2023年血液內(nèi)科知識點(diǎn)

貧血貧血是指外周血中單位容積內(nèi)血紅蛋白濃度(Hb)；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC）和（或）血細(xì)胞比容(ＨCT)低于相同年齡、性別和地區(qū)的正常標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為在平原地區(qū),成年男性Hｂ＜120g／Ｌ、RＢC＜4．５×1０１２/Ｌ及(或）ＨCＴ<０.４2,女性Hｂ<11０g/L，RBC<4．0×１012/L及(或）HCT＜0.37就可診斷為貧血。（一）分類1.根據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)分類分為①大細(xì)胞性貧血,如巨幼細(xì)胞貧血;②正常細(xì)胞性貧血如再障,急性失血貧血;③小細(xì)胞低色素性貧血，如缺鐵性貧血,鐵粒幼細(xì)胞性貧血。2.根據(jù)貧血的病因和發(fā)病機(jī)制分類分為：①紅細(xì)胞生成減少；②紅細(xì)胞破壞過多；③失血性。(二）臨床表現(xiàn)貧血的臨床表現(xiàn)取決于：①貧血的限度；②貧血的速度；③機(jī)體對缺氧的代償能力和適應(yīng)能力；④患者的體力活動限度;⑤患者的年齡；⑥有無心、腦血管基礎(chǔ)疾病。１．一般表現(xiàn)疲乏、困倦、軟弱無力是貧血最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。部分患者可出現(xiàn)低熱。皮膚粘膜蒼白是貧血的重要體征。缺鐵性貧血指甲扁平、反甲、甲紋粗易碎，腎性貧血和巨幼細(xì)胞貧血浮腫蒼白。２．心血管系統(tǒng)表現(xiàn)活動后心悸、氣短最為常見。呼吸困難發(fā)生在較嚴(yán)重的貧血，有心率過快、心搏有力、脈壓增長。部分患者可有貧血性心臟病。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)頭痛、頭暈、目眩、耳鳴、注意力不集中及嗜睡等。乏困、無力、易疲勞為肌肉組織缺氧表現(xiàn)。4.消化系統(tǒng)表現(xiàn)食欲減退、腹脹、惡心等是常見癥狀。食欲不振，厭食為巨幼細(xì)胞貧血初期表現(xiàn)。舌乳頭萎縮見于營養(yǎng)性貧血；黃疸及脾大見于溶血性貧血。5.泌尿生殖系統(tǒng)表現(xiàn)夜尿增多，尿比重減少，性欲改變及女性患者月經(jīng)失調(diào)亦較為常見。6.其他皮膚干燥，毛發(fā)枯干，創(chuàng)口愈合較慢。眼底蒼白及視網(wǎng)膜出血偶見。(三）診斷涉及了解貧血的限度、類型及查明貧血因素。病因診斷最為重要。實(shí)驗(yàn)室檢查目的是擬定貧血限度和貧血類型：①血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)是擬定貧血的可靠指標(biāo)。②外周血涂片檢查可對貧血的性質(zhì)、類型提供診斷線索。③網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可以幫助了解紅細(xì)胞的增生情況以及作為貧血療效的初期指標(biāo)。④骨髓檢查缺鐵性貧血缺鐵性貧血（ironｄeｆicｉencｙanｅmｉa）是由于體內(nèi)貯存鐵消耗殆盡，不能滿足正常紅細(xì)胞生成的需要而發(fā)生的貧血。屬小細(xì)胞低色素性貧血。缺鐵性貧血是世界上最常見的貧血。在育齡婦女和嬰幼兒中的發(fā)病率很高。（一)病因和發(fā)病機(jī)制1.鐵攝入局限性①育齡婦女、嬰兒和生長發(fā)育時期的兒童、青少年的需要量增長。②食物的組成不合理。③藥物或胃、十二指腸疾病。2．慢性失血是缺鐵性貧血常見的因素,以消化道慢性失血或婦女月通過多更為多見。（二)臨床特性缺鐵性貧血的臨床癥狀是由貧血、組織缺鐵及發(fā)生缺鐵的基礎(chǔ)疾病所組成。1.臨床表現(xiàn)；(1）貧血的表現(xiàn):頭暈、頭痛、面色蒼白、乏力、易倦、心悸、活動后氣短、眼花及耳鳴等。癥狀和貧血嚴(yán)重限度相關(guān)。(２)組織缺鐵的表現(xiàn):兒童、青少年發(fā)育遲緩、體力下降、智商低、容易興奮、注意力不集中、煩躁、易怒或淡漠、異食癖和吞咽困難(Pluｍmｅr？Vｉｎｓoｎ綜合征)。(很重要的名詞解釋）(3)體征:除皮膚粘膜蒼白外,毛發(fā)干燥易脫易斷、指甲扁平、失光澤、易碎裂，部分患者勺狀（反甲）或脾臟輕度大。（４）小兒可有神經(jīng)精神系統(tǒng)異常。2．實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血象：呈現(xiàn)典型的小細(xì)胞低色素性貧血,網(wǎng)織紅細(xì)胞大多正?；蛴休p度增多,白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度減少，血小板計(jì)數(shù)高低不一。（2)骨髓象:呈現(xiàn)增生活躍中晚幼紅細(xì)胞增多。粒細(xì)胞系統(tǒng)和巨核細(xì)胞系統(tǒng)常為正常。核分裂細(xì)胞多見。骨髓涂片作鐵染色后，鐵粒幼細(xì)胞很少或消失,細(xì)胞外鐵亦缺少。（3）生化檢查血清鐵減少，總鐵結(jié)合力增高，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度減少,以血清鐵和總鐵結(jié)合力改變明顯,血清鐵蛋白減少,FEＰ的增高表達(dá)血紅素的合成有障礙,缺鐵或鐵運(yùn)用障礙時,FEP都會增高。3.診斷與鑒別診斷臨床上將缺鐵性貧血分為以下三個階段(１)缺鐵，或稱潛在性缺鐵期。僅有體內(nèi)貯存鐵的消耗，血清鐵蛋白＜１2pｇ／L或骨髓鐵染色顯示鐵粒幼細(xì)胞＜1０%或消失,細(xì)胞外鐵缺如。此時血紅蛋白及血清鐵等指標(biāo)是正常的。（２)缺鐵性紅細(xì)胞生成，紅細(xì)胞攝入鐵較正常時為少,除血清鐵蛋白<12ｐg／L外,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15％,FEＰ＞4．5μg／L，但血紅蛋白是正常。(3)缺鐵性貧血,紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白明顯減少，呈現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血。血清鐵蛋白＜１2pg/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%，ＦEＰ>4．5μg／L骨髓鐵染色，Hb<12０g／Ｌ（女性<１１0ｇ/L)（4)鑒別診斷需與珠蛋白生成障礙性貧血、慢性病性貧血、鐵粒幼細(xì)胞貧血鑒別。(三)治療1．病因治療去除病因2．補(bǔ)充鐵劑以口服鐵劑為首選。常用的有琥珀酸亞鐵和富馬酸亞鐵等。餐后服用，忌與茶同時服用,在血紅蛋白完全正常后,仍需繼續(xù)補(bǔ)充鐵劑4～６個月。對口服鐵劑不能耐受，可改用胃腸外給藥。常用的是右旋糖酐鐵或山梨醇鐵肌肉注射。（四)防止重視營養(yǎng)知識的教育及婦幼保健工作，改善嬰幼兒的喂養(yǎng),提倡母乳喂養(yǎng)和及時添加輔食,妊娠期及哺乳期婦女應(yīng)予鐵劑補(bǔ)充。在鉤蟲流行地區(qū)應(yīng)大規(guī)模地進(jìn)行防治工作，及時治療各種慢性出血性疾病等。再生障礙貧血再生障礙貧血（aplasticａnemｉa）是一組由于化學(xué)、物理、生物因素及不明因素引起的骨髓造血功能衰竭,以造血干細(xì)胞損傷,外周血RＢC，中性粒,血小板所有減少為特性的疾病。臨床上常表現(xiàn)為較嚴(yán)重的貧血、出血和感染。(一)病因1.化學(xué)因素藥物(氯霉素、合霉素及抗腫瘤藥、磺胺類)和工業(yè)用化學(xué)物品(苯）。其中一部分對骨髓的克制作用與其劑量有關(guān)（如苯及各種抗腫瘤藥),抗生素、磺胺藥及殺蟲劑等引起再障與劑量關(guān)系不大,而和個人的敏感性有關(guān)。2．物理因素X線、鐳、放射性核素等可因阻撓ＤＮA的復(fù)制而克制細(xì)胞的有絲分裂,使造血干細(xì)胞數(shù)量減少，干擾骨髓細(xì)胞的生成。較長時間或較大劑量接觸可損害壞血微環(huán)境,導(dǎo)致骨髓永久增生低下。3.生物因素涉及病毒性肝炎及各種嚴(yán)重感染。（二)臨床表現(xiàn)再障重要的臨床表現(xiàn)為貧血、出血和感染。１.重型再生障礙性貧血起病急，進(jìn)展迅速。①貧血進(jìn)行性加重,伴明顯的乏力、頭暈及心悸等。②出血部位廣泛，除皮膚、粘膜外,還常有深部出血,如便血、血尿、子宮出血或顱內(nèi)出血,危及生命。顱內(nèi)出血是常見的致死因素。③皮膚感染、肺部感染多見，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥高熱或高熱中毒癥常是敗血癥象征,病情險(xiǎn)惡,一般常用的對癥治療不易奏效。2.慢性再生障礙性貧血起病及進(jìn)展較緩慢。①貧血往往是首發(fā)和重要表現(xiàn)。②出血較輕，以皮膚、粘膜為主。除婦女易有子宮出血外，很少有內(nèi)臟出血。③感染以呼吸道多見,合并嚴(yán)重感染者少。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血像全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少明顯，貧血呈正細(xì)胞正色素性細(xì)胞大小不等。2.骨髓像骨髓穿刺物中骨髓顆粒很少，脂肪滴增多。多部位穿刺涂片呈現(xiàn)增生不良，粒系及紅系細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞相對增多。巨核細(xì)胞很難找到或缺如，慢性型骨髓增生減低限度比急性型輕。(四)診斷和鑒別診斷1.診斷臨床上有嚴(yán)重貧血、伴有出血、感染和發(fā)熱的患者,血象表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少,脾不大,骨髓示增生低下,骨髓小粒非造血細(xì)胞增多。能除外其他全血細(xì)胞減少的疾病(如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征，惡性組織細(xì)胞病等)，可診斷為再障。19８7年再障學(xué)術(shù)會議商定診斷標(biāo)準(zhǔn)考生要熟悉。２.鑒別診斷(1)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNＨ）:酸溶血實(shí)驗(yàn)(Ｈam)實(shí)驗(yàn)、糖水實(shí)驗(yàn)及尿含鐵血黃素實(shí)驗(yàn)(Ｒom實(shí)驗(yàn)）均為陽性。中性粒細(xì)胞堿性磷酶活力正常或減少,臨床上常有反復(fù)發(fā)作的血紅蛋白尿(醬油色尿)及黃疸、脾大。（2)骨髓增生異常綜合征(MDＳ)：血象呈現(xiàn)一項(xiàng)或兩項(xiàng)減少,不一定是全血細(xì)胞減少。紅系巨幼變,核漿發(fā)育不平衡,骨髓象呈現(xiàn)增生明顯活躍，三系細(xì)胞有病態(tài)造血現(xiàn)象,為本病明顯特性。(3)惡性組織細(xì)胞病:多有高熱,出血嚴(yán)重,晚期可有肝大、黃疸。骨髓中有異常的組織細(xì)胞。(五)治療１．支持及對癥治療(１)注意個人衛(wèi)生特別是皮膚及口腔衛(wèi)生。中性粒細(xì)胞<0.５×１0９時,應(yīng)采用保護(hù)隔離。（2）對癥治療涉及成分輸血、止血及控制感染，初期應(yīng)用強(qiáng)力抗生素。2．雄激素大劑量雄激素可以刺激骨髓造血，對慢性再障療效較好,對重型再障無效。常用睪丸酮衍生物司坦唑,達(dá)那唑等，特別對造血微環(huán)境健全,尚有殘留選血干細(xì)胞療效好。3.免疫克制劑抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ＡLG）或抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)是目前治療重型再障的重要藥物，合用于有克制性淋巴細(xì)胞病例。4.造血細(xì)胞因子重要用于重型再障,用于免疫克制劑同時或以后,有促進(jìn)血象恢復(fù)的作用。涉及Ｇ-ＧSF、GM－ＣＳＦ及紅細(xì)胞生成素EPO等。5．骨髓移植重要用于重型再障。最佳在患者未被輸血、沒有發(fā)生感染前初期應(yīng)用?；颊吣挲g不應(yīng)超過４0歲,有合適的供髓者。溶血性貧血（一)臨床分類１.紅細(xì)胞內(nèi)部異常所致的溶血性貧血２.紅細(xì)胞外部因素所致的溶血性貧血(二)發(fā)病機(jī)制1．紅細(xì)胞易于破壞,壽命縮短(１）紅細(xì)胞膜的異常RＢＣ膜由脂質(zhì)雙分子層和蛋白質(zhì)大分子組成,膜的完整性和RBC酶和能量代謝關(guān)系密切。①紅細(xì)胞膜支架異常,使紅細(xì)胞形態(tài)發(fā)生改變,如遺傳性球形細(xì)胞或橢圓形細(xì)胞增多癥等。此類異形紅細(xì)胞易在血管內(nèi)單核－吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)遭到破壞。②紅細(xì)胞膜對陽離子的通透性發(fā)生改變，如丙酮酸激酶缺少癥有紅細(xì)胞內(nèi)K+漏出和Na+增長等，從而使紅細(xì)胞的穩(wěn)定性發(fā)生破壞。③紅細(xì)胞膜吸附有凝集抗體、不完全抗體或補(bǔ)體，使紅細(xì)胞易在血管內(nèi)溶血,單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞,后者如自身免疫性溶血性貧血等。④紅細(xì)胞膜化學(xué)成分的改變，如無β脂蛋白血癥,因紅細(xì)胞膽固醇含量增長而磷脂酰膽堿含量較低,從而使紅細(xì)胞呈棘狀。（2)血紅蛋白的異常血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)的異常,如不穩(wěn)定血紅蛋白病和磷酸戊糖旁路的酶缺陷等，由于氧化作用破壞血紅蛋白Ｈb1，導(dǎo)致海因小球形成，使紅細(xì)胞極易被脾索阻滯而清除。(3）機(jī)械性因素如病理瓣膜如鈣化性積極脈瓣狹窄、人工機(jī)械瓣膜、DIC,均導(dǎo)致紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷。2.異常紅細(xì)胞破壞的場合(1)血管內(nèi)溶血血型不合輸血、輸注低滲溶液、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。起病比較急,常有全身癥狀，如腰背酸痛、血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿。（2)血管外溶血由單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，重要是脾破壞紅細(xì)胞，見于遺傳性球形細(xì)胞增多癥和溫抗體自身免疫性溶血貧血等。血管外溶血一般較輕,起病比較緩慢,可引起脾大，血清游離膽紅素增高,多無血紅蛋白尿。在巨幼細(xì)胞貧血及骨髓增生異常綜合征等疾病時，骨髓內(nèi)的幼紅細(xì)胞在釋入血循環(huán)之前已在骨髓內(nèi)破壞,稱為原位溶血,或稱為無效性紅細(xì)胞生成,是一種血管外溶血。（什么是原位溶血，很重要的名詞解釋）。3.異常紅細(xì)胞的清除血管內(nèi)溶血時血紅蛋白可以從腎排出,形成血紅蛋白尿，血管外溶血時，血紅蛋白裂解產(chǎn)物，以糞膽原、尿膽原形式排出。（什么是糞膽原腸肝循環(huán)?很重要的名詞解釋）。4.溶血性貧血按發(fā)病機(jī)制分類，考生要熟悉。5.臨床表現(xiàn)①急性溶血常起病急驟。短期大量溶血可有嚴(yán)重的腰背及四肢酸痛、伴頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨后出現(xiàn)高熱、面色蒼白、血紅蛋白尿和黃疸。重要是RBC大量破壞，分解產(chǎn)物對機(jī)體毒性作用所致。嚴(yán)重者出現(xiàn)周邊循環(huán)衰竭、急性腎衰竭,如溶血產(chǎn)物引起腎小管壞死和管腔阻塞,可發(fā)生急性腎衰。②慢性溶血起病緩慢，癥狀輕微，有貧血、黃疸、肝脾大三個特性,由于長期的高膽紅素血癥可并發(fā)膽石癥和肝功能損害等表現(xiàn)。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查１.紅細(xì)胞破壞(1）高膽紅素血癥(游離膽紅素升高)、糞膽原排出增多、尿膽原排出增多均提醒血管外溶血ＲBC破壞。（2)血紅蛋白血癥、血清結(jié)合珠蛋白減少血清游離Hｂ↑、血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿均提醒血管內(nèi)溶血RBC破壞。２.骨髓幼紅細(xì)胞代償性增生表現(xiàn)為:網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、周邊血液中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞（重要是晚幼紅細(xì)胞)、血中大量RＢC增多,骨髓幼紅細(xì)胞增生。3.紅細(xì)胞壽命縮短的實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞失去正常雙面凹盤正常形態(tài),而出現(xiàn)球形、棘形、靶形、口形、鐮形等、吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象及自身凝集反映、海因（Ｈｅinz）小體、紅細(xì)胞滲透性脆性增長（紅細(xì)胞的壽命縮短是溶血的最可靠指標(biāo)),均提醒RBＣ壽命縮短。(四)診斷和鑒別診斷１.診斷臨床表現(xiàn)（癥狀+體征)＋實(shí)驗(yàn)室檢查可確診。2.鑒別診斷擬定溶血性貧血的因素,可參考以下幾點(diǎn):(1）如有肯定的化學(xué)、物理因素的接觸史或明確的感染史，一般病因診斷較易肯定。（2)抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)陽性者,應(yīng)考慮免疫性溶血性貧血,并進(jìn)一步擬定因素。（3)抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)陰性,血中發(fā)現(xiàn)大量球形紅細(xì)胞，患者很也許為遺傳性球形細(xì)胞增多癥,可進(jìn)一步檢查紅細(xì)胞滲透性脆性實(shí)驗(yàn)及自體溶血實(shí)驗(yàn)。（４）周邊血片發(fā)現(xiàn)有特殊紅細(xì)胞畸形者，如橢圓形細(xì)胞、大量紅細(xì)胞碎片、靶形及低色素細(xì)胞，可相應(yīng)考慮遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥、微血管病性溶血性貧血及海洋性貧血,并進(jìn)行有關(guān)的各項(xiàng)檢查以肯定之。(5)患者無紅細(xì)胞畸形而抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)陰性，可進(jìn)行血紅蛋白電泳以除外血紅蛋白病及高鐵血紅蛋白還原實(shí)驗(yàn)以除外紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺少癥。(６)有血紅蛋白尿者要作酸溶血實(shí)驗(yàn)等,排除陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的也許。(五)治療(1)去除病因，盡量避免肯定的化學(xué)，物理因素。（2)藥物治療糖皮質(zhì)激素,可有效,免疫克制劑如環(huán)孢素A,環(huán)磷酰胺等。（３)輸血指征宜從嚴(yán)掌握。（４)脾切除術(shù)對遺傳性球形細(xì)胞增多癥最有價值，重要合用于異常ＲBC在脾破壞者。骨髓增生異常綜合癥MDＳ是一種造血干細(xì)胞克隆性疾病。骨髓出現(xiàn)病態(tài)性造血,外周血血細(xì)胞減少,患者重要表現(xiàn)為貧血，常伴有感染或（和)出血，部分患者最后發(fā)展成為急性白血病。根據(jù)血象和骨髓象改變分為五型(考生需牢記，重要考點(diǎn)。）難治性貧血(RA）環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性難治性貧血(RAS），難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(RAＥB）、難治性貧血伴原始細(xì)胞增多一轉(zhuǎn)變型（RAEＢ-T)及慢性粒一單核細(xì)胞白血病(CMMＬ）MDS分型特點(diǎn)是重要考點(diǎn)要牢記(一）臨床表現(xiàn)（１）RA及RＡS以貧血為主，呈慢性過程。病情可長期變化不大，ＲAS有環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多。（2)ＲAＥB及ＲAEＢ-T則常有全血細(xì)胞減少，明顯貧血、出血或(和)感染，可伴有肝脾大。病情呈進(jìn)行性發(fā)展,多在短期內(nèi)轉(zhuǎn)變成急性白血病。（３）ＣＭML以貧血為主,可伴感染或出血，常有脾大。血中單核細(xì)胞常增多,骨髓有病態(tài)造血,染色體陰性，30％轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽?。（?實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象和骨髓象(1）血象常為全血細(xì)胞減少,亦可為一個系列或兩個系列血細(xì)胞減少。（2)骨髓多增生活躍或明顯活躍。（3）血象和骨髓象有病態(tài)造血表現(xiàn)。２.細(xì)胞遺傳化學(xué)異常染色體異常，有５、５q？、7、7q?、三體8、20q＋等。３.病理學(xué)改變在骨小梁旁區(qū)或小梁間區(qū)出現(xiàn)3~5個或更多原粒、早幼粒細(xì)胞的集簇（ALPＣ）?？沙霈F(xiàn)處在同一階段的幼紅細(xì)胞島或原紅細(xì)胞增多的造血灶，骨髓網(wǎng)硬蛋白纖維增多等改變。4.粒－單系祖細(xì)胞(CＦU-ＧM)半固體培養(yǎng):CFU-ＧM集落減少，而集簇增多。集簇/集落比值增大,預(yù)示向白血病轉(zhuǎn)化。（三）診斷１.臨床上患者重要表現(xiàn)貧血,常伴有出血或(和)感染。２．外周血有一系、二系或全血細(xì)胞減少,骨髓常有兩個或三個細(xì)胞系列病態(tài)造血。３.病理活檢可見AＬPＣ和骨髓網(wǎng)硬蛋白纖維增多等改變。有染色體畸變。細(xì)胞培養(yǎng)有CFU-ＧM集落少而集簇多等特點(diǎn)。但應(yīng)除外再障等全血細(xì)胞減少性疾病。（四）治療１.一般治療輸血、抗感染可試用ＶｉtB6,雄激素、糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素等。2.化療RAEＢ、RＡEB-Ｔ均需化療。①年老、體質(zhì)差者常采用小劑量阿糖胞苷方案,注意骨髓克制。②<５0歲、體質(zhì)較好的患者,可參照治療急性白血病的標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合化療方案用藥。3.誘導(dǎo)分化劑全反式維甲酸（ATRA)2０~４0ｍｇ/d和1.25?（ＯＨ）２D３：2μｇ／d均可使少數(shù)患者粒細(xì)胞及血小板稍有回升,輸血量減少。4．細(xì)胞因子可試用干擾素ＥPO，C-CSF及GM－CSＦ等集落刺激因子。5.骨髓移植白血病白血?。╨eukemia白血病為重點(diǎn)內(nèi)容）是一類造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病。其克隆的白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組中白血病細(xì)胞大量增生積聚,并浸潤其他器官和組織,而正常造血受克制。（一）急性白血病(ａｃｕteｌeuｋeｍia）急性白血病是造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細(xì)胞（白血病細(xì)胞)大量增殖并浸潤各種器官、組織，正常造血受克制。重要表現(xiàn)為肝脾和淋巴結(jié)腫大、貧血、出血及繼發(fā)感染等。(名詞解釋,考生需牢記）。1．臨床表現(xiàn)起病急緩不一，病人常有貧血、出血、感染、各種器官浸潤表現(xiàn)。（1）貧血往往是首起表現(xiàn)，呈進(jìn)行性發(fā)展,重要由于正常ＲBC生成減少。(2）發(fā)熱可低熱,亦可高達(dá)３9～40℃以上,伴有畏寒、出汗等。較高發(fā)熱往往提醒有繼發(fā)感染。感染可發(fā)生在各個部位，口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見,可發(fā)生潰瘍或壞死；肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫亦常見，嚴(yán)重時可致敗血癥。最常見的致病菌為革蘭陰性桿菌,其他有金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌等,也可出現(xiàn)真菌感染,病人免疫功能缺陷后易致病毒感染。(3)出血出血可發(fā)生在全身各部,以皮膚瘀點(diǎn)、鼻出血、牙齦出血、月通過多為多見。急性早幼粒白血病易并發(fā)ＤIＣ。血小板減少是出血的最重要因素，顱內(nèi)出血為白血病出血致死最重要因素。（4）器官和組織浸潤的表現(xiàn)①淋巴結(jié)和肝脾大淋巴結(jié)腫大以急淋白血病較多見。輕度中度脾腫大，無紅痛?？v隔淋巴結(jié)腫大常見于T細(xì)胞急淋白血病?？捎休p至中度肝脾大。非慢性粒細(xì)胞的病急性變可見巨脾。②骨骼和關(guān)節(jié)胸骨下端局部壓痛。③眼部綠色瘤常累及骨膜以眼眶部最常見，引起眼球突出，復(fù)視或失明。綠色瘤，很重要的名詞解釋）。④口腔和皮膚急單和急性粒一單核細(xì)胞白血病時,可使牙齦增生、腫脹;可出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹或皮膚粒細(xì)胞肉瘤。⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–ＮS－L）CNS-L常發(fā)生在緩解期。以急淋白血病最常見,兒童患者尤甚。臨床上輕者表現(xiàn)頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚至抽搐、昏迷。⑥睪丸睪丸出現(xiàn)無痛性腫大,多為一側(cè)性,多見于急淋白血病化療緩解后的男性幼兒或青年。2．實(shí)驗(yàn)室檢查(１)血象WBC>1００×109/L,稱為高白細(xì)胞白血病,WBC＜1.０×１０9/L,稱為白細(xì)胞不增多性白血病。血片分類檢查原始和(或)幼稚細(xì)胞一般占30％~9０%，可高達(dá)95％以上，但白細(xì)胞不增多型病例血片上很難找到原始細(xì)胞。有不同限度的正常細(xì)胞性貧血，約５０％的患者血小板低于60×１09／L，晚期血小板往往極度減少。(2)骨髓象多數(shù)病例骨髓象有核細(xì)胞顯著增多,重要是白血病性原始細(xì)胞,占非紅系細(xì)胞的30%以上,而較成熟中間階段細(xì)胞缺如，并殘留少量成熟粒細(xì)胞，形成所謂“裂孔”現(xiàn)象。（很重要的名詞解釋)正常的幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少。約有１0％急非淋白血病性原始細(xì)胞為低增生性急性白血病,但白血病性原始細(xì)胞仍占非紅系細(xì)胞的3０％以上。白血病性原始細(xì)胞形態(tài)常有異常改變,Aｕeｒ小體較常見于急粒白血病細(xì)胞漿中,不見于急淋白血病,有助于鑒別急淋和急非淋白血病。(３）細(xì)胞化學(xué),急粒白血?。危罰反映明顯減少，急淋血病NＡP反映增高，統(tǒng)編教材中，常見急性白血病類型鑒別表內(nèi)容要熟悉。（4)免疫檢查：(5)染色體改變：多數(shù)可有染色體異常:如t（15;1７)只見于Ｍ3，t(8；14)出現(xiàn)于Ｂ細(xì)胞急淋。16號染色體結(jié)構(gòu)異常最常見于M4嗜酸型及M2。（6）粒－單系祖細(xì)胞(CFU-ＧＭ)半固體培養(yǎng)急非淋白血病骨髓ＣFU-GM集落不生成或生成很少，而集簇?cái)?shù)目增多;緩解時集落恢復(fù)生長,復(fù)發(fā)前集落又減少。(7）血液生化改變化療期間,血清尿酸濃度增高。DIC時可出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙。急性單核細(xì)胞白血病血清和尿溶菌酶活性增高,急粒白血病不增高，而急淋白血病常減少。出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病時,腦脊液壓力增高，白細(xì)胞數(shù)增多(＞０.0１×１09/Ｌ）,蛋白質(zhì)增多>45０mg／L)。而糖定量減少。涂片中可找到白血病細(xì)胞。3．診斷和鑒別診斷:根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象特點(diǎn),診斷一般不難。診斷成立后，應(yīng)進(jìn)一步分型。鑒別診斷:（1）骨髓增生異常綜合征骨髓中原始細(xì)胞不到３０％。（2）某些感染引起的白細(xì)胞異常鑒別根據(jù)細(xì)胞形態(tài)的差別。(3)巨幼細(xì)胞貧血有時可與急性紅白血病混淆，但巨幼貧骨髓中原始細(xì)胞不增多,幼紅細(xì)胞大小一致核規(guī)則,染色質(zhì)細(xì)致均勻，核發(fā)育落后于胞漿。PAS反映常為陰性。（4）再生障礙性貧血及特發(fā)性血小板減少性紫癜，骨髓象檢查可鑒別。（5）急性粒細(xì)胞缺少癥恢復(fù)期多有明確病因，血小板正常,早幼粒細(xì)胞中無Aｕeｒ小體。4．治療(1）一般治療防治感染、糾正貧血、控制出血、防治高尿酸血癥腎病應(yīng)鼓勵患者多飲水并堿化尿液。(2)化學(xué)治療①化學(xué)治療的策略目的是達(dá)成完全緩解并延長生存期。完全緩解的規(guī)定ａ.白血病的癥狀和體征消失，b.血象Ｈｂ1０0g／Ｌ(男)或9０g／L(女及兒童),中性粒細(xì)胞絕對值＞1．5×109/L,血小板＞100×10９/Ｌ,外周血白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞；c.骨髓象:原粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞（原單核+幼單核細(xì)胞或原淋巴+幼淋巴細(xì)胞)＜5%，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常。②目前多采用聯(lián)合化療,A.藥物組合應(yīng)符合以下各條件：a.作用于細(xì)胞周期不同階段的藥物;b.各藥物間有互相協(xié)同作用，以最大限度地殺滅白血病細(xì)胞；c．各藥物副作用不重疊，對重要臟器損傷較小。B.經(jīng)誘導(dǎo)緩解達(dá)完全緩解后應(yīng)實(shí)行鞏固強(qiáng)化階段的治療4~6療程。然后進(jìn)入維持階段。③急淋白血病的化學(xué)治療常用長春新堿加潑尼松（ＶP方案)、（VＡP方案）即ＶP方案加門冬酰胺酶。（VDP方案）、(VADP方案)。在緩解前或至少緩解開始時需作中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防止性治療，可以單獨(dú)鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤或甲氨蝶呤加阿糖胞苷。④急非淋白血病的化學(xué)治療ＤA方案,HOAP方案等。全反式維甲酸可使M3白血病誘導(dǎo)緩解。⑤其他老年患者對化療耐受差,常規(guī)化療方案中劑量應(yīng)減少。過度虛弱患者,無法接受聯(lián)合化療，宜用小劑量阿糖胞苷(或高三尖杉酯堿）靜滴治療,直至緩解。高白細(xì)胞性白血病,病情危重,應(yīng)立即用血細(xì)胞分離計(jì)清除血中過多的白細(xì)胞，然后再用化療。(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療:常為髓外白血病復(fù)發(fā)的根源，以急淋白血病尤為突出?？捎眉装钡是蕛?nèi)注射。甲氨蝶吟療效欠佳，可改用阿糖胞苷鞘內(nèi)注射,同時可考慮顱部放射線照射和脊髓照射，但對骨髓克制較嚴(yán)重。（4)睪丸白血病治療:即使一側(cè)睪丸腫大,也要兩側(cè)放射治療。（５)骨髓移植。(二)慢性粒細(xì)胞白血?。╟ｈrｏnｉcgrａnulｏcｙticlｅukemiａ)慢性粒細(xì)胞白血病也是一種造血干細(xì)胞惡性疾病。病程發(fā)展較緩慢,脾大可達(dá)成巨脾限度。周邊血粒細(xì)胞顯著增多并有不成熟性。在受累的細(xì)胞系中可找到Pｈ標(biāo)記染色體或(和)bcr／ａbｌ基因重排。大多數(shù)患者因急性變而死亡。1.臨床表現(xiàn)以中年最多見,男性略多于女性。起病緩慢初期常無自覺癥狀，可出現(xiàn)乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)。由于脾大而感左上腹墜脹食后飽脹。脾大常最為突出,質(zhì)地堅(jiān)實(shí)、平滑、無壓痛。治療后病情緩解時，脾往往縮小,但病變發(fā)展會再度增大。約半數(shù)患者有肝大。部分患者有胸骨中下段壓痛。當(dāng)白細(xì)胞顯著增高時可有眼底靜脈充血及出血。白細(xì)胞極度增高時可發(fā)生“白細(xì)胞瘀滯癥”,表現(xiàn)為呼吸窘迫、頭暈、言語不清、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、陰莖異常勃起等表現(xiàn)，慢性期一般約１~4年，以后逐漸進(jìn)入到加速期，以至急性變期。(什么是白細(xì)胞淤滯癥）2.實(shí)驗(yàn)室檢查(１）血象白細(xì)胞數(shù)明顯增高,常超過２0×109／Ｌ,血片中性粒細(xì)胞顯著增多，以中性中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞居多;原始細(xì)胞一般為1％~3%,不超過10％;嗜酸嗜堿性粒細(xì)胞增多,后者有助于診斷。疾病初期血小板多在正常水平，晚期血小板漸減少，可出現(xiàn)貧血。(2)骨髓，骨髓增生明顯至極度活躍，以粒細(xì)胞為主,粒：紅比例可增至１０~５0:1,其中,中性中幼,晚幼及桿狀核粒細(xì)胞明顯增多。紅細(xì)胞相對減少。巨核細(xì)胞正?；蛟龆?，晚期減少。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP)活性減低或呈陰性反映。(重要特點(diǎn),與其他疾病的重要鑒別點(diǎn))。(3)細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變９0％以上患者血細(xì)胞中出現(xiàn)Pｈ染色體,t(9;2２)(q34；q11）,9號染色體長臂上C－ａbl原癌基因易位至２2號染色體長臂的斷裂點(diǎn)集中區(qū)（ｂcr)形成ｂcｒ／ａｂｌ融合基因。其編碼的蛋白為Ｐ2１0。Ｐ21０具有增強(qiáng)酪氨酸激酶的活性,導(dǎo)致粒細(xì)胞轉(zhuǎn)化和增殖,在慢粒白血病發(fā)病中起著重要作用。(4)血液生化血清及尿中尿酸濃度增高,重要是化療后大量白細(xì)胞破壞所致。血清維生素B12濃度及維生素B12結(jié)合力顯著增長，且與白血病細(xì)胞增多限度呈正比，與白血病粒細(xì)胞和正常粒細(xì)胞產(chǎn)生過多的運(yùn)送維生素B１2的鈷胺傳遞蛋白I、Ⅲ有關(guān)。3.診斷根據(jù)脾大、血液學(xué)改變、Ph染色體陽性可作出診斷。對于臨床上符合慢粒白血病條件而Ph染色體陰性者,應(yīng)進(jìn)一步作ｂcr/ａbl融合基因檢測。尚需與其他因素引起的脾腫大,類白血病反映,骨髓纖維化等疾病相鑒別。４.病程演變:分為三期：慢性期（穩(wěn)定期),加速期(增殖期）和急性變期。(1)慢性期可連續(xù)1～4年，進(jìn)入加速期后患者常有發(fā)熱、虛弱、體重下降,脾迅速腫大,胸骨和骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血。對本來有效的藥物變得失效。有很明顯的實(shí)驗(yàn)室檢查特性。①血或骨髓原始細(xì)胞＞１0%；②外周血嗜堿粒細(xì)胞＞2０％；③不明因素血小板進(jìn)行性減少或增高；④除Ph染色體外又出現(xiàn)其他染色體異常；⑤CFU?ＧM培養(yǎng),出現(xiàn)增殖的分化異常,細(xì)胞簇增長而集落減少。（2）急性變期為慢粒白血病的終末期，臨床表現(xiàn)與急性白血病類似,急性變預(yù)后極差，往往在數(shù)月內(nèi)死亡。5.治療（1)化學(xué)治療①羥基脲為周期特異性克制ＤNA合成的藥物,起效快，但連續(xù)時間較短。副作用較少，與烷化劑無交叉耐藥性,但停藥后，不久回升,為當(dāng)前首選化療藥物。②白消安用藥２~3周后外周血白細(xì)胞才開始減少,停藥后白細(xì)胞減少可連續(xù)2~4周。故應(yīng)掌握劑量。用藥過量有較嚴(yán)重并發(fā)癥,如導(dǎo)致嚴(yán)重骨髓克制,且恢復(fù)較慢。長期用藥可出現(xiàn)皮膚色素沉著，類似慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退的表現(xiàn)，精液缺少及停經(jīng)，此外尚有促使急性變的也許。③靛玉紅青黛中的雙吲哚美化合物。副作用有腹瀉、腹痛等。④小劑量Ara－C不僅可控制病情發(fā)展，且可使pＨ染色體陽性細(xì)胞減少甚或轉(zhuǎn)陰。⑤干擾素α藥物起效慢。對白細(xì)胞過多者，宜在第1~2周并用羥基脲或白消安。⑥6-MP、苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺及其他聯(lián)合化療亦有效?；煏r宜加用別嘌呤醇。并保持每日尿量在1500ｍl以上和尿堿化，防止高尿酸血癥腎病。(2)骨髓移植應(yīng)在慢粒白血病慢性期緩解后盡早進(jìn)行。以4５歲以下為宜。慢性自身骨髓移植重要困難是體外凈化未獲得解決，大量化療無法使Ｐh染色體轉(zhuǎn)歸陰性。（3)白細(xì)胞單采采用血細(xì)胞分離機(jī)可除去大量白細(xì)胞，減少體內(nèi)白細(xì)胞數(shù)量，重要用于白細(xì)胞瘀滯癥,也可用于急需治療的孕婦。（4)脾放射和脾切除偶用于伴有脹痛的巨脾以緩解癥狀。（5)慢粒白血病急性變的治療可按急性白血病化療方法治療,但患者對藥物耐受性差，緩解率低且緩解期很短。6．預(yù)后化療后中數(shù)生存期39~47個月。與預(yù)后有關(guān)因素有：①脾大??；②血中原粒細(xì)胞數(shù);③嗜堿及嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)。所謂Ｐh染色體陰性者預(yù)后較差。(三)慢性淋巴細(xì)胞白血?。╟hrｏnｉclumｐhocutiｃｌeuｋemia)慢性淋巴細(xì)胞白血病是由于單克隆性小淋巴細(xì)胞擴(kuò)增、蓄積浸潤骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官,最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭的惡性疾病。慢淋白血病絕大多數(shù)為B細(xì)胞性,T細(xì)胞性者較少,歐美國家多見。1.臨床表現(xiàn)多系老年，男性略多于女性。初期癥狀也許有乏力疲倦，后期出現(xiàn)食欲減退、消瘦、低熱、盜汗及貧血等癥狀。淋巴結(jié)腫大，以頸部、腋部、腹股溝等處淋巴結(jié)腫大為主。腫大的淋巴結(jié)無壓痛，較堅(jiān)實(shí)，可移動。腸系膜和腹膜后淋巴結(jié)也可腫大。50%~70%患者有輕至中度脾大。晚期患者可出現(xiàn)貧血、血小板減少、皮膚粘膜紫癜。Ｔ細(xì)胞慢淋白血病可出現(xiàn)皮膚增厚、結(jié)節(jié)以至全身紅皮病等。以T細(xì)胞性慢淋多。由于免疫功能減退，常易感染。約８%患者可并發(fā)自身免疫性溶血性貧血。2.實(shí)驗(yàn)室檢查(１）血象連續(xù)性淋巴細(xì)胞增多。白細(xì)胞>１5×10９/L~1０0×109／L淋巴細(xì)胞占5０%以上。絕對值≥5×１09／L(連續(xù)4周以上)，以小淋巴細(xì)胞增多為主?？梢娚贁?shù)幼淋巴細(xì)胞或不典型淋巴細(xì)胞，破碎細(xì)胞易見。中性粒細(xì)胞比值減少。隨病情發(fā)展,血小板減少，貧血逐漸明顯。有自身免疫性溶血性貧血,ＲBC數(shù)目進(jìn)一步減少,抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)多呈陽性。（2）骨髓有核細(xì)胞增生活躍，淋巴細(xì)胞>40%，以成熟淋巴細(xì)胞為主。紅系、粒系及巨核系細(xì)胞均減少，有溶血時,幼紅細(xì)胞可代償性增生。（3)免疫分型淋巴細(xì)胞具有單克隆性。B細(xì)胞性者,其輕鏈只有k或λ鏈中的一種,小鼠玫瑰花結(jié)實(shí)驗(yàn)陽性，SIｇ弱陽性,CD５、CＤl９、CD20陽性；CDl0、CD22陰性。T細(xì)胞性的綿羊玫瑰花結(jié)實(shí)驗(yàn)陽性,CD２、CD3、CD8(或ＣD4）陽性，CD5陰性。（４）染色體約50％患者有染色體異常。以12,14號染色體異常多見，B細(xì)胞慢淋白血病以t（１1,１4)等常見，T細(xì)胞慢淋白血病以14號染色體常見。３.診斷結(jié)合臨床表現(xiàn),外周血中連續(xù)性單克隆性淋巴細(xì)胞大于5×１09／L,骨髓中小淋巴細(xì)胞＞40%，以及根據(jù)免疫學(xué)表面標(biāo)志,可以作出診斷和分類。4.臨床分期：慢性淋巴細(xì)胞血病臨床分期考生要熟悉：5.治療（1)化學(xué)治療慢淋白血病細(xì)胞絕大多數(shù)處在休止期(Go)期，因此用細(xì)胞周期非特異性藥物為佳。一般I期患者無需治療,定期復(fù)查即可。Ⅱ及Ⅲ期患者應(yīng)予化學(xué)治療。①最常用的藥物為苯丁酸氮芥,每周檢查血象,調(diào)整藥物劑量,以防骨髓過度克制。一般用藥2~3周后開始顯效,2~3個月時療效較明顯。維持半年可停藥,復(fù)發(fā)后再用藥，對Ｃ期(3期)患者合用潑尼松，療效較單用苯丁酸氮芥為好。②環(huán)磷酰胺口服，療效與苯丁酸氮芥相似。③氟達(dá)拉濱有克制腺苷脫氨酶作用，完全緩解率5０%~９０%。\

Uz9｛]'Q（2）放射治療僅用于淋巴結(jié)腫大發(fā)生壓迫癥狀或化療后淋巴結(jié)、脾、扁桃體縮小不滿意者。不用全身或縱隔放射,多局部注射。(3)并發(fā)癥治療①積極用抗生素控制感染。反復(fù)感染者可用靜脈注射丙種球蛋白。②并發(fā)自身免疫性溶血性貧血或血小板減少性紫癜者可用糖皮質(zhì)激素,療效尚好。若仍無效且脾大明顯者，可考慮切脾手術(shù)，手術(shù)后紅細(xì)胞、血小板也許回升。6．預(yù)后病程長短不一,可長達(dá)10余年,平均3~４年。重要死亡因素為骨髓衰竭導(dǎo)致嚴(yán)重貧血、出血或感染。淋巴瘤淋巴瘤（lｙmphｏｍa）概述淋巴瘤與淋巴組織的免疫應(yīng)答反映中增殖分化產(chǎn)生的各種免疫細(xì)胞有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤?？砂l(fā)生在身體的任何部位。分為HD和非霍奇金淋巴瘤（NＨL)兩大類。組織學(xué)可見淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞腫瘤性增生。共同的臨床表現(xiàn)是無痛性的淋巴結(jié)腫大，可伴發(fā)熱、消瘦、盜汗及瘙癢等全身癥狀。晚期因全身組織器官受到浸潤，可見到肝、脾大及各系統(tǒng)受浸潤的臨床表現(xiàn)，最后可出現(xiàn)惡病質(zhì)。(一）臨床分期和分組AｎｎA(yù)ｒbor臨床分期方案現(xiàn)重要用于HD，NＨL也參照使用。Ⅰ期病變僅限于一個淋巴結(jié)區(qū)(１）或單個結(jié)外器官局限受累(1Ｅ)。Ⅱ期病變累及橫膈同側(cè)二個或更多的淋巴結(jié)區(qū)(Ⅱ），或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)一個以上淋巴結(jié)區(qū)(ⅡE)。Ⅲ期橫膈上下均有淋巴結(jié)病變（Ⅲ)，可伴脾累及(ⅢS）,結(jié)外器官局限受累（ⅢE)，或脾與局限性結(jié)外器官受累(ⅢSE)。Ⅳ期一個或多個結(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大，如肝或骨髓受累，即使局限性也屬Ⅳ期。各期按全身癥狀有無分為A、B兩組。無癥狀者為A,有癥狀者為B。全身癥狀涉及三個方面：①發(fā)熱38℃以上，連續(xù)三天以上,且無感染因素；②６個月內(nèi)體重減輕10％以上;③盜汗，即入睡后出汗。組織學(xué)分型(很重要考點(diǎn)考生要理解)。(二）臨床表現(xiàn)1.霍奇金病多見于青年,兒童少見。首見癥狀常是無痛性的頸部或鎖骨上的淋巴結(jié)腫大(占60%~80%)，左多于右，另一方面為腋下淋巴結(jié)腫大。腫大的淋巴結(jié)可以活動，也可相粘連，融合成塊，觸診有軟骨樣感覺,并可有相應(yīng)組織器官的壓迫癥狀。另有一些HD患者以因素不明的連續(xù)或周期性發(fā)熱為重要起病癥狀?；颊咭话隳挲g稍大，男性較多,病變較為彌漫,常已有腹膜后淋巴結(jié)累及。發(fā)熱后部分患者有盜汗、疲乏及消瘦等全身癥狀。同期性發(fā)熱多見于1/6病人部分患者可有局部及全身皮膚瘙癢,多為年輕患者,特別是女性。全身瘙癢可為HＤ的惟一全身癥狀。飲酒后引起淋巴結(jié)疼痛,這是HD特有的,但并不是每一個HD患者都是如此。脾大者并不常見約10%，脾受累多為血源播放。肝實(shí)質(zhì)受侵引起腫大和肝區(qū)壓痛，少數(shù)有黃疸。帶狀皰疹好發(fā)于HＤ，約占5％~1６％。2.非霍奇金淋巴瘤可見于各年齡組，但隨年齡增長而發(fā)病增多。男較女為多。大多也以無痛性頸和鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn),但較ＨD為少。分化不良的淋巴細(xì)胞易侵犯縱隔。腫大的淋巴結(jié)也可引起相應(yīng)壓迫癥狀。發(fā)熱、消瘦、盜汗等全身癥狀僅見于晚期或病變較彌散者。全身瘙癢很少見。除淋巴細(xì)胞分化良好型外，NHL一般發(fā)展迅速，易發(fā)生遠(yuǎn)處播散。咽淋巴環(huán)病變通常占惡性淋巴瘤的1０％~15％,發(fā)生部位最多在軟腭、扁桃體，另一方面為鼻腔及鼻竇，臨床有吞咽困難、鼻塞、鼻出血及頜下淋巴結(jié)大。NＨL較HD更有結(jié)外侵犯傾向。特別是彌漫型組織細(xì)胞性淋巴瘤。結(jié)外累及以胃腸道、骨髓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)為多。NNL累及胃腸道部位以小腸為多,(西醫(yī)綜合課考過,重要考點(diǎn)）臨床表現(xiàn)在腹痛、腹瀉和腹部包塊,癥狀可類似消化性潰瘍,腸結(jié)核或脂肪瀉等。脾大僅見于較后期病例。胸部以肺門及縱隔受累最多,半數(shù)有肺部浸潤或(和）胸腔積液。可有心包及心臟受侵。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變多在疾病進(jìn)展期,以累及腦膜及脊髓為主。骨髓累及者約1／３~2/３。骨骼損害以胸椎及腰椎最常見，皮膚表現(xiàn)較HD為常見，多為特異性損害,如腫塊、皮下結(jié)節(jié)、浸潤性斑塊、潰瘍等。腎臟損害重要為腎腫大、高血壓、氮質(zhì)血癥及腎病綜合征。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查１.霍奇金病:(1）血液血象變化較早。常有輕或中檔貧血,偶伴抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)陽性。少數(shù)白細(xì)胞輕度或明顯增長,伴中性粒細(xì)胞增多。骨髓被廣泛浸潤或發(fā)生脾功能亢進(jìn)時,可有全血細(xì)胞減少。(2)骨髓大多為非特異性。如能找到R－Ｓ細(xì)胞對診斷有助。RS細(xì)胞大小不一，2０~6０μｍ胞漿嗜雙色，核外形不規(guī)則呈“鏡影”狀,可多葉或多核，核質(zhì)粗細(xì)不等，為較特異病變（Ｒ~S細(xì)胞很重要名詞解釋)。（3）其他化驗(yàn)疾病活動期有血沉增速,血清乳酸脫氫酶活力增高。乳酸脫氫酶升高提醒預(yù)后不良。當(dāng)血清堿性磷酸酶活力或血鈣增長，提醒骨骼累及。２.非霍奇金淋巴瘤(1)血液和骨髓白細(xì)胞數(shù)多正常,伴有淋巴細(xì)胞絕對和相對增多，NHＬ血源播散早,晚期可有急性組織細(xì)胞性或單核細(xì)胞的白血病。(2）其他可并發(fā)抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)陽性的溶血性貧血。染色體易位t(14;18)是NHＬ最常見的染色體標(biāo)志。（四)診斷和鑒別診斷１.對慢性、進(jìn)行性、無痛性淋巴結(jié)腫大要考慮本病的也許，應(yīng)作淋巴結(jié)穿刺物涂片、淋巴結(jié)印片及病理切片檢查。當(dāng)有皮膚損害可作皮膚活檢及印片。如有血細(xì)胞減少、血清堿性磷酸酶增高或有骨骼病變時，可作骨髓活檢和涂片以尋找R~S細(xì)胞或淋巴瘤細(xì)胞。在缺少HＤ其他組織學(xué)改變時,單獨(dú)見到R～S細(xì)胞，不能確診HD。(小的細(xì)節(jié)，考生要注意,可為選擇題中的選擇項(xiàng))。２.淋巴瘤需與其他淋巴結(jié)腫大疾病相區(qū)別。(1）結(jié)核性淋巴結(jié)炎多局限于頸兩側(cè)，可彼此融合,與周邊組織粘連,晚期由于軟化、潰破而形成竇道。(2)以發(fā)熱為重要表現(xiàn)的淋巴瘤,需和結(jié)核病、敗血癥、結(jié)締組織病等鑒別。(3)結(jié)外淋巴瘤需和相應(yīng)器官的其他惡性腫瘤相鑒別。(五)治療１.霍奇金病高能射線治療HＤ的ＩＡ及ⅡA用擴(kuò)大淋巴結(jié)照射法。擴(kuò)大照射除被累及的淋巴結(jié)及腫瘤組織外，尚需涉及附近也許侵及的淋巴結(jié)構(gòu)，如病變在膈上采用斗篷式,照射部位涉及兩側(cè)從乳突端至鎖骨上下、腋下、肺門、縱隔的淋巴結(jié)。要保護(hù)肱骨頭、喉部及肺部免受照射。膈下倒“Y”字照射涉及從膈下淋巴結(jié)到腹積極脈旁、盆腔及腹股溝淋巴結(jié)，同時照射脾區(qū)。（重要考點(diǎn)，考生要牢記）。如HD有B組癥狀、縱隔大腫塊、屬淋巴細(xì)胞消減型,分期Ⅲ～Ⅳ者，均應(yīng)以化療為主，必要時再局部放療?；煵捎茫蚈PP方案，ＭOPP方案耐藥者，可采用ABVD方案，也可用MOＰP與ABVＤ交替治療，MOＰP重要副作用是對生育功能的影響及引起繼發(fā)性腫瘤的也許。AB~ＶD方案對生育功能影響小，不引起繼發(fā)性腫瘤，并且ＡBＶD方案療效與MＯＰP方案相同。目前治療HD的策略是化療為主的放化療綜合治療。2.非霍杰金淋巴瘤療效決定于病理組織類型，而臨床分期的重要性不如HD。（１）低度惡性組Ⅰ及Ⅱ期放療后可無復(fù)發(fā),Ⅲ和Ⅳ期放療和化療都末能全愈。主張盡也許推遲化學(xué)治療，定期密切觀測。如有全身癥狀可單獨(dú)給以苯丁酸氮芥或環(huán)磷酰胺。如病情有進(jìn)展或發(fā)生并發(fā)癥者,可給CＯＰ或CHOＰ方案治療。(2）中、高度惡性組根據(jù)NHL跳躍性播散并有較多結(jié)外侵犯的特點(diǎn),治療策略應(yīng)以化療為主。中、高度惡性淋巴瘤患者即使臨床分期在Ｉ~Ⅱ期也應(yīng)化療，僅在必要時補(bǔ)充局部照射。CHOP方案為中、高度惡性ＮHL的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。新方案中加入中檔劑量甲氨蝶呤,目的是防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤。更強(qiáng)烈的治療方案有MACOP~Ｂ,因毒性過大,不適于老年及體弱者。高度惡性組的淋巴母細(xì)胞型及Ｂｕrｋitt淋巴瘤進(jìn)展較快,如不積極治療,幾周或幾個月內(nèi)即死亡，強(qiáng)烈的化療方案予以治療，或許有效。3.骨髓移植55歲以下，重要臟器功能正常的患者,如屬中、高度惡性或緩解期短,難治易復(fù)發(fā)的淋巴瘤，可考慮全淋巴結(jié)放療及大劑量聯(lián)合化療，結(jié)合異基因或自身骨髓移植,以期取得較長期緩解和無病存活期。4．手術(shù)僅限于活體組織檢查;合并脾功能亢進(jìn)者如有切脾指征，可行切脾術(shù)以提高血象,為以后化療發(fā)明有利條件。5.干擾素有生長調(diào)節(jié)及抗增殖效應(yīng)。對蕈樣肉芽腫病和濾泡性小細(xì)胞型有部分緩解作用。特發(fā)性血小板減少性紫癜血小板減少性紫癜，系血小板免疫性破壞，外周血中血小板減少的出血性疾病。血小板＜80×１09／Ｌ以廣泛皮膚、粘膜或內(nèi)臟出血、血小板減少,骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育、成熟障礙，血小板生存時間縮短及抗血小板自身抗體出現(xiàn)為特性。臨床可分為急性型和慢性型，前者多見于兒童，后者好發(fā)于4０歲以下之女性。女：男約為４：1。（一）臨床表現(xiàn)1.急性型(1)半數(shù)以上發(fā)生于兒童。80％以上在發(fā)病前1~2周有上呼吸道感染史，特別是病毒感染史。（2)起病急驟,部分患者可有畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。全身皮膚瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑，可有血皰及血腫形成。鼻出血、牙齦出血、口腔粘膜及舌出血常見，損傷及注射部位可滲血不止或形成大片瘀斑。（３)當(dāng)血小板低于20×109/L時,可有內(nèi)臟出血，如嘔血、黑糞、咯血、血尿、陰道出血等。顱內(nèi)出血可致意識障礙、癱瘓及抽搐，是致死的重要因素。出血量過大或范圍過于廣泛者，可出現(xiàn)限度不等的貧血,血壓減少甚至失血性休克。2.慢性型（1)重要見于40歲以下之青年女性。起病隱襲，一般無前驅(qū)癥狀。(2）出血癥狀輕，但反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作連續(xù)數(shù)周數(shù)月,遷延數(shù)年。（3)多為皮膚、粘膜出血，如瘀點(diǎn)、瘀斑及外傷后出血不止等,鼻出血、牙齦出血亦甚常見。（４)嚴(yán)重內(nèi)臟出血較少見,但月通過多甚常見，在部分患者可為惟一臨床癥狀。部分患者病情可因感染等而驟然加重,出現(xiàn)廣泛、嚴(yán)重內(nèi)臟出血。長期月通過多者，可出現(xiàn)失血性貧血。（5)部分病程超過半年者，可有輕度脾大。（二)實(shí)驗(yàn)室檢查1.血小板①急性型血小板多在２0×1０9／Ｌ以下,慢性型常在30×10９/Ｌ左右；②血小板形態(tài)正常平均體積偏大,易見大型血小板；③出血時間延長,血塊收縮不良；④血小板功能一般正常。2.骨髓象①急性型骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量輕度增長或正常，慢性型骨髓巨核細(xì)胞顯著增長;②巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，急性型者尤甚;③有血小板形成的巨細(xì)胞顯著減少(<30％）。3.PAIgA血小板相關(guān)補(bǔ)體(PAC3）80％以上ＩTP患者PAIｇ及PAG陽性,重要抗體成分為ＩgG，亦可為IgM，偶有兩種以上抗體同時出現(xiàn)。４．其他９0％以上患者血小板生存時間明顯縮短?？捎邢薅炔坏鹊恼＜t細(xì)胞或小細(xì)胞低色素性貧血,少數(shù)可發(fā)現(xiàn)溶血證據(jù)(Ｅｖans綜合征)。（三）診斷與鑒別診斷診斷①廣泛出血累及皮膚、粘膜及內(nèi)臟；②多次檢查血小板計(jì)數(shù)減少;③脾不大或輕度大；④骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙；⑤具有下列五項(xiàng)中任何一項(xiàng)：a．潑尼松治療有效；b．脾切除治療有效;c．PAIgＡ陽性;d.PAＣ3陽性；e.血小板生存時間縮短。鑒別診斷確診需排除繼發(fā)性血小板減少癥。（四)治療１.一般治療出血嚴(yán)重者應(yīng)注意休息。血小板于20×109/Ｌ,應(yīng)嚴(yán)格臥床,避免外傷。應(yīng)用止血藥物及局部止血。２.糖皮質(zhì)激素一般情況下為首選治療（1）作用機(jī)制①減少PAＩg生成及減輕抗原抗體反映；②克制單核－吞噬細(xì)胞系統(tǒng)對血小板的破壞;③改善毛細(xì)血管通透性改善出血癥狀；④刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放。（2)劑量與用法常用潑尼松30~60ｍg/d，分次或頓服，病情嚴(yán)重者用等效量地塞米松或甲潑尼龍靜脈滴注,好轉(zhuǎn)后改口服。等待血小板升至正?；蚪咏：?，逐漸減量(每周減5mg），最后以５~mg／ｄ維持治療，連續(xù)3~６個月。３.脾切除適應(yīng)癥:①正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療3～6個月無效；②潑尼松維持量每日需大于３０mg;③有糖皮質(zhì)激素使用禁忌癥;５１Cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高。4.免疫克制劑治療,不宜作為首選(１）適應(yīng)癥①糖皮質(zhì)激素或切脾療效不佳者；②有使用糖皮質(zhì)激素或切脾禁忌癥；③與糖皮質(zhì)激素合用以提高療效及減少糖皮質(zhì)激素的用量。(２)常用藥物:①長春新堿最為常用。除免疫克制外，還也許有促進(jìn)血小板生成及釋放的作用。②環(huán)磷酰胺。③硫唑嘌呤副反映小，相對安全。④環(huán)孢素重要用于難治性ITP治療。5．其他的治療達(dá)那唑?yàn)楹铣尚坌约に?與糖皮質(zhì)激素有協(xié)同。作用機(jī)制與免疫調(diào)節(jié)及抗雌激素有關(guān)。6.急癥解決合用于:①血小板低于20×10９/Ｌ;②出血嚴(yán)重、廣泛者;③疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血者；④近期將實(shí)行手術(shù)或分娩者。（1)血小板懸液輸注。(2)靜脈注射丙種球蛋白。作用機(jī)制與Fc受體封閉、克制自身抗體產(chǎn)生，單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)免疫廓清干擾及免疫調(diào)節(jié)等有關(guān)。（３）血漿置換（4）大劑量甲潑尼龍可通過克制單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)對血小板的破壞而發(fā)揮治療作用。漿細(xì)胞病漿細(xì)胞病(plａsmaｃelldysｃrasia）系指漿細(xì)胞或產(chǎn)生免疫球蛋白的Ｂ淋巴細(xì)胞過度增殖所引起的一組疾病,血清或尿中出現(xiàn)過量的單克隆免疫球蛋白或其輕鏈或重鏈片段為其特性。正常免疫球蛋白皆由多株(克?。{細(xì)胞所產(chǎn)生,所以血清蛋白電泳顯示不均一性的波形。發(fā)生漿細(xì)胞病時，異常漿細(xì)胞株增殖，產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白或其輕鏈或重鏈片段。因此在極大多數(shù)漿細(xì)胞病的血清或尿液中可找到結(jié)構(gòu)單一、在蛋白電泳時呈現(xiàn)基底較窄而均一的單峰,稱為M蛋白(mｏｎocｌonalｐｒoｔein)。Ｍ蛋白有以下三種類型:①完整的免疫球蛋白分子,其輕鏈僅一具種抗原性，不是Ｋ鏈即為λ鏈；②游離的K或一鏈，即BeｎceJonesproｔeiｎ,或稱凝溶蛋白;⑧僅有重鏈的片段而無相應(yīng)輕鏈。本組疾病涉及：①骨髓瘤（孤立性、多發(fā)性、髓外骨髓瘤、漿細(xì)胞性白血?。?原發(fā)性巨球蛋白血癥,重鏈?。é?、α及μ)、原發(fā)性淀粉樣變性；②未定性(良性)單克隆免疫球蛋白。后者除有M蛋白外并無臨床表現(xiàn)。病情也許是良性的，也有個別數(shù)年后轉(zhuǎn)化為骨髓瘤或巨球蛋白血癥。(其中骨髓瘤是重點(diǎn)掌握內(nèi)容）。多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤（mulｔiｐlemyeloma）是漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤。骨髓內(nèi)有異常漿細(xì)胞(或稱骨髓瘤細(xì)胞）的增殖，引起骨骼破壞,血清出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白,尿內(nèi)出現(xiàn)Bence~Jｏnes蛋白（凝溶蛋白);最后導(dǎo)致貧血和腎功能損害。（一)病因和發(fā)病機(jī)制Ｃ-ｍｙｃ基因重組,部分有高水平的Hraｓ基因蛋白質(zhì)產(chǎn)物,也許與本病發(fā)生有關(guān)。被激活的癌基因蛋白質(zhì)產(chǎn)物也許促使一株漿細(xì)胞無節(jié)制地增殖。目前認(rèn)為骨髓瘤細(xì)胞起源于前Ｂ細(xì)胞或更早階段。淋巴因子中特別白介素６(ⅠL~６)是B細(xì)胞的出生和分化因子,而進(jìn)行性骨髓瘤患者骨髓中ⅠL~6異常升高。目前認(rèn)為ⅠL~6等淋巴因子分泌的調(diào)節(jié)異常與骨髓瘤發(fā)病有關(guān)。（二)臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡大多在50～６0歲之間。臨床表現(xiàn)如下:1.骨髓瘤細(xì)胞對骨骼和其他組織器官的浸官的浸潤與破壞所引起臨床表現(xiàn)（1)骨痛骨髓瘤細(xì)胞在骨髓腔內(nèi)大量增生。骨髓瘤細(xì)胞可產(chǎn)生白介素Ⅰ、淋巴細(xì)胞毒素、腫瘤壞死因子等;這些因子激活重要癥狀，隨病情發(fā)展而加重。疼痛部位多在骶部,另一方面是胸廓和肢體?；顒踊蚺篌E然劇痛者有自發(fā)性骨折也許,多發(fā)生在肋骨、鎖骨、下胸椎上腰椎。多處助骨或脊柱骨可引起胸廓或脊柱畸形。骨髓瘤細(xì)胞顯著浸潤骨骼時，可引起局部大小不一腫塊,多見于紅骨髓部位如肋骨、鎖骨、胸骨及顱骨。胸、肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠結(jié)節(jié)者為本病特性。很少數(shù)病例僅有單個骨骼損害，稱為孤立性骨髓瘤。（2)髓外浸潤以肝、脾、淋巴結(jié)和腎臟為多見。病程長者,機(jī)會更多。孤立性骨髓瘤也見于軟組織,如口腔及呼吸道等。(3)神經(jīng)癥狀以胸腰椎破壞壓縮,壓迫脊髓所導(dǎo)致截癱為多見，另一方面為神經(jīng)根損害。２.血漿蛋白異常引起的臨床表現(xiàn)(1)感染容易發(fā)生細(xì)菌性肺炎和尿路感染，甚至敗血癥。(2)高粘滯性綜合征癥狀有頭昏、眩暈，眼花、耳鳴，并可忽然發(fā)生意識障礙、手指麻木、冠狀動脈供血局限性、慢性心力衰竭等癥狀。3.出血傾向以鼻衄和牙齦出血為多見,皮膚紫癜也可發(fā)生。出血因素有：①除血小板減少外，M蛋白包在血小板表面，影響血小板功能；②凝血障礙，Ｍ蛋白與纖維蛋白單體結(jié)合,影響纖維蛋白多聚化。M蛋白尚可直接影響因子Ⅷ活性;⑧血管壁因素,高球蛋白血癥和淀粉樣變對血管壁也有損傷。4．腎功能損害常為本病重要表現(xiàn)之一。臨床表現(xiàn)有蛋白尿、管型尿甚至腎功能衰竭,為僅次于感染的致死因素。5.其他少數(shù)患者，特別是IgD型，可發(fā)生淀粉樣變性,重要見于舌、心臟、骨骼肌、韌帶、胃腸道、皮膚、外周神經(jīng)以及其他內(nèi)臟。（三）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.血液①貧血可為首見征象,多屬正常細(xì)胞、正常色素型。②紅細(xì)胞在血片上排列成錢串狀，可伴有少數(shù)幼粒－幼紅細(xì)胞。血沉顯著增快。③晚期有全血細(xì)胞減少,并可發(fā)現(xiàn)骨髓瘤細(xì)胞在血中大量出現(xiàn)，超過２023/μＬ者,稱為漿細(xì)胞性白血病。2.骨髓重要為漿細(xì)胞系異常增生（至少占有核細(xì)胞數(shù)的15%）,并伴有質(zhì)的改變。①骨髓瘤細(xì)胞大小形態(tài)不一,成堆出現(xiàn)。②細(xì)胞漿呈灰藍(lán)色，有時可見多核（2~3個核),核內(nèi)有核仁1～4個，核旁淡染區(qū)消失，胞漿內(nèi)可有少數(shù)嗜苯胺藍(lán)顆粒,偶見嗜酸球狀包涵體（Rusel小體)或大小不等空泡(mortcell)。核染色質(zhì)稍疏松，有時凝集成大塊,但不成車輪狀排列。③電鏡下骨髓瘤細(xì)胞有發(fā)達(dá)的高爾基體和擴(kuò)張的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，后者常呈板層狀或囊泡狀。3.血液生化檢查(１）異常球蛋白血癥血清異常球蛋白增多而白蛋白正?；驕p少。此外尚有及少數(shù)患者血清或尿中不能分離出M蛋白（約1％），稱為不分泌型骨髓瘤。少數(shù)患者血中尚存在冷球蛋白。（2）血鈣磷測定因骨質(zhì)廣泛破壞，出現(xiàn)高鈣血癥,以及Ｍ蛋白與鈣結(jié)合,使結(jié)合鈣增長。晚期腎功能減退，血磷也增高。由于本病重要為溶骨性改變而無新骨形成，所以血清堿性磷酸酶一般正?；蜉p度增長。(3)血清β微球蛋白及血清乳酸脫氫酶活力高于正常。血清α微球蛋白是由漿細(xì)胞分泌的；經(jīng)與血清肌酐糾正后與全身瘤細(xì)胞總數(shù)有顯著相關(guān)性。（４）尿和腎功能檢查９0％以上患者有蛋白尿。血清尿素氮和肌酐可以增高。約半牧患者尿中出現(xiàn)凝溶蛋白。4.X線檢查本病骨骼病變可有以下三種X線發(fā)現(xiàn):①初期為骨質(zhì)疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨;②典型病變?yōu)閳A形、邊沿清楚如鑿孔樣的多個、大小不等溶骨性損害,常見于顱骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等處；③病理性骨折,常發(fā)生于肋骨、脊柱、胸骨。個別有骨質(zhì)硬化。少數(shù)初期患者可無骨骼Ｘ線表現(xiàn)。(四）診斷和鑒別診斷重要依據(jù)為:①M(fèi)蛋白;②溶骨性損害；⑧骨髓瘤,骨髓涂片上至少超過１5％，形態(tài)不正常。三項(xiàng)中至少有二項(xiàng)陽性，結(jié)合臨床可作出診斷。鑒別:①反映性漿細(xì)胞增多癥,可由慢性炎癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬變、轉(zhuǎn)移癌等引起。漿細(xì)胞一般不超過１5％且無形態(tài)異常；②良性單克隆丙球蛋白血癥,無骨骼病變，骨髓中漿細(xì)胞增多不明顯,單克隆免疫球蛋白一般少于10ｇ/L,且歷數(shù)年而無變化;③單克隆丙球蛋白也偶見于慢性肝炎、膠原病、淋巴瘤、白血病等；凝溶蛋白尿也偶見于淋巴瘤、白血病和癌腫患者；④本病的骨病變須與骨轉(zhuǎn)移癌、老年性骨質(zhì)疏松、腎小管酸中毒及甲狀旁腺功能亢進(jìn)相鑒別。（五）治療１.化學(xué)治療抗骨髓瘤的化學(xué)治療也分為誘導(dǎo)緩解和維持鞏固兩階段。療效標(biāo)準(zhǔn)以M蛋白減少75%以上（濃度降至２5g／L以下）或尿中凝溶蛋白排出量減少９０％以上(２4h尿凝溶蛋白排出量減少到小于０.2ｇ）即認(rèn)為治療顯著有效。(1)初治病例可先選用MP方案。假如MP無效或緩解后又復(fù)發(fā)者,應(yīng)作為難治性病例，可使用VAＤ或M２方案。(2)維持治療采用MP、M2或多種藥物聯(lián)合方案如VMＣＰ（長春新堿、馬法侖、環(huán)磷酰胺及潑尼松)、ＶBAP(長春新堿、卡氮芥、阿霉素、潑尼松）等用于維持治療,但無一方案能取得長期緩解的效果。2.干擾素體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)干擾素有克制骨髓瘤細(xì)胞集落生成。與MP方案合并應(yīng)用,不僅提高初治者顯著有效率并且尚可延長中數(shù)存活期，效果比單獨(dú)用ＭP或M為好。此外干擾素也可用于化療后維持治療，可延長緩解期和存活期。對晚期或難治性病例,干擾素很難奏效。副反映有發(fā)熱、惡心、厭食,嗜睡及骨髓克制。用藥后反映嚴(yán)重，或連續(xù)治療８周無效,應(yīng)考慮停藥。3．骨髓移植化療及干擾素均不能治愈。多采用大劑量馬法侖和分次全身放射治療。待化療取得顯著療效后再行移植,效果較好,與性別、年齡無顯著影響。為了減少移植物抗宿主病發(fā)生率,故應(yīng)嚴(yán)格選擇病例和供髓者。惡性組織細(xì)胞病惡性組織細(xì)胞病(簡稱惡組）是組織細(xì)胞及其前身細(xì)胞異常增生的惡性疾病，重要累及淋巴和造血器官。臨床有高熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，全血細(xì)胞減少及進(jìn)行性衰竭。（一)病理異常組織細(xì)胞浸潤是本病的基本特點(diǎn),累及范圍廣泛,除常見肝、脾、骨髓、淋巴結(jié)等處也可侵及非造血組織,如肺、皮膚、腎臟、消化道粘膜下肌層及漿膜層。惡組的重要病理改變?yōu)楫愋徒M織細(xì)胞呈斑片狀浸潤,有時也可形成粟粒、肉芽腫樣或結(jié)節(jié)狀改變,一般不形成腫塊也無所謂原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶,與實(shí)體瘤有明顯區(qū)別。在上述器官不一定每個都被累及,如有病變存在，其分布也不均勻。（二）臨床表現(xiàn)發(fā)熱為首見及常見癥狀。多數(shù)為不規(guī)則高熱,少數(shù)為低熱或中度發(fā)熱。發(fā)熱常連續(xù)不退，并隨病程進(jìn)展而升高,可伴畏寒甚至寒顫。１.造血器官受累的表現(xiàn)有由全血細(xì)胞減少而引起的貧血，感染和出血癥狀。肝、脾和淋巴結(jié)因組織細(xì)胞浸潤而逐漸腫大。腫大限度以脾為顯著，一般達(dá)肋緣下3～5ｃm,其質(zhì)地由中至硬，可有觸痛，偶有隱痛。肝腫大質(zhì)軟至中,最大達(dá)肋下３～5cｍ。淋巴結(jié)多為黃豆至蠶豆大小,以頸及腋下最常見,少數(shù)表現(xiàn)腹塊。病程后期出現(xiàn)黃疸，重要與肝損害有關(guān),少數(shù)系肝門淋巴結(jié)壓迫膽總管所致。2.非造血器官受累的表現(xiàn)肺部病變很多見，患者有咳嗽、咯血并可出現(xiàn)呼吸衰竭，Ｘ胸片示有片狀模糊陰影。漿膜腔積液也為常見表現(xiàn)，半數(shù)患者尸解中有胸水及心包腔積液,臨床均被誤診。漿膜腔積液系由有關(guān)臟器及漿膜浸潤外，低蛋白血癥也也許是因素之一。其他如腦部受累,臨床可出現(xiàn)腦膜炎、失眠、截癱、尿崩癥及眼球突出。鼻咽部可見肉芽腫，可因新生物而致呼吸困難。心臟間質(zhì)累及時，心電圖有心肌損害和(或）心律失常表現(xiàn)。胃腸道器官有大量惡組細(xì)胞浸潤可引起腹痛、腹瀉、上消化道出血,以及類似腸炎、腸結(jié)核、部分腸梗阻甚至腸穿孔的癥狀。（三)實(shí)驗(yàn)室檢查1.周邊血象大多呈全血細(xì)胞減少。初期即有貧血，多為中度，血紅蛋白也有低至12g/L者。血片中可半數(shù)以上白細(xì)胞計(jì)數(shù)少于４×1０9／L。血片邊沿和末梢可見異型組織細(xì)胞。當(dāng)大量異組在周邊血中出現(xiàn),白細(xì)胞數(shù)可升至10×1０9/L以上,稱白血性惡性組織細(xì)胞病。2.骨髓象多數(shù)增生活躍,增生度與異組浸潤度有關(guān)。增生差者示病情已嚴(yán)重。多數(shù)病例骨髓中找到數(shù)量不等散在或成堆的異形細(xì)胞。異組分類尚不統(tǒng)一，一般分為以下三型:①異形組織細(xì)胞:細(xì)胞體積較大，畸形。胞漿比一般原始細(xì)胞為豐富，并有空泡。核不規(guī)則,有時呈分葉狀,偶有雙核,核仁隱顯不一,有時較大；②多核巨組織細(xì)胞:大小似巨核細(xì)胞,外形不規(guī)則，通常含核３~6個,彼此貼近或呈分葉狀,核仁清楚;③吞噬型組織細(xì)胞:其形態(tài)與正常巨噬細(xì)胞類同，漿內(nèi)常吞噬大量血細(xì)胞,涉及幼紅細(xì)胞、成熟紅細(xì)胞碎片、血小板,偶有少數(shù)中幼粒細(xì)胞。異形組織細(xì)胞和(或）多核巨細(xì)胞對惡組有診斷意義。吞噬型組織細(xì)胞在其他疾病也可出現(xiàn),因此缺少特異性診斷價值。3.超微結(jié)構(gòu)惡組細(xì)胞具有不規(guī)則短索狀的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，線粒體小,具有各種不同類型的顆粒。借助電鏡易與其他組織細(xì)胞相區(qū)別。(四）診斷和鑒別診斷對不明因素的長期發(fā)熱而不能以感染性疾病解釋者，特別是伴有全血細(xì)胞減少和肝、脾、淋巴結(jié)腫大，當(dāng)考慮本病的也許性；結(jié)合血象、骨髓象或淋巴結(jié)活檢中找到大量異形或多核巨組織細(xì)胞，可以確立診斷。感染性疾病如傷寒、粟粒性結(jié)核、病毒性肝炎等，寄生蟲病如瘧疾、弓形體病等，結(jié)締組織病以及疫苗接種反映等，骨髓中均可見到較多組織細(xì)胞,稱為反映性組織細(xì)胞增多癥。反映性增生呈良性過程，所見組織細(xì)胞多數(shù)正常，僅少數(shù)略有變形，個別細(xì)胞可類似惡組細(xì)胞,但形態(tài)大小較為一致,不能發(fā)現(xiàn)多核巨細(xì)胞。病因去除或原發(fā)病治愈,組織細(xì)胞增生也見消退。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性大多增高或正常。惡組尚須與急性白血病、粒細(xì)胞缺少癥、再生障礙性貧血及骨髓癌腫轉(zhuǎn)移相區(qū)別。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)及淋巴結(jié)活檢可用以鑒別診斷。(五)治療1．環(huán)磷酰胺每日劑量為10０~4０0ｍｇ注射或口服，總量可達(dá)8～１2ｇ。臨床癥狀改善后每日減為50~150ｍｇ。緩解標(biāo)準(zhǔn)為一般癥狀改善，肝、脾及淋巴結(jié)縮小，骨髓象及血象中異常組織細(xì)胞消失。2.聯(lián)合化療曾用COPP方案,但大多復(fù)發(fā)較快，中位數(shù)存活期約9個月。推薦CAOP方案(環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松）并吞3個療程間加用博來霉素4ｍg／m２靜脈注射。骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病(mylｏproliｆeratｉvedisorders)是某一系或多系骨髓細(xì)胞不斷地異常增殖所引起的一組疾病統(tǒng)稱。臨床見有一種或多種血細(xì)胞質(zhì)和量的異常,脾腫大、出血傾向以及血栓形成。本組疾病重要有以下幾種：①以紅細(xì)胞增生為主：真性紅細(xì)胞增多癥（pｏlｙｃｙtｈｅmｉaverａ）;②以巨核細(xì)胞系增生為主：原發(fā)性血小板增多癥（primarｙｔhrｏmｂayｔhemia)等；⑧以原纖維細(xì)胞及造骨細(xì)胞增生為主：原發(fā)性骨髓纖維化癥（ｐrimaｒymyelofibｒosi）、骨硬化癥等。本組疾病的共同特點(diǎn)是：①病變發(fā)生在多能干細(xì)胞,但原纖維細(xì)胞的來源尚未闡明，也許是骨髓干細(xì)胞異常增殖的一種繼發(fā)性反映；②各癥常伴有一種和兩種其他細(xì)胞的增生,如真性紅細(xì)胞增多癥可伴有粒細(xì)胞和血小板增生；③各癥之間可以轉(zhuǎn)化，有時還可見到過渡型,例如真性紅細(xì)胞增多癥可轉(zhuǎn)變?yōu)楣撬枥w維化癥；④細(xì)胞增生也可發(fā)生于脾、肝、淋巴結(jié)等髓外組織。真性紅細(xì)胞增多癥真性紅細(xì)胞增多癥是一種克隆性以紅細(xì)胞增多為主的一種慢性骨髓增生性疾病,血總?cè)萘拷^對增多；血液粘滯度增高,臨床特性有皮膚紅紫、肝脾腫大及血管性與神經(jīng)性癥狀。(一)臨床表現(xiàn)患者多為中年或老年,男性多于女性。起病緩慢，可在病變?nèi)舾赡旰蟛懦霈F(xiàn)癥狀。有的在偶爾查血時才被發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)的重要病理生理基礎(chǔ)是血(紅細(xì)胞）總?cè)萘吭龆啵赫硿仍龈?，?dǎo)致全身各臟器血流緩慢和組織缺血。初期可出現(xiàn)頭痛、眩暈、疲乏、耳鳴、眼花、健忘等類似神經(jīng)官能癥癥狀。以后有肢端麻木與刺痛、多汗、視力障礙、皮膚瘙癢及消化性潰瘍癥狀。本病嗜堿粒細(xì)胞也增多，嗜堿顆粒富有組胺，大量釋放刺激胃腺壁細(xì)胞，可導(dǎo)致消化性潰瘍,刺激皮膚有明顯瘙癢癥。由于血管充血，內(nèi)膜損傷，以及血小板第3因子減少、血塊回縮不良等因素，可有出血傾向。在血管性癥狀方面,約半數(shù)病例有高血壓。Ｇaiｓbｏck綜合征指本癥合并高血壓而脾不大。當(dāng)血流顯著緩慢特別伴有血小板增多時,可有血栓形成、梗塞或靜脈炎。血栓形成最常見于四肢、腦及冠狀血管。嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)有癱瘓等腦血管損傷引起的癥狀。(二)實(shí)驗(yàn)室檢查1.血液血液色深而稠,粘滯性約正常的5～８倍。同位素測定血總?cè)萘吭龆?其中重要為紅細(xì)胞容量增長(男>36mL/ｋg，女＞３2ｍＬ/ｋg，51Cr標(biāo)記紅細(xì)胞法）而血漿容量正常,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)大多為6~10×１0１2/L,血紅蛋白可高達(dá)170～2４0ｇ/L。小細(xì)胞低色素性紅細(xì)胞增多（由于缺鐵)。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正常。偶爾血中可有少數(shù)幼紅細(xì)胞。約3／4患者有白細(xì)胞增多,大多在1０~３0×109／L,個別可高達(dá)50×109／L，核象左移,常有1％～2%中幼及晚幼粒細(xì)胞可見。9０.2％患者粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性顯著增高。２/5病例有血小板增多，大多為30０～100０×109/Ｌ，有巨型和畸形。白細(xì)胞較血小板增高者多見。出凝血時間正常，血小板對ADP、腎上腺素和膠原的聚集反映異常。2．骨髓各系造血細(xì)胞都顯著增生,脂肪組織減少，巨核細(xì)胞增生常較明顯。粒與幼紅細(xì)胞比例常下降。鐵染色顯示貯存鐵減少。(三）鑒別診斷本癥重要診斷標(biāo)準(zhǔn)有①紅細(xì)胞容量增多;②血動脈血氧飽和度≥0.９２;③脾腫大。如僅符合上述二項(xiàng)者則必須具有下列任何二條次要診斷指標(biāo)：①白細(xì)胞增多；②血小板增多;③中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性增高或④血清維生素B１2增高(～666pｍol／Ｌ）或未飽和維生素B１2結(jié)合力增高（>1628pmｏl／L)。本病須與相對性和繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥相鑒別。相對性紅細(xì)胞增多癥是因血漿容量減少,血液濃縮而紅細(xì)胞量并不增多；發(fā)生于嚴(yán)重脫水、大面積燒傷、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退等。繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥出現(xiàn)于慢性缺氧狀態(tài)，例如高山居住、肺氣腫和肺部疾患、紫紺性先天性心臟病、肺原性心臟病、慢性風(fēng)濕性心瓣膜病以及氧親和力增高的異常血紅蛋白病等;也可因腎囊腫、腎盂積水、腎動脈狹窄等，皮質(zhì)醇增多癥、各種腫瘤如肝癌、肺癌、小腦血管母細(xì)胞瘤、腎上腺樣瘤、子宮平滑肌瘤等而引起。精神緊張或用腎上腺素后脾收縮所致的,稱為應(yīng)激性紅細(xì)胞增多癥，患者伴高血壓而紅細(xì)胞容量正常。表5.1各類紅細(xì)胞增多癥的鑒別要點(diǎn)(四）病程和并發(fā)癥如無嚴(yán)重并發(fā)癥,病程發(fā)展緩慢，病人可生存10～2０23以上。病程進(jìn)展可分為三期：①紅細(xì)胞及血紅蛋白增多期,可連續(xù)數(shù)年;②骨髓纖維化期,此期血象處在正常代償階段,通常在診斷后5～2023發(fā)生；③貧血期，有巨脾、髓樣化生和全血細(xì)胞減少，大多在二三年內(nèi)死亡，個別病例可演變?yōu)榧毙园籽　２l(fā)癥中以出血、血栓形成和栓塞最多見，常是重要死因。高尿酸血癥可產(chǎn)生繼發(fā)性痛風(fēng),腎結(jié)石及腎功能損害。(五）治療現(xiàn)有治療目的是盡快使血容量及紅細(xì)胞容量接近正常，克制骨髓造血功能,從而緩解病情，減少并發(fā)癥。1．靜脈放血可在較短時間內(nèi)使血容量降至正常，癥狀減輕,減少出血及血栓形成機(jī)會。每隔2～3d放血２00～40０mＬ，直至紅細(xì)胞數(shù)在６.0×1012/Ｌ以下,紅細(xì)胞壓積在5０％以下。放血一次可維持療效1個月以上。本法簡便,可先采用。較年輕患者，如無血栓并發(fā)癥，可單獨(dú)放血治療。但放血后有引起紅細(xì)胞及血小板反跳性增高的也許，反復(fù)放血又有加重缺鐵傾向,宜加注意。2.化學(xué)治療1）羥基脲系一種核糖核酸還原酶,對真性紅細(xì)胞增多癥有良好克制作用，且無致白血病副反映,每日劑量為15~20mg/kg。如白細(xì)胞維持在3.５×1010／L,可長期間歇應(yīng)用羥基脲。2）烷化劑有效率80%～8５%。環(huán)磷酰胺及左旋苯胺酸氮芥（馬法侖)作用較快,緩解期則以白消安及苯丁酸氮芥為長,療效可連續(xù)半年左右。3）三尖杉酯堿3.α干擾素有克制細(xì)胞增殖作用。4．放射性核素治療原發(fā)性血小板增多癥原發(fā)性血小板增多癥,也稱出血性血小板增多癥，為多能干細(xì)胞克隆性疾病;其特性為血小板顯著增多,伴有出血及血栓形成，脾常腫大。(一)臨床表現(xiàn)起病緩慢，表現(xiàn)多不一致。輕者除疲勞、乏力外,無其他癥狀。偶爾發(fā)現(xiàn)血小板增多或脾大而被確診。８０%患者有出血或血栓形成,其中胃腸道及鼻出血較常見,皮膚、粘膜瘀點(diǎn)瘀斑則少見。有時因手術(shù)后出血不止而被發(fā)現(xiàn)。１/3患者有靜脈或動脈血栓形成,多見于肢體,表現(xiàn)為手足發(fā)麻、紫紺、腫脹、趾潰瘍及壞疸。頸內(nèi)或其他內(nèi)腔部位動脈也可發(fā)生血栓形成。靜脈血栓形成有時發(fā)生在肝、脾、腸系膜、腎及門靜脈。20%可有無癥狀脾栓塞，導(dǎo)致脾萎縮。一般肝脾都有輕至中度腫大。(二)實(shí)驗(yàn)室檢查一、血液血小板多在1000～３０00×109/L,涂片可見聚集成堆，大小不一,有巨型血小板，偶見巨核細(xì)胞碎片,血小板粘附性及二磷酸腺苷（ADP）的聚集性都減低。血小板第3因子活性異常。白細(xì)胞增多，常在１０～３0×109／L之間。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性增高。出血時間、凝血酶原消耗實(shí)驗(yàn)及血塊回縮等也許不正常。二、骨髓各系細(xì)胞均明顯增生，以巨核細(xì)胞增生為主，原及幼巨核細(xì)胞均增多，并有大量血小板形成。（三)治療１．骨髓克制藥血小板在１0００×109/L以上者，可用白消安(每日４~8mg）、環(huán)磷酰胺(每日1０0~200mｇ)、苯丙酸氮芥（每日4～８mg）、羥基脲(每日15μg／kｇ)均有一定療效。2.放射性核素。３．干擾素對本癥也有效,但停藥后要復(fù)發(fā)。4．血小板單采術(shù)(plateleｔｐheresiｎ)可迅速減少血小板量，改善癥狀,常用急性胃腸道出血的老年患者、分娩前、手術(shù)前準(zhǔn)備以及當(dāng)骨髓克制性藥物不能奏效時。5.抗栓治療如有急性出血或也許發(fā)生血栓時,應(yīng)立即靜注氮芥或環(huán)磷酰胺，接著進(jìn)行血小板分離術(shù)。若已有血栓形成,可用肝素。因血小板具有抗肝素作用,劑量宜稍大,但須謹(jǐn)慎觀測，防止出血。阿司匹林等有對抗血小板自發(fā)凝集作用,可用以防止血栓形成。原發(fā)性骨髓纖維化癥原發(fā)性骨髓纖維化癥為病因不明的骨髓彌漫性纖維組織增生癥，常伴有髓外造血（或稱髓樣化生）,重要在脾，另一方面在肝、淋巴結(jié)等。典型臨床表現(xiàn)為幼粒？幼紅細(xì)胞性貧血，骨髓常干抽，脾顯著增大,以及不同限度的骨質(zhì)硬化。（一)發(fā)病機(jī)制細(xì)胞遺傳學(xué)研究證實(shí)原始纖維組織并不來自骨髓干細(xì)胞。纖維組織增生同時與骨髓增殖過度活躍有關(guān)，由于它不僅見于骨髓,也見于肝脾等髓外造血灶的周邊。當(dāng)骨髓功能紊亂時,膠原纖維與巨核細(xì)胞及血小板相接觸，導(dǎo)致血小板衍化的生長因子(PDＧF）及轉(zhuǎn)變生長因子Ｂ（ＴGE~B)的釋放,后兩者均可刺激原纖維細(xì)胞的分裂和增殖。由此說明骨髓纖維化同時伴有多量巨核細(xì)胞及其前期細(xì)胞的原由。現(xiàn)都認(rèn)為肝、脾、淋巴結(jié)內(nèi)髓樣化生不是骨髓纖維化的代償作用,而系骨髓增殖癥的另一表現(xiàn)。（二)臨床表現(xiàn)多見于4０歲以上,起病緩慢，開始多無癥狀或癥狀不典型,例如乏力、體重下降、食欲減退及左上腹疼痛等。偶爾發(fā)現(xiàn)脾腫大而確診。重要癥狀為貧血和由脾大而引起的壓迫癥狀。此外可由代謝增高所致的低熱、出汗、心動過速。少數(shù)有骨骼疼痛和出血。嚴(yán)重貧血和出血為本癥晚期表現(xiàn)。少數(shù)病例可因高尿酸血癥并發(fā)痛風(fēng)及腎結(jié)石,也有合并肝硬變者。巨脾是本病特性，質(zhì)多堅(jiān)硬,表面光滑,并無觸痛。輕至中檔脾腫大約見于1/2～3／4病例。因肝及門靜脈血栓形成,可導(dǎo)致門脈高壓癥。(三）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.血液貧血屬正常細(xì)胞、正常色素型,外周血有少量幼紅細(xì)胞。成熟紅細(xì)胞形態(tài)大小不一，有畸形，常發(fā)現(xiàn)淚滴形或橢圓形細(xì)胞,有輔助診斷價值。網(wǎng)織紅細(xì)胞通常在2％~５%之間，白細(xì)胞數(shù)增多或正常，但很少超過５0×1０９／Ｌ以上,以成熟粒細(xì)胞為主，中幼及晚幼粒細(xì)胞可達(dá)1０%~20%，甚至出現(xiàn)少數(shù)原粒及早幼粒細(xì)胞。貧血明顯者可伴有白細(xì)胞減少，可見巨核細(xì)胞碎片和巨型血小板,血小板功能也不正常