女性生殖系統(tǒng)炎癥治療

女性生殖道炎癥的治療

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬二院婦產(chǎn)科熊正愛

陰道炎癥的治療

【外陰及陰道的解剖及生理】

正常女性雙側(cè)大陰唇自然合攏，遮蔽陰道口和尿道口；盆底肌肉的作用，陰道口閉合，陰道前后壁緊貼，防止外界污染?！娟幍纼?nèi)正常微生物群】正常狀態(tài)下，陰道內(nèi)存在著多種微生物，但由于陰道與這些微生物之間形成生態(tài)平衡而并不致病；乳桿菌陰道內(nèi)主要常駐菌有：乳桿菌、葡萄球菌、棒狀桿菌、鏈球菌、糞桿菌、支原體，假絲酵母菌以及消化球菌等。乳桿菌的主要作用：1.分解陰道黏膜上皮細胞內(nèi)的糖原，維持陰道酸性環(huán)境；（PH<4.5，多在3.8-4.4）自凈作用2.產(chǎn)生多種抑菌物質(zhì)：乙酸、16?18碳脂肪酸、H2O2、乳酸菌素、硬脂酸等；乳桿菌的主要作用：3.競爭粘附：使有害病原體不能夠在陰道黏膜上停留；4.競爭營養(yǎng)物：陰道中的乳桿菌營養(yǎng)處于競爭優(yōu)勢狀態(tài)，通過競爭營養(yǎng)物而干擾一些菌的生長。外陰陰道炎癥仍然是婦科最常見的疾病

外陰陰道與尿道和肛門毗鄰；局部潮濕易受污染；生育年齡婦女性活動較為頻繁；外陰陰道是分娩、月經(jīng)、宮腔操作的必經(jīng)之道，容易受到損傷和外界病原體的感染；絕經(jīng)后婦女及嬰幼兒雌激素水平低，局部抵抗力下降.【常見感染】 細菌性陰道病外陰陰道念珠菌病滴蟲性陰道炎

滴蟲陰道炎診治規(guī)范【病原體】由陰道毛滴蟲引起的陰道炎。陰道毛滴蟲適宜溫度30?40℃，PH值5.2?6.6月經(jīng)前后陰道PH值發(fā)生變化，隱藏在腺體及陰道皺襞中的滴蟲于月經(jīng)前、后常得以繁殖，引起炎癥發(fā)作。滴蟲還能夠侵入尿道、尿道旁腺、膀胱、腎盂以及男性的包皮、尿道和前列腺中。【傳播途徑】性交傳播：男性常常是隱匿性感染，已成為感染源。間接傳播：公共浴池、游泳池、座便器、衣物、器械?！驹\斷要點】

癥狀：陰道分泌物增多、外陰瘙癢、灼熱感，部分患者有尿頻等癥狀。少數(shù)女性表現(xiàn)輕微，甚至沒有癥狀。可引起不孕體征：外陰陰道黏膜充血，宮頸有出血斑點“草莓樣”，陰道分泌物多呈泡沬狀、黃綠色。實驗室診斷方法（任一可確診）：懸滴法：在陰道分泌物中找到陰道毛滴蟲，但其敏感性僅為60%?70%。，且需要立即檢查濕片以獲得最佳效果。培養(yǎng)法：最為敏感及特異的診斷方法，準確率達98%。對于臨床可疑而懸滴法結(jié)果陰性的女性，可做滴蟲培養(yǎng)?！局委煛?/p>

滴蟲陰道炎常合并其他部位的滴蟲感染，故不推薦局部用藥。推薦方案：甲硝唑，2g，單次口服或替硝唑，2g，單次口服替代方案：甲硝唑，400mg，口服，2次/天，共7天。治療中的注意事項：1.對于不能耐受口服藥物或不適宜全身用藥者可選擇陰道局部用藥，但療效低于口服用藥；2.服用甲硝唑24小時內(nèi)或在服用替硝唑72小時內(nèi)應(yīng)禁酒；3.治療性伴；4.治療后無臨床癥狀者不需隨訪。特殊期處理（妊娠期）：滴蟲陰道炎與早產(chǎn)、胎膜早破存在相關(guān)性，但尚未有足夠數(shù)據(jù)表明對其進行治療可降低上述并發(fā)癥的發(fā)生。對妊娠期滴蟲陰道炎進行治療，可緩解陰道分泌物增多癥狀，防止新生兒呼吸道和生殖道感染，阻止陰道毛滴蟲的進一步傳播，但臨床中應(yīng)權(quán)衡利弊，知情選擇。治療方案：甲硝唑，400mg，口服，2次/天，共7天。特殊期處理（哺乳期）：方案同非孕期。服用甲硝唑者，服藥后12-24小時內(nèi)避免哺乳，以減少甲硝唑?qū)雰旱挠绊?；服用替硝唑，服?天內(nèi)避免哺乳。

外陰陰道念珠菌?。╒VC）診治外陰陰道念珠菌?。╒VC）是最常見的陰道感染，由假菌絲酵母菌引起的外陰陰道炎癥。國外資料顯示，約75%婦女一生中至少患過一次外陰陰道念珠菌病，45%婦女經(jīng)歷過2次和次以上感染。

【病原菌】白念珠菌為主，白色念珠菌為條件致病菌.誘因：

1.應(yīng)用廣譜抗生素、妊娠、糖尿病、免疫抑制劑;2.穿緊身化纖內(nèi)褲及肥胖，會陰局部溫度及濕度增加?！靖腥就緩健慷酁閮?nèi)源性感染；少部分患者可通過性交直接傳染；極少通過接觸污染的衣物間接傳染。【臨床表現(xiàn)】

癥狀：白帶增多,外陰瘙癢、灼痛。體征：外陰潮紅、水腫，可見抓痕，陰道粘膜附著白色膜狀物，陰道內(nèi)可見較多的白色豆渣樣分泌物。瘙癢是特征性的表現(xiàn)【臨床分類】

單純性VVC：指正常非孕宿主發(fā)生的散發(fā)由白念珠菌所致的輕中度VVC；復(fù)雜性VVC，包括：復(fù)發(fā)性VVC、重度VVC、妊娠期VVC、非白念珠菌所致的VVC或宿主為未控制的糖尿病、免疫低下者。

重度VVC：指臨床癥狀嚴重，外陰或陰道皮膚粘膜有破損，按VVC評分標準，評分≥7分為重度VVC。復(fù)發(fā)性VVC（RVVC）：指患VVC后經(jīng)過治療，臨床癥狀和體征消失，真菌學(xué)檢查陰性后又出現(xiàn)發(fā)作，一年內(nèi)發(fā)作4次或以上者?！緦嶒炇覚z査】1.懸滴法：菌絲陽性率70%?80%;2.涂片法：革蘭染色法鏡檢，菌絲陽性率70%?80%;3.培養(yǎng)法：RVVC或有癥狀但多次顯微鏡檢查陰性者，應(yīng)釆用培養(yǎng)法診斷.【治療原則】

積極去除VVC的誘因；規(guī)范化應(yīng)用抗真菌藥物；性伴無需常規(guī)治療。不主張持續(xù)陰道沖洗；急性期間避免性生活;長期口服抗真菌藥物要注意監(jiān)測肝、腎功能及其他有關(guān)毒副作用

1.單純性VVC的處理

局部用藥咪康唑：400mg，每晚一次，共3日；克霉唑：500mg，單次用藥；或100mg，每晚一次，共7日。制霉菌素：泡騰片10萬U每晚一次，共14日；

口服用藥氟康唑：150mg，頓服，共一次;

伊曲康唑：200mg，2次/日，共1日。重度的處理首選口服用藥，癥狀嚴重者，局部應(yīng)用低濃度糖皮質(zhì)激素軟膏或唑類霜劑。伊曲康唑：200mg，2次/日，共2日。氟康唑：150mg，頓服，三日后重復(fù)一次。陰道用藥：應(yīng)在治療單純性VVC方案基礎(chǔ)上，延長療程。早孕期權(quán)衡利弊慎用藥物。選擇對胎兒無害的唑類陰道用藥，而不選用口服抗真菌藥物治療。具體方案根據(jù)VVC病情適當選擇。妊娠期的處理4.RVVC的治療原則

包括強化治療和鞏固治療。在強化治療達到真菌學(xué)治愈后，給予鞏固治療至半年。根據(jù)培養(yǎng)和藥物敏感試驗選擇藥物。目前國內(nèi)、外沒有成熟方案?！倦S訪】

對VVC在治療結(jié)束后7?14天和1個月進行隨訪。對RVVC在治療結(jié)束后7?14天、1個月、3個月和6個月各隨訪一次。

細菌性陰道?。˙V）診治【病原菌】

是以陰道乳桿菌減少或消失，相關(guān)微生物增多為特征的臨床癥候群。與BV發(fā)病相關(guān)的微生物包括：陰道加德納菌、普雷沃菌屬、動彎桿菌、擬桿菌、消化鏈球菌、陰道阿托普菌和人型支原體等。

【臨床表現(xiàn)】癥狀：半數(shù)BV患者無臨床癥狀，有癥狀者可表現(xiàn)為白帶增多伴腥臭味。體征：外陰陰道黏膜無明顯充血等炎性反應(yīng)，陰道分泌物均質(zhì)稀薄?！驹\斷標準】主要根據(jù)臨床診斷（Amsel標準），下列4項臨床特征中至少3項陽性可診斷為BV。1.線索細胞陽性（必備條件）；2.氨試驗陽性；3.陰道PH值大于4.5；4.陰道均質(zhì)稀薄分泌物?！綛V的治療】

治療指征：有癥狀患者、婦科和產(chǎn)科手術(shù)前患者。1.方案甲硝唑400mg，口服，每日2次，共7天；或甲硝唑陰道片（栓）200mg，每日1次，共5?7天；治療后若癥狀消失，無需隨訪。2.妊娠期及哺乳期BV妊娠期：對有早產(chǎn)高危因素的孕婦篩查BV，以便及早治療BV和預(yù)防早產(chǎn)。首選方案：甲硝唑400mg，口服，每日2次，共7天。妊娠期應(yīng)用甲硝唑需釆用知情選擇原則。哺乳期：選擇局部用藥，盡量避免全身用藥。

盆腔炎性疾病的診斷與治療盆腔炎性疾病

（Pelvicinflammatorydisease，PID）——指女性上生殖道的一組感染性疾病引起PID的病原體有兩個來源：

1.內(nèi)源性病原體以需氧菌和厭氧菌混合感染多見。

2.外源性病原體主要為性傳播疾病病原體，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體等。在我國，淋病奈瑟菌、衣原體引起的盆腔炎在明顯增加。性傳播疾病可同時伴有需氧菌及厭氧菌感染?！杜枨谎仔约膊≡\治草案》最低診斷標準(minimumcriteria)宮頸舉痛或子宮壓痛或附件壓痛若三者均必須具備，就會導(dǎo)致診斷敏感性下降

理想的診斷標準既要敏感性高

可發(fā)現(xiàn)輕微病例又要特異性強

避免非炎癥患者應(yīng)用抗生素體溫超過38.3℃（口表）宮頸或陰道異常粘液膿性分泌物陰道分泌物生理鹽水涂片見到白細胞紅細胞沉降率升高C—反應(yīng)蛋白升高實驗室證實的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性附加標準(Additionalcriteria)如果宮頸分泌物外觀正常并且陰道分泌物鏡檢無白細胞，則PID診斷成立的可能性不大，需要考慮其他可能引起下腹痛的病因如有條件應(yīng)積極尋找致病微生物特異標準（specificcriteria）子宮內(nèi)膜活檢證實子宮內(nèi)膜炎陰道超聲或核磁共振檢查顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊以及腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)PID征象腹腔鏡診斷PID標準

輸卵管表面明顯充血輸卵管壁水腫輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物腹腔鏡診斷準確，并能直接采取感染部位的分泌物做細菌培養(yǎng)，但臨床應(yīng)用有一定局限性PID的治療

目的：消除癥狀、體征，防止后遺癥發(fā)生廣譜抗生素早用PID危害診治不當導(dǎo)致PID后遺病變發(fā)生增加不孕不育異位妊娠慢性盆腔痛盆腔炎反復(fù)發(fā)作1．支持療法（1）臥床休息，半臥位，予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食（2）補充液體，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡（3）高熱時采用物理降溫，若腹脹行胃腸減壓（4）避免不必要的婦科檢查及陰道灌洗抗生素藥物治療盆腔炎多為混合感染，最好根據(jù)分泌物藥敏試驗結(jié)果選用最有效的藥物。

輕度感染可口服給藥;

中重度感染應(yīng)靜脈滴注或肌內(nèi)注射，常需聯(lián)合用藥。給藥途徑以靜脈給藥見效快。（1）青霉素或紅霉素+氨基糖甙類藥物+甲硝唑聯(lián)合方案

適用范圍：若患者為內(nèi)源性細菌感染，且平素很少用抗生素則可考慮選用此方案。

1）青霉素320～960萬單位/d，分3～4次加入少量液體中作間歇快速滴注

2）紅霉素1～2g/d，分3～4次靜脈滴注

3）阿米卡星200～400mg/d，分2次肌注，療程一般不超過10日

4）甲硝唑500mg，靜脈滴注，每8小時1次，病情好轉(zhuǎn)后改口服，每次400mg，每8小時1次克林霉素+氨基糖甙類聯(lián)合方案適用范圍：對厭氧菌感染為主的療效較好，常用于輸卵管卵巢膿腫

1）克林霉素600～900mg，每8～12小時1次，靜脈滴注

2）慶大霉素80mg，2～3次/d，靜脈滴注或肌注

待臨床癥狀體征好轉(zhuǎn)后，繼續(xù)靜脈滴注24～48小時，克林霉素改為口服，300mg/次，3～4次/d，連用14日第二代或第三代頭孢菌素類藥物

適用范圍：多用于G-桿菌及淋菌感染的治療，用藥前需做皮試

1）頭孢西丁鈉1～2g，靜脈注射，每6小時1次；頭孢替坦二鈉1～2g，靜脈注射，每12小時1次；其他還可以用頭孢呋辛鈉、頭孢唑肟、頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉。

2）若考慮有支原體或衣原體感染應(yīng)口服多西環(huán)素100mg，每12小時1次，連續(xù)用藥10～14日。對不能耐受多西環(huán)素者，可用阿奇霉素，每次500mg，每日1次，連續(xù)用藥10～14日。（4）喹諾酮類藥物+甲硝唑或奧硝唑聯(lián)合用藥

環(huán)丙沙星200mg，靜脈滴注，每12小時1次；或氧氟沙星400mg，每12小時1次；或左氧氟沙星