第九章 資料分析與護(hù)理診斷

第九章

資料分析與護(hù)理診斷資料的分析護(hù)理診斷內(nèi)容(1)主觀資料：通過與病人及其代訴者交談所獲得的有關(guān)病人身心健康狀況、社會(huì)關(guān)系狀況的資料。(2)客觀資料：通過身體評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室或其他檢查等所獲得的有關(guān)病人健康狀況的資料。主觀資料和客觀資料同樣重要。資料分類

第一節(jié)資料的分析資料的評(píng)價(jià)資料的歸類資料的分析資料的評(píng)價(jià)核實(shí)確認(rèn)資料：評(píng)價(jià)其真實(shí)性和準(zhǔn)確性。分析判斷資料：比較判斷，找出異常；找出相關(guān)因素或危險(xiǎn)因素。按馬斯洛的需要層次理論按戈登的功能性健康型態(tài)按NANDA分類法Ⅱ的13個(gè)領(lǐng)域資料的歸類資料的歸類

按馬斯洛的需要層次理論歸類生理需要安全需要愛與歸屬的需要尊重與被尊重的需要自我實(shí)現(xiàn)的需要

按戈登的功能性健康型態(tài)歸類健康感知與健康管理型態(tài)營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)睡眠與休息型態(tài)認(rèn)知與感知型態(tài)自我感知與自我概念型態(tài)角色和關(guān)系型態(tài)性與生殖型態(tài)應(yīng)對(duì)與應(yīng)激耐受型態(tài)價(jià)值與信念型態(tài)資料的歸類資料的歸類

按NANDA分類法Ⅱ的13個(gè)領(lǐng)域歸類健康促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)排泄活動(dòng)與休息感知與認(rèn)知自我感知角色關(guān)系性應(yīng)對(duì)與應(yīng)激耐受性生活準(zhǔn)則安全與防御舒適成長(zhǎng)與發(fā)展第二節(jié)護(hù)理診斷護(hù)理診斷的類型護(hù)理診斷的表述護(hù)理診斷的排序護(hù)理診斷的類型現(xiàn)存性護(hù)理診斷危險(xiǎn)性護(hù)理診斷健康性護(hù)理診斷現(xiàn)存性護(hù)理診斷含義：是對(duì)個(gè)人、家庭、社區(qū)目前已出現(xiàn)的健康問題或生命過程的反應(yīng)的描述。組成：名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素主要依據(jù)次要依據(jù)

①病理和生理因素②情境性因素③與治療有關(guān)的因素④成熟因素⑤心理因素危險(xiǎn)性護(hù)理診斷含義：是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)的健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。

組成：名稱定義危險(xiǎn)因素描述為“有……的危險(xiǎn)”確認(rèn)危險(xiǎn)性護(hù)理診斷的依據(jù)

健康性護(hù)理診斷常用于護(hù)理健康人群時(shí)采用

含義：是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛能的描述。組成：名稱合作性問題含義：是指需要與其他健康保健人員特別是醫(yī)生合作解決的問題。表述：以“潛在并發(fā)癥（簡(jiǎn)稱PC）”開始。護(hù)理的重點(diǎn)：監(jiān)測(cè)病情變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并盡早與醫(yī)生共同處理。三部分表述兩部分表述一部分表述

護(hù)理診斷的表述護(hù)理診斷的表述三部分表述表述：PSE公式表述法。應(yīng)用：表述“現(xiàn)存性護(hù)理診斷”。

P：代表健康問題即護(hù)理診斷的名稱；S：代表癥狀和體征即診斷依據(jù)；E：代表病因，即相關(guān)因素

兩部分表述

表述：PE公式表述法。

應(yīng)用：表述“危險(xiǎn)性護(hù)理診斷”。一部分表述

表述：P公式表述法

應(yīng)用：表述“健康性護(hù)理診斷”。護(hù)理診斷的表述護(hù)理診斷的表述注意事項(xiàng)：護(hù)理診斷的表述要規(guī)范

相關(guān)因素的表述要規(guī)范

“知識(shí)缺乏”診斷的表述按首優(yōu)、中優(yōu)和次優(yōu)問題的順序排列

首優(yōu)問題：對(duì)生命有威脅，需要立即采取行動(dòng)解決的問題。中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但也能導(dǎo)致身體不健康或情緒變化的問題。次優(yōu)問題：人們?cè)趹?yīng)對(duì)發(fā)展和生活中變化時(shí)所產(chǎn)生的問題。護(hù)理診斷的排序按馬斯洛的需要層次理論排列：生理問題優(yōu)先解決，在低層次需要滿足后再考慮高層次的需要。在與醫(yī)療原則無沖突的情況下，病人認(rèn)為最重要的問題可以優(yōu)先解決?，F(xiàn)存性問題優(yōu)先解決，同時(shí)不要忽略危險(xiǎn)性問題和健康性問題。護(hù)理診斷的排序

男性，60歲，與淋雨受涼后反復(fù)發(fā)熱伴大量出汗近2周。體格檢查：體溫39.9℃，脈搏100次/分，呼吸25次/分，面色潮紅，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面有膿點(diǎn)，兩肺未聞及干、濕啰音，意識(shí)清晰，生理反射正常，病理反射未引出，無頸強(qiáng)直等腦膜刺激征。案例分析（一）病例簡(jiǎn)介：1.對(duì)該病人進(jìn)一步問診的重點(diǎn)內(nèi)容有哪些？2.根據(jù)病例簡(jiǎn)介資料，列舉初步的護(hù)理診斷與合作性問題假設(shè)及相關(guān)因素。思考：1、對(duì)該病人進(jìn)一步問診的重點(diǎn)內(nèi)容有哪些？

評(píng)估的重點(diǎn)是病人對(duì)現(xiàn)存或潛在的健康問題在生理、心理、社會(huì)、精神等方面的反應(yīng)；發(fā)現(xiàn)病人的健康問題、作出護(hù)理診斷。重點(diǎn)內(nèi)容如下：（1）發(fā)熱對(duì)該病人的影響：①食欲如何；是否伴惡心、嘔吐，有無體重下降，以作為“營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量/有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的危險(xiǎn)”的現(xiàn)存性或危險(xiǎn)性護(hù)理診斷的依據(jù)；②病人年齡較大，出汗較多，所以應(yīng)仔細(xì)詢問其飲水情況，以作為“有體液不足的危險(xiǎn)”的危險(xiǎn)性護(hù)理診斷的依據(jù)；③由于持續(xù)高熱可致譫語、幻覺等意識(shí)狀態(tài)改變，若病人高熱持續(xù)不退或進(jìn)一步升高，應(yīng)注意觀察其有無意識(shí)障礙的情況。

（2）診斷治療與護(hù)理經(jīng)過：包括采取過哪些降溫措施？效果如何？發(fā)熱后是否用過藥？是什么藥物，劑量是多少？效果如何？有無不良反應(yīng)等。

2、根據(jù)病例簡(jiǎn)介資料，列舉初步的護(hù)理診斷與合作性問題假設(shè)及相關(guān)因素。

（1）體溫39.9℃，存在“體溫過高”的問題。體格檢查提示“雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面有膿點(diǎn)”，考慮存在病原體感染，由病原體感染導(dǎo)致體溫升高。（2）病人年齡較大，有大量出汗，且持續(xù)兩周，如果飲水量不足，則有出現(xiàn)體液不足的危險(xiǎn)。長(zhǎng)期發(fā)熱時(shí)機(jī)體物質(zhì)消耗增加，如果還存在食欲下降、惡心、嘔吐等問題，病人有可能會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的情況，可通過測(cè)量體重等加以觀察。（3）若病人體重明顯下降，則支持“營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量”的護(hù)理診斷。（4）病人目前意識(shí)清晰，但持續(xù)高熱可致譫語、幻覺等意識(shí)改變，需注意觀察病人有無意識(shí)狀態(tài)的改變。

綜上所述：

（1）體溫過高與病原體感染有關(guān)。（2）有體液不足的危險(xiǎn)與高熱退熱時(shí)出汗過多、液體攝入不足有關(guān)。（3）有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期發(fā)熱所致機(jī)體物質(zhì)消耗增加有關(guān)。（4）潛在并發(fā)癥：意識(shí)障礙

男性，34歲，患有胃潰瘍病史10年。病人5小時(shí)前進(jìn)食后突感上腹劇烈疼痛，隨后感全腹痛，大汗。入院查體：體溫37.5℃，脈搏105次/分，呼吸30次/分，血壓145/95mmHg，強(qiáng)迫仰臥位，腹部觸診呈板狀，全腹壓痛、反跳痛，腸鳴音消失、肝濁音界消失，移動(dòng)性濁音陽性。案例分析（二）1、分析該病人腹痛的可能原因。2、該病人進(jìn)一步評(píng)估的重點(diǎn)內(nèi)容有哪些？

3、就病例簡(jiǎn)介中的資料，列舉該病人初步的護(hù)理診斷假設(shè)及其相關(guān)因素。問題：1.分析該病人腹痛的可能病因。

該病人腹痛的特點(diǎn)為于餐后突然發(fā)生的上腹部劇烈疼痛，伴腹部壓痛、肌緊張和反跳痛。腸鳴音消失、肝濁音界消失、移動(dòng)性濁音陽性，雖然尚未見有x線報(bào)告是否有膈下氣體，但是結(jié)合病人長(zhǎng)達(dá)10年的胃潰瘍病史，基本可以考慮導(dǎo)致該病人腹痛最可能的病因是胃潰瘍穿孔引起的急性彌漫性腹膜炎。2.該病人進(jìn)一步評(píng)估的重點(diǎn)內(nèi)容有哪些？

（1）腹痛對(duì)病人的影響：①有無煩躁不安、呼吸淺促、脈搏增快、血壓不穩(wěn)等休克的表現(xiàn)，以作為“潛在并發(fā)癥：休克”這一合作性問題的依據(jù)；②有無與突發(fā)嚴(yán)重病情有關(guān)的緊張、焦慮等情緒反應(yīng)，以作為“恐懼，與劇烈疼痛有關(guān)”的現(xiàn)存性護(hù)理診斷的依據(jù)；③有無因腹痛影響休息與睡眠，以作為“睡眠型態(tài)紊亂，與疼痛有關(guān)”的現(xiàn)存性護(hù)理診斷的依據(jù)；④有無惡心、嘔吐等消化道癥狀，以及嘔吐物的性質(zhì)、顏色和量等，以觀察病情的變化。

（2）病因與誘因：病人有10年胃潰瘍病史，此次發(fā)生胃潰瘍穿孔，是否存在過度疲勞、緊張、睡眠不足或飲食不調(diào)等誘因？以作為該病人住院期間健康教育的依據(jù)。

（3）診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過：病人10年胃潰瘍慢性病史，此次劇烈腹痛已有5小時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問病人已經(jīng)接受過哪些診斷性檢查及其結(jié)果，采取了哪些治療及其效果，以為進(jìn)一步制訂護(hù)理計(jì)劃提供參考。3.初步的護(hù)理診斷假設(shè)及其相關(guān)因素如下：

（1）急性疼痛與急性彌漫性腹膜炎有關(guān)（2）恐懼與劇烈疼痛有關(guān)（3）潛在并發(fā)癥：休克測(cè)試ED一、A型題1．屬于健康性護(hù)理診斷的是

A．皮膚完整性受損B．有感染的危險(xiǎn)

C．有窒息的危險(xiǎn)D．母乳喂養(yǎng)有效

E．語言溝通障礙2．危險(xiǎn)性護(hù)理診斷的表述常用

A．PS公式B．PSE公式

C．ES公式D．P公式

E．PE公式測(cè)試B3．按馬斯洛的需要層次理論應(yīng)優(yōu)先解決的是

A．自我實(shí)現(xiàn)的需要B．生理需要

C．尊重與被尊重的需要D．愛與歸屬的需要

E．安全需要二、B型題

A．恐懼B．與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

C．惡心、嘔吐D．有增強(qiáng)精神健康的趨勢(shì)

E．有體液不足的危險(xiǎn)4．屬于相關(guān)因素的是5．屬于癥狀和體征的是

BC測(cè)試A

A．健康問題B．健康史

C．癥狀和體征D．醫(yī)療診斷

E．相關(guān)因素6．用于護(hù)理診斷表述的PSE公式中的P代表7．用于護(hù)理診斷表述的PSE公式中的E代表

三、X型題8．資料評(píng)價(jià)的目的包括

A．確保資料的真實(shí)B．確保資料的準(zhǔn)確性

C．找出資料的異常D．找出異常的相關(guān)因素

E．將資料歸類EABCD再見一、選擇題。1.皮疹和出血點(diǎn)的區(qū)別在于A．是否高出皮面B．有無局部壓痛C．多發(fā)或孤立存在D．壓之是否褪色

2.腦積水常常出現(xiàn)A．方顱B．尖顱C．巨顱D．長(zhǎng)顱3．正常心電圖的S-T段壓低，在任何導(dǎo)聯(lián)均不超過

A.