜床，預(yù)防褥瘡，監(jiān)測血壓及血糖。主要治療改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓血糖等藥物對癥治療，及電針、右側(cè)肢體推拿按摩治療、運動療法、認(rèn)知認(rèn)覺功能障礙訓(xùn)練等康復(fù)治療。治療措施

排尿異常與尿路梗阻、膀胱造瘺有關(guān)皮膚完整性受損與骶尾部破潰有關(guān)有感染的危險與尿路梗阻、膀胱造瘺、長期臥床有關(guān)活動無耐力與左側(cè)肢體無力有關(guān)自我形象紊亂與疾病有關(guān)知識缺乏與疾病有關(guān)護(hù)理診斷護(hù)理措施排尿異常

訓(xùn)練膀胱功能：指導(dǎo)患者自己或家屬要定時放尿，用夾子夾住造瘺管，每2～4小時放尿一次，以膀胱不覺脹為準(zhǔn)。定時放尿，使膀胱內(nèi)貯尿量不至于太少，既可預(yù)防膀胱縮小或過度膨脹，又有利于自律或反射性膀胱的建立。白天大部分時間里將尿管夾閉,晚上則不必夾閉,以免憋尿太多使尿液從尿管旁流出或影響睡眠護(hù)理措施皮膚完整性受損破潰處定時清洗消毒，用敷料包扎完好。睡氣墊床，定時協(xié)助翻身，加強營養(yǎng)。有感染的危險1、每日安爾碘消毒造瘺口并清除分泌物，清毒面積以造瘺口為圓心，自內(nèi)向外15cm。同時，安爾碘消毒引流管，方向自造瘺口向遠(yuǎn)端消毒10cm。2、觀察造瘺口有無紅腫、粘連，分泌物的量、顏色、氣味。消毒后用無菌棉墊覆蓋、固定。引流管外接頭固定在無菌棉墊外，位置低于造瘺口。3、保持膀胱造瘺管引流通暢：防止扭曲、折疊、堵塞。護(hù)理措施活動無耐力協(xié)助完善電針、右側(cè)肢體推拿按摩治療、運動療法、認(rèn)知認(rèn)覺功能障礙訓(xùn)練等康復(fù)治療。知識缺乏、自我形象紊亂

給予心理護(hù)理及相關(guān)疾病的健康宣教。健康教育1.康復(fù)指導(dǎo)保證充分的休息，適度身體鍛煉及娛樂活動，加強營養(yǎng)，多飲水，增加體質(zhì)。避免高脂肪飲食，特別是進(jìn)食動物脂肪，多吃水果蔬菜，尤其如卷心萊、菜花、蘿卜、白菜、油萊以及獼猴桃、無花果、香蕉、大棗等鮮果