生命體征的測量

生命體征的測量

——注意事項YOURSITEHERE

什么是生命體征體溫脈搏呼吸血壓合稱為生命體征是機體內(nèi)在活動的客觀反映是衡量機體狀態(tài)的可靠指標YOURSITEHEREBP90-140/60-90mmHg生命體征的正常范圍？T36.3-37.2℃P60-100次/minR16-20次/minYOURSITEHERE生命體征的測量操作目的：判斷患者的體溫·脈搏·呼吸·血壓有無異常動態(tài)監(jiān)測患者的體溫脈搏呼吸血壓的變化，協(xié)助診斷，為預防，治療，康復，護理提供依據(jù)注意事項：向患者解釋測量生命體征的目的及注意事項，以取得配合測量結(jié)果準確YOURSITEHERE用物準備生命體征的測量YOURSITEHERE生命體征的測量用物準備治療盤清潔容器（內(nèi)備已消毒體溫計若干）另備一容器（放使用后的體溫計）消毒紗布（1或2塊）消毒液紗布或棉球若干持物鑷秒表彎盤血壓計聽診器記錄本，筆快速手消毒液（或洗手設(shè)備）黃色垃圾桶（測量肛溫時，備衛(wèi)生紙，潤滑劑，棉簽）YOURSITEHERE體溫

體溫的測量

注意事項YOURSITEHERE概念：體溫（temperature）是指身體的溫度。一、正常體溫★及生理變化

部位正常值平均溫度口腔36.3～37.2℃37℃

肛門36.5～37.7℃37.5℃

腋窩36～37℃36.5℃

個體溫度可較正常的平均值增減0.3-0.6℃,均屬正常范圍。體溫的測量YOURSITEHERE晝夜：清晨2-6時體溫最低，下午2-8時最高，變化幅度一般不超過1℃。生理變化YOURSITEHERE年齡：幼兒體溫較高，每增加10歲,

體溫下降0.5℃。性別：女性比男性體溫高0.3℃，女性在排卵后至月經(jīng)期前和妊娠早期,

體溫可輕度升高，與孕激素的分泌有關(guān)環(huán)境：環(huán)境溫度高時，體溫相對偏高。體溫的變化YOURSITEHERE運動：活動時，體溫偏高。因此，測量體溫時病人應安靜，小兒防哭鬧。飲食：重要是食物的特殊動力作用，可使體溫升高0.3℃左右。因此一般在進食后半小時測量。情緒：激動→交感神經(jīng)興奮性↑→兒茶酚胺分泌↑→體溫↑。變化幅度一般不超過1℃體溫的變化YOURSITEHERE

體溫評估病因：

體溫過高（發(fā)熱）吸收熱、變態(tài)反應、中樞熱。非感染性發(fā)熱由各種病原體引起,如細菌、病毒感染性發(fā)熱:YOURSITEHERE

發(fā)熱類型

低熱:37.4℃-38℃,如結(jié)核病，風濕熱;中度熱:38.1℃-39℃,如一般性感染性疾病;高熱:39.1℃-41℃,如急性感染疾病;超高熱:超過41℃,如中暑。體溫評估YOURSITEHERE原因：①體溫調(diào)節(jié)中樞未發(fā)育成熟：②疾病或創(chuàng)傷：③低溫環(huán)境：機體散熱過多、過快，而產(chǎn)熱不能相應增加,以致體溫過低。④低溫麻醉、藥物中毒。體溫過低體溫評估YOURSITEHERE分期：

輕度32-35℃；中度30-32℃；重度＜30℃瞳孔散大，對光反射消失;

致死溫度23-25℃癥狀：發(fā)抖，心跳、呼吸減慢，血壓下降,

皮膚蒼白冰冷，躁動不安，嗜睡，意識紊亂，昏迷。體溫的變化YOURSITEHERE體溫的測量用物準備：測量盤內(nèi)盛體溫計、紗布、記錄本、筆、帶秒針的表。YOURSITEHERE體溫的測量電子體溫計可棄式體溫計玻璃汞柱體溫計體溫計的種類YOURSITEHERE體溫的測量

玻璃汞柱體溫計（水銀體溫計）：

口表

肛表

腋表體溫計的分類:YOURSITEHERE體溫的測量電子體溫計YOURSITEHERE注意事項評估患者并解釋1.核對患者身份（姓名，床號，床頭卡，手腕帶等）2.解釋測量的目的，方法及需要患者配合的注意事項3.詢問患者身體情況：病情，營養(yǎng)狀況，意識狀態(tài)，年齡，合作程度患者30分鐘內(nèi)有無進食，冷熱飲，行冷熱敷，沐浴，劇烈活動，情緒激動，使用興奮劑（如濃茶，咖啡），使用鎮(zhèn)靜劑或洋地黃類藥物等4.評估患者被測量部位有無創(chuàng)傷.手術(shù).炎癥操作前的準備YOURSITEHERE注意事項患者的準備體位、情緒運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，應休息30min后再測量

護士準備用物準備YOURSITEHERE操作步驟根據(jù)患者病情，年齡等選擇測量方法協(xié)助患者取坐位或臥位按要求放體溫計，計時檢查體溫計是否完好，將水銀柱甩到35℃以下YOURSITEHERE測口溫注意事項精神異常，昏迷，嬰幼兒，口鼻腔手術(shù)或呼吸困難及不能合作者，不宜用口腔測溫口腔測溫法要點部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱袋時間：3～5minYOURSITEHERE測腋溫注意事項

用紗布擦干一側(cè)腋下的汗液

水銀端放于腋窩深處，緊貼皮膚

協(xié)助患者屈臂過胸夾緊體溫計

10分鐘后取出YOURSITEHERE測肛溫注意事項潤滑:大約在汞槽以上2.5cm

插入長度：成人3～4cm,兒童2.5cm,嬰幼兒1.25cm

時間：3分鐘

取出體溫計后用衛(wèi)生紙為患者擦凈肛門處YOURSITEHERE注意事項嬰幼兒、重病人測溫，守侯在旁避免影響體溫的各種因素發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符時，應復測體溫極度消瘦的患者不宜測腋溫不慎咬碎體溫計，應及時處理

口服蛋清或牛奶，以保護消化道粘膜并延緩汞的吸收立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔粘膜。

病情允許者，進食粗纖維食物，以加快汞的排出腹瀉，直腸或肛門手術(shù)病人不可由直腸測溫.坐浴或灌腸后須30分鐘以后測溫YOURSITEHERE處理用物

取出體溫表后

用消毒液紗布或棉球擦拭

讀書，記錄

消毒體溫計500mg/L含氯消毒液YOURSITEHERE2、體溫計的消毒與核對YOURSITEHERE體溫計的消毒及檢查消毒

浸泡于消毒液內(nèi)，5min后取出沖洗離心機甩下水銀（35℃以下）放入另一消毒液容器內(nèi)30min取出，冷開水沖洗消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用YOURSITEHERE體溫計的消毒及檢查2.檢查檢查目的：保證測量的準確性方法：水銀柱甩至35℃以下；在40℃以下的水中測試3min后取出檢視；誤差在0.2℃以上不能使用。YOURSITEHERE脈搏人體表淺動脈的搏動，稱為脈搏。脈率

每分鐘脈搏搏動的次數(shù)

正常情況下，脈率和心跳是一致的,

當脈率微弱難以測得時，應測心率。脈搏的測量脈搏的測量YOURSITEHERE正常脈搏★及其生理變化脈率：成人在安靜時脈搏為60-100次/分鐘,

脈搏生理變化:

女性比男性快幼兒比成人快運動和情緒變化時可暫時增快休息和睡眠時較慢脈搏的測量YOURSITEHERE二、異常脈搏

2.緩脈:成人脈搏每分鐘少于60次/分則心動過緩常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導阻滯、洋地黃中毒等病人。常見于發(fā)熱、大出血前期等病人，體溫升高常伴脈率增快。脈搏的測量1.速脈:成人脈搏每分鐘超過100次則心動過速，YOURSITEHERE脈搏的測量（一)測量部位YOURSITEHERE1.用物準備：表、記錄本、筆，必要時備聽診器。2.病人準備：體位舒適，情緒穩(wěn)定；有過度活動、緊張、恐懼、興奮或哭鬧者應休息20分鐘再測量;

手腕放于舒適位置。3.環(huán)境準備：整潔、安靜、安全。（二）測量方法脈搏的測量YOURSITEHERE測量步驟

核對、解釋→體位→以示指、中指、無名指的指尖按于橈動脈→計數(shù)→記錄觸摸橈動脈法【實施】計時30秒×2，記錄次/分YOURSITEHERE脈搏測量

觸摸頸動脈法觸摸股動脈法YOURSITEHERE脈搏短絀測一分鐘

脈搏短絀者應由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”或“停”口令，計時１min。注意事項YOURSITEHERE注意要點診脈前病人安靜，體位舒適。不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，易與病人脈搏混淆。為偏癱病人測脈，應選擇健側(cè)肢體。YOURSITEHERE

機體不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，即機體與環(huán)境之間進行氣體交換的過程。呼吸是機體獲取氧氣的方式。

——喘氣的頻率

一次呼吸的二個過程呼出吸入呼吸呼吸的測量YOURSITEHERE

正常呼吸：16-20次/分節(jié)律規(guī)則,呼吸運動均勻。呼吸/脈搏為1：4。

正常呼吸及其生理變化呼吸的測量YOURSITEHERE年齡：越小，呼吸越快；老年人稍慢。性別：女性較男性快活動：運動時快，休息和睡眠時較慢。情緒：緊張、恐懼、憤怒等可引起呼吸加快或屏氣。血壓：血壓升高，呼吸減慢變?nèi)?；血壓降低，呼吸加快加強?/p>

其它：環(huán)境溫度升高，可使呼吸加深加快。生理變化

呼吸的測量YOURSITEHERE呼吸測量用物準備秒針表、記錄本、筆、必要時備棉花病人準備體位舒適，情緒穩(wěn)定，保持自然呼吸狀態(tài)環(huán)境準備整潔、安靜、安全測量方法YOURSITEHERE呼吸的測量測量步驟觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難計數(shù)正常呼吸測30s，乘以2；異常呼吸病人或嬰兒應測１min危重病人呼吸微弱，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)。記錄YOURSITEHERE呼吸測量將手放在患者診脈位似診脈狀觀察患者胸部或腹部起伏，一起一伏為一次呼吸正常呼吸測30秒，乘以2YOURSITEHERE呼吸測量

危重病人呼吸微弱不易觀察時，用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù);1min后記數(shù)，計數(shù)1min。YOURSITEHERE血壓的測量直接測量法間接測量法將溶有抗凝藥的長導管經(jīng)皮插入動脈內(nèi)，與壓力傳感器連接，顯示實時的血壓數(shù)據(jù)，可連續(xù)檢測動脈血壓的變化，是一種創(chuàng)傷性檢查臨床僅限于急危重患者、特大手術(shù)及嚴重休克患者的血壓監(jiān)測.YOURSITEHERE概念：

血壓（bloodpressure）血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力。一般指體

循環(huán)的動脈血壓。動脈血壓隨著心室的收縮和舒張而發(fā)生規(guī)律性的波動。影響因素:

心輸出量、循環(huán)血量的多少、動脈管壁的彈性、全身小動脈阻力等

血壓的評估YOURSITEHERE收縮壓：

在心室收縮時，血液射入主動脈，動脈

壓力上升達到的最高值。舒張壓：

在心室舒張末期，動脈管壁彈性回縮，此時動脈管壁所受的壓力下降，達到的最低值。脈壓：收縮壓與舒張壓之差。血壓的測量YOURSITEHERE范圍（肱動脈）：成人收縮壓（SP）：90-140mmHg(12kPa～18kPa)

舒張壓（DP）：60-90mmHg(8kPa～12kPa)

脈壓（PP）：30-40mmHg(4kPa～5．3kPa)血壓的正常值血壓的測量YOURSITEHERE年齡：年齡增長，血壓會增高，以收縮壓明顯，性別：女性在更年期，血壓低于男性，更年期后,血壓升高，差別較小。晝夜和睡眠：傍晚高于清晨，睡眠不佳時，血壓可增高。運動：血壓增高。環(huán)境：寒冷時，血管收縮，血壓升高；高熱時，血管擴張，血壓偏低。情緒:恐懼、緊張、激動、興奮、憤怒時血壓升高體重、體位：肥胖者血壓易升高。部位：右上肢高于左上肢。生理變化：影響血壓的因素YOURSITEHERE

成人SP≥140mmHgDP≥90mmHg分度輕度SP140-159mmHgDP90-99mmHg

中度SP160-179mmHgDP100-109mmHg

重度SP≥180mmHgDP≥110mmHg。安靜時高血壓（hypertension）

異常血壓

血壓的測量YOURSITEHERE低血壓（hypotension）

成人SP﹤90mmHgDP﹤60-50mmHg常見于大量失血、休克、急性心力衰竭等。安靜時血壓的測量YOURSITEHERE脈壓異常1.脈壓增大

見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈硬化、甲亢等。2.脈壓減小

見于心包積液、縮窄性心包炎等。血壓的測量YOURSITEHERE1.定時測量血壓，觀察病情變化。2.注意休息與活動。3.環(huán)境安靜。4.情緒穩(wěn)定5.注意飲食，少食高脂肪、高膽固醇食物。6.健康教育，高血壓預防知識。異常血壓的護理血壓的測量YOURSITEHERE血壓的測量血壓計種類水銀式血壓計表式血壓計電子血壓計YOURSITEHERE血壓的測量水銀式血壓計：

常用的較為準確的是汞柱臺式血壓計。YOURSITEHERE血壓的測量表式血壓計：YOURSITEHERE血壓的測量電子血壓計：YOURSITEHERE血壓的常用測量部位：

上肢——肘窩肱動脈處。

下肢——腘窩腘動脈處。血壓的測量部位

血壓的測量YOURSITEHERE血壓的測量測量血壓的準備評估病人情況及影響血壓測量的因素用物準備病人準備環(huán)境準備