醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案2018試用版

第一部分全面質量管理與持續(xù)改進方案（2018）一、指導思想全面深入貫徹黨的十九大精神，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，加強黨的領導，落實新時代衛(wèi)生與健康工作方針，全面實施健康中國戰(zhàn)略，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范為依據，以行業(yè)要求為標準，以我院的發(fā)展規(guī)劃為目標，以病人為中心，以質量為核心，以安全、質量、服務、管理、績效為主題，追求高起點、高標準、高水平，運用PDCA循環(huán)理論，體現醫(yī)院全面質量管理和全程質量管理的持續(xù)改進。二、目的提高管理水平，提升技術能力，規(guī)范診療行為，規(guī)避醫(yī)療風險，杜絕差錯事故，保障醫(yī)療安全，強化醫(yī)院功能，促進協(xié)調發(fā)展。三、全面醫(yī)療質量管理目標根據國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南》、《醫(yī)療質量管理辦法（2016）》、《三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準實施細則（2017版）》及《大型醫(yī)院巡查方案實施細則》要求，結合我院實際，推行以工作質量與績效工資掛鉤為特點的全面質量管理，形成決策層、控制層、執(zhí)行層的三級質量管理組織和院級、科級、個體三級質量控制模式的管理體系，建立分散責權、集中監(jiān)督的管理模式，保證我院質控體系有效運行，使質量管理工作規(guī)范化、標準化、常態(tài)化，使我院醫(yī)療質量逐漸達到國家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院水平。

、全面醫(yī)療質量管理原則及要求（一）原則:本著病人第一、過程管理、標準化、醫(yī)療成本、安全性、數據化、系統(tǒng)性。（二）要求：.人人對質量負責，層層對質量把關。.有實實在在的質量標準，并達到標準配套，認真執(zhí)行。.各個工作環(huán)節(jié)都有質量信息反饋。.各質量管理部門、各科室都有質量目標、質量保證計劃，并建立健全質量責任制。五、醫(yī)療質量管理組織體系五、醫(yī)療質量管理組織體系（一）全面質量管理組織分層醫(yī)院全面醫(yī)療質量管理組織分為決策層、控制層、執(zhí)行層三級管理層次。.決策層醫(yī)院質量與安全管理委員會，院長作為醫(yī)院質量與安全管理第一責任人，擔任醫(yī)院質量與安全管理委員會主任。副主任由副院長、總會計師、院長助理擔任；秘書由質管辦主任擔任；委員由黨政、醫(yī)療、護理、藥學、感控、人事、設備、財務、內計、網絡信息、安保、后勤保障部門主任擔任。委員會日常工作由下設辦公室（醫(yī)療質量管理辦公室，簡稱質管辦）負責。.控制層各醫(yī)療質量控制管理委員會，包括醫(yī)療質量與安全管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、臨床路徑管理與單病種質量控制委員會、倫理管理與醫(yī)療技術管理委員會、護理質量與安全管理委員會、藥事管理與藥物質量學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、價格管理委員會、醫(yī)療器械管理委員會、實驗室生物安全管理委員會、安保管理委員會、網絡信息安全管理委員會。分管領導擔任各個質量管理委員會主任，副主任由下設辦公室主任及主要相關部門負責人擔任，委員由相關職能部門負責人、各臨床、醫(yī)技科室主任、護士長及豐富經驗的醫(yī)院專家擔任。各委員會日常工作由其下設辦公室負責。.執(zhí)行層科室質量管理小組，下設在各臨床、醫(yī)技科室，科主任為本科室質量管理第一責任人，擔任本科室質量管理小組組長。小組成員包括副主任、護士長、質控員等。（二）各層級質量管理組織.醫(yī)院質量與安全管理委員會（委員名單不分先后）主任委員：院長副主任委員：各分管院長秘書：質管辦主任委員：黨政、醫(yī)療、護理、藥學、感控、人事、設備、財務、網絡、內審、后勤、保衛(wèi)12個部門主任下設辦公室：質管辦。.醫(yī)療質量與安全管理委員會（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：醫(yī)務科主任委員：護理部、感控科、藥學部、科教科、檢驗科、功檢科、影像科、各科室主任、護士長下設辦公室：醫(yī)務科.病案質量管理委員會（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：醫(yī)務科主任委員：各臨床科室主任、護士長、病案質控員下設辦公室：醫(yī)務科.輸血質量與安全管理委員會（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：醫(yī)務科主任、委員：輸血科、護理部、檢驗科、感控科、各臨床科室主任、護士長下設辦公室：醫(yī)務科.臨床路徑管理和單病種質量控制管理委員察員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：醫(yī)務科主任委員：醫(yī)?？?、內審科、各臨床科室主任、護士長下設辦公室：醫(yī)務科.護理質量與安全管理委員會（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：護理部主任委員：護理部副主任、各科室護士長、副護士長、護理組長下設辦公室：護理部.藥事管理與藥物治療學管理委員會（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：藥學部主任委員：醫(yī)務科、感控科、臨床藥師、檢驗科、制劑室、各藥房負責人、臨床科室主任、護士長下設辦公室：藥學部.醫(yī)院感染質量與安全管理委員會（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：感控科主任委員：醫(yī)務科、藥學部、設備科、護理部、檢驗科、總務科、預防保健、消毒供應中心、手術室、各科室主任、護士長下設辦公室：感控科.倫理管理與醫(yī)療技術管理委員會（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：醫(yī)務科主任委員：工會辦、感控科、護理部、人事科、律師、普外、骨外、耳鼻喉、手術室、婦產科等各相關科室主任、護士長下設辦公室：醫(yī)務科.醫(yī)療器械質量管理委員會（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：設備科主任委員：各科主任、護士長下設辦公室：設備科.價格質量管理委員會（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：內審科主任委員：財務科、藥學部、各藥房主任、制劑室主任、各科室主任、護士長下設辦公室：內審科.實驗室生物安全管理委員會（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：檢驗科主任委員：感控科、總務科、保衛(wèi)科、應急辦、黨政辦下設辦公室：檢驗科.安保管理委員會（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：保衛(wèi)科委員：黨政辦、總務科、應急辦、人事科、財務科、收款處、各藥房、制劑室、各科室主任護士長.網絡信息安全管理委員會(委員名單不分先后)主任委員：分管院長副主任委員：信息管理科委員：所有行政職能部門、各臨床醫(yī)技科室主任、護士長下設辦公室：信息科(三)各級質量管理組織工作職責.決策層：醫(yī)院質量與安全管理委員會工作職責(1)貫徹落實黨中央、國務院和自治區(qū)衛(wèi)計委關于安全生產的方針政策，根據國家《醫(yī)療質量管理辦法(2016)》的有關要求及醫(yī)院發(fā)展情況，協(xié)助院長建立、完善醫(yī)院質量管理組織與控制評價體系，定期對醫(yī)院質量相關工作進行調查研究、質量分析和決策等。(2)制訂本院全面醫(yī)療質量管理持續(xù)改進計劃及實施方案并組織實施。(3)研究并決定醫(yī)院質量管理中的重大問題，每季度召開一次委員會工作會議，討論和審定醫(yī)療、醫(yī)技、護理、院感、藥事、社會基本醫(yī)療保險、物價審計、醫(yī)療器械、后勤保障、勞動紀律、安全保衛(wèi)、思想政治行風、行政管理、網絡管理等質量管理中存在的問題，提出并落實整改措施，特殊情況可隨時召開會議。(4)每年召開一次全體委員會議，討論年度質量管理問題。5)了解醫(yī)院質量管理最新動態(tài)，不斷學習新知識新理論，引進先進管理理念與方法，不斷提高醫(yī)院質量管理水平。(6)督導各專業(yè)質量管理委員會制定其組織管理范圍內的具體考核實施細則并組織實施。(7)督導各專業(yè)質量管理委員會制訂本院臨床新技術引進和醫(yī)療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施；(8)督導各專業(yè)質量管理委員會建立醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并實施。(9)負責醫(yī)療糾紛的評估工作。(10)落實上級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內容。.控制層：各專業(yè)質量管理委員會職責(1)在醫(yī)院質量與安全管理委員會的領導下，負責本組織質量(2)管理工作的實施和有效運行。(3)按照本院《全面醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案》要求，針對醫(yī)院管理工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，對照《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則(2017年版)》及《大型醫(yī)院巡查方案實施細則》標準，制定本組織質量管理范圍內的具體考核實施細則，定期開展分管工作范圍內的質量檢查與考評工作，并向醫(yī)院質量與安全管理委員會上報檢查匯總情況。(4)經常深入科室調查研究，做好科室質量管理的檢查指導工(5)作，并認真聽取科室意見，及時向分管領導反饋。(6)每季度組織召開1次會議，討論、分析本季度存在的質量(7)問題。可根據實際情況隨時召開會議，研究相關事宜。會議內容形成紀要，印發(fā)到醫(yī)院各個部門、科室。9(8)對全院醫(yī)務人員進行相關法律法規(guī)的培訓及考核。(9)部分專業(yè)委員負責有關醫(yī)療糾紛的評估工作。(10)完成上級交辦的其他工作任務。.執(zhí)行層：科室質量管理小組職責(1)在各層質量管理委員會的領導下，貫徹執(zhí)行醫(yī)療質量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質量管理制度；(2)根據本院《全面醫(yī)療質量管理持續(xù)改進方案及考核實施細則(2018)》，制定及修訂本科室的質控工作制度、人員崗位職責；(3)制訂本科室醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃和具體落實措施；(4)結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施；(5)組織開展科室醫(yī)療質量管理與控制工作，發(fā)現問題，查找原因，落實責任，及時糾正。(6)定期對科室醫(yī)療質量進行分析和評估，每月至少召開一次科室質控小組會議，分析探討科內質量與安全狀況、存在問題，對醫(yī)療質量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施，做好會議記錄。(7)對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育；定期演練各種應急預案，并予以考核。(8)定期演練各種應急預案，并予以考核。(9)做好科室的自評工作，分析科室醫(yī)療質量數據、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫(yī)療安全隱患。10(10)及時上報醫(yī)療不良事件，對本科出現的醫(yī)療差錯事故、投訴和糾紛等予以上報、分析、總結、處理。(11)負責收集、匯總本科室質量管理的有關資料，并進行分析研究和總結，定期向相關質量管理部門匯報。(12)須積極參與、配合醫(yī)院質量考核組布置的質量檢查等相關工作。(四)醫(yī)院各級管理委員會辦公室工作職責1.醫(yī)院質量與安全管理委員會辦公室工作職責(1)在院長的直接領導下依據國家、自治區(qū)相關法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范等，開展全面質量管理、政策研究及制度體系建設等工作。(2)不斷完善、審核、匯編醫(yī)院管理制度、主要工作流程。確定臨床診療指南、臨床操作規(guī)范，并組織實施。(3)制定本院全面醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進計劃、實施方案及考核細則，據此開展全面質量管理相關工作的協(xié)調、監(jiān)督、核查、統(tǒng)計、分析和評價工作。(4)負責全院醫(yī)療安全(不良)事件的收集、報告、反饋工作，并定期編發(fā)分析報告。參與醫(yī)院重大事故、醫(yī)療差錯的調查與分析，并提出質量管理方面的整改措施和意見。(5)定期組織召開醫(yī)院質量與安全管理例會，做好會議記錄和紀要，整理、編制《質量考核通報》，并及時下發(fā)全院。(6)每季度編發(fā)醫(yī)院全面質量考核分析報告，為分析質量缺陷原因、持續(xù)改進質量和院長決策提供依據。11(7)負責醫(yī)院質量體系的建設和不斷完善，逐步構建質量控制網絡平臺，建立質量管理數據庫。(8)負責醫(yī)院質量管理相關法律法規(guī)、規(guī)章制度以及管理辦法、管理技術的研究、咨詢工作。組織開展醫(yī)院質量管理相關知識的培訓工作。(9)定期對各質量管理委員會完成各項醫(yī)療安全核心制度及質量標準的落實情況進行督導，并提出整改意見。(10)督促各個質量管理部門對全院醫(yī)務人員進行相關法律法規(guī)方面的培訓。(11)經常深入科室調查研究，做好科室質量管理的督查、指導工作，同時將科室對職能部門提出的意見、建議反饋到醫(yī)院質量管理委員會及相關部門。(12)對質量考核工作中發(fā)現的問題，及時向院長匯報，向相關質量管理部門反饋，并提出整改意見。(13)負責醫(yī)院質量管理、考核文件資料管理、歸檔工作。(14)參與醫(yī)院質量管理方面的各種活動。(15)負責與上級相關部門的聯(lián)系與溝通工作。(16)探索逐步建立職工個人質量考核檔案。(17)完成上級交辦的其他工作任務。.醫(yī)療質量與安全管理委員會辦公室工作職責(1)完成控制層質量管理委員會工作職責內容。(2)不斷健全和完善醫(yī)院的醫(yī)療質量管理體系、規(guī)章制度、技術操作規(guī)范、人員職責和工作流程，保障醫(yī)療質量各項工作正常運行并持續(xù)改進。12(3)定期匯總醫(yī)療質量檢查情況，并對存在的問題進行梳理、分析、總結。(4)定期進行“三基三嚴”考核。(5)對醫(yī)療差錯事故、糾紛及時進行調查、討論和處理，并總結經驗教訓，組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。(6)負責醫(yī)療質量控制標準的制定和修改，形成初步意見后提交醫(yī)院質量管理委員會會議審議。.病案質量管理委員會辦公室工作職責(1)完成控制層質量管理委員會工作職責內容。(2)制定、審核醫(yī)院病案管理工作的總體規(guī)劃，包括：將來病案編碼系統(tǒng)，病案排列方式和方法的確定，疾病分類方法的選定等。(3)定期組織召開會議，根據相關法律法規(guī)和其它規(guī)定，制定、審核、修訂適于本院病案管理的相關制度和獎懲規(guī)定。并監(jiān)督其實施與落實《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》。(4)定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集科室對病案管理工作的意見和建議。(5)制定病案書寫標準，根據國際疾病ICD編碼確定疾病診斷和手術名稱的統(tǒng)一命名，促進本院疾病診斷和手術名稱書寫的規(guī)范化、標準化。(6)組織各種形式的病案書寫質量檢查，定期進行運行病歷檢查和全院病歷抽查，對存在的問題進行歸納、總結，并及時反饋，提出整改意見并落實。使病歷書寫質量得到持續(xù)改進。13(7)每年評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經驗，以督促醫(yī)師提高病歷書寫質量。(8)擬定、審核臨床科室、專業(yè)病例表格的內容和形式。(9)按照上級主管部門的統(tǒng)一要求與標準，制定并不斷完善我院病案質量評分標準以及考核細則，并定期組織考評。(10)制定病案質量有關知識的學習和培訓制度，強化職工的質量意識，確保甲級病案率在95%以上，杜絕丙級病案。(11)處理病案工作中的各種爭議，包括治療結果級別的確定，診斷符合程度級別的確定，病案記錄質量級別的確定，以及在病案管理工作中與醫(yī)務人員或科室之間發(fā)生的其他各種爭議。輸血管理委員會辦公室工作職責(1)完成控制層質量管理委員會工作職責內容。(2)認真貫徹執(zhí)行國家有關獻血的法律、法規(guī)和精神，結合我院實際，制定、修改和審議輸血相關的規(guī)定與制度。(3)按照衛(wèi)生行政部門要求，宣傳貫徹執(zhí)行《中華人民共和國輸血法》、醫(yī)療機構用血管理辦法、臨床輸血技術規(guī)范、內蒙古自治區(qū)醫(yī)療機構輸血科(血庫)建設與管理規(guī)范(試行)的通知，推動、促進、完善醫(yī)院臨床輸血發(fā)展和管理。(4)定期向院領導提交本委員會的工作計劃和工作報告。(5)在醫(yī)院臨床用血和血制品的保管、領取、使用過程中行使規(guī)范化管理、監(jiān)督及檢查職能。(6)定期召開會議，研究和解決輸血工作中存在的問題，提出改進意見，按照國家法規(guī)做好醫(yī)院輸血管理工作。(7)負責審批輸血科制定的臨床用血計劃，監(jiān)督指導臨床科學安全、合理用血，不得浪費和濫用血液。14(8)制定專業(yè)技術人員培訓計劃，采取多種形式，每年至少一次對全院醫(yī)護人員進行輸血知識繼續(xù)醫(yī)學教育，對新入職人員及臨床脫產半年以上的人員均進行輸血知識培訓考核，不斷提高醫(yī)院醫(yī)務人員臨床輸血和管理水平。(9)開展全院范圍內臨床輸血科研工作協(xié)作與交流。(10)積極推廣臨床輸血新技術、新材料、新業(yè)務。(11)組織鑒定因輸血而導致的醫(yī)療糾紛(如溶血反應、輸血相關傳染病等)。中醫(yī)臨床路徑管理和單病種質量控制管理委員會辦公室工作職責(1)完成控制層質量管理委員會工作職責內容。(2)制定我院中醫(yī)臨床路徑管理與實施方案、考核細則和相關制度。(3)協(xié)調中醫(yī)臨床路徑管理與單病種質量控制實施過程中遇到的問題。(4)確定實施中醫(yī)臨床路徑的病種與標準。(5)審核中醫(yī)臨床路徑相關的培訓工作。(6)組織中醫(yī)臨床路徑的評價結果與改進措施。(7)審核中醫(yī)臨床路徑的評價結果與改進措施.(8)制定我院單病種質量理控制實施方案、考核細則和相關制度(9)根據國家衛(wèi)計委發(fā)布的單病種質量管理指標與對應臨床路徑，制定我院執(zhí)行文件，并組織實施。(10)對相關臨床與醫(yī)技人員實施教育培訓。15(11)定期組織對單病種的中醫(yī)臨床路徑與質量監(jiān)控指標進行分析與評價，提出持續(xù)改進措施.(12)監(jiān)督單病種質量指標信息的上報工作，保障信息及時、準確、可追溯。護理質量管理委員會辦公室工作職責(1)完成控制層質量管理委員會工作職責內容。(2)根據醫(yī)院要求及護理工作的實際情況，制定全院護理質量控制目標、任務，建立和不斷完善有關護理質量控制的規(guī)章制度、護理質量考核標準及獎懲辦法。(3)對各科室護理質量進行不定期的考核。(4)管理及控制各科室護理質量，針對存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時制定整改措施，對護理質量進行分析，研究提高護理質量的方法和控制手段，定期向分管院長匯報。(5)經常組織檢查各科護理人技術操作規(guī)范執(zhí)行情況，定期進行三基三嚴考核。(6)對護理差錯事故、護理糾紛應及時進行討論和處理，并及時總結經驗教訓。(7)教育各級護理人員勤勉敬業(yè)，遵紀守法，恪守職業(yè)道德。強化質量意識，預防護理差錯和事故的發(fā)生，促進護理學科的發(fā)展。(8)定期檢查考核全院護理人員對《護士條例》、傳染病防治法、醫(yī)療事故處理條例、護理技術操作規(guī)范、母嬰保健法、中華人民共和國獻血法、消毒技術規(guī)范等相關法律法規(guī)的了解程度，督促護理人員依法執(zhí)業(yè)。16藥事管理與藥物治療學管理委員會辦公室工作職責(1)完成控制層質量管理委員會工作職責內容。(2)認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關法律、法規(guī)、規(guī)章制度，討論和制定我院藥品管理的制度、職責、標準和流程，并監(jiān)督實施。(3)根據我院實際特點制定，修訂《巴林左旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院處方集》、《巴林左旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院基本用藥供應目錄和特殊?？朴盟幠夸洝贰?4)推動藥物質量相關臨床診療指南和藥物臨床應用指導原則并組織實施；監(jiān)測、評估我院藥物使用情況，提出干預和改進措施，指導和監(jiān)督臨床合理用藥并將其納入醫(yī)院質量考核體系，每月對科室、醫(yī)師進行檢查，支持臨床藥學工作，努力使臨床藥師參與臨床會診形成常態(tài)。(5)分析評估用藥風險，收集、整理、分析、上報藥品不良反應及事件，并提供咨詢和指導；及時調查我院醫(yī)療用藥中的重大問題和與藥物使用相關問題，提出解決辦法。(6)建立醫(yī)院藥品遴選，新增藥物申請和審批制度，審核臨床科室申請新增購入的藥品或者供應企業(yè)，組織專業(yè)人員評價新老藥品的臨床療效和不良反應，提出淘汰或調整藥品品種及劑型的建議，申報醫(yī)院制劑和醫(yī)院之間制劑使用等相關事宜。(7)組織落實藥品、試劑集中招標采購工作。嚴把藥品質量準入關，杜絕偽劣藥品流入本院。17(8)支持醫(yī)院制劑的開發(fā)與應用，審核本院新制劑的技術資料，并按照有關規(guī)定上報。(9)負責對全院使用的藥品進行質量監(jiān)督、檢查，處理涉及藥品質量、工作質量的嚴重事件，提出與藥事管理有關的獎懲建議。(10)對全院臨床科室正確、合理使用藥品進行指導，制定本院合理用藥指導原則，監(jiān)督、檢查、分析本院藥品使用動態(tài)，防止藥物濫用和不合理使用。(11)監(jiān)督、指導全院藥品質量及使用情況，重點檢查麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒麻藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理，落實和檢查合理使用抗菌藥物的各項相關法規(guī)，制度及指南。(12)組織醫(yī)院藥學學術活動，定期對醫(yī)務人員進行有關藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度、和合理用藥知識教育和培訓，并對落實情況進行監(jiān)督和檢查；向公眾宣傳安全用藥知識。(13)臨床藥師參與臨床疑難、急危重癥病例的討論、搶救用藥的指導。醫(yī)院感染質量管理委員會辦公室工作職責(1)完成控制層質量管理委員會工作職責內容。(2)認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。(3)根據預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。18(4)研究并確定本院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。(5)研究并確定本院的醫(yī)院感染重大部門、重大環(huán)節(jié)、重大流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。(6)研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。(7)建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。(8)根據本醫(yī)院病原體的特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理的使用抗菌藥物的指導意見。(9)對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核。(10)完成《醫(yī)院感染監(jiān)控信息》的組稿、審稿。(11)完成其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。倫理管理委員會辦公室工作職責(1)完成控制層質量管理委員會工作職責內容。(2)遵守赫爾辛基宣言的規(guī)定，遵循國際公認的不傷害、有利、公正、尊重人的原則以及合法、獨立、稱職、及時和有效的工作原則開展工作。(3)對醫(yī)院各項業(yè)務和工作開展進行醫(yī)學倫理決策咨詢，確保重大決策符合倫理要求。19(4)通過知識講座、案例分析以及道德評議等活動，提高醫(yī)務人員的醫(yī)學倫理學素養(yǎng)，以及對醫(yī)學倫理問題鑒別、分析、處理的能力。(5)為醫(yī)務人員提高符合醫(yī)學倫理原則、有意義、有價值的咨詢建議。(6)為確保醫(yī)學高新技術的合理應用，保障醫(yī)學發(fā)展的正確方向，對臨床藥理實驗基地、人體器官移植、人工輔助生殖等技術開展做好相應的倫理審查和監(jiān)督。(7)負責新技術、新項目的立項、論證、審批等管理工作。(8)堅持尊重患者的知情權、同意權，堅持尊重、公平、公正、保密等原則。.醫(yī)療器械質量管理委員會辦公室工作職責(1)完成控制層質量管理委員會工作職責內容。(2)根據醫(yī)院功能、規(guī)模和事業(yè)總體發(fā)展目標，審定醫(yī)學裝備中長期發(fā)展規(guī)劃。(3)根據臨床使用科室購置需求計劃和醫(yī)院層級的技術評估，審定年度醫(yī)學裝備計劃。(4)負責對醫(yī)療器械采購活動等重大事件的咨詢、評估、論證。.價格質量管理委員會辦公室工作職責(1)完成控制層質量管理委員會工作職責內容。(2)根據政府價格主管部門有關價格管理的規(guī)定，研究制定醫(yī)院醫(yī)藥服務價格管理制度、考評指標及獎懲標準，并監(jiān)督組織實施。(3)對醫(yī)院價格執(zhí)行情況進行指導、協(xié)調、監(jiān)督和考核。(4)討論、決定醫(yī)院收費管理機制等重大事項。20.實驗室生物安全管理委員會辦公室工作職責(1)完成控制層質量管理委員會工作職責內容。(2)負責建立生物安全管理體系，明確職責，明確我院生物安全管理責任部門和負責人。(3)宣傳普及病院微生物實驗室生物安全防護知識，增強醫(yī)務人員和實驗室技術人員生物安全防范意識。(4)定期召開生物安全管理會議，對實驗室生物安全相關的重大事項做出決定。(5)批準和發(fā)布實驗室生物安全手冊、生物危害評估等重要文件。(6)負責檢查和考核實驗室各項安全制度和實驗室安全操作規(guī)范落實情況。(7)對我院在二級生物安全實驗室開展的第一、第二類病原微生物的實驗活動進行日常監(jiān)督、檢查。(8)審查突發(fā)事件應急預案，對事故進行評估，提出改進意見。.安保管理委員會辦公室職責(1)完成控制層質量管理委員會工作職責內容。(2)貫徹落實上級部門關于安全生產的方針政策，指導協(xié)調全院各科室安全生產工作。(3)負責制定醫(yī)院的安全生產目標，工作計劃，分析全院安全生產形勢，研究、協(xié)調和解決安全生產工作中的重大問題。把安全工作列入醫(yī)療、科研、生產管理的內容(4)建立健全安全保衛(wèi)工作的制度和安全操作常規(guī)，建立健全醫(yī)院各種與安全保衛(wèi)有關的規(guī)章制度，并督促其落實。組織實施生產安全保衛(wèi)責任制和崗位責任制。21(5)研究提出醫(yī)院安全生產工作的重大方針政策和主要措施。組織發(fā)生的重特大生產安全事故應急救援工作和組織事故調查處理工作。(6)加強法律法規(guī)、醫(yī)患溝通技巧、消防安全知識培訓，強化員工法律意識和自我保護意識，督促檢查上級部門頒發(fā)的生產安全法規(guī)落實情況。(7)組織安全檢查，消除不安全隱患，不斷改善安全條件，完善安全工作設施。重大節(jié)日前，加強對財務、藥劑、設備等重點部門的安全檢查工作，消除安全隱患。(8)督促保衛(wèi)科、醫(yī)務科、總務科等職能部門做好安全保衛(wèi)、醫(yī)療安全、生產安全管理工作。.網絡信息安全管理委員會職責(1)貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳關于信息管理工作的有關規(guī)定，負責對全院信息管理工作進行組織領導。(2)制訂醫(yī)院信息化建設工作的發(fā)展規(guī)劃、年度計劃、信息管理制度，審議醫(yī)院信息系統(tǒng)建設的設計和規(guī)劃，并組織實施并監(jiān)督檢查。(3)根據有關規(guī)定和醫(yī)院具體情況，責成計算機系統(tǒng)有關部門和單位制訂信息管理及安全規(guī)章制度。(4)負責本院重大信息化建設項目的可行性分析、技術標準的制定工作。負責對計算機軟件系統(tǒng)項目的方案、規(guī)劃、流程、功能、驗收等環(huán)節(jié)進行統(tǒng)一管理。22(5)對病案統(tǒng)計管理、醫(yī)院圖書信息管理、檔案管理部門進行信息管理工作的指導和相關制度的制定實施。(6)組織有關人員對全院計算機系統(tǒng)開展專項檢查，發(fā)現問題及時提出整改意見，并協(xié)助有關部門具體落實。(五)各級考核組及院級質控員工作職責1.院級質量考核組工作職責(1)各質量管理部門考核組在質管辦的督導下，不斷完善醫(yī)院質量的各項考核標準，建立科學、有效的質量評價體系，依據本部門制定的質量管理考核細則，具體實施相關質量管理監(jiān)督、考核、檢查等相關工作。(2)各組對檢查中存在的問題應提出改進意見，有記錄有反饋，并妥善保管相關資料。(3)嚴格按照質量考核標準、程序、頻次、時間要求，收集、匯總、報送檢查考核結果及相關資料。(4)對醫(yī)療缺陷、事故進行分析、討論、鑒定，提交處理意見，并將缺陷、事故及投訴討論結果和改進措施上報質管辦。(5)對本組考核檢查結果，按月進行分析、講評、對重大或重復發(fā)生的問題，應及時向分管領導匯報，并有針對性進行分析講評，提出整改意見，協(xié)助科室查找原因，總結教訓，持續(xù)改進。(6)經常深入科室征求意見和建議，指導科室開展質量管理檢查工作，及時收集相關信息、，對考核細則的不斷完善提出修訂意見。(7)完成醫(yī)院質量管理委員會交辦的其他任務。23科級考核組工作職責(1)負責組織本科室人員落實質量管理規(guī)則制度，考核、檢查本科室質量管理、控制、教育等工作情況，發(fā)現問題，查找原因，落實責任，及時糾正。(2)負責收集、匯總本科室質量管理的有關資料，并進行分析研究和總結，定期向醫(yī)院質量管理處匯報。(3)須積極參與、配合醫(yī)院質量考核組、質管辦布置的質量檢查等相關工作。醫(yī)務人員自我控制要求各級醫(yī)務人員要熟悉制度，熟悉標準，嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度，認真落實各項質量標準。切實做到質量自我檢查、自我控制，人人參與質量控制，承擔質量責任。院級質控員工作職責(1)應服從相關質量管理部門的工作安排。(2)具有較高的質控意識，能積極主動參與并完成醫(yī)院各項質控任務。(3)積極參與醫(yī)院組織開展的質控主題相關培訓，落實“一線工作法”，樹立服務意識，對各科室積極主動開展質量管理考核咨詢、指導、培訓等工作。(4)不泄露質控團隊內部信息資料不損害質控團隊其他專家利益。24(5)參與質控管理的創(chuàng)新協(xié)調工作，善于利用管理工具，解決質控過程中所發(fā)現的問題。(6)保證質控效率，包括質控的質量和數量，即條款覆蓋率、處罰率等。對檢查發(fā)現的問題和缺陷及時現場指導科室予以糾正、改進，認真做好記錄，及時匯總反饋，嚴禁走馬觀花、敷衍了事。(7)做到獎罰分明，不徇私舞弊，不弄虛作假。六、全面醫(yī)療質量管理控制模式制定院級、科室、個體自主管理三級質量控制模式，實行層層負責、逐級把關、相互聯(lián)系、相互協(xié)調、相互控制的質量責任制。(一)院級質量控制：由醫(yī)務科、護理部、藥學部、感控科等15個質量管理部門完成，共涵蓋22個考核組。.醫(yī)療質量考核組：由醫(yī)務科負責。包括：①臨床、醫(yī)技質量②病案質量③中醫(yī)臨床路徑管理與單病種質量控制工作④臨床輸血管理⑤社會基本醫(yī)療保險工作⑥臨床帶教⑦社工部工作.護理質量考核組，由護理部負責。包括：①護理質量、②物業(yè)工作考核(醫(yī)療服務部完成).感染控制考核組，由感控科負責。包括：①感染控制工作、②預防保健工作.藥事工作考核組，由藥學部負責。包括：①臨床合理用藥、②藥事工作考核25.黨政管理考核組，由由黨政辦、紀檢辦負責。包括：①思想政治工作、行政管理工作、②應急預案管理（應急辦完成）.物價管理考核組，由內審科負責包括：①內部審計、②物價管理考核工作.勞動紀律考核組，由人事科負責。.臨床醫(yī)技科室器械考核，由醫(yī)學裝備科負責。.安全保衛(wèi)工作考核，有保衛(wèi)科負責。.后勤保障工作考核組，由總務科負責。.網絡安全考核組，由信息管理科負責22個院級考核組每月負責全院各方面質量的檢查與指導。（二）科級質量控制：由科室質量管理小組完成科室質量管理小組成員每月進行本科室醫(yī)療質量管理與控制工作，包括基礎質量管理，環(huán)節(jié)質量控制（重點環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)等），終末質量檢查、評價等。定期對本科室醫(yī)療質量進行分析和評估，發(fā)現問題，查找原因，落實責任，及時糾正，達到醫(yī)療質量持續(xù)改進。（三）個體質量控制：即醫(yī)務人員的自主管理各級醫(yī)務人員的自主管理是醫(yī)療質量的主體。通過自我學習、自我約束，形成以個體管理為主，做到全員參與，全員控制。26七、全面醫(yī)療質量管理與考核實施落實（一）考核實施細則制定.考核項目（專業(yè)）：指各質量管理部門、科室（專業(yè)）工作范疇等。.考核標準：各質量管理部門根據《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準及實施細則（2017版）》要求和質管辦下發(fā)的統(tǒng)一模板，按照考核項目分類及工作實際，分別制定考核標準及考核實施細則。.考核內容：按照考核標準，對應制定具體考核內容。.扣（獎）分細則：各個部門根據考核內容，將考核條款細化、分解，并量化，根據每項條款的權重擬定扣（獎）分值，.具體要求：（1）全院各質量管理部門要認真學習我院《全面醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進方案（2018）》，領會質量考核的相關要求，為制定本部門負責的質量考核實施細則奠定基礎。（2）醫(yī)院各質量考核組對應負責的質量管理部門要根據《全面醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進方案（2018）》要求，按照工作職能，分別組織制定、完善各自的考核細則。（3）將考核條款按照隨時檢查、每月檢查、定期檢查（季度檢查、半年檢查、一年檢查）劃分。（4）將需要多部門協(xié)作或考核內容有交叉的條款列出，由質管辦最后認定。（5）要明確考核條款的獎罰對象，參考考核內容權重，合理確定各考核條款獎罰分值，按1分=100元的獎罰標準擬定，在考核時應用。（建議獎罰每項最低標準不少于0.5分，總分值無上限。如27有的小問題達不到扣分的程度，可以給予督導，督導后問題仍未改進者，則每項按最低標準分值處罰）（6）在制定考核細則的考核項目、考核標準、考核內容時，要對照國家衛(wèi)計委《大型醫(yī)院巡查方案實施細則》、《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準（2017版）》等文件及相關法律、法規(guī)、規(guī)范、標準的要求，結合我院實際，力求使考核細則具有科學性、規(guī)范性、先進性、適宜性和可操作性。（二）考核辦法及要求.院級各質量考核組，由相應的管理部門負責牽頭、組織相關人員依據我院《全面醫(yī)療質量管理與考核實施細則（2018），以下簡稱“細則”》對應條款內容進行檢查。其中考核內容由醫(yī)院負責完成的，獎罰不與臨床、醫(yī)技科室及其他部門掛鉤。.嚴格按照醫(yī)院“細則”規(guī)定的考核時間、頻次（“細則”中考核內容未加考核時間標注的條款為隨機和月考核項目；標注季度考核、半年考核、年度考核的條款按標注時限考核）、辦法、內容、標準進行質量檢查，并做好相關記錄。.在考核中，采取質管辦組織考核與院級考核組自行考核相結合、隨機考核與定期考核相結合、全面考核與專項考核相結合、醫(yī)院考核與科室考核相結合、明查與暗訪相結合的形式。.院級各考核組每月要將考核中發(fā)現的主要問題作為下月考核之重點，分析其發(fā)生原因，制定整改措施，在實際工作中檢驗該措施的正確與否，使各項工作質量得以持續(xù)改進。.各科室質量管理小組，按照醫(yī)院質量與管理考核方案及實施細則的相關要求開展本科室質量自查工作。28.充分發(fā)揮質管辦的監(jiān)督職能，制定對各個質量管理部門的監(jiān)督考核細則，對某一考核部門當月無檢查、有徇私舞弊行為、存在考核應付現象，檢查匯總內容空洞，沒有實際意義等，質管辦有權按質量管理部門的考核細則對該部門當月進行處罰，并做好記錄。.每月召開醫(yī)院質量與安全管理委員會例會。醫(yī)院質量與安全管理委員會成員、院級各質量考核組組長、質管辦全員參加會議。對質量考核中發(fā)現的問題，由質管辦結合醫(yī)院考核組提出的整改意見，形成匯報材料，經醫(yī)院質量與安全管理委員會審議通過后，由相關部門組織實施。.質量考核結果與科室（個人）績效工作掛鉤，按每獎罰1分對應獎罰100元的標準兌現。.條款引用：各考核組或部門科室如須引用其他考核組條款進行處罰的，則須在處罰分數后面注明引用哪個考核組的哪條款項。.獎罰說明：①每次督察出來的問題要限期整改，對多次出現同類問題沒有整改到位的，要對責任科室或個人實施相應處罰措施。考核條款基礎處罰倍率為1，連續(xù)2個月在通報中被處罰，第3個月倍率調整為2，以后可逐月加倍處罰。同時科主任承擔管理連帶責任，予以等額處罰（例：XX因為某種問題在4、5月份通報中分別被扣1分，6月份再次出現該問題，則扣2分，同時扣科主任2分；如7月份仍存在此問題，則扣4分，同時扣科主任4分。以此類推）。②對查找出來的問題醫(yī)院已明令整改而科室或個人拒不整改的，除按相關規(guī)定處罰外，對科室負責人誡勉談話，當事人則當年不能提職、調資、評優(yōu)、評先。29③對等級醫(yī)院復審工作態(tài)度不端正的科室或個人，工作不力，重視不夠，時間觀念不強造成影響全院此項工作嚴重后果者，給予全院通報批評及處罰，并在年終綜合目標考核中取消一切評優(yōu)、評先資格。④年度目標