醫(yī)保談判背后的創(chuàng)新藥生意

近期PD-1醫(yī)保談判是醫(yī)藥二級(jí)圈子里討論最熱的話題。而談判前后，國內(nèi)"醫(yī)藥一哥〃恒瑞大漲近20%，仿佛是在慶祝自家最重磅的產(chǎn)品談判成功。在本次醫(yī)保談判之前，恒瑞對進(jìn)入醫(yī)保就是志在必得，甚至還推出了大促銷活動(dòng)：從10月12日至國家醫(yī)保談判正式公布日，全年藥費(fèi)一口價(jià) 39600元。此前，恒瑞一高管在某閉門會(huì)論壇指出：現(xiàn)在整個(gè)PD-1都是囚徒困境，這不是恒瑞的問題，而是PD-1太多了。恒瑞唯一的優(yōu)勢僅僅是適應(yīng)癥，而這種優(yōu)勢稍縱即逝。恒瑞今天大降超80%的價(jià)格，就是其他藥企未來PD-1的天花板。在醫(yī)藥分析師的熱情追捧下，創(chuàng)新藥一度被奉為醫(yī)藥行業(yè)的投資圭臬。但如今在醫(yī)?？刭M(fèi)的強(qiáng)大壓力下，就連國內(nèi)規(guī)模最大的醫(yī)藥公司都抱怨創(chuàng)新藥賽道擁擠，定價(jià)空間被醫(yī)保局大幅壓縮，以至于 5000億上市公司董事長也很委屈的說到：我們也想搞創(chuàng)新，但（這種賠錢的生意）是真的做不起。那么，問題來了：在當(dāng)前的中國，創(chuàng)新藥這門生意到底是怎么做的？■ov-源起2005年12月，北京中關(guān)村一所高校會(huì)議室里舉辦了一場特殊的揭幕儀式。會(huì)場布置極其簡陋：凳子是搬來的折疊椅，投影是臨時(shí)搭起的幕布，參會(huì)人員吃的晚餐基本是從隔壁校園食堂里直接打來的。但在這樣一個(gè)會(huì)場上，北京市市委書記劉淇、科技部長徐冠華出席，13位副部級(jí)以上的領(lǐng)導(dǎo)悉數(shù)參加，王曉東、饒毅、邵峰等生命科學(xué)領(lǐng)域的領(lǐng)軍人物幾乎全部到位。（北生所揭幕儀式，2005年，北生所官網(wǎng)）高嘉賓規(guī)格的背后是北生所這個(gè)機(jī)構(gòu)的重要性：彼時(shí)還沒有“千人"、"長江"、"杰青"等等各種計(jì)劃，相比于北大清華中科大這種高校內(nèi)機(jī)構(gòu)，生命科學(xué)這種長時(shí)間停滯不前的基礎(chǔ)領(lǐng)域亟待一個(gè)靈活的研究所來牽頭發(fā)展。北生所就是這樣一座經(jīng)國務(wù)院特批的體制外試驗(yàn)田。特殊行政加上穩(wěn)定的資金扶持，北生所很快吸引到一大批海內(nèi)外生命科學(xué)領(lǐng)域人才，學(xué)術(shù)成果與地位很快便成為業(yè)界翹楚。創(chuàng)辦不到 10年，北生所在CNS上(Cell、Nature、Science，三大國際頂刊)發(fā)表文章30余篇，彼時(shí)國際主流生物醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)項(xiàng)中，來自中國的獲獎(jiǎng)?wù)呋径急鄙娜恕４撕?，各種人才計(jì)劃和科研專項(xiàng)落地，高?？蒲协h(huán)境日漸成熟，研究所階段性的歷史使命已經(jīng)完成，所內(nèi)人才們開始紛紛進(jìn)入其他機(jī)構(gòu)開枝散葉。所長鄧興旺去了北大、研究員高紹榮趕赴同濟(jì)。有著美國科學(xué)院院士身份的首任所長王曉東，在 2010年和生物藥商業(yè)運(yùn)作高手歐雷強(qiáng)(JohnOyler)一起創(chuàng)辦了百濟(jì)神州。彼時(shí)國內(nèi)醫(yī)改正向深水區(qū)挺近。監(jiān)管和行業(yè)、內(nèi)資和外資、醫(yī)院和藥企、頂層和患者，各方博弈的力量在焦灼的狀態(tài)中找到了一種平衡，而以百濟(jì)神州為代表的創(chuàng)新藥企，注定要打破這整個(gè)體系。2008年，貝達(dá)藥業(yè)董事長丁列明拿著?？颂婺岬捻?xiàng)目PPT四處拉融資，但找不到愿意投資的人。這個(gè)項(xiàng)目從實(shí)驗(yàn)室到二期做完已經(jīng)花掉了3000萬，三期試驗(yàn)三期試驗(yàn)患者都已經(jīng)找好了，就差臨門一腳的5000萬資金。但剛經(jīng)歷鄭筱萸的藥監(jiān)局，對新藥審批矯枉過正式地收嚴(yán)，新藥上市申請交上去三年沒有任何回應(yīng)是常有的事。這種情況下，一家藥企拿著新藥項(xiàng)目去找投資人就相當(dāng)2008年金融危機(jī)時(shí)勸人炒股。但新藥研發(fā)是什么，它相當(dāng)于花大把錢雇傭數(shù)千名藝術(shù)系的學(xué)生，對其工作進(jìn)行數(shù)十年的資助，希望有朝一日能夠有人畫出一幅蒙娜麗莎。一輪又一輪的資金投入才能換一個(gè)藥的開花結(jié)果。但是在當(dāng)時(shí)的政策環(huán)境下，沒人愿意給中國的創(chuàng)新藥企投錢。改變這種局面的，是剛成立不久的百濟(jì)神州。百濟(jì)神州在成立兩年后，在創(chuàng)始團(tuán)隊(duì)光鮮的背景下很快掏出了 BTK和Parp兩個(gè)炙手可熱的分子，這種媲美全球頂尖的研發(fā)能力和速度，讓整個(gè)生物藥領(lǐng)域都看在眼里，此后和跨國藥企默克的合作再一次打響了自身名號(hào)。于是2014年，百濟(jì)在開啟了7500萬美元的第一輪融資，領(lǐng)投方是剛因京東一戰(zhàn)成名的高瓴資本。這一年，國內(nèi)醫(yī)藥行業(yè)還停留在炒云南白藥和片仔癀上面，7500萬美金這個(gè)數(shù)字足以讓所有做新藥的企業(yè)心潮澎湃。而這對于百濟(jì)來說僅僅是個(gè)開始。2015年4月，完成9700萬美元B輪融資;2016年2月，登錄納斯達(dá)克;2016年11月，以公開發(fā)售股票的方式募集資金2.12億美元；2017年8月，公開募集1.9億美元；2018年1月，再次公開募集8億美元；2018年8月，在港交所二次上市；創(chuàng)新藥沒個(gè)三五年不會(huì)有結(jié)果，光靠自己團(tuán)隊(duì)研發(fā)速度很難，百濟(jì)也很快學(xué)會(huì)國外大藥企搞licensein模式，直接買產(chǎn)品。就這樣，百濟(jì)左手買項(xiàng)目，右手拿著買來的項(xiàng)目繼續(xù)講故事，而融來的錢買下更多的項(xiàng)目。永動(dòng)機(jī)就是這么來的。百濟(jì)的產(chǎn)品由原來的2個(gè)擴(kuò)充為到今的30多個(gè)，而這7次融資每一次高瓴都出面幫忙。今年7月，百濟(jì)再次宣布定增20.8億美元，刷新了全球生物醫(yī)藥科技公司的增發(fā)規(guī)模，高瓴認(rèn)購了10個(gè)億?？偟耐顿Y幾乎能再造十家A股生物藥公司。就這樣，王曉東挑分子，歐雷強(qiáng)拉融資，高瓴抬陣勢。大家突然發(fā)現(xiàn)原來創(chuàng)新藥不是蹲實(shí)驗(yàn)室里苦苦的研發(fā)，還能這樣玩。2015年醫(yī)藥供給側(cè)改革給行業(yè)定了調(diào)：創(chuàng)新才是主旋律。而另一邊，資本市場對政策也很快回應(yīng)：港交所 18A改革允許未盈利的創(chuàng)新藥企上市，然后科創(chuàng)板落地，中國的創(chuàng)新藥的狂歡，隨著兩大交易所的"安利〃被推向高潮。于是，信達(dá)君實(shí)康方再鼎華領(lǐng)歌禮亞盛基石……亂花漸欲迷人眼。各家企業(yè)掏出一個(gè)分子并拉來一筆天使資金就開工了，然后繼續(xù)買繼續(xù)融，研發(fā)做不過來就直接找CRO，個(gè)頂個(gè)都是百億分子，千億市值。不過，狂熱背后，大家似乎沒有反思過創(chuàng)新藥這件事情的本身。研究要錢、招科學(xué)家要錢、licensein要錢、后續(xù)臨床開發(fā)也要錢……這些錢花出去之后呢？一邊是6億人月收入不到XXX，另一邊是隨時(shí)揮舞砍價(jià)大旗的醫(yī)保局，百億的利潤從哪里來？千億市值如何兌現(xiàn)？整個(gè)行業(yè)似乎都選擇性地回避了這個(gè)問題，他們繼續(xù)換一個(gè)項(xiàng)目包裝成新的故事講下去。然后繼續(xù)融資，繼續(xù)燒錢，E輪融完上港股，港股上完上科創(chuàng)。繼續(xù)奏樂，繼續(xù)舞。曾有人用極樂鳥的概念形容當(dāng)前中國這種 biotech的生存模式，很是恰當(dāng)：有一種鳥，它們會(huì)一直飛，累了就在風(fēng)里睡覺，一生只會(huì)落下一次，而那便是死亡。創(chuàng)新是請客吃飯，但做藥不是。中國的藥要怎么做？90年代末做環(huán)磷酰胺，是當(dāng)時(shí)根本沒有藥可用；世紀(jì)初的神藥丁苯酥，是醫(yī)院有創(chuàng)收需求；06年的多西他賽，是化療藥在中國剛開始普及；14年的PD-1，是中國的生物藥時(shí)代正式來臨。那今天呢？百濟(jì)的BTK，西安楊森賣了好幾年，百濟(jì)的適應(yīng)癥沒好到哪去，國內(nèi)醫(yī)保局又壓著在，怎么賣？賣不動(dòng)的。百濟(jì)好歹還能出海收割美國市場，華領(lǐng)搞的糖尿病藥物，類似的產(chǎn)品阿斯利康早在去年靈魂砍價(jià)時(shí)就以 4.36元的價(jià)格向全國觀眾公示，你的臨床獲益再多，和醫(yī)保局談判時(shí)能超過這個(gè)價(jià)算我輸。其他創(chuàng)業(yè)板和港股上的biotech們，每家的管線拉出來都能打滿一整張A4紙，PD-1、TNF-a以及羅氏三大單抗是標(biāo)配。這些常年活躍在全球 TOP10的藥品，每家藥企都希望自己的孩子長大后能變成他們，但人人都知道的賺錢機(jī)會(huì)最后一定都會(huì)不賺錢。牛市才是虧錢的時(shí)候。這兩年動(dòng)輒轟動(dòng)整個(gè)二級(jí)市場的帶量采購和醫(yī)保談判，價(jià)格屠刀一揮， A股醫(yī)藥市值就要少幾千億，醫(yī)保局能砍哪些藥品？不外乎都是一些盤子大、市場競爭充分的領(lǐng)域。這些創(chuàng)新藥企們，怎么看都像是在積極地為生物藥集采做貢獻(xiàn)。難怪醫(yī)保局每年也高調(diào)鼓勵(lì)大家搞創(chuàng)新藥。當(dāng)然也有在做差異化競爭的。這兩年，KRAS靶點(diǎn)火了，安進(jìn)的Amg510對某種肺癌的控制率達(dá)到100%,腫瘤要被治愈的節(jié)奏，人人歡呼雀躍，科學(xué)家對于腫瘤治療再下一城。但問題是，國內(nèi)治肺癌藥物機(jī)理一堆，醫(yī)生認(rèn)知深淺不一，還有虎視眈眈的醫(yī)保局，這種新的機(jī)理的，究竟能有多少商業(yè)化機(jī)會(huì)？當(dāng)然也相信事在人為，但是當(dāng)藥企的BD人員拿著各路報(bào)告和咨詢公司里拼湊出來的PPT和老板講時(shí)，心里究竟有多大底氣？分析師腦袋一拍，隨便一個(gè)藥物動(dòng)輒50億、100億的大市場，但大家摸著良心問問，21世紀(jì)以來在中國賣得最好的都是哪些藥？前段時(shí)間在某場閉門論壇上，恒瑞一高管談到他們的研發(fā)，很現(xiàn)實(shí)的表示道："我們要追求臨床增益，而不是為了豐富管線而豐富，恒瑞也非常想搞創(chuàng)新，甚至想連管線一起買，但是真的買不起。因?yàn)槲覀儨y算過，這些產(chǎn)品買進(jìn)來賺不到錢?！ㄗ鳛橘Y歷最老，也是規(guī)模最大的中國醫(yī)藥企業(yè)，三十多年的制藥行業(yè)經(jīng)歷讓恒瑞很清楚在中國醫(yī)藥這門生意該怎么做。其實(shí)基于這一點(diǎn)，我們也能看清楚幾件事情背后的原因。首先，為什么恒瑞的抗癌藥PD-1副作用那么大，每年還能賣20億以上？這不僅僅是恒瑞銷售人員激進(jìn)的問題，因?yàn)橹袊幕颊哒娴男枰@不僅僅是恒瑞銷售人員激進(jìn)的問題，因?yàn)橹袊幕颊哒娴男枰?萬一年的抗癌藥，要不然，只有10萬一年的另外幾款國產(chǎn)藥，或者30萬一年的進(jìn)口藥。涉及到癌癥這種疾病，最后一段日子里，有的人想要一個(gè)沒有其他痛苦、體面的活法，還有的人除了多活幾個(gè)月之外別無他求。其次，創(chuàng)新藥在國外能定高價(jià)？為什么在中國一兩年就必須面對醫(yī)保局的砍價(jià)大刀？老百姓吃高價(jià)救命藥也想能夠報(bào)銷，但醫(yī)保資金總量有限，錢得一分一分的花。特別是對于腫瘤這樣的領(lǐng)域，所謂的創(chuàng)新藥，他和原來的治療方案相比究竟能有多大改善？生存時(shí)間是能夠翻倍，還是說僅僅延長一兩個(gè)月？美國自有高醫(yī)療費(fèi)用的國情，他們的商業(yè)保險(xiǎn)可以為這多出來的兩個(gè)月生存獲益額外支付五倍甚至十倍的溢價(jià)，但在中國醫(yī)保體系這么多年“保基本〃的語境下，醫(yī)保局面對這種"擠牙膏式的創(chuàng)新〃恐怕不會(huì)買單。醫(yī)保局壓價(jià)的KPI之下才是真實(shí)的中國。所以在醫(yī)藥行業(yè)才有那么多國產(chǎn)替代的機(jī)會(huì)，把藥做到 70分，就能夠擠壓進(jìn)口藥的市場份額。在中國藥品是用來救命的，不像其他消費(fèi)品是用來提升生活品質(zhì)的。只有美國那種，以商業(yè)保險(xiǎn)為主，隨便一款藥賣到 10萬美元一年的那種，并且有嚴(yán)格的藥品專利保護(hù)體系，才真的是創(chuàng)新藥的天堂。而在全球化的浪潮下，美國的創(chuàng)新藥能很快遍及全球，所以也有華爾街的分析師跳出來指責(zé)全世界都竊取美國高醫(yī)療支出代價(jià)下的創(chuàng)新成果。美國犧牲自己一個(gè)，造福了整個(gè)地球。這個(gè)故事的背后反映了藥品創(chuàng)新的一個(gè)殘酷現(xiàn)實(shí)：它需要長期資本的持續(xù)灌溉，也需要頂層的明確支持，更需要整個(gè)社會(huì)能給到創(chuàng)新一個(gè)良好的環(huán)境。那尚處于社會(huì)主義初級(jí)階段的中國到底還需不需要?jiǎng)?chuàng)新？在看病吃藥這件事上上，需要一步一個(gè)腳印艱苦推進(jìn)。鼓勵(lì)創(chuàng)新永遠(yuǎn)都不會(huì)晚，想必這早已是頂層的共識(shí)。所以，”中國的醫(yī)藥行業(yè)到底需不需要?jiǎng)?chuàng)新〃這個(gè)問題應(yīng)該換成”該如何繼續(xù)”？17年創(chuàng)新藥深化改革、科創(chuàng)板和港交所18A、19年兩辦文件再次定調(diào)創(chuàng)新藥，政策設(shè)計(jì)從來沒有吝惜篇幅給到創(chuàng)新藥；而上海張江、武漢光谷、成都、蘇州、杭州等地方都在用各種鼓勵(lì)方式吸引生物醫(yī)藥公司。鼓勵(lì)創(chuàng)新是從中央到地方的共識(shí)。而對于頂層設(shè)計(jì)來講，無論是壓縮仿制藥利潤，還是審批開綠燈，頂層設(shè)計(jì)一直以來在努力打造一個(gè)利好創(chuàng)新的環(huán)境，只是在定價(jià)這一塊卡得非常死。而除了政策鼓勵(lì)，事實(shí)上也親自下場——社保資金也在帶頭投創(chuàng)新藥。百濟(jì)和兩地上市的三十多家biotech一同將創(chuàng)新藥概念推到了一個(gè)歷史的高估值。但這個(gè)高估值的背后，是政府、資本、企業(yè)共同推動(dòng)的一個(gè)結(jié)果。并且可以預(yù)見的是，這種來自社會(huì)上下對創(chuàng)新藥的鼓