項目一2016陜西省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)用輻射防護監(jiān)測實施方案 常鋒 0

2016年陜西省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)用輻射防護監(jiān)測實施方案陜西省疾病預(yù)防控制中心監(jiān)測所常鋒

2016年8月4日制定本方案的依據(jù)《中國疾控中心輻射安全所關(guān)于印發(fā)2016年醫(yī)用輻射防護監(jiān)測工作和職業(yè)性放射性疾病監(jiān)測與職業(yè)健康風(fēng)險評估工作方案的通知》（中疾控輻質(zhì)便函〔2016〕8號）。工作目標(biāo)組織管理需要監(jiān)測的醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)測內(nèi)容職責(zé)分工質(zhì)量控制工作時間安排經(jīng)費補助根據(jù)我省實際，制定醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)用輻射防護監(jiān)測實施方案(陜衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2016〕110號）。主要內(nèi)容如下：

通過開展監(jiān)測工作，對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)放射診療設(shè)備防護安全、患者劑量和公眾的輻射防護情況進行監(jiān)測，為研究制定適宜的放射衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范提供技術(shù)支持，有效保護醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)放射工作人員、患者和公眾的健康權(quán)益。

一、工作目標(biāo)二、組織管理（一）成立陜西省職業(yè)病防治項目領(lǐng)導(dǎo)小組和專家組。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)項目的組織、協(xié)調(diào)，對項目開展情況和進度進行督導(dǎo)檢查。專家組負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)、監(jiān)測數(shù)據(jù)審核。名單如下：1.領(lǐng)導(dǎo)小組組長：孫振霖成員：楊保利、刁衛(wèi)平、馬光輝、楊盈周、張寶弟、張同軍2.專家組組長：鄭桂芳成員：李天來、劉慶表、張斌、郁會蓮、路建超、張惠生、常鋒

（二）成立項目辦公室，辦公室設(shè)在陜西省疾控中心健康危險因素監(jiān)測評價所。

1、辦公室成員名單:主任：常鋒成員：孟昭偉、徐增康、雷佩玉、鄭晶利、丁勇2、辦公室工作職責(zé)：⑴負(fù)責(zé)組織制定項目工作實施方案；⑵負(fù)責(zé)項目具體工作的落實，承擔(dān)日常咨詢工作；⑶督導(dǎo)檢查；⑷負(fù)責(zé)項目相關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)的審核工作。(三)各市成立項目辦公室，負(fù)責(zé)組織本轄區(qū)項目監(jiān)測工作，做好監(jiān)測數(shù)據(jù)的調(diào)查、收集、匯總、網(wǎng)絡(luò)直報。(四)全省開展放射診療的各醫(yī)療機構(gòu)，負(fù)責(zé)放射診療設(shè)備和放射診療場所放射防護監(jiān)測，負(fù)責(zé)監(jiān)測數(shù)據(jù)填報工作。三、需要監(jiān)測的醫(yī)療機構(gòu)

全省范圍內(nèi)監(jiān)測54家醫(yī)院，其中包含三級醫(yī)院12家（優(yōu)先考慮地市級腫瘤醫(yī)院）、二級醫(yī)院22家、一級及以下醫(yī)院20家。開展監(jiān)測工作選擇醫(yī)院時應(yīng)包括綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、民營醫(yī)院和職業(yè)病防治院等不同類型的醫(yī)院，具體名單見附表1。

附表1醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)用輻射防護監(jiān)測項目監(jiān)測醫(yī)院名單地市三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級以下醫(yī)院西安市西安交大一附院陜西省第三人民醫(yī)院（原陜西省腫瘤醫(yī)院）陜西省交通醫(yī)院藍(lán)田縣醫(yī)院韋曲南街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未央漢城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心寶雞市寶雞市中心醫(yī)院鳳翔縣醫(yī)院西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院天王鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院寶雞華山醫(yī)院咸陽市咸陽市中心醫(yī)院武功縣醫(yī)院彩虹醫(yī)院秦都區(qū)馬莊衛(wèi)生院風(fēng)輪醫(yī)院渭南市渭南市中心醫(yī)院富平縣醫(yī)院澄城縣醫(yī)院澄城縣韋莊中心衛(wèi)生院澄城縣馮原鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院漢中市漢中市中心醫(yī)院漢中市3201醫(yī)院南鄭縣醫(yī)院寧強縣醫(yī)院新集中心衛(wèi)生院大安鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院地市三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級以下醫(yī)院銅川市銅川市人民醫(yī)院耀州區(qū)人民醫(yī)院銅川市婦幼保健院耀州區(qū)小丘中心衛(wèi)生院耀州區(qū)華原醫(yī)院安康市安康市中心醫(yī)院漢陰縣人民醫(yī)院漢濱區(qū)第二人民醫(yī)院旬陽縣神和中心衛(wèi)生院白河縣茅坪中心衛(wèi)生院商洛市商洛市中心醫(yī)院商州區(qū)人民醫(yī)院丹鳳縣人民醫(yī)院商南縣人民醫(yī)院（新增）商州區(qū)夜村鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院丹鳳縣竹林關(guān)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院榆林市榆林市第二人民醫(yī)院榆林市腫瘤醫(yī)院定邊縣醫(yī)院靖邊縣醫(yī)院榆林陽光醫(yī)院榆林婦產(chǎn)醫(yī)院延安市延安大學(xué)附屬醫(yī)院延安市博愛醫(yī)院洛川縣人民醫(yī)院寶塔區(qū)姚店中心衛(wèi)生院寶塔區(qū)蟠龍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（新增）

附表1醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)用輻射防護監(jiān)測項目監(jiān)測醫(yī)院名單四、監(jiān)測內(nèi)容

（一）全省放射診療機構(gòu)基本情況調(diào)查。1、省、市、縣三級放射診療機構(gòu)總數(shù)以及各級機構(gòu)數(shù)量，全省開展放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)和X線影像診斷四類工作的機構(gòu)數(shù)量。統(tǒng)計轄區(qū)內(nèi)正在使用的熒光屏透視機的數(shù)量。調(diào)查內(nèi)容見附表2。附表2

陜西省開展不同類型放射診療的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量

省級市級縣級合計放射診療機構(gòu)數(shù)

開展放射治療機構(gòu)數(shù)

開展核醫(yī)學(xué)機構(gòu)數(shù)

開展介入治療機構(gòu)數(shù)

開展X射線影像診斷機構(gòu)數(shù)

本省正在使用的直接熒光屏透視機的數(shù)量

臺。

說明：同一醫(yī)院同時開展不同類別放射診療項目的，按最高類別統(tǒng)計。如省腫瘤醫(yī)院，既開展放射治療，又開展核醫(yī)學(xué)、介入治療和X線影像診斷，統(tǒng)計時就按“放射治療”統(tǒng)計。填表人：審核人：填表單位（蓋章）四、監(jiān)測內(nèi)容（二）醫(yī)療機構(gòu)放射防護情況調(diào)查對選定的54家監(jiān)測醫(yī)院開展以下情況調(diào)查工作：1、醫(yī)學(xué)物理人員配備情況。2、放療劑量儀配備情況。3、放療設(shè)備穩(wěn)定性檢測情況。4、放射診斷患者防護用品配備使用情況。5、核醫(yī)學(xué)科表面污染儀配備使用情況。6、核醫(yī)學(xué)科活度計配備使用情況。7、放射防護巡測儀配備情況。調(diào)查內(nèi)容見附表3。附表3

監(jiān)測醫(yī)療機構(gòu)基本情況及放射防護用品配備醫(yī)院名稱

組織機構(gòu)代碼

醫(yī)院等級

級

等地址

市

縣（區(qū)）詳細(xì)地址

放射診療開展情況*□放射治療□放射診斷□核醫(yī)學(xué)□介入放射學(xué)聯(lián)系人

聯(lián)系電話

*說明：同一醫(yī)院同時開展不同類別放射診療項目的，按最高類別統(tǒng)計。如省腫瘤醫(yī)院，既開展放射治療，又開展核醫(yī)學(xué)、介入治療和X線影像診斷，統(tǒng)計時就按“放射治療”統(tǒng)計。

一、醫(yī)療機構(gòu)基本信息二、放射診療設(shè)備基本情況請?zhí)顚懕踞t(yī)療機構(gòu)各類型在用設(shè)備數(shù)量（設(shè)備類型在本年度監(jiān)測計劃范圍內(nèi)）放射診斷設(shè)備_屏片X射線攝影設(shè)備

臺放射診斷設(shè)備_影像增強器透視設(shè)備

臺放射診斷設(shè)備_DR(數(shù)字X射線攝影機)

臺放射診斷設(shè)備_CR(計算機X射線攝影機)

臺放射診斷設(shè)備_CT(X線電子計算機斷層掃描裝置)

臺放射診斷設(shè)備_屏片乳腺X射線攝影設(shè)備

臺放射診斷設(shè)備_乳腺CR

臺放射診斷設(shè)備_乳腺DR

臺放射治療設(shè)備_醫(yī)用電子加速器

臺放射治療設(shè)備_Co-60γ射線治療機

臺

放射治療設(shè)備_頭部伽瑪?shù)?/p>

臺放射治療設(shè)備_后裝機

臺核醫(yī)學(xué)設(shè)備_PET/CT(X線正電子發(fā)射型電子計算機斷層掃描儀)

臺核醫(yī)學(xué)設(shè)備_SPECT(單光子發(fā)射型電子計算機斷層掃描裝置)

臺

防護配套設(shè)備輻射巡測儀

臺放射診斷患者和受檢者防護用品配置鉛橡膠圍裙

件鉛橡膠帽子

件鉛橡膠頸套

件鉛防護屏風(fēng)

件固定特殊受檢者體位的設(shè)備

件性腺屏蔽用品

件放射治療人員配置醫(yī)學(xué)物理人員

人質(zhì)控設(shè)備配置劑量儀數(shù)量

臺劑量掃描裝置（二維或三維水箱）

套設(shè)備穩(wěn)定性監(jiān)測是否開展穩(wěn)定性監(jiān)測□是□否核醫(yī)學(xué)配套設(shè)備防護設(shè)備配置活度計

臺表面污染儀

臺三、放射防護基本情況填表人：

審核人：

填表單位（蓋章）四、監(jiān)測內(nèi)容

（三）放射診療場所放射防護監(jiān)測對開展放射診療工作的場所進行放射防護監(jiān)測：1、對放射診斷照射室周圍,包括樓上樓下各方向,進行放射防護監(jiān)測。2、對放射治療照射室周圍,包括屋頂,進行放射防護監(jiān)測。3、對核醫(yī)學(xué)場所使用放射源的房間和檢查室周圍各方向進行放射防護監(jiān)測，對分裝室和注射室進行表面污染監(jiān)測。（四）放射診療設(shè)備放射防護監(jiān)測。1、放療設(shè)備放射防護監(jiān)測。對放射治療設(shè)備包含醫(yī)用電子加速器、頭部伽馬刀、鈷-60遠(yuǎn)距離治療機、后裝治療機等設(shè)備進行放射防護監(jiān)測。①放療設(shè)備種類和數(shù)量：醫(yī)用加速器13臺，頭部伽馬刀1臺，后裝治療機4臺，鈷-60治療機2臺。具體分布為下表所示：四、監(jiān)測內(nèi)容

醫(yī)院名稱醫(yī)用加速器（臺）頭部伽馬刀（臺）后裝治療機（臺）鈷-60治療機（臺）西安交大一附院211/陜西省腫瘤醫(yī)院2///漢中3201醫(yī)院1

/11漢中市中心醫(yī)院1/1/寶雞市中心醫(yī)院2///渭南市中心醫(yī)院1///安康市中心醫(yī)院1///商洛市中心醫(yī)院1///延安大學(xué)附屬醫(yī)院2/1/榆林市腫瘤醫(yī)院///1合計13142上述表中10家醫(yī)院，需按方案要求完成醫(yī)用加速器、頭部伽馬刀、鈷-60治療機和后裝機治療機設(shè)備性能檢測和防護檢測。②放射治療設(shè)備監(jiān)測項目：a.防護指標(biāo)：對選定的診療設(shè)備各場所進行防護檢測；b.性能指標(biāo)：加速器13項（X射線7項，電子線6項），頭部伽馬刀7項，后裝治療機5項，鈷-60遠(yuǎn)距離治療機7項。調(diào)查內(nèi)容見附表4。醫(yī)療機構(gòu)名稱

設(shè)備名稱

設(shè)備類型*放射診斷設(shè)備□屏片X射線攝影設(shè)備□影像增強器透視設(shè)備□DR□CR□CT□屏片乳腺X射線攝影設(shè)備□乳腺CR□乳腺DR放射治療設(shè)備□醫(yī)用電子加速器□Co-60γ射線治療機□頭部伽瑪?shù)丁鹾笱b機核醫(yī)學(xué)設(shè)備□PET/CT□SPECT生產(chǎn)廠家

設(shè)備型號

設(shè)備編號

生產(chǎn)日期

年月日*設(shè)備類型：在所屬設(shè)備名稱前方框打√。填表人：審核人：填表單位（蓋章）附表4放射診療設(shè)備基本信息登記表(一臺設(shè)備一張表)2、核醫(yī)學(xué)設(shè)備放射防護監(jiān)測。①核醫(yī)學(xué)設(shè)備種類和數(shù)量：西安交大一附院需按方案要求完成1臺PET/CT和2臺SPECT性能檢測和防護檢測。②核醫(yī)學(xué)設(shè)備監(jiān)測項目：a.防護指標(biāo)：對選定的診療設(shè)備各場所進行防護檢測；b.性能指標(biāo)：PET/CT機10項,SPECT機7項。調(diào)查內(nèi)容見附表4。四、監(jiān)測內(nèi)容

3、放射診斷設(shè)備放射防護監(jiān)測。對常規(guī)X射線設(shè)備、DR、CR、CT、乳腺X射線屏片攝影機等放射診斷設(shè)備的安全防護全部進行檢測。①放射診斷設(shè)備種類和數(shù)量：各監(jiān)測醫(yī)院應(yīng)監(jiān)測常規(guī)X射線機5臺，DR5臺，常規(guī)X射線機和DR設(shè)備不足5臺時以實際數(shù)量監(jiān)測；對其他放射診斷設(shè)備進行全部監(jiān)測。四、監(jiān)測內(nèi)容

②放射診斷設(shè)備監(jiān)測項目：a.防護指標(biāo)：對選定的診療設(shè)備各場所進行防護檢測；b.性能指標(biāo)：普通X射線攝影機監(jiān)測指標(biāo)共12項；影像增強器透視機監(jiān)測指標(biāo)共5項；CT機監(jiān)測指標(biāo)共10項；乳腺X射線屏片攝影機監(jiān)測指標(biāo)共13項；CR監(jiān)測指標(biāo)共18項。調(diào)查內(nèi)容見附表4。放射診療設(shè)備具體指標(biāo)和監(jiān)測方法見技術(shù)手冊。（技術(shù)手冊跟往年無變化，見群文件）四、監(jiān)測內(nèi)容

（五）放射診斷患者的劑量監(jiān)測（新增）。2016年我省開展乳腺數(shù)字X射線攝影（乳腺DR）患者劑量監(jiān)測工作。監(jiān)測醫(yī)院及設(shè)備選擇：在我省選擇四家醫(yī)院，其中

三級醫(yī)院為：西安交大一附院、陜西省腫瘤醫(yī)院。二級醫(yī)院為：安康市人民醫(yī)院、商南縣人民醫(yī)院。每家醫(yī)院各選擇1臺乳腺DR設(shè)備；每臺設(shè)備監(jiān)測不少于40例成年女性患者。四、監(jiān)測內(nèi)容

放射診斷患者的劑量監(jiān)測方法：1.乳腺DR設(shè)備的輸出劑量監(jiān)測（1）記錄設(shè)備的基本參數(shù)，包括設(shè)備的品牌、型號、靶/濾過、焦點至影響接收器的距離（SID）、焦點至乳房支撐臺表面的距離（STD）。（2）將乳腺DR設(shè)備調(diào)節(jié)至垂直曝光狀態(tài)（CC位），在乳房支撐臺上放置一金屬板或者橡膠以保護乳腺DR探測器。（3）將乳腺專用劑量儀探頭置于胸壁側(cè)向內(nèi)4cm，探測頭靈敏位置距乳房支撐臺10cm。如果使用半導(dǎo)體探頭，也可以直接將探頭放置在乳房支撐臺上。注意這一步驟詳細(xì)記錄探頭靈敏位置距離支撐臺的高度。探頭擺放示意圖如下：（4）選擇乳腺DR設(shè)備的一種靶/濾過組合，設(shè)置管電流時間積為40mAs,分別選擇管電壓25-36kv，每調(diào)節(jié)1kV曝光一次。（5）將劑量儀設(shè)置成與實際情況相符的條件（如有壓迫板、實際的靶/濾過等）記錄劑量儀測試的曝光信息，包括管電壓、曝光時間、劑量率、累積劑量以及半值層等。（6）選擇乳腺DR設(shè)備的其他靶/濾過組合，重復(fù)上述測量，直至所有靶/濾過組合均已測量。測量時應(yīng)注意設(shè)備的熱容量，避免設(shè)備過熱。（7）填寫附表5：乳腺DR設(shè)備輸出劑量監(jiān)測記錄表。附表5

乳腺DR設(shè)備輸出劑量監(jiān)測記錄表放射診斷患者的劑量監(jiān)測方法：2、乳腺DR設(shè)備患者信息及曝光參數(shù)登記（1）記錄醫(yī)院臨床實際成年女性患者乳房檢查時的患者信息及曝光參數(shù)，包括患者代號，患者年齡、照射體位（軸位CC或者側(cè)斜位MLO）、壓迫后乳房厚度、管電壓、管電流時間積、選擇的靶/濾過等信息。（2）記錄患者影像上顯示的相關(guān)信息，如設(shè)備輸出劑量（ESAK）和乳腺平均劑量（AGD）等。（3）以上信息可以通過現(xiàn)場實際登記的方式獲取，或者從患者的影像上抄錄需要的信息。（4）填寫附表6：乳腺DR設(shè)備患者劑量信息登記表。附表6

乳腺DR設(shè)備患者劑量信息登記表放射診斷患者的劑量監(jiān)測要求:選定的四家監(jiān)測醫(yī)院負(fù)責(zé)監(jiān)測乳腺DR設(shè)備的劑量輸出特性，并記錄臨床患者實際照射參數(shù)與患者信息；各監(jiān)測醫(yī)院將填好的監(jiān)測記錄表格（附表5-6）報送至省疾控中心監(jiān)測所，同時提交乳腺劑量儀年度檢定或校準(zhǔn)證書；中國疾病預(yù)防控制中心輻射安全所負(fù)責(zé)分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，形成當(dāng)年放射診斷患者劑量分析報告。五、職責(zé)分工

（一）省疾控中心：全面負(fù)責(zé)項目的組織管理，督促承擔(dān)項目的其他單位按照計劃要求，按時完成相應(yīng)數(shù)據(jù)的調(diào)查整理工作，負(fù)責(zé)網(wǎng)報數(shù)據(jù)的審核工作。負(fù)責(zé)全省放射診療機構(gòu)基本情況的調(diào)查，負(fù)責(zé)全省開展放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)和X線影像診斷機構(gòu)基本情況的調(diào)查，負(fù)責(zé)附表2的填寫。（二）醫(yī)用輻射防護監(jiān)測項目選定的54家監(jiān)測醫(yī)院：按照方案要求，完成所有列入本項目醫(yī)院放射診療設(shè)備性能檢測和場所檢測。監(jiān)測項目和方法應(yīng)依據(jù)本方案和《2016年醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)用輻射防護監(jiān)測技術(shù)手冊》的要求進行。各監(jiān)測醫(yī)院應(yīng)加大對放射診療設(shè)備的監(jiān)測力度，不具備監(jiān)測條件的可委托第三方機構(gòu)完成。按時保質(zhì)完成放射診療設(shè)備性能檢測和場所檢測。各監(jiān)測醫(yī)院負(fù)責(zé)附表3和附表4的填寫。按照屬地化管理的原則，各監(jiān)測醫(yī)院將方案涉及到的電子版報表及每臺設(shè)備的檢測報告（包括性能檢測和場所檢測）紙質(zhì)版或者PDF版，上報當(dāng)?shù)厥屑壖部刂行?。市疾控中心收集完成后登陸“全國放射衛(wèi)生信息平臺/”進行數(shù)據(jù)網(wǎng)報。五、職責(zé)分工

（三）放射診斷患者劑量監(jiān)測的四家醫(yī)院：負(fù)責(zé)附表5和附表6的填寫，并報送至省疾控中心監(jiān)測所，同時提交乳腺劑量儀年度檢定或校準(zhǔn)證書。五、職責(zé)分工

六、質(zhì)量控制

各地市在開展醫(yī)用輻射防護監(jiān)測工作中，要廣泛聽取專家意見，科學(xué)設(shè)計實施方案；要結(jié)合實際情況，注重技術(shù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；監(jiān)測數(shù)據(jù)實行網(wǎng)絡(luò)直報，注意數(shù)據(jù)錄入環(huán)節(jié)的校驗，減少數(shù)據(jù)差錯和中間環(huán)節(jié)。本次監(jiān)測是國家衛(wèi)計委下達的一項指令性工作，各相關(guān)單位務(wù)必按本方案要求按時完成數(shù)據(jù)調(diào)查、收集、上報等任務(wù)。為確保上報數(shù)據(jù)的規(guī)范性、完整性和可靠性，省衛(wèi)計委將適時組織開展督導(dǎo)檢查工作，對不能按國家有關(guān)規(guī)定對放射診療設(shè)備進行檢測的單位進行通報批評，取消評選年度先進單位資格。（二）2016年8月中旬～2016年11月上旬：各監(jiān)測醫(yī)院完成數(shù)據(jù)的收集、整理、上報工作，由各地市疾控中心完成數(shù)據(jù)最終網(wǎng)報。（三）2016年11月10日～2016年11月20日：省疾控中心通過信息報告系統(tǒng)，完成項目相關(guān)數(shù)據(jù)審核工作。（四）2016年11月21日～2016年12月10日：省疾控中心將《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)用輻射防護監(jiān)測年度報告》報送至中國疾病預(yù)防控制中心和省衛(wèi)生計生行政部門，省級衛(wèi)生計生行政部門同時將本項目年度工作總結(jié)報告上報國家衛(wèi)生計生委疾控局。七、工作時間安排

（一）2016年8月上旬：召開參與項目各單位工作會議，完成項目分配，落實工作責(zé)任，并對完成項目提出要求。八、經(jīng)費補助

醫(yī)用輻射防護監(jiān)測工作和職業(yè)性放射性疾病監(jiān)測與職業(yè)健康風(fēng)險評估工作項目總經(jīng)費80萬元，主要用于現(xiàn)場調(diào)查、相關(guān)技術(shù)人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制與保證、監(jiān)測數(shù)據(jù)錄入上報、醫(yī)學(xué)科放射工作人員佩戴第二個劑量計開展監(jiān)測等工作以及購買必要的耗材和小型監(jiān)