臨床基本技能操作

臨床助理技能操作

王超2014.8.24一、胸膜腔穿刺術穿刺點的解剖位置1、常取肩胛下角線第7-9肋間2、腋后線第7-8肋間3、腋中線第6-7肋間4、腋前線第5肋間胸壁及肋間隙解剖結構

胸壁的血管和神經(jīng)位于中層與內(nèi)層肌肉之間，此血管神經(jīng)束，由上而下順序為肋間靜脈，動脈和神經(jīng)，位于相應肋骨內(nèi)面靠下緣的肋溝內(nèi)。胸膜反應胸膜反應主要是因為胸膜受刺激引起迷走神經(jīng)反射所致，精神緊張，反復穿刺，麻醉不充分引起疼痛也是導致胸膜反應的重要原因。首次胸穿胸膜反應的發(fā)生率明顯高于再次胸穿者，年輕患者對刺激的反應敏感，胸膜反應的發(fā)生率明顯升高，在空腹狀態(tài)下行胸腔穿刺，胸膜反應的發(fā)生率更高，這可能與饑餓狀態(tài)下，血糖偏低，機體不易耐受各種刺激有關。操作不熟練，術前定位不準確反復穿刺，麻醉不充分，穿刺時疼痛明顯等均是引起胸膜反應的原因之一。胸穿的適應癥1、大量的胸腔積液或積氣，穿刺抽出液體或氣體以減輕其對肺或大血管的壓迫，改善呼吸或循環(huán)障礙。2、胸腔積膿時抽出膿液，減輕中毒，防止膿胸的進一步發(fā)展，并可對膿液進行檢查如膿液培養(yǎng)及藥物敏感試驗以指導治療。3、抽出胸腔積液進行化驗明確其性質(zhì)以協(xié)助診斷及鑒別診斷。4、通過胸膜腔穿刺向胸膜腔內(nèi)注入藥物以行局部治療。禁忌癥1、嚴重心肺功能不全。2、極度衰弱不能配合的病人。3、劇烈咳嗽難以定位者。4、穿刺點局部皮膚有炎癥。5、有嚴重出，凝血傾向（血友?。“迕黠@減少或使用抗凝治療者。①胸膜腔穿刺抽氣取仰臥高坡位或半坐位，穿刺點應選擇叩診為鼓音或聽診呼吸音降低最明顯的部位，多取鎖骨中線第2肋間，也可選第三肋間。（此處自肋間隙中點進針）。②胸膜腔穿刺抽液體可取反向騎跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前額伏于前臂上。病情不允許久坐者，可取仰臥高坡位，病側稍向前，患側前臂上舉抱于枕部，顯露胸部后外側。穿刺點應選擇叩診為實音或聽診呼吸音降低最明顯的部位，一般常取肩胛下角線第7～9肋間，腋后線第7～8肋間，腋中線第6～7肋間，腋前線第5肋間。③對于包裹性積液和局限性積氣，須結合X線或B超定位穿刺點。穿刺時的體位和穿刺點

操作方法1、1、術者應認真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥和胸穿包攜至操作地點。胸穿包一般要求含有帶橡皮管的胸膜腔穿刺針（16號或18號）、血管鉗、紗布、彎盤、孔巾、7號針頭、10ml及50ml（或更大）的注射器、標本試管。另須準備較大容量的容器盛放積液。2、向患者說明穿刺目的，消除顧慮；交代可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署穿刺同意書。對于精神緊張者，可于術前半小時給地西泮10mg或苯巴比妥30mg或可待因0.03g等以鎮(zhèn)靜止痛。劇烈咳嗽者可給予止咳劑如氨酚待因。3、、操作者先戴口罩、帽子，穿刺點周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。4、用2%利多卡因在穿刺點肋間下一肋上緣進針自皮膚至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉，以免損傷肋間血管和神經(jīng)；麻醉過程中邊進針邊回抽，拔針前可試探性刺入胸腔抽吸少許積液或積氣，作為胸腔穿刺深度的參考。5、用16或18號胸穿針，針座接乳膠管，用血管鉗將乳膠管夾閉。術者用一手示、中指固定穿刺處皮膚，另一手持胸穿針先刺入穿刺點皮下，再沿肋骨上緣按局部浸潤麻醉的路徑緩慢刺入，當穿透壁層胸膜時可有突然落空感。助手將乳膠管末端接排空的50ml（或更大）的注射器，松開夾閉乳膠管的血管鉗即可抽液。注射器吸滿后，必須先用血管鉗夾閉乳膠管，才能卸下注射器將液體注入試管或其它容器（氣體則排入大氣中），排空后再接上乳膠管，再松開血管鉗。如此循環(huán)操作反復抽液，以防止外界空氣進入胸腔。抽液（氣）用三通接管則較簡便，但術者必須認清開關控制方向，最好先作預試，并應準確操作。6、抽出液體應詳細記錄數(shù)量、色澤、渾濁度等，并留取標本送檢。7、胸腔穿刺抽氣操作同前，用注射器反復抽氣，以使病人呼吸困難緩解。8、穿刺抽吸完畢，夾閉乳膠管，拔除穿刺針，壓迫穿刺點片刻（1～2min），局部消毒后覆蓋無菌紗布，以膠布固定，囑病人靜臥休息。注意事項1、胸腔穿刺前閱讀胸部X片等影像學檢查資料，嚴防穿刺錯左、右側。2、操作中應密切觀察患者的反應，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，立即停止抽液，并皮下注射0.1％腎上腺素0.3-0.5ml，或進行其他對癥處理。3、一次抽液或抽氣不應過多、過快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液或抽氣，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml，兩次抽吸的間隔時間一般為5~7天，積液量大時可每周2~3次；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標本，行涂片革蘭染色鏡檢、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。檢查瘤細胞，至少需100ml，并應立即送檢，以免細胞自溶。4、嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。5、抽氣超4000未盡時應考慮為交通性氣胸，做閉合式排氣6、應避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。7、惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發(fā)化學性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。具體方法是于抽液500-1200ml后，將藥物加生理鹽水20-30ml稀釋后注入。推入藥物后回抽胸液，再推入，反復2-3次，拔出穿刺針覆蓋固定后，囑病人臥床2-4小時，并不斷變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)均勻涂布。如注入藥物刺激性強，可致胸痛，應在術前給強痛定等鎮(zhèn)痛劑。8、術后嚴密觀察有無氣胸、血胸、肺水腫及胸腔感染等并發(fā)癥，并作相應處理。①氣胸：為最多見的并發(fā)癥。最常見的原因是刺破臟層胸膜或穿刺裝置漏氣，穿刺過程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后應仔細查體，一旦懷疑氣胸，即應行X線檢查。如果損傷肺引起的氣胸較重，影響病人通氣功能或張力性氣胸，應安置胸膜腔閉式引流管。②出血：輕微的胸膜腔出血并不少見，故第一管不宜做細胞計數(shù)檢查。損傷肋間血管或胸內(nèi)較大血管，可見明顯出血。若穿刺液開始清澈，以后變?yōu)檠裕瑧獞岩蓳p傷引起出血。此時處理措施可為：①立即停止穿刺；②向病側臥。③觀察病員脈搏、血壓、每小時1—2次，如4小時后無變化，即可延長觀察時間。④以后仍可繼續(xù)抽胸水。③咯血：大咯血罕見。若穿刺針刺入肺并損傷肺血管，或進入炎癥區(qū)域，可造成咯血。牢記勿進針過深可預防。④心動過緩和低血壓：胸膜腔穿刺時偶爾發(fā)生心動過緩，應有一助手觀察脈搏。若病人感到軟弱無力或出虛汗，要立即停止穿刺，讓病人平臥。幾小時后可以再穿，大多數(shù)不會再發(fā)生低血壓。⑤肺水腫：抽出胸腔積液或氣體，使肺迅速復張，可以發(fā)生相應部位的肺水腫。肺壓縮持續(xù)3天以上，可發(fā)生此癥。此種肺水腫一般預后良好，3~4天內(nèi)即自行消退。大量胸腔積液的病人如采取分次抽液，一般不會發(fā)生肺水腫。腹膜腔穿刺腹穿適應癥1．診斷性腹腔穿刺腹部閉合性損傷、腹膜炎或腹腔積液，經(jīng)臨床檢查化驗和影像學檢查仍不能明確病因者，可行腹腔穿刺抽取腹腔內(nèi)液體化驗檢查，以輔助診斷。2．治療性腹腔穿刺腹水過多影響呼吸或循環(huán)，需排出部分腹水以降低腹壓，緩解病人的癥狀；重癥胰腺炎可行腹腔灌洗引流以減少有害物質(zhì)的吸收，可作為重癥胰腺炎的輔助治療；可經(jīng)腹腔穿刺向腹腔內(nèi)注入診斷或治療性藥物腹穿禁忌癥1．肝性腦病先兆，放腹水可加速肝性腦病發(fā)作。2．腸腔粘連包塊，如結核性腹膜炎。3．包蟲病及卵巢囊腫者。4、嚴重腸脹氣。5、躁動不能合作者術前準備1．儀表端莊，衣帽整齊。2．操作前應了解患者的基本情況，向病人或家屬解釋腹腔穿刺術的目的和必要性，取得充分理解與合作，征得患者及其家屬的同意，并在手術同意書上簽字。3．穿刺前患者須排空膀胱，以免穿刺損傷膀胱。4．用物準備無菌腹腔穿刺包、無菌橡皮手套、無菌紗布和膠布、消毒棉簽、2％利多卡因注射液或1％普魯卡因（需做皮試）、2％碘酒或碘伏、75％乙醇、治療盤、龍膽紫、消毒長橡皮管、無菌收集瓶、多頭腹帶、皮尺、盛腹水容器等。操作方法1．體位根據(jù)病人情況選擇體位，患者可坐在靠背椅上，衰弱者可取其他適當體位如半臥位、平臥位，少量腹水可取患側側臥位。2．選擇適宜的穿刺點①臍與左髂前上棘連線的中、外1／3交點，此處不易損傷腹壁動脈，為腹穿最常用穿刺點；②臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無重要臟器且易愈合；③側臥位可取臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處，此處穿刺安全，適合少量腹水的診斷性穿刺；④少量積液，尤其有包裹性分隔時，須在B超指導下定位穿刺。穿刺點可用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽在皮膚上作標記。3．自內(nèi)向外常規(guī)消毒皮膚，術者戴口罩及無菌手套，覆蓋無菌洞巾，用膠布固定4．用2％利多卡因在穿刺部位自皮膚至壁層腹膜行局部麻醉。5．術者左手拇指和食指固定穿刺部皮膚，右手持腹穿針經(jīng)麻醉處垂直緩緩刺入腹壁，用力均勻，待針尖抵抗感突然消失時，示針尖已穿過壁層腹膜，即可抽取腹水，并留樣送檢。如為診斷性穿刺，可直接用20m1或50m1注射器及適當針頭進行；如為大量放液減壓，可用8號或9號針頭，并于針座接一橡皮管，助手用消毒血管鉗固定針頭，并夾持膠管，以輸液夾子調(diào)整放液速度，將腹水引入容器中記量并送檢；如為腹膜腔內(nèi)注藥，待抽到腹水后即可將藥液注入腹腔。6．放液后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，用膠布固定后囑患者靜臥休息。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴張引起血壓下降或休克。7．整理用物。注意事項1．操作應選擇在診療室進行，如因病情需要在病室后床旁進行，周圍宜用屏風遮蔽，限制室內(nèi)人員數(shù)量，盡量減少室內(nèi)人員走動。2．嚴格遵守無菌操作規(guī)程。3．術前應檢查物品、器械是否完好無缺。4．術中注意保暖，避免受涼，應密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應立即停止操作，并做適當處理。5．放液切勿過快、過多，肝硬化病人每次放液量通常不超過3000ml，以免誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂；但在維持大量靜脈輸入清蛋白（40～60g/L腹水）基礎上，也可大量放液，可于1～2h內(nèi)排4000～6000ml，甚至放盡。如為血性腹水，僅留取標本送檢，不宜放液。6．