宮頸病變的科普知識-瑪珂邇婦產(chǎn)醫(yī)院-陳浩

宮頸疾病知識

機體內(nèi)有的細(xì)胞受到致癌因子的作用，細(xì)胞中遺傳物質(zhì)發(fā)生變化，就變成不受機體控制的、連續(xù)進行分裂的惡性增殖細(xì)胞。什么是癌細(xì)胞？什么導(dǎo)致了癌癥導(dǎo)致癌癥最重要的因素是什么？基因？污染？飲食？抽煙？和癌癥發(fā)生率最相關(guān)的因素是年齡！為什么蒼蠅不會得癌癥呢？？流行病學(xué)的統(tǒng)計表明，癌癥的發(fā)病率隨年齡的增長而提高，而且是幾何級數(shù)提高，癌癥的發(fā)病率是年齡的3次方、4次方甚至5次方。正常細(xì)胞（基因突變）癌癥細(xì)胞外因：射線、熱損傷、反復(fù)損傷，化學(xué)刺激、病毒！等免疫系統(tǒng)未能識別及清除癌癥發(fā)生的原因是基因突變癌癥發(fā)生概率(p)=細(xì)胞分裂次數(shù)(a)X每次分裂產(chǎn)生突變數(shù)目(b)X突變基因是致癌基因概率(e)（e對每個人都是一樣的，關(guān)鍵是a和b兩個因子）（a）歲數(shù)越大，細(xì)胞需要分裂次數(shù)越多，所以老人比年輕人容易得癌癥。（a）人體器官受到損傷越多，需要修復(fù)就越多。（b）每個人的細(xì)胞分裂一次產(chǎn)生突變的數(shù)目是不同的。（遺傳）癌細(xì)胞由“叛變”的正常細(xì)胞衍生而來，經(jīng)過很多年才長成腫瘤。“叛變”細(xì)胞脫離正軌增殖，累積到10億個以上我們才會察覺。癌細(xì)胞的增殖速度用倍增時間計算，1個變2個，2個變4個，以此類推。比如，胃癌、腸癌、肝癌、胰腺癌、食道癌的均是倍增時間平33天；乳腺癌倍增時間是40多天。由于癌細(xì)胞不斷倍增，癌癥越往晚期發(fā)展得越快。癌細(xì)胞的內(nèi)外潛藏著自身無法克服和無法排除的逆轉(zhuǎn)因素，這是它的特點，也是它的缺點，造就了它的不穩(wěn)定性人人體內(nèi)都有原癌基因，絕對不是人人體內(nèi)都有癌細(xì)胞。原癌基因主管細(xì)胞分裂、增殖，人的生長需要它。為了“管束”它，人體里還有抑癌基因。平時，原癌基因和抑癌基因維持著平衡，但在致癌因素作用下，原癌基因的力量會變大，而抑癌基因卻變得較弱。因此，致癌因素是啟動癌細(xì)胞生長的“鑰匙”，主要包括精神因素、遺傳因素、生活方式、某些化學(xué)物質(zhì)等。多把“鑰匙”一起用，才能啟動“癌癥程序”；“鑰匙”越多，啟動機會越大。我們還無法破解所有“鑰匙”，因此還無法攻克癌癥。癌細(xì)胞大致可分為三大類：鱗癌、腺癌、未分化癌·鱗癌一般起源于鱗狀上皮，也可起源于已經(jīng)發(fā)生鱗化的柱狀上皮?！は侔┮话闫鹪从谥鶢钌掀ず拖偕掀ぁば〖?xì)胞型未分化癌一般認(rèn)為起源于支氣管上皮的嗜銀細(xì)胞，可產(chǎn)生多肽類激素而引起內(nèi)分泌癥狀，故屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。防治措施：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療兩顆因?qū)m頸癌而隕落的明星2008年10月6日首先公布的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎上，德國人哈拉爾德·楚爾·豪森獲諾貝爾獎。人乳頭瘤病毒與宮頸癌的關(guān)系的明確，使宮頸癌成為目前所有癌癥中唯一病因明確、唯一可以早期預(yù)防和治療、唯一可以徹底根除的癌癥。HPV流行病學(xué)現(xiàn)狀三階梯的篩查:細(xì)胞學(xué)+→初篩陰道鏡→助診組織學(xué)→確診(金標(biāo)準(zhǔn))HPVHPV病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識

1.小環(huán)狀雙鏈DNA病毒2.直徑50-55nm3.癌基因E6E7HPV16L1:主要衣殼蛋白，是疫苗的主要成分L2:次要衣殼蛋白，是市售抗體的主要識別位點E4：結(jié)合并破壞細(xì)胞角蛋白網(wǎng)，形成挖空細(xì)胞的外觀E2：負(fù)性調(diào)節(jié)E6和E7，維持凋亡和細(xì)胞周期的調(diào)控。通常在病毒發(fā)生整合（病毒整合時會破壞E2基因的結(jié)構(gòu)）時失活HPV的主要致癌基因

E6通過抑制p53而阻斷凋亡E7通過抑制pRB使細(xì)胞周期失控XHPV病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識

目前世界上已發(fā)現(xiàn)的110余種HPV,大約35種型別涉及生殖道感染，約20種與腫瘤有關(guān)。根據(jù)不同型別HPV與癌發(fā)生的危險性高低分為高危型和低危型2種。

危險性型別引起疾病高危型高危型HPV16,18,31,33,35,39,4551,52,56,58,59,68,73,82等

高度子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CINⅡ、Ⅲ)和宮頸癌低危型HPV6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,cp6108等

生殖道尤其是陰道下部及肛周皮膚的濕疣類病變和低度子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CINⅠ)

性接觸傳播丈夫陰莖HPV的存在可使妻子宮頸受染的危險增加9倍，相同的HPV亞型可以在性伴侶中檢出，與此相反，處女通常是檢測不到HPV感染直接皮膚接觸也被認(rèn)為是主要的傳播方式母嬰傳播母親生殖道的HPV感染也可以傳播至她們的嬰兒的口腔中

HPV病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識

HPV感染后可以激發(fā)機體產(chǎn)生特異性體液免疫和細(xì)胞免疫。針對衣殼蛋白L的IgG和IgA中和抗體在病毒感染的早期較為重要，針對早期蛋白的細(xì)胞免疫反應(yīng)對最終清除病毒可能更為重要。HPV病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識1.HPV一過性感染

感染時間為8—14個月，無臨床癥狀。人體感染HPV病毒后，免疫系統(tǒng)產(chǎn)生反應(yīng)，最終清除HPV病毒。2.HPV隱性感染

感染時間超過14個月，一過性感染之后，機體免疫反應(yīng)未能完全清除HPV病毒，體內(nèi)仍保持低水平的HPV病毒復(fù)制，但不出現(xiàn)CIN。3.HPV持續(xù)感染

在間隔12個月以上的時間，連續(xù)兩次檢測出同一高危型的HPV—DNA，無臨床癥狀；細(xì)胞學(xué)檢查可能出現(xiàn)變化如出現(xiàn)未明確意義的非典型性鱗狀上皮細(xì)胞；有10%的感染者將進展為CIN，其余感染者在HPV病毒清除后，細(xì)胞學(xué)檢查正常。

HPV潛伏型感染

臨床特征：HPV檢測陽性，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡檢查均正常

有三種臨床形式

從持續(xù)的致癌性的HPV感染到重度癌前病變平均要經(jīng)歷10年從早期宮頸癌發(fā)展到晚期宮頸癌，平均也要經(jīng)歷10年時間（早期宮頸癌治愈的成功率幾乎是100%）其中第一個10年，就是女性進行有效篩查、診治的關(guān)鍵期這就要求女性要強化自我保護意識，積極定期接受健康體檢要求婦科醫(yī)師們作好“三階梯診斷”（TCT、HPV篩查；陰道鏡檢查；組織學(xué)檢查）工作，努力作到不誤診、不漏診做到對宮頸疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療

與其他惡性腫瘤相比，宮頸癌最大的特點是：

生物學(xué)進程相對緩慢

子宮頸受HPV感染的改變宮頸糜爛分度

宮頸癌分期

正常宮頸三階梯的篩查:HPV+→初篩陰道鏡→助診組織學(xué)→確診(金標(biāo)準(zhǔn))細(xì)胞學(xué)檢測之——細(xì)胞學(xué)檢測膜式液基薄層細(xì)胞學(xué)（TCT）TCT將檢出率提高了60%左右目前全球運用范圍最廣、用于子宮頸癌癌前篩查最可靠和最成熟的方法之一被納入衛(wèi)生部、十年百項PCC項目之一液基薄層細(xì)胞學(xué)TCT采樣漂洗擰緊記錄標(biāo)本的采集

診斷內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)描述

病原體

未見上皮內(nèi)病變

細(xì)胞和惡性細(xì)胞

其它非瘤

變發(fā)現(xiàn)

反應(yīng)性改變炎癥放療IUD表皮細(xì)胞萎縮子宮切除后的腺細(xì)胞

鱗狀上皮細(xì)胞不正常

⒈非典型鱗狀細(xì)胞(Atypicalsquamouscells，ASC)

⑴非典型鱗狀細(xì)胞,意義不明(Atypicalsquamouscellsofundeterminedsignificance，ASC-US)

⑵非典型鱗狀細(xì)胞，不除外上皮內(nèi)高度病變(Atypicalsquamouscells，cannotexcludeHSIL，ASC-H)

⒉鱗狀上皮內(nèi)病變(SquamousIntraepithelialLesion，SIL)⑴鱗狀上皮內(nèi)低度病變(Low-gradesquamousIntraepithelialLesion，LSIL)

⑵鱗狀上皮內(nèi)高度病變(High-gradesquamousIntraepithelialLesion，HSIL)

⒊鱗狀細(xì)胞癌(Squamouscellcarcinoma，SCC)

診斷內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)描述≥30歲，可以1年重復(fù)聯(lián)合篩查HPV(+)或細(xì)胞學(xué)≥ASCUS，建議陰道鏡均陰性，3年重復(fù)聯(lián)合篩查≥30歲，還可以進行HPV分型HPV16、18（+），建議陰道鏡HPV16、18（-），建議1年聯(lián)合篩查HPV(+)細(xì)胞學(xué)（-）23890(篩查人數(shù))細(xì)胞學(xué)(-)HPV(-)21409細(xì)胞學(xué)(+)HPV(-)488細(xì)胞學(xué)(-)HPV(+)370細(xì)胞學(xué)(+)HPV(+)523陰道鏡檢查533無病例發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)3例發(fā)現(xiàn)59例發(fā)現(xiàn)114例HPV分型檢測應(yīng)用------篩查1.歐洲婦產(chǎn)科傳染科協(xié)會已將HPV的檢測列為宮頸癌的普查項目，目前正在進行大規(guī)模評估。2.美國癌癥協(xié)會也將HPV檢測與TCT檢查相結(jié)合用于30歲以上的婦女普查，兩種檢查均陰性，每3年復(fù)查1次；若HPV陽性，每1年復(fù)查1次。3.南非檢測HPVDNA用于宮頸癌篩查的方法，發(fā)現(xiàn)HPV的敏感性相當(dāng)于或優(yōu)于細(xì)胞學(xué)檢查。HPV分型檢測應(yīng)用------篩查≥30歲，可以1年重復(fù)聯(lián)合篩查HPV(+)或細(xì)胞學(xué)≥ASCUS，建議陰道鏡均陰性，3年重復(fù)聯(lián)合篩查≥30歲，還可以進行HPV分型HPV16、18（+），建議陰道鏡HPV16、18（-），建議1年聯(lián)合篩查HPV(+)細(xì)胞學(xué)（-）三階梯的篩查:HPV+細(xì)胞學(xué)→初篩→助診組織學(xué)→確診(金標(biāo)準(zhǔn))陰道鏡衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項目1型轉(zhuǎn)化區(qū)全部位于宮頸口外完全可見范圍因人而異大小不一藍(lán)色區(qū)域為宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)上皮所在位置近端為新鱗柱交接遠(yuǎn)端為原始鱗柱交接宮頸管宮頸外口衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項目2型轉(zhuǎn)化區(qū)部分位于宮頸口外完全可見范圍因人而異大小不一宮頸管宮頸外口藍(lán)色區(qū)域為宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)上皮所在位置近端為新鱗柱交接遠(yuǎn)端為原始鱗柱交接衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項目3型轉(zhuǎn)化區(qū)部分位于宮頸口外部分可見范圍因人而異大小不一藍(lán)色區(qū)域為宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)上皮所在位置近端為新鱗柱交接遠(yuǎn)端為原始鱗柱交接宮頸管宮頸外口衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項目1型轉(zhuǎn)化區(qū)，滿意檢查生理鹽水醋酸后正常陰道鏡所見衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項目自然狀態(tài)生理鹽水衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項目醋酸后1分鐘衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項目1型轉(zhuǎn)化區(qū)，滿意檢查，正常宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)碘染結(jié)果陰性衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項目自然狀態(tài)生理鹽水衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項目醋酸后1分鐘14倍醋酸后2分鐘6倍衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項目3型轉(zhuǎn)化區(qū)自然狀態(tài)生理鹽水后衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項目醋酸后，粘液仍不易清除衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項目3型轉(zhuǎn)化區(qū)，不滿意檢查，大致正常宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項目宮頸炎癥碘染后三階梯的篩查:HPV+細(xì)胞學(xué)→初篩陰道鏡→助診→確診(金標(biāo)準(zhǔn))組織病理ObstetGynecol.2013Apr;121(4):829-46年齡推薦篩查方法備注＜21不進行篩查不適合進行HPV檢測，ASC-US者也不使用HPV檢測21～29單獨細(xì)胞學(xué)篩查，每3年1次對這一人群進行篩查不適合用HPV檢測30～65HPV和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查，每5年1次一般不推薦單獨使用HPV篩查單獨細(xì)胞學(xué)篩查，每3年1次＞65既往篩查結(jié)果連續(xù)陰性時可終止篩查如果既往有≥CIN2病史，至少進行20年的常規(guī)篩查子宮切除術(shù)后不接受篩查宮頸已切除并且20年內(nèi)無≥CIN2病史者可不篩查HPV疫苗接種和無接種HPV疫苗者的篩查方式相同年齡推薦篩查方法備注＜21不進行篩查不適合進行HPV檢測，ASC-US者也不使用HPV檢測21～29單獨細(xì)胞學(xué)篩查，每3年1次對這一人群進行篩查不適合用HPV檢測30～65HPV和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查，每5年1次一般不推薦單獨使用HPV篩查單獨細(xì)胞學(xué)篩查，每3年1次＞65既往篩查結(jié)果連續(xù)陰性時可終止篩查如果既往有≥CIN2病史，至少進行20年的常規(guī)篩查子宮切除術(shù)后不接受篩查宮頸已切除并且20年內(nèi)無≥CIN2病史者可不篩查HPV疫苗接種和無接種HPV疫苗者的篩查方式相同預(yù)防子宮頸癌子宮頸癌可以通過以下方式預(yù)防：1.從根本入手，第一層預(yù)防旨在控制各種高危因素，例如預(yù)防 HPV感染，從而減低發(fā)生癌前病變的機會。第一層預(yù)防

子宮頸癌疫苗、健康生活模式及安全性行為

減低患上癌前病變的機會

2.按照醫(yī)生的指示接種子宮頸癌預(yù)防疫苗。3.實行安全性行為，包括使用安全套及男女雙方都維持單一性伴侶。4.保持健康生活模式，例如均衡飲食和避免吸煙等。有關(guān)HPV子宮頸癌預(yù)防疫苗誰要接種疫苗？*女性一生中感染HPV病毒的機會＞80%。人類乳頭狀病毒（HPV）是十分普遍的，超過80%有性經(jīng)驗的女性都會受HPV病毒的感染。*女性一生中感染的高峰期有2個，分別是26-30歲及46-50歲。9歲或以上男女皆可接種？*現(xiàn)時醫(yī)學(xué)上沒有方法治療HPV感染，無論男孩或女孩，也應(yīng)及早在感染HPV前接種疫苗。很多歐美國家都建議為適齡的男女孩注射疫苗。男士都要預(yù)防HPV？*男士預(yù)防HPV除了可預(yù)防生殖器官濕疣外，更可減低HPV傳播，從而避免伴侶因感染HPV而患上癌癥及濕疣。

注意：任何人士對疫苗的任何成份過敏都不適合接種疫苗，懷孕婦女應(yīng)避免接種此疫苗。已有性行為或已生育婦女可接種嗎？

*可以，及早接種疫苗可有助減低感染HPV機會。由于HPV病毒主要經(jīng)性接觸傳染，在未有性接觸前接種疫苗能提供最佳保護。*以4和1疫苗為例，大部分參與臨床研究的女士都已有性經(jīng)驗或已生育，她們從未感染疫苗所覆蓋的4種HPV病毒，只有0.4%的女性同時感染疫苗所覆蓋的4種HPV病毒，結(jié)果顯示，疫苗對她們?nèi)匀环浅Ｓ行ьA(yù)防未感染的病毒。TCT異常的女性可以接