第1章 口腔頜面部發(fā)育

口腔組織病理學(xué)口腔基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中的重要學(xué)科是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和口腔臨床醫(yī)學(xué)的橋梁對正確認(rèn)識口腔疾病的本質(zhì)，從而正確診斷和治療疾病有重要的意義組成成分口腔組織學(xué)包括牙體組織、牙周組織、口腔粘膜、涎腺、顳下頜關(guān)節(jié)等口腔結(jié)構(gòu)?？谇慌咛W(xué)將介紹口腔頜面部發(fā)育和牙的發(fā)育?？谇徊±韺W(xué)主要討論牙發(fā)育異常、齲、牙髓病、根尖病、牙周病、口腔粘膜病、頜骨病、涎腺病、口腔頜面部囊腫、涎腺腫瘤、牙源性腫瘤、及頜面部其它腫瘤等。第一章口腔頜面部發(fā)育

OralandMaxillofacialDevelopment教學(xué)要求掌握：神經(jīng)嵴、鰓弓和咽囊的概念，面部、腭和舌發(fā)育的基本過程；熟悉：舌發(fā)育的基本過程，面部、腭和舌發(fā)育畸形的胚胎學(xué)背景；了解：涎腺、頜骨、顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)育的過程，口腔頜面部發(fā)育的基因調(diào)控。2013年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱要求1.鰓弓和神經(jīng)嵴：神經(jīng)嵴、鰓弓、咽囊2.面部的發(fā)育：發(fā)育過程及常見異常3.腭部的發(fā)育：發(fā)育過程及常見異常4.舌的發(fā)育：發(fā)育過程及常見異常5.唾液腺、頜骨的發(fā)育：發(fā)育過程胚胎發(fā)育Threeperiods

增殖期：Proliferationperiod:

受精~2w

受精、植入、三胚層胚盤

胚胎期：Embryonicperiod:3w~8w

三胚層組織、器官、系統(tǒng)形成，面部發(fā)育

胎兒期：Fetalperiod:9w~出生

最初的骨化中心、腭部的發(fā)育教學(xué)內(nèi)容:神經(jīng)嵴、鰓弓和咽囊面部的發(fā)育腭的發(fā)育舌的發(fā)育涎腺和黏膜的發(fā)育頜骨和顳下頜關(guān)節(jié)的發(fā)育

第一節(jié)神經(jīng)嵴、鰓弓和咽囊

一、神經(jīng)嵴的分化

胚胎第3W：發(fā)育中的脊索和鄰近的間充質(zhì)誘導(dǎo)其表面的外胚層形成神經(jīng)板神經(jīng)板在發(fā)育過程中，其柱狀細(xì)胞變?yōu)樯险聦挼男ㄐ?，使神?jīng)板的外側(cè)緣隆起，神經(jīng)板的中軸處形成凹陷稱神經(jīng)溝，隆起處稱神經(jīng)褶。神經(jīng)褶的頂端與外胚層交接處稱神經(jīng)嵴。神經(jīng)溝神經(jīng)褶軸旁中胚層脊索神經(jīng)嵴神經(jīng)管軸旁中胚層間介中胚層神經(jīng)溝神經(jīng)褶軸旁中胚層脊索神經(jīng)嵴神經(jīng)管軸旁中胚層間介中胚層神經(jīng)嵴胚胎發(fā)育第4周神經(jīng)嵴神經(jīng)溝卵黃囊胚內(nèi)體腔原始腸管大動脈中腎原基體節(jié)脊神經(jīng)節(jié)神經(jīng)嵴神經(jīng)溝卵黃囊胚內(nèi)體腔原始腸管大動脈中腎原基體節(jié)脊神經(jīng)節(jié)胚胎發(fā)育第4周胚胎發(fā)育第4周胚胎發(fā)育第4周4wneuraltube，neuralcrestcell，ectomesenchyme小結(jié)：神經(jīng)嵴的分化神經(jīng)板（3W）中軸凹陷——神經(jīng)溝隆起——神經(jīng)褶頂端與外胚層交界處—神經(jīng)嵴

4W神經(jīng)嵴細(xì)胞(多潛能干細(xì)胞)外胚間葉（ectomesenchyme)神經(jīng)嵴(neuralcrest)細(xì)胞胚胎第4周，兩側(cè)神經(jīng)褶在背側(cè)中線匯合形成神經(jīng)管的過程中，位于神經(jīng)嵴處的神經(jīng)外胚層細(xì)胞，未進(jìn)入神經(jīng)管壁，而是離開神經(jīng)褶和外胚層進(jìn)入中胚層，這部分神經(jīng)嵴是特殊的多潛能干細(xì)胞。來源于外胚層在神經(jīng)管形成前發(fā)生廣泛遷移遷移機(jī)制不明，易受致畸因子影響神經(jīng)嵴的分化遷移至頭面部的神經(jīng)嵴細(xì)胞形成該區(qū)的大部分結(jié)締組織，所以這些結(jié)締組織又稱外胚間葉（ectomesenchyme）神經(jīng)嵴細(xì)胞遷移開始的標(biāo)志:N-鈣粘蛋白結(jié)合部位轉(zhuǎn)化為H-鈣粘蛋白結(jié)合部位神經(jīng)嵴細(xì)胞的分化主要受多種信號分子和體節(jié)形成時的環(huán)境變化所控制神經(jīng)系統(tǒng)組織：神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)元周圍的衛(wèi)星細(xì)胞、腦膜內(nèi)分泌組織：旁降鈣素細(xì)胞、感受器細(xì)胞結(jié)締組織：顱面骨，鰓弓軟骨，部分牙體組織，牙周組織，血管、橫紋肌、腺體、脂肪等的周圍組織皮膚組織：黑色素細(xì)胞、真皮及平滑肌外胚間葉細(xì)胞：頭面部的大部分結(jié)締組織都是來自于神經(jīng)嵴細(xì)胞，由于它們起源于外胚層的神經(jīng)嵴細(xì)胞，所以這些結(jié)締組織又稱外胚間葉組織或外間充質(zhì)。臨床聯(lián)系：神經(jīng)嵴細(xì)胞的遷移和分化異常、外胚間葉細(xì)胞在數(shù)量和質(zhì)量的缺陷可導(dǎo)致顱面發(fā)育異常。如DiGeorge綜合征(胚胎期第三、第四咽囊發(fā)育障礙，使胸腺和甲狀旁腺缺如或發(fā)育不全)、TreacherCollins綜合征二、鰓弓及咽囊的發(fā)育

鰓弓（branchialarch）：胚胎第4周時，原始咽部的間葉細(xì)胞（神經(jīng)嵴細(xì)胞）迅速增生，形成左右對稱的背腹走向的6對柱狀隆起，與6對主動脈弓相對應(yīng)。鰓溝（branchialgroove）：相鄰的鰓弓之間有淺溝，在體表者稱鰓溝。咽囊（pharyngealpouch）：與鰓溝相對應(yīng)的鰓弓的內(nèi)側(cè)是原始咽部，其表面襯覆的內(nèi)胚層上皮向側(cè)方增生呈囊樣，形成與鰓溝相對應(yīng)的淺溝，稱咽囊。（下頜弓）（舌弓）神經(jīng)軟骨動脈鰓溝第1鰓弓第2鰓弓第3鰓弓第4鰓弓咽囊外胚層上皮神經(jīng)軟骨動脈鰓溝外胚層上皮第1鰓弓第2鰓弓第3鰓弓第4鰓弓咽囊內(nèi)胚層上皮鰓弓及咽囊的發(fā)育下頜弓舌弓咽囊

腮弓：6對（branchialarch)腮溝-體表側(cè)咽囊-咽側(cè)淺溝頸竇（cervicalsinus）：第2鰓弓生長速度快，朝向胚胎的尾端覆蓋了2、3、4鰓溝和3、4、5鰓弓并與頸部組織融合。被覆蓋的鰓溝與外界隔離，形成一個暫時的由外胚層覆蓋的腔稱頸竇。頸竇在以后發(fā)育中消失。臨床聯(lián)系：鰓裂囊腫：鰓瘺：先天性耳前竇道或瘺管：發(fā)育機(jī)制：信號分子：FGF、TGF、SHH；靶基因：Hox、Msx、Dix、Pax、AP-2、Twist；時空表達(dá)與模式發(fā)育。面橫列伴外耳發(fā)育畸形頸竇鰓弓及咽囊的發(fā)育鰓弓及咽囊的發(fā)育調(diào)控時空性多種基因起作用，HOX基因在模式發(fā)育中起主要作用外胚層上皮和間充質(zhì)細(xì)胞的相互作用第二節(jié)面部的發(fā)育早期階段分兩步 面部各突起的生長和分化

面部各突起的聯(lián)合和融合面部發(fā)育過程

面突： 移行到頭頸部的外胚間葉增生

而形成的局部隆起

上頜突下頜突胚胎第3周前腦額鼻突下頜突（第一鰓弓）胚胎第3周末拉特克囊(Rathkepouch)口咽膜口咽膜

無中胚層

三周末破裂

第四周消失

口腔和原腸相通胚胎第4周額鼻突上頜突下頜突原口胚胎第4周中鼻突鼻凹側(cè)鼻突上頜突下頜突胚胎第5周球狀突胚胎第6周面突開始聯(lián)合、融合面突聯(lián)合（merge）：面部突起是由于面部外胚間葉細(xì)胞的增生和基質(zhì)聚集而形成的，表面被覆外胚層。突起之間為溝樣凹陷。隨著面部的進(jìn)一步發(fā)育，突起之間的溝就會隨著面突的生長而變淺、消失，稱為面突聯(lián)合，如人中、下唇。面突融合（fuse）：有的突起和突起之間在生長過程中發(fā)生表面的外胚層相互接觸、破裂、退化、消失，進(jìn)而達(dá)到面突的融合，如上唇、腭。

面突的聯(lián)合（merge)

突起之間的溝變淺、消失面突的融合(fuse)

突起之間表面接觸、破裂、退化、消失異常面部發(fā)育異常聯(lián)合融合MergeFuse胚胎第7~8周面部聯(lián)合完成成人面部各突起聯(lián)合的位置小結(jié)1面突的分化額鼻突1Frontonasalprocess第一鰓弓2（下頜突）中鼻突1——球狀突2——

人中

上唇側(cè)鼻突2(Lateralnasalprocess)上頜突2(Maxillaryprocess)3WMedialnasalprocess(Mandibularprocess)

面頰部下唇Globularprocess4W5W美人圖面部發(fā)育異常唇裂（cleftlip)：多見于上唇，球狀突和上頜突未聯(lián)合，常伴頜裂，腭裂。單側(cè)完全性綜合性雙側(cè)不完全性非綜合性影響因素：遺傳（基因異常）、營養(yǎng)缺乏、

VitA、B2、泛酸、葉酸等）、感染（風(fēng)疹病毒、梅毒）、創(chuàng)傷、藥物、物理因素（放射線、微波、煙酒等）

唇裂橫面裂：上頜突與下頜突未聯(lián)合或部分聯(lián)合大口畸形小口畸形（罕見）面部發(fā)育異常橫面裂斜面裂：上頜突與側(cè)鼻突未聯(lián)合單側(cè)唇裂單側(cè)唇裂面橫列伴外耳發(fā)育畸形先天性下唇瘺腭裂雙側(cè)腭裂唇裂和腭裂單側(cè)唇裂單側(cè)唇裂面橫列伴外耳發(fā)育畸形先天性下唇瘺腭裂雙側(cè)腭裂單側(cè)唇裂單側(cè)唇裂面橫列伴外耳發(fā)育畸形先天性下唇瘺腭裂雙側(cè)腭裂唇裂和腭裂在中國，許許多多無辜患兒還在被未能修復(fù)的唇腭裂疾患折磨。大部分的患兒甚至不能正常的吃飯或者說話，也不能上學(xué)或者工作。這些患者面前的人生之路非常艱辛，充滿害羞、痛苦和心痛?！拔⑿α熊嚒笔敲兰A人王嘉廉先生于1999年在美國發(fā)起并正式注冊的非盈利性慈善組織。該組織的宗旨是為貧困的唇腭裂患者實施矯治手術(shù)。小結(jié)2面突聯(lián)合與面部畸形中鼻突側(cè)鼻突上頜突球狀突下頜突全鼻上頜面頰部上唇人中大部分顏面部下頜面頰部側(cè)鼻裂斜面裂唇裂上頜正中唇裂橫面裂下頜裂第三節(jié)腭的發(fā)育胚胎第6W：球狀突向下延伸形成原腭突（前腭突）兩側(cè)上頜突向內(nèi)形成側(cè)腭突，并向下生長但不能接觸胚胎第8W：側(cè)腭突向水平方向、并向中線生長胚胎第9W：側(cè)腭突與前腭突融合腭的發(fā)育過程腭的發(fā)育過程腭的發(fā)育過程

前腭突側(cè)腭突：向下或垂直生長水平生長聯(lián)合融合鼻中隔側(cè)腭突融合處上皮融合處鼻中隔側(cè)腭突融合處上皮融合處側(cè)腭突間的融合中縫上皮側(cè)腭突與鼻中隔的融合腭的發(fā)育調(diào)控FGF8,Shh,BMPHOXTGJ,EGF,MMP腭的發(fā)育異常腭裂(cleftpalate)：側(cè)腭突之間及鼻中隔未融合或部分融合單側(cè)，雙側(cè)注意隱性腭裂常伴頜裂影響因素

頜裂（cleftjaw)

上頜裂：前腭突與上頜突未聯(lián)合或部分聯(lián)合下頜裂：下頜突之間未聯(lián)合或部分聯(lián)合發(fā)育性囊腫（鼻腭囊腫，正中囊腫）腭部發(fā)育異常小結(jié)向后下增生

球狀突前腭突

前頜骨上切牙正中上頜裂

上頜突向口腔側(cè)增生側(cè)腭突

(2個)全腭軟腭及部分硬腭上頜裂腭裂舌的發(fā)育過程胚胎第4周胚胎第6周間充質(zhì)增生側(cè)舌隆突（Ⅰ）中線聯(lián)合舌體

奇結(jié)節(jié)聯(lián)合突（Ⅱ

）舌根腮下隆起（Ⅲ

Ⅳ）

舌的發(fā)育過程側(cè)舌隆突奇結(jié)節(jié)聯(lián)合突1—舌體：表面覆蓋外胚層上皮２—舌根：表面覆蓋內(nèi)胚層上皮舌盲孔：甲狀舌管起始部位，來自內(nèi)胚層上皮界溝：口咽膜所在位置２甲狀腺的發(fā)育過程甲狀腺舌盲孔甲狀舌管舌的發(fā)育異常分叉舌側(cè)舌隆突未聯(lián)合或聯(lián)合不全，罕見正中菱形舌白色念珠菌異位甲狀腺甲狀舌管囊腫舌的發(fā)育畸形（分叉舌）舌的發(fā)育畸形（菱形舌）小結(jié)

(Summary)下頜突（口內(nèi)側(cè)）第2、3、4鰓弓（口咽側(cè)）側(cè)舌隆突奇結(jié)節(jié)側(cè)舌隆突聯(lián)合突腮下隆起ⅣWⅥW舌體舌根舌分叉舌第五節(jié)涎腺及口腔黏膜的發(fā)育涎腺發(fā)育的六個階段口腔上皮上皮蕾上皮條索末端分支再分支、小葉形成前期腺管形成細(xì)胞分化間充質(zhì)誘導(dǎo)涎腺的發(fā)育胚胎期間上皮和間充質(zhì)相互作用的結(jié)果間充質(zhì)誘導(dǎo)口腔上皮形成上皮蕾上皮條索形成及生長上皮索末端分支上皮索反復(fù)分支、腺小葉形成前期導(dǎo)管形成細(xì)胞分化上皮條索終末膨大區(qū)為干細(xì)胞分化為閏管細(xì)胞（干細(xì)胞）腺泡細(xì)胞導(dǎo)管細(xì)胞肌上皮細(xì)胞頜舌溝舌下腺Meckel軟骨下頜骨舌口腔黏膜上皮黏膜固有層黏膜小涎腺上皮團(tuán)上皮團(tuán)中空分枝狀上皮條索腺小葉形成上皮條索末端膨大管腔形成頜舌溝舌下腺Meckel軟骨下頜骨舌口腔黏膜上皮黏膜固有層黏膜小涎腺上皮團(tuán)上皮團(tuán)中空分枝狀上皮條索腺小葉形成上皮條索末端膨大管腔形成腺體名稱發(fā)育時間起源部位組織來源腮腺6W上下頜突分叉處外胚層頜下腺6W末頜舌溝舌下肉阜內(nèi)胚層舌下腺7—8W頜舌溝近外側(cè)內(nèi)胚層小涎腺12W各自部位舌根部、口底部--內(nèi)胚層其他部位--外胚層腺體淋巴上皮病變的基礎(chǔ)涎腺發(fā)育過程中，與淋巴組織有密切關(guān)系，特別是腮腺和頜下腺。腮腺發(fā)育的部位與頸部淋巴結(jié)的發(fā)育部位在同一區(qū)域內(nèi)，以后才逐漸分開，所以在腮腺內(nèi)和腮腺表面都會有淋巴組織并形成淋巴結(jié)。在頸部淋巴結(jié)內(nèi)偶爾混有少量涎腺組織。頜下腺導(dǎo)管周圍也有淋巴組織，但彌