急診及院前快速診斷和搶救

急診及院前快速診斷和搶救迅捷對急救醫(yī)學的意義WHO的資料證實：

20％的嚴重創(chuàng)傷因沒有及時現(xiàn)場救治而死亡，約2/3交通事故遇難者于出事后25分鐘內(nèi)死亡。

40％-60％心肌梗死病人在發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)死亡，其中70％死于現(xiàn)場。大量氣道阻塞、溺水、電擊傷等所致心跳驟?；颊咭驔]有最簡單的現(xiàn)場復蘇而身亡。一、從接120電話開始要想快速診斷，必須盡可能早的獲得患者的信息，而接聽120電話時就開始這方面的工作了。如得知病種為嬰兒窒息，心絞痛，大出血，呼吸心跳驟停等要立即提高警覺，必須提前電話干預。否則到現(xiàn)場再處置誰也無力回天電話干預急救反應時間emergencyresponsetime急救反應時間是指從呼救者撥打呼救電話至救護人員到達事發(fā)現(xiàn)場之間的時間間隔。根據(jù)時間與空間順序,院前急救反應時間可被分解為：受理時間、信息傳遞時間、出車時間和道路行駛時間四個部分，每個時間段都直接影響著急救反應時間的長短。發(fā)達國家的急救反應時間平均是幾分鐘（6-8分鐘）我們國家由于急救網(wǎng)絡設置區(qū)劃不標準，反應時間多在（10-15分鐘）紹興縣的院前平均急救反應時間為12分58秒。路堵，將成為急救反應時間不減反增的主要原因之一安陽市的急救反應時間如何？首先，安陽市急救反應時間分兩個部分：急救中心時間段和急救站時間段。急救中心的時間相對較穩(wěn)定，影響最大的就是一個任務，多次派車，急救站的時間長短和路途遠近，路況，地址詳實易找程度有關(guān)*……*（再就是醫(yī)護人員奔跑速度和司機飛車水平）由于不是一單位，急救反應時間不好統(tǒng)計，也無法和別縣市比較。救命的黃金時間“急在分秒之間，救在生死邊緣?！睂υ呵凹本葋碚f，時間就是生命。各種意外傷害、突發(fā)事件和災難事故頻頻發(fā)生,各種原因?qū)е碌拟赖陌l(fā)病率逐年上升,為最大程度地挽救生命、減輕傷殘,急救領(lǐng)域很多學者將心臟驟停后的4min～6min內(nèi)稱為“救命的黃金時間”這個時段我們都要完成那些步驟才能在黃金時間內(nèi)投入搶救呢？首先要確保第一時間得知患者心臟驟停。見證者和身邊親屬朋友及時投入搶救。二、提前電話了解情況原因一：報警者越感危急，就越慌亂，可出現(xiàn)：1、所報地址難找，甚至口誤導致地址南轅北轍，影響到達時間。2、疾病描述片面，避重就輕。患者呼吸心跳已近停了，報警說患者胸悶、頭暈等?；颊呤蚁⒘?，報警說患者咳嗽。甚至只是哭，不知怎么了原因二：最早發(fā)現(xiàn)漏報的重要信息，對時效緊迫疾病通過電話指導讓患者盡可能早的脫離繼續(xù)傷害，爭取外援，獲得自救方法，為專業(yè)救治羸取時間。

三、主動電話干預有些病最好提前、主動的電話干預：嬰兒異物窒息：就近門診就治，電話指導家屬自救。避免惡化病情。疑似心絞痛，心梗：應用救心丸等自有藥物，保持安靜，就近門診就治，就近藥房購藥。大出血：自行壓迫止血，包扎止血，體位止血，就近門診救治。腦中風：減小搬動，頭偏一側(cè)，提防嘔吐誤吸。目擊者參與救護、縮短急救反應時間、提高專業(yè)救護能力是提高院外復蘇成功率的三大要素觸電：電話指導旁人幫其脫離電源，心跳停止者要指導旁人先行救治。溺水：電話確認病情，呼吸心跳停止者要指導現(xiàn)場人清理呼吸道異物，人工呼吸，心臟按壓等自救。喝農(nóng)藥：囑家屬查找藥瓶確認服用量，病情危急、路途遙遠者，迎著救護車想法自送病人。指導其清潔口腔或去除染毒衣物。煤氣中毒：開窗通風，患者移至室外通風處。不能按常規(guī)問診，查體一看，一摸，一問，得出大致診斷和處置醫(yī)囑然后再補充查體，調(diào)整治療，補充治療。一、呼吸心跳停止訴“昏迷”，“叫不應”，第一眼見患者無動靜，面色蒼白。

提示：呼吸心跳已停止。

處理：1、手觸頸動脈、耳聽呼吸音，眼看胸廓起伏。檢查判斷時間不超過3秒鐘2、立即心肺復蘇。如何判斷心跳驟停和死亡時間？

0秒開始：心音，脈搏，血壓測不出，意識喪失10秒內(nèi)：全身抽搐停止20-30秒時，呼吸停止30秒后，患者異?！捌届o”，深昏迷30-60秒時，瞳孔漸漸散大體位低處出現(xiàn)小斑點,淡紫色尸斑（0.5--1h以上）下頜,頸尸僵（說明死亡2--3h以上）角膜干燥，透明度逐漸喪失說明死亡5--8h以上（角膜混濁發(fā)白了，有個家人還非要讓搶救）二、窒息訴：“呼吸困難”。第一眼見患者面色青紫、張口伸舌，雙手護脖，表情痛苦。

提示：呼吸道梗阻（窒息）1、正常成人：喉頭水腫。2、臥床老人：膿痰，食物，假牙墜入氣道或舌后墜導致呼吸不暢。3、嬰幼童：異物吸入，急性喉炎。

處置：檢查口腔、采用取出異物，胸腔擠壓，刺破，吸引，口咽通道，氣管穿刺，快速氣管切開。解除窒息三、快速判斷死亡主因快速死亡不外乎兩種情況：

1、呼吸先停（先呼吸衰竭）處置：著重解決通氣，有的病人口里有食物，心臟按壓，氣囊人工呼吸，后來才發(fā)現(xiàn)呼吸道不通暢。有的是腦血管病，中樞性呼吸衰竭，靜脈通道遲遲沒建立，無法應用呼吸興奮劑，呼吸氣囊通氣效果無法保障，盡快氣管插管建立有效人工呼吸就成了最終搶救成功的必要條件。呼吸先停先衰的情況有：窒息、上吊自殺，溺水，特征：呼吸先停后，尚可有心跳或心臟電活動。

2、心跳先停（先循環(huán)衰竭）處置：著重解決循環(huán)心跳先停的情況有：刺激性停跳、心梗、心律失常、心衰、休克特征：心電多為室顫或直線。由于半分鐘就會導致呼吸繼發(fā)停止，所以多無呼吸。有心臟病史。處置：除顫，心肺復蘇，心臟起博。一：腸系膜血管缺血性疾病是一種絞窄性動力性腸梗阻，老年人居多。由于腸管可能在短時間內(nèi)廣泛壞死，術(shù)前診斷困難，病情較一般絞窄性機械性腸梗阻更為嚴重。

病因發(fā)生于腸系膜動脈，特別是腸系膜上動脈者多于腸系膜靜脈。可由下列原因引起：①腸系膜上動脈栓塞，栓子多來自心臟，如心肌梗死后的壁栓，心瓣膜病、心房纖顫、心內(nèi)膜炎等，也可來自主動脈壁上的粥樣斑塊；②腸系膜上動脈血栓形成，大多在動脈硬化性阻塞或狹窄的基礎上發(fā)生；③腸系膜上靜脈血栓形成，可繼發(fā)于腹腔感染、肝硬變門靜脈高壓致血流淤滯、真性紅細胞增多癥、高凝狀態(tài)及外傷或手術(shù)造成血管損傷等。

病理栓子通常堵塞在腸系膜上動脈自然狹窄部，如結(jié)腸中動脈分支處或更遠的部位；而血栓形成多發(fā)生在有粥樣硬化的腸系膜上動脈主干近端約1cm長的范圍內(nèi)。不論是栓塞或血栓形成，堵塞血管的遠端分支即發(fā)生痙攣。腸粘膜不耐受缺血，急性腸系膜動脈閉塞10分鐘后，腸粘膜的超微結(jié)構(gòu)即有明顯改變，缺血1小時后，組織學上的改變即很清楚。粘膜壞死脫落，腸壁血液淤滯，出現(xiàn)發(fā)紺、水腫，大量富含蛋白質(zhì)的液體滲至腸腔和腹腔。缺血持續(xù)長時間后，腸管平滑肌與漿膜將壞死，并出現(xiàn)腹膜炎。病人很快因中毒、大量體液丟失及代謝性酸中毒而發(fā)生休克。

臨床表現(xiàn)和診斷：病人以往多有冠心病史或有心房纖顫，多數(shù)有動脈硬化表現(xiàn)。血管阻塞越急，范圍越廣，表現(xiàn)越嚴重。動脈阻塞的癥狀又較靜脈阻塞急，且嚴重。

腸系膜血管缺血性疾病癥狀：劇烈的腹部絞痛是最開始的癥狀，一般藥物難緩解，全腹性或局限性。陣發(fā)絞痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性。伴有頻繁嘔吐，嘔吐物多為血性。部分病人有腹瀉，并排出暗紅色血便。病人的早期癥狀明顯且嚴重，但腹部體征與其不相稱，是急性腸缺血的特征。開始時腹軟不脹，有輕壓痛；此后腹部逐漸膨脹，壓痛明顯，腸鳴音消失，出現(xiàn)腹膜刺激征，表明已發(fā)生腸壞死。病人很快出現(xiàn)休克征象。

化驗室檢查，白細胞計數(shù)在20×109/L以上，并有血液濃縮和代謝性酸中毒表現(xiàn)。腹腔穿刺可抽出血性液體。腹部X線平片在早期僅顯示腸腔輕度或中度脹氣，當有腸壞死時，腹腔內(nèi)有大量積液，平片顯示密度增高。腹部選擇性動脈造影對本病有較高的診斷價值，不僅能幫助診斷，還可鑒別是動脈栓塞、血栓形成或血管痙攣。

治療應及早診斷，及早治療，包括支持療法和手術(shù)治療。急性腸系膜血管缺血性疾病，臨床常因認識不足而誤診，一旦發(fā)生廣泛腸缺血壞死，預后兇險，死亡率很高。我們接診的一例病人始發(fā)癥狀很平凡：腹痛，一過性昏迷，嘔吐不止不起眼的細節(jié)：50歲，女，酒店服務員，工作中突然“暈倒”，醒來后表情憔悴，腹絞痛惡心，呼出120，常規(guī)處理（查：無腹瀉，腸鳴音弱或無，無明顯腹脹、腹膨?。?，到院后查立位腹平片、ECG，超聲、腹部CT、都無明顯特異性提示。血象白細胞高。血淀粉酶正常，請內(nèi)外科會診。外科腹腔穿刺無發(fā)現(xiàn)。急診的問題是：考慮到病情復雜兇險，苦無證據(jù)，只是推測，最后收外科，希望確診后立即手術(shù)。該病演變：收外科后病情加重，后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，后轉(zhuǎn)地區(qū)醫(yī)院，不久死亡，地區(qū)醫(yī)院出院證顯示：感染性休克，膿毒血癥，多臟器功能衰竭。二、胸腹致命的小傷口初看上去很一般的傷口，傷口不長，創(chuàng)口平整，少血，污染少。問題是：它有多深呢？指向何方？所指處有何重要臟器？最怕的情況，見刀就拔，然后包扎、回來一縫了之。個別特殊情況下，刺入胸腹的銳器不但不能去除，還要對其固定，防其進、出、活動。例：年青男，胸背銳器傷，外觀如劃了一道刀痕，實著深還斜向胸腔，致血氣胸三、昏迷病人合并脊椎損傷車禍、墜地致人昏迷者，多伴皮損、出血、骨折，可很容易發(fā)現(xiàn)。這些處理完后必須要考慮的一個問題：有脊椎損傷嗎？如何固定和正確搬運。1、頸椎：使用頸托，2、胸腰椎：使用鏟式擔架，

低血糖昏迷休息后不起，呼之不應，四肢對稱僵直，雙瞳孔等大，大小正常，對光反射遲鈍。心電圖大致正常。嚴重長期低血糖可致不可逆腦損傷。必查血糖，有無服降糖藥病史?；蚣韧愃撇∈?。年青人無故乏力意識障礙，糖尿病老人多發(fā)。例：一外地女孩來安陽尋親不著，住宿酒店，120到時，四肢不能動，只是眼球能動點，雙眼淚汪汪的流個不停，多虧酒店服務員晚上巡視及時發(fā)現(xiàn)打了急救電話，否則睡到天明小命可能休了。高速急救的隱患高速分兩半，問清哪里上高速，問清走哪一半，問清行駛方向。出高速，特別是夜間，一定要穿反光背心等。救護車警燈常明，警笛開大。接近事故堵車段，保持150米以上的間隔，除非封路或來車方向已停5-6輛大車。必要時走應急道，即最外車道。別被大車包餃子了。擔架車和鏟式擔架最好不要都拿下車，帶鏟式擔架下車，醫(yī)護緊跟擔架搶救病人。第一個到現(xiàn)場的醫(yī)護人員需現(xiàn)場處置所有傷員。呼叫后援120車，對病人分類，現(xiàn)場救護指揮。直到有人接替。1.24高速連環(huán)車禍被前后左右包餃子的救護車一、腦出血1、神志（神志清轉(zhuǎn)2）神志不清（哪些情況能致神志不清？）1、呼吸、心跳無→呼吸，心跳停止、室顫（包括猝死）→心肺復蘇。2、呼吸不正常（慢、快、不規(guī)則、有異聲、有分泌物）各種疾病引起的呼吸衰竭→1，應用呼吸興奮劑，必要時給予機械通氣。2，對部分原發(fā)疾病進行干預。氣道開放差呼吸道分泌物阻塞呼吸道異物3、心跳不正常（血液動力學差）室性心動過速大面積心梗重度心衰4、有顱內(nèi)病變癥狀（嘔吐，瞳孔異常，既往頭痛史）顱內(nèi)壓高甚至腦疝形成（頭痛，嘔吐，瞳孔不等大）→處置：降血壓，脫水、利尿，顱CT可鑒別診斷。腦膜刺激致一過性昏迷（劇烈嘔吐，頭暈，頭痛）鑒別：顱CT，診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血，處置：應用尼莫地平伴體溫升高或感染病史者，1.1、暈倒倒而不起：又稱“昏迷”，“呼之不應”，“不醒人事”，“叫不醒”，“暈過去了”。常見于大面積腦出血（瞳孔不等大，嘔吐，呼吸深大，有汗），室顫、停搏（無大動脈搏動）。低血糖（皮膚有汗，呼吸弱）。暈倒后不久蘇醒：常見于體位性低血壓（逐漸好轉(zhuǎn)，或輕度頭暈），或蛛網(wǎng)膜下腔出血（煩躁，腦膜刺激征出現(xiàn)），阿斯綜合征（心動過緩）睡不醒了、上消化道出血急救處理現(xiàn)場診斷①定性：病人及家屬訴“吐血”，如伴窒息，休克，昏迷。1，解除窒息，2，問病史，3，試圖止血的同時抗休克。4，搞清是大咯血還是大嘔血，②估量：嘔血至少大于250ml，發(fā)生失血性休克則肯定超過500ml。出現(xiàn)暈厥、四肢冰冷、尿少、煩燥不安時，則出血量在1200ml以上。進一步處置1，采取頭低腳高位，輕拍背部，挖出口、咽、鼻部血塊。解除窒息。2、有休克，快速補液：先晶后膠，先快后慢，快速轉(zhuǎn)運，仍需輸血趕緊就近轉(zhuǎn)入有條件醫(yī)院。3，止血：食管靜脈曲張破裂出血，去甲腎上腺素，垂體后葉素，三腔氣囊管，生長抑素是目前公認的較可靠降低門脈壓的藥物，但使用范圍受限。急性主動脈夾層診斷：1、常有高血壓病史，發(fā)病時血壓多升高，藥物難控制。2、突發(fā)（胸、背、腹）刀割或撕裂樣劇痛，3、因劇痛，早期出現(xiàn)與血壓不相符的休克表現(xiàn)，4、動脈搏動減弱或完全消失。5、延伸到相應的主動脈分支，可造成相應臟器功能障礙和癥狀處置：1、需密切觀注生命體征，隨時可改變。2、嗎啡止痛，硝普鈉降壓，制動，鎮(zhèn)靜。3、誤診率高，鑒別急性心梗，必查心電圖，和心電監(jiān)護4、轉(zhuǎn)能手術(shù)或介入治療的醫(yī)院。有機磷中毒快速診斷和搶救流程1、快速診斷：有見證人，自認，出現(xiàn)癥狀，喝剩藥瓶，生氣史，大蒜味。2、第一時間醫(yī)囑：①心電（有時間查ECG）、血氧監(jiān)護，氣道管理②洗胃病情告知簽字、洗胃（清洗皮膚、脫去污染衣服、催吐）③NS建留置靜脈通路。④化驗：血RT，血糖，電解質(zhì)，AchE，凝血四項，肝腎功能。3、判斷程度：依服用量，時間，名稱，結(jié)合癥狀確定中毒程度。4、第二時間醫(yī)囑：①特效解毒藥：詳見下一頁，輕度：氯解磷定0.25稀釋后緩慢iv/2h。阿托品1-2mgiv/1.5h→阿托品化后：0.5mgiv/5h中度：0.5/2h，共3次。阿托品2-4mgiv后1-2mgiv/0.5h→0.5-1mgiv/4-5h重度：上藥1.0/0.5h，共2次后0.5/1h*6小時

阿托品3-10mgiv后2-5mg/10-30min→0.5-1mg/2-6h

②應用奧美拉唑，導瀉，利尿。5、完善病情，處置并發(fā)癥：①呼衰：呼吸興奮劑阿托品化指標：一大（瞳孔大）二干（口、皮干）三紅（面紅）四快（心率快）五消失（肺濕羅音消失）

藥名目前階段

輕度中毒

中度中毒

重度中毒

氯磷定0.5/支首劑稀釋后緩慢iv0.25～0.50.5～0.75稀釋后緩慢iv0.75～1.0稀釋后緩慢iv.g半小時后可重復一次以后2小時后可重復0.5.iv稀釋后緩慢ivg2h共3次0.5g1hiv.6小時后顯著好轉(zhuǎn)，可停藥觀察

碘解磷定首劑0.4稀釋后iv0.8～1.2iv稀釋后緩慢靜脈注射1.0～1.6iv.半小時后視情況重復0.6~0.81次以后必要時g2h后重復一次0.4～0.8稀釋后iv.g2h共3次0.4g1hiv6h后好轉(zhuǎn)，可停藥觀察

阿托品0.5-1mg開始1～2mg皮下注射g1～2h