常用靜脈管路的建立及管理

常用靜脈管路的建立及維護(hù)

肖迪

2016.05.20相關(guān)概念靜脈置管（vascuiaraccessdevice,VAD）:是指為了進(jìn)行輸液療法而將導(dǎo)管直接插入靜脈。中心靜脈（centrralvascuiaraccessdevice,CVAD）:是指為向靜脈內(nèi)連續(xù)或間斷輸液而將導(dǎo)管置入中心靜脈，導(dǎo)管位上腔靜脈或下腔靜脈。主要內(nèi)容靜脈管路的建立靜脈導(dǎo)管的維護(hù)并發(fā)癥穿刺部位的選擇根據(jù)病人的年齡、全身血管狀況及病情等確定穿刺部位和方式。部位：中心靜脈：股靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈周圍淺靜脈穿刺前的準(zhǔn)備物品：齊全、方便取用病人的準(zhǔn)備：工作人員的準(zhǔn)備：手部清潔無菌技術(shù)：最大限度的無菌保護(hù)屏障病人的準(zhǔn)備適當(dāng)鎮(zhèn)靜或局麻約束、固定改善循環(huán)體位皮膚準(zhǔn)備：備皮、清潔消毒：穿刺點(diǎn)周圍5-10cm范圍，應(yīng)等待消毒液完全風(fēng)干之后再進(jìn)行血管穿刺放置導(dǎo)管置入位置外周靜脈導(dǎo)管：宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈竇、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等靜脈。選擇靜脈時(shí)，成人不宜選擇下肢靜脈，兒童不宜首選頭皮靜脈。接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管。穿刺成功后無菌透明敷貼以穿刺點(diǎn)為中心固定。留置針延長管U型固定，肝素帽要高于導(dǎo)管尖端，且與血管平行，做好標(biāo)識。應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。

中心靜脈導(dǎo)管介紹經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管﹙PICC﹚輸液港﹙PORT﹚隧道式中心靜脈導(dǎo)管﹙CVTC﹚經(jīng)皮穿刺中心靜脈導(dǎo)管﹙CVC﹚

PICC

（peripherallyinsertedcentralcatheter)定義：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3與右心房連接處X片最佳位置：前肋3-4肋、后肋6-8肋常用靜脈：貴要靜脈（首選）、肘正中靜脈、頭靜脈為患者提供中長期的靜脈輸液治療：7天—1年接受乳房根治術(shù)或腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)側(cè)肢體、鎖骨下淋巴結(jié)腫大或有腫塊側(cè)、安裝起搏器側(cè)不宜進(jìn)行同側(cè)置管，患有上腔靜脈壓迫綜合征的患者不宜進(jìn)行置管；宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染及有損傷的部位；新生兒還可選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈；有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；放療部位不宜進(jìn)行置管。第一個(gè)24小時(shí)必須換藥。

CVC

定義：經(jīng)皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進(jìn)行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管，導(dǎo)管尖端同PICC常用靜脈：

頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈建議使用時(shí)間：7-14天中心靜脈穿刺點(diǎn)的選擇及優(yōu)缺點(diǎn)股靜脈置管

管腔頸內(nèi)靜脈置管并發(fā)癥較少，易護(hù)理，便于觀察，可長期留管。但易被痰液、嘔吐物污染，氣管切開者則不宜，因其可能形成血腫而壓迫氣管。一般置管長度為14～18cm。位置固定，走行直，周圍無重要結(jié)構(gòu)，較易穿刺成功，安全系數(shù)大，容易掌握，并發(fā)癥少，因?yàn)橄轮o脈遠(yuǎn)離心房，不正壓靜脈，穿刺時(shí)不會導(dǎo)致空氣誤入。但易為二便污染，且影響患者直立行走，臥床者長期置管有發(fā)生下肢靜脈血栓形成可能，不便觀察。一般置管長度為20～25cm。鎖骨下靜脈置管便于觀察，便于護(hù)理，頭頸活動不受限。但穿刺要求高，有發(fā)生血、氣胸的危險(xiǎn)。置管長度為12～15cm。輸液港保持局部皮膚清潔干燥，觀察輸液港周圍皮膚有無發(fā)紅，腫脹，灼熱感，疼痛等炎性反應(yīng)。不影響從事一般性日常工作，家務(wù)勞動，輕松運(yùn)動。避免使用同側(cè)手臂提過重的物品，過度活動等。不用同側(cè)手臂做引體向上，托舉啞鈴，打球，游泳等活動度較大的體育運(yùn)動。避免重力撞擊輸液港部位。嚴(yán)禁高壓注射造影劑，防止導(dǎo)管破裂。中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈置管（CVC）2-4周經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管

（PICC）7天-1年植入式靜脈輸液港（prot）2年以上靜脈導(dǎo)管的維護(hù)

護(hù)士—打針—并發(fā)癥。。。責(zé)任勝于能力！沖管和封管沖管1）定義用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥物沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間或封管前。2）正確的沖管頻率在每次靜脈輸液、給藥之后立即沖洗導(dǎo)管每次輸入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滯性藥物后采血后治療間歇期，每3-7天沖洗一次導(dǎo)管在連續(xù)輸液情況下，應(yīng)每12h沖洗一次

沖管方法常用沖管液：0.9%N.S10ml推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強(qiáng)沖管效果，也稱之為脈沖式?jīng)_管不間斷的沖管方法脈沖式?jīng)_管方法

提醒注意

在日常沖洗導(dǎo)管時(shí)，無需每次檢驗(yàn)回血，多次檢驗(yàn)回血會加快導(dǎo)管內(nèi)壁血凝的積撰，最終導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞沖管注意事項(xiàng)嚴(yán)禁使用10ML以下注射器—小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力。如遇導(dǎo)管阻塞可至導(dǎo)管破裂。推薦使用10ml注射器如果經(jīng)由導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體,必須先用上述方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液為避免血液返流于導(dǎo)管末端，應(yīng)在正壓封管的瞬間關(guān)閉導(dǎo)管鎖不能將PICC通路用于高壓注射泵推注造影劑（CT、MRI)沖管和封管封管（1）定義保持暢通的靜脈輸液通路，通常使用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束。（2）封管液種類1）等滲鹽水：常用于套管針管封管，停止輸液后每隔8小時(shí)封管1次。2）稀釋的肝素液：可持續(xù)抗凝12小時(shí)以上。3）肝素液配制：每毫升等滲鹽水含肝素100U，相當(dāng)于一支肝素（1.25萬U）稀釋于125-1250ml等滲鹽水中。正壓封管方法將針頭斜面留在肝素帽少許，推注封管溶液剩0.5～1ml，一邊推封管溶液一邊拔針頭（推液速度>拔針?biāo)俣龋┐_保導(dǎo)管內(nèi)全是封管溶液，而不是藥液或血液。在封管后夾閉延長管系統(tǒng)以保證管內(nèi)正壓無針接頭封管方法

拔除注射器前將小夾子盡量靠近穿刺點(diǎn)，夾閉小夾子后拔除注射器沖管與封管步驟

沖管封管

S生理鹽水

S生理鹽水

A給藥A給藥

S生理鹽水S生理鹽水

H稀釋肝素洗手戴口罩使用無菌技術(shù)打開肝素帽的包裝，用無菌生理鹽水預(yù)沖肝素帽按住導(dǎo)管連接器部分，輕柔地拆除原有膠布，取下舊有肝素帽更換肝素帽的操作流程以酒精消毒導(dǎo)管連接器的外壁連接新的肝素帽用10ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管后正壓封管抗過敏膠布交叉方式固定好連接器和肝素帽

如果肝素帽與導(dǎo)管的螺紋口分離時(shí)，導(dǎo)管直接和空氣接觸，形成開放渠道，此時(shí)要做好相應(yīng)處理，以免病菌從管口侵入。

提醒注意敷料的更換外周靜脈套管針中心靜脈套管針PICC管敷料的更換時(shí)間不超過96小時(shí)，隨留置針更換每3-7天更換一次插管后24小時(shí)更換一次，以后每周更換1次注：①若敷料有變濕，松動，脫落，被污染或有可疑污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換②盡量降低套管針敷料更換的頻率，更換敷料時(shí)避免對穿刺部位的觸摸以防感染③更換敷料必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則④所有敷料上應(yīng)清楚記錄更換時(shí)間并簽名⑤如穿刺點(diǎn)有滲血，滲液，應(yīng)使用棉質(zhì)敷料⑥使用發(fā)汗劑的病人要求每48小時(shí)更換敷料⑦如需使用紗布，通常應(yīng)用于透明敷貼下面，這樣的貼膜應(yīng)48小時(shí)更換一次拆除透明敷料時(shí)，可用左手輕壓敷料中間靠近穿刺點(diǎn)部位，右手由四周向中心揭開貼膜。左手戴手套護(hù)導(dǎo)管，右手再自下向上0角度拆除敷料。評估病人:檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出,導(dǎo)管有無移動,是否脫出或進(jìn)入體內(nèi),敷料有無潮濕、脫落、污染,是否到期再次洗手,打開無菌換藥包,戴無菌手套操作步驟

再用0·2%安爾碘消毒穿刺點(diǎn)局部皮膚3遍，15cm(方法及范圍與酒精消毒相同),消毒導(dǎo)管外露部分及接頭3遍,導(dǎo)管消毒長度約4－6cm,每次必須干后再次碘伏消毒。待干,貼好新的貼膜。穿刺點(diǎn)處放置棉球或(2×2)cm無菌紗布記錄更換日期、時(shí)間、穿刺時(shí)間、外漏長度先用75%酒精棉球消毒距穿刺點(diǎn)1cm以外皮膚3遍(順時(shí)針、逆時(shí)針交替進(jìn)行),以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒,上下直徑20cm,。酒精消毒時(shí)不能碰及導(dǎo)管。PICC置管操作流程無張力粘貼！

√

×中心靜脈導(dǎo)管拔除準(zhǔn)則

拔管后護(hù)理①用3個(gè)手指或無菌紗布塊壓在拔管后的皮膚切口上②拔管后外涂抗生素軟膏③不要過度按壓或用力摩擦頸動脈④密封切口12h⑤拔管后病人需靜臥30min并發(fā)癥滲漏堵塞導(dǎo)管脫出導(dǎo)管相關(guān)性感染空氣栓塞滲漏表現(xiàn)原因處理預(yù)防靜脈穿刺處腫脹疼痛1、導(dǎo)管脫出2、穿刺過度，損傷靜脈后壁3、長期輸注刺激性藥物4、使用輸液泵或推注泵較大壓強(qiáng)輸入液體1、暫停補(bǔ)液、減慢滴速、拔除導(dǎo)管。2、腫脹明顯處實(shí)施減壓，用50%硫酸鎂濕敷3、如為刺激性藥物外滲可腫脹周圍封閉對抗劑，外敷喜遼妥，或利多卡因1、首先穿刺時(shí)選擇合適的血管。2、避免關(guān)節(jié)處穿刺。3、穿刺技術(shù)熟練勿多次穿刺，進(jìn)針?biāo)俣壬月?、透明敷貼固定。5、加強(qiáng)巡視。管腔堵塞或輸液不暢導(dǎo)管阻塞可因患者體位不當(dāng)，導(dǎo)管受壓、反折等所致，應(yīng)及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管；也可因長期輸注氨基酸、脂肪乳、血液制品等，其殘余液中的陽離子復(fù)合物遺留在導(dǎo)管內(nèi)使導(dǎo)管沖洗不徹底所致，輸注此類藥液后要用生理鹽水沖管，并及時(shí)更換下一組液體，避免液體輸空。每次輸液前用生理鹽水20ml沖洗導(dǎo)管，并回抽見回血后方可接上輸液，交接班時(shí)必須確認(rèn)導(dǎo)管是否暢通。正確的掌握封管技巧和封管間隔時(shí)間是保證導(dǎo)管暢通的重要措施，因此輸液完畢后先用生理鹽水10～20ml沖洗管腔，再用0.9%氯化鈉溶液100ml+肝素鈉1支12500單位，抽肝素稀釋液5ml正壓或脈沖式封管。當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生部分堵塞時(shí)，可采用尿激酶1000U/ml3～5ml封管3～5小時(shí)，待血栓溶解后回抽，如見回血，則棄去血液，沖洗導(dǎo)管，連接輸液針頭再沖管，切勿將血栓注入血管內(nèi)。嚴(yán)防封管不當(dāng)造成凝血堵管，封管時(shí)不要抽回血。每24小時(shí)封管一次導(dǎo)管脫出有效的固定是防止導(dǎo)管滑出的方法之一，穿刺成功后，應(yīng)用縫線將導(dǎo)管牢靠固定于患者皮膚上，穿刺點(diǎn)距皮膚穿點(diǎn)8～10cm處分別用膠布交叉固定。輸液管要保證有一段適合患者的長度。防止因輸液導(dǎo)管牽拉而引起導(dǎo)管脫出。更換透明敷料貼膜時(shí)要檢查導(dǎo)管刻度，拆除敷料貼膜時(shí)應(yīng)沿導(dǎo)管方向由下向上揭去透明敷料。個(gè)別患者因發(fā)熱出汗、煩躁、擦浴等原因影響透明敷料貼膜粘性，因此透明敷料貼膜變潮不粘時(shí)，應(yīng)及時(shí)消毒皮膚后給予更換。躁動患者適當(dāng)約束雙手，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物?？諝馑ㄈ諝馑ㄈ且环N嚴(yán)重的并發(fā)癥，可以立即引起死亡。實(shí)驗(yàn)證明若壓力差在5cmH2O，空氣通過14G針孔快速誤入100ml空氣就足以致命。常發(fā)生于靜脈壓較低、輸液時(shí)液體輸完或?qū)Ч芙宇^脫落時(shí)。因此一定要及時(shí)更換液體，并仔細(xì)檢查輸液系統(tǒng)的各連接點(diǎn)，進(jìn)行必要的妥善固定，使其不漏氣，不易脫落。在更換輸液導(dǎo)管時(shí)應(yīng)先關(guān)閉靜脈留置管，確保導(dǎo)管各連接完善并無漏氣現(xiàn)象后，再打開導(dǎo)管的阻斷閥，定時(shí)巡視，防止在使用過程中脫落造成空氣栓塞。對接頭處使用的三通接頭發(fā)現(xiàn)松動或脫落，立即予無菌操作下更換。