有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)NN

手術(shù)室張娜

有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)血壓血液在血管里流動(dòng)時(shí)會(huì)對(duì)血管壁產(chǎn)生側(cè)壓力就是血壓。由于血管分動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈，所以，也就有動(dòng)脈血壓、毛細(xì)血管壓和靜脈血壓。通常所說(shuō)的血壓是指動(dòng)脈血壓，它包括收縮壓和舒張壓。ABP隨心動(dòng)周期而呈周期性變化。心血管系統(tǒng)內(nèi)有足夠的血液充盈——形成動(dòng)脈血壓的前提。心臟射血和外周阻力的相互作用——形成動(dòng)脈血壓的基本因素。

收縮壓與舒張壓收縮壓：是當(dāng)心臟收縮時(shí)，心室收縮，血液從心室流入動(dòng)脈，此時(shí)血液對(duì)動(dòng)脈的壓力最高，稱為收縮壓。舒張壓：是心臟舒張末期，血液暫時(shí)停止流入動(dòng)脈，心室舒張，動(dòng)脈血管彈性回縮，血液仍慢慢繼續(xù)向前流動(dòng)，但血壓下降，此時(shí)的壓力稱為舒張壓。血壓的正常值范圍世界衛(wèi)生組織建議的血壓判別標(biāo)準(zhǔn)：正常血壓

收縮壓≤140mmHg

舒張壓≤90mmHg

血壓值的正常波動(dòng)范圍：

收縮壓為：90~140mmHg舒張壓為：60~90mmHg

血壓的測(cè)量直接測(cè)量法：將特制導(dǎo)管經(jīng)皮膚穿刺插進(jìn)動(dòng)脈血管，直接顯示血壓數(shù)值，適用于危重病人和大手術(shù)病人術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護(hù)。需專用設(shè)備，具有一定創(chuàng)傷性。間接測(cè)量法：即目前普遍采用的袖帶加壓法，此法采用血壓計(jì)測(cè)量，在醫(yī)院、診所或家庭均可進(jìn)行。電子血壓計(jì)水銀血壓計(jì)彈簧表式血壓計(jì)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測(cè)探頭到心腔或血管腔內(nèi)直接測(cè)定血壓的方法。和臨床常見的無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)相比，有創(chuàng)血壓可以提供連續(xù)、可靠、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。一、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)原理有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)是將穿刺管直接插入動(dòng)脈內(nèi)，通過(guò)測(cè)壓管連接換能器直接測(cè)壓的監(jiān)測(cè)方法，能連續(xù)、準(zhǔn)確地提供動(dòng)脈收縮壓、舒張壓以及平均動(dòng)脈壓的數(shù)據(jù)，同時(shí)能繪制動(dòng)脈壓力曲線，可隨時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓力變化，還可取動(dòng)脈血做動(dòng)脈血?dú)夥治?。不受人工加壓減壓、袖帶寬度及松緊度的影響。是危重患者監(jiān)測(cè)的首選方法。二、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)優(yōu)點(diǎn)

直接動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)為持續(xù)的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，不受人工加壓，袖帶寬度及松緊度影響，準(zhǔn)確可靠，隨時(shí)取值。可根據(jù)動(dòng)脈波形變化來(lái)判斷分析心肌的收縮能力。患者在應(yīng)用血管活性藥物時(shí)可及早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓的突然變化。反復(fù)采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本，減少患者痛苦三、適應(yīng)證各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、大血管外科、臟器移植等可能術(shù)中大失血的手術(shù)；嚴(yán)重低血壓、休克、和其他血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的疾病，或者無(wú)創(chuàng)血壓難以監(jiān)測(cè)者；嚴(yán)重高血壓、創(chuàng)傷、心梗、心衰、MODS;手術(shù)中需要控制性降壓、低溫麻醉、血液稀釋以及嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)或者燃料稀釋法測(cè)定心排出量時(shí)；需要反復(fù)抽血?jiǎng)用}血?dú)夥治鰰r(shí)；選擇性造影，動(dòng)脈插管化療時(shí)

四、禁忌癥凝血功能障礙：對(duì)已用使抗凝劑患者，最好選用淺表且處于肌體遠(yuǎn)端血管；患有血管疾病的病人，如脈管炎等；穿刺部位或其附近存在感染；手術(shù)操作涉及同一部位；ALLEN試驗(yàn)陽(yáng)性者禁忌行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓。五、用物準(zhǔn)備留置導(dǎo)管壓力套組無(wú)菌貼膜加壓輸液袋壓力傳感線監(jiān)護(hù)儀壓力套組

連接從病人到傳感器之間的管道水力學(xué)傳遞通道，可顯著改變整個(gè)測(cè)壓系統(tǒng)的效能，在臨床應(yīng)用中應(yīng)選擇高頻效應(yīng)的傳感器,用內(nèi)徑為2.0mm~3.0mm、長(zhǎng)約60cm的硬質(zhì)連接管為宜,至多不超過(guò)120cm,并保證測(cè)壓系統(tǒng)內(nèi)不能有氣泡。文本文本文本文套管針穿刺成功后,連接沖洗裝置,用肝素鹽水以2-4mL/h的速度連續(xù)沖洗管道,以防血細(xì)胞凝集阻管.沖洗裝置傳感器

有創(chuàng)血壓的傳感器是由流量控制器、傳感器芯片和三通組成。流量控制器有2種工作狀態(tài),在準(zhǔn)備階段,可以快速?zèng)_刷管內(nèi)的氣泡,在正常工作時(shí),它可以保持沖洗液低速注入血管內(nèi)。傳感器芯片是壓力信號(hào)測(cè)量裝置,通過(guò)采集血壓信號(hào),然后將血壓壓力信號(hào)轉(zhuǎn)化為電信號(hào)，三通可以選擇液體的流通方向,包括排氣、系統(tǒng)校零和血液取樣的功能。管道連接六、動(dòng)脈穿刺置管術(shù)動(dòng)脈的選擇：橈動(dòng)脈為首選，此外股、肱、顳淺、足背、腋、尺動(dòng)脈均可，但前提是不會(huì)使其血供遠(yuǎn)端出現(xiàn)缺血性損害。（1）股動(dòng)脈：搏動(dòng)清晰、易于穿刺、不便管理、潛在感染、保留時(shí)間短；（2）肱動(dòng)脈：并發(fā)癥少，數(shù)值可靠，臨床少用,但出血幾率大；（3）顳淺動(dòng)脈：血管扭曲，置管困難，多用于小兒置管；

（4）腋動(dòng)脈：易于定位，并發(fā)癥少，可長(zhǎng)期使用。（5）尺動(dòng)脈：人類手90％的血供是由尺動(dòng)脈供給；（6）足背動(dòng)脈：極少栓塞，常做為備用血管，足背動(dòng)脈保留方便，不易隨患者的活動(dòng)而使留置針脫出

；（7）橈動(dòng)脈：首選，常用左側(cè)，短時(shí)測(cè)壓（1～3天），易定位，側(cè)支豐富。穿刺前必須做ALLEN試驗(yàn)。注意：有創(chuàng)血壓隨穿刺點(diǎn)距離心臟的位置變化而發(fā)生數(shù)值變化，越遠(yuǎn)則收縮壓越高而舒張壓越低。為什么Allen試驗(yàn)陽(yáng)性禁止做橈動(dòng)脈穿刺？(a)橈動(dòng)脈置管后的手指壞疽。(b)隨后失去手指和拇指。

橈動(dòng)脈在掌部與尺動(dòng)脈形成深淺動(dòng)脈弓,互相交通,只要尺動(dòng)脈血流通暢,一旦發(fā)生橈動(dòng)脈供血不足,不至于造成軟組織缺血壞死及手指缺血痙攣。因此在Allen實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性時(shí),禁止做橈動(dòng)脈穿刺;如證實(shí)尺動(dòng)脈通暢及側(cè)支循環(huán)良好則極少發(fā)生手部的缺血性損害,即使是橈動(dòng)脈閉塞最后都能再通。

怎樣做ALLEN實(shí)驗(yàn)？

1、囑患者握拳，觀察兩手指尖

2、同時(shí)壓迫橈、尺動(dòng)脈

3、放松壓迫尺動(dòng)脈的同時(shí)，讓病人松拳，觀察手指顏色ALLEN試驗(yàn)結(jié)果

Allen試驗(yàn)陰性：5s內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表明橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈存在良好側(cè)支循環(huán)；

Allen試驗(yàn)陽(yáng)性：5s～10s/15s期間為可疑，如果長(zhǎng)于以上時(shí)間則禁忌穿刺置管。

改良ALLEN試驗(yàn)

對(duì)于昏迷者Castella(1993年)利用監(jiān)護(hù)儀屏幕上顯示出SPO2波形和數(shù)字來(lái)判斷。舉高穿刺手，雙手同時(shí)按壓尺、橈動(dòng)脈顯示屏波形和數(shù)字消失。放低手，松開尺動(dòng)脈,屏幕出現(xiàn)波形和數(shù)字,即為正常。表明尺動(dòng)脈供血良好,如不顯示即為異常,需改右手用同樣方法試驗(yàn),或改足背動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)。七、操作步驟（a）固定位置（b）穿刺點(diǎn)定位橈骨莖突腕橫紋·穿刺點(diǎn)橈動(dòng)脈穿刺部位—橈骨莖突內(nèi)側(cè)1cm與腕橫紋上1cm交界處，即搏動(dòng)最明顯處進(jìn)針（c）消毒麻醉

對(duì)于清醒病人進(jìn)行麻醉，采用細(xì)針（1ml注射器），麻醉部位包括進(jìn)針點(diǎn)皮丘和動(dòng)脈周圍浸潤(rùn)；（d）進(jìn)針左手中指觸摸波動(dòng)處，食指遠(yuǎn)端輕牽拉皮膚，穿刺點(diǎn)在波動(dòng)最清楚遠(yuǎn)端0.5cm處；40度角（e）穿刺:穿透法

見血后繼續(xù)進(jìn)針，拔出針芯，緩慢退套管，見血后放低角度置入針芯，置入套管（f）穿刺:淺入法見血后壓低角度，再進(jìn)1～2mm。（g）置管抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時(shí)推進(jìn)外套管。注意：不能有阻力，必須套管尾端有血暢流出。（h）連接

拔出針芯前壓迫血管原斷，松開后見血暢流出則邊沖連接沖洗管道。（i）固定局部再次消毒后無(wú)菌敷料貼覆，膠布固定。（j）調(diào)試監(jiān)護(hù)儀（k）系統(tǒng)歸零

旋轉(zhuǎn)三通旋鈕，關(guān)閉動(dòng)脈通道，使傳感器壓力通道和大氣相通，按監(jiān)護(hù)器上校零鍵，當(dāng)屏幕上為“０”時(shí)表示零點(diǎn)校正完畢。旋回三通旋鈕，監(jiān)護(hù)儀上會(huì)立即出現(xiàn)壓力曲線和數(shù)字，表示校零成功。校零后所得的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)是最原始的、最基礎(chǔ)的，也是判斷病情變化的依據(jù)。八、壓力波形當(dāng)對(duì)有創(chuàng)血壓讀數(shù)有懷疑時(shí),應(yīng)當(dāng)觀察動(dòng)脈壓力波形

壓力波形收縮期：(anacroticlimb)主要反映了左心室收縮所產(chǎn)生的脈壓.壓力波形升支肩部 波形峰值即為收縮壓壓力波形重脈波重搏切跡

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉及大動(dòng)脈彈性回縮

壓力波形舒張期在下一收縮周期前測(cè)定舒張壓橈動(dòng)脈波形足背動(dòng)脈波形壓力波形圓鈍波波幅中等度降低，上升和下降支緩慢，頂峰圓鈍，重搏切跡不明顯。見于心肌收縮功能低落或血容量不足。動(dòng)脈壓波形異常動(dòng)脈壓波形

低平波的上升和下降支緩慢，波幅低平，見于低血壓休克和低心排綜合征。動(dòng)脈壓波形異常動(dòng)脈壓波形不規(guī)則波波幅大小不等，見于心律失?；颊摺?dòng)脈壓波形異常動(dòng)脈壓波形高尖波波幅高聳，上升支陡，重搏切跡不明顯，舒張壓低，見于高血壓病和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。動(dòng)脈壓波形異常動(dòng)脈壓波形影響波形準(zhǔn)確性的因素降低波形的因素空氣管路打折管路過(guò)軟放大波形的因素管路過(guò)長(zhǎng)三通過(guò)多(衰減過(guò)度)(衰減不足)管

路Daily,E.,&Schroeder,J.(1995).Techniquesinbedsidehemodynamicmonitoring.(5thed).StLouis:Mosby.傳感器與動(dòng)脈插管間的管路長(zhǎng)度長(zhǎng)度<120cm半徑足夠大管路需要傳導(dǎo)來(lái)自插管尖端的液體搏動(dòng)管路過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短,過(guò)硬或過(guò)軟都會(huì)影響讀數(shù)的準(zhǔn)確性傳感器位置

測(cè)壓時(shí),傳感器的高度應(yīng)與右心房在同一水平，傳感器高于右心房水平時(shí)血壓顯著下降,而在低于右心房水平時(shí)顯著升高,傳感器的位置每改變5cm,血壓值就會(huì)改變3-4mmHg。

體位對(duì)ABP的影響

有研究表明右側(cè)股動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)ABP,右側(cè)臥位和仰臥位時(shí)，血壓無(wú)明顯的變化;左側(cè)臥位時(shí),血壓值顯著低于仰臥位的血壓值,收縮壓平均低12mmHg左右，舒張壓平均低10mmHg左右。傳感器位置傳感器低于右心房血壓讀數(shù)升高傳感器高于右心房血壓讀數(shù)降低Daily,E.,&Schroeder,J.(1995).Techniquesinbedsidehemodynamicmonitoring.(5thed).StLouis:Mosby.九、臨床應(yīng)用之注意事項(xiàng)直接測(cè)壓所得數(shù)值較無(wú)創(chuàng)血壓為高（5~20mmHg）；預(yù)先定標(biāo)零點(diǎn)，換能器水平在第四肋間平腋中線；儀器定時(shí)校正（Q4H），保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確；測(cè)壓通路保持通暢，不能有任何氣泡和凝血塊，最好持續(xù)沖洗，條件不行則2小時(shí)沖洗一次；測(cè)壓裝置的要求。十、并發(fā)癥1、遠(yuǎn)端肢體缺血

原因：血栓形成，血管痙攣，局部包扎過(guò)緊等護(hù)理措施：（1）橈動(dòng)脈置管前做ALLEN試驗(yàn)（2）避免反復(fù)穿刺造成血管壁損傷（3）選擇適當(dāng)?shù)拇┐提槪?）觀察遠(yuǎn)端手指的顏色及溫度（5）切勿環(huán)形包扎或包扎過(guò)緊2、局部出血血腫穿刺失敗及拔管后有效壓迫止血，壓迫止血應(yīng)在5min以上。3、感染（1）置管過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌技術(shù)管理。（2）加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)高熱，寒戰(zhàn)，及時(shí)尋找感染源。（3）置管時(shí)間一般不應(yīng)超過(guò)7天，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。肝素鹽水持續(xù)沖洗測(cè)壓管道.A:

B:十一、臨床護(hù)理（一）嚴(yán)防動(dòng)脈血栓形成每次經(jīng)測(cè)壓管抽取動(dòng)脈血后，均應(yīng)立即用肝素鹽水進(jìn)行快速?zèng)_洗，以防凝血。E:防止管道漏液。C:管道內(nèi)如有血塊堵塞時(shí)應(yīng)及時(shí)予以抽出,切勿將血塊推入，以防發(fā)生動(dòng)脈栓塞。D:動(dòng)脈置管時(shí)間長(zhǎng)短與血栓形成呈正相關(guān)，患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，及早拔出