雙胞胎CRL不一致和

雙胎CRL不一致和圍產(chǎn)期預(yù)后不良：西南泰晤士產(chǎn)科研究（STORK）隊(duì)列對(duì)多胎妊娠人群的分析

孔德璇譯摘要目的在雙胎妊娠中，孕早期超聲對(duì)于預(yù)后的預(yù)測(cè)作用在客觀上是有爭(zhēng)論的。本研究的目的是確定頭臀徑（CRL）不一致與雙胎妊娠圍產(chǎn)兒預(yù)后不良之間的關(guān)聯(lián)。方法在超過(guò)10年時(shí)間里對(duì)一個(gè)大區(qū)域所有雙胎妊娠人群作了回顧性研究。終止妊娠、胎兒或染色體異常以及單卵雙胎妊娠被排除在外。受試者通過(guò)ROC曲線和邏輯回歸分析來(lái)評(píng)估CRL不一致和死胎、新生兒死亡、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、<34周妊娠（PTB）早產(chǎn)和出生體重（BW）以及超聲檢查胎兒體重（EFW）不一致>25％之間的關(guān)聯(lián)結(jié)果對(duì)2155對(duì)雙胎妊娠進(jìn)行了分析，其中420例單絨毛膜（MC）雙胎和1735例雙絨毛膜（DC）雙胎。有42個(gè)胎兒在妊娠24周前流產(chǎn)，23個(gè)圍產(chǎn)兒死亡。CRL不一致不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)<24周的胎兒流產(chǎn)（地區(qū)ROC曲線（AUC），0.54（95％CI:0.46-0.62）），圍產(chǎn)期死亡（AUC,0.52（95％CI，0.41-0.64）），BW不一致（AUC,0.61（95％CI，0.56-0.65）），BW<5%百分位數(shù)（AUC,0.56（95％CI，0.53-0.59）），EFW不一致（AUC，0.55（95％CI,0.51-0.60））和PTB<34周（AUC,0.50（95％CI,0.47-0.S4））。單絨毛膜雙胎總體死亡率（5.0％）顯著高于雙絨毛膜雙胎（2.6％）（P=0.016）。邏輯回歸分析顯示，絨毛膜性（比值比為2.09（95％CI，1.06-4.10），P=0.033）可獨(dú)立決定死亡，而CRL不一致（P=0.201）卻不能。結(jié)論在沒(méi)有非整倍體或胎兒結(jié)構(gòu)異常時(shí)，CRL不一致對(duì)于MC和DC雙胎妊娠圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的預(yù)測(cè)作用很差。CRL不一致的檢查不應(yīng)常規(guī)用于識(shí)別雙胎妊娠不良圍產(chǎn)期預(yù)后的高風(fēng)險(xiǎn)。引言

絨毛膜性，早產(chǎn)（PTB）和胎兒異常生長(zhǎng)是雙胎妊娠圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的主要決定因素。一定程度的胎兒生長(zhǎng)不一致必然存在于所有雙胎妊娠，在眾多雙胎發(fā)育不一致的規(guī)模數(shù)據(jù)報(bào)道中，不良預(yù)后包括死產(chǎn)，新生兒死亡，PTB，呼吸窘迫和入住NICU。雙胎生長(zhǎng)不一致早在早期妊娠就已經(jīng)被設(shè)想，明顯的頭臀徑（CRL）偏差可具有重要的預(yù)測(cè)作用。此外，早期胎兒生長(zhǎng)不一致一直與其他不良預(yù)后有關(guān)，如流產(chǎn)，染色體異常和結(jié)構(gòu)畸形。盡管有這些報(bào)導(dǎo)，孕早期超聲在預(yù)測(cè)雙胎妊娠的不良預(yù)后中的作用仍存在爭(zhēng)議，有不同的研究報(bào)告顯示矛盾的結(jié)果。本研究的目的是用大型隊(duì)列研究確定在雙胎妊娠早期妊娠中，CRL不一致對(duì)圍產(chǎn)期預(yù)后不良的預(yù)測(cè)作用。方法

這是一個(gè)為期10年的所有雙胎妊娠的回顧性研究，來(lái)自2000年以來(lái)預(yù)訂了產(chǎn)前保健的倫敦西南地區(qū)泰晤士產(chǎn)科研究隊(duì)列（STORK）的九家醫(yī)院。所有登記的孕婦進(jìn)行了11周常規(guī)產(chǎn)前檢查，妊娠情況被認(rèn)為適合用于分析。掃描數(shù)據(jù)是通過(guò)各醫(yī)院的產(chǎn)科超聲計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)計(jì)算機(jī)檢索獲得的，而預(yù)后細(xì)節(jié)是從電腦生育記錄獲得。這兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)交叉采集，以確保在研究期間所有雙胎妊娠數(shù)據(jù)的完整采集。所有數(shù)據(jù)均前瞻性采集，并做回顧性分析。這項(xiàng)回顧性研究獲得當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)倫理學(xué)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)是終止妊娠，胎兒或染色體異常，未知的絨毛膜，單絨毛膜雙胎妊娠和多胎妊娠。胎齡決定于較大孕周時(shí)11-14周CRL掃描。絨毛膜性的確定是用超聲波評(píng)估，根據(jù)胎盤的數(shù)目、λ或T型標(biāo)志的存在和出生后證實(shí)。例行胎兒結(jié)構(gòu)檢查在20-22周進(jìn)行，所有單絨毛膜（MC）雙胎有兩個(gè)額外的掃描，大約在17和19周專門識(shí)別雙胎輸血綜合征（TTTS）的早期特征。如果懷疑TTTS，該孕婦將被轉(zhuǎn)到當(dāng)?shù)氐娜?jí)醫(yī)療中心接受評(píng)估，并進(jìn)行胎兒鏡下胎盤相連血管的激光消融。

CRL不一致（％）計(jì)算方法是100×（較大CRL-小CRL）/較大CRL。超聲估計(jì)胎兒體重（EFW）使用頭圍，腹圍及股骨長(zhǎng)度計(jì)算，而實(shí)際出生體重（BW）不一致（％）計(jì)算方法是100×（較大BW-小BW）/較大BW。超聲和預(yù)后數(shù)據(jù)鏈接到一個(gè)由母嬰中心（CMACE）提供的死胎和新生兒死亡強(qiáng)制性國(guó)家登記。按照CMACE規(guī)定，病人標(biāo)識(shí)，如姓名，住院號(hào)和出生日期都不能提供給研究人員。CRL不一致預(yù)測(cè)：20至24周間胎兒死亡，圍產(chǎn)期死亡（定義是>24周胎兒死亡總和，28日齡早期和晚期新生兒死亡），體重不一致≥25％，小于胎齡兒（SGA定義為至少有一個(gè)雙胞胎出生體重根據(jù)公布的獨(dú)立參考范圍<第5百分位數(shù)），EFW不一致≥25％和24-34周之間的早產(chǎn)。使用評(píng)估受試者特征（ROC）分析和邏輯回歸分析，評(píng)估妊娠特征與不良妊娠結(jié)局。在分析中，妊娠不良如絨毛膜性，CRL不一致，CRL<第5百分位數(shù)，頸部透明帶（NT）厚度增加和NT不一致。進(jìn)行PubMed和EMBASE檢索來(lái)識(shí)別英語(yǔ)語(yǔ)言文學(xué)中以前的引文，報(bào)道了11?14周妊娠CRL不一致和雙胎妊娠圍產(chǎn)預(yù)后不良之間的關(guān)聯(lián)。我們使用MeSH（醫(yī)學(xué)主題詞）條目和關(guān)鍵字關(guān)聯(lián)CRL和雙胎妊娠，包括“CRL不一致”，“CRL差異”，“懷孕早期生長(zhǎng)”，“雙胎”，“單絨毛膜”，“雙絨毛膜”，“不良預(yù)后”，“TTTS”，“死胎”，“圍產(chǎn)兒死亡率”，“流產(chǎn)”，“胎兒宮內(nèi)死亡”，“出生體重不一致”，“生長(zhǎng)受限”，“早產(chǎn)”。病例報(bào)告和病例數(shù)少于五個(gè)排除在外。

采用SPSS15.0版（SPSS公司，芝加哥，IL，USA）和GraphPadPrismversion5.04版本的Windows（GraphPad軟件，LaJolla，CA，USA，

）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用Mann–WehitneyU-檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，分別進(jìn)行組間連續(xù)和分類變量的比較。統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性設(shè)定為P<0.05。全部P-值雙尾。結(jié)果

共有2155例雙胎妊娠（420例MC和1735例DC）被納入研究。平均CRL不一致為3.51％（四分位間距（IQR），1.47-6.55％）。MC和DC雙胎妊娠之間平均CRL不一致無(wú)顯著差異（3.82％（IQR為1.35-6.77％）vs3.45％（IQR為1.48-6.50％），P=0.637））。妊娠<20周胎兒流產(chǎn)率，妊娠<24周胎兒流產(chǎn)率，每次懷孕圍產(chǎn)期死亡率分別為1.0％（n=21），1.9％（n=42）和1.1％（n=23）。MC雙胎總體死亡率顯著高于DC雙胎（5％vs2.6％；P=0.016）。妊娠<34周PTB率為15.8％（340/2155），MC和DC雙胎妊娠間無(wú)顯著差異（P=0.909）。BW和EFW不一致率≥25％目前是11.8％，雙胎妊娠是12.8％（P=0.352）。BW和EFW不一致率≥25％MC雙胎顯著高于DC雙胎（17.6vs10.9％，P<0.001和19.8

vs11.8％，P=0.003）。另外，平均體重差異MC雙胎顯著高于DC雙胎（13.7vs12.％，P=0.034）。出生時(shí)SGA患病率為28.3％，MC和DC雙胎之間沒(méi)有顯著差異（33.5

vs27.6％，P=0.073）。

CRL不一致預(yù)測(cè)胎兒流產(chǎn)的準(zhǔn)確性是很差的，妊娠<20周（ROC曲線下面積（AUC），0.61（95％CI，0.52-0.70）），妊娠<24周（AUC，0.54（95％CI，0.46-0.62）），圍產(chǎn)期死亡率（AUC，0.52（95％CI，0.41-0.64）），BW不一致（AUC，0.61（95％CI，0.56-0.65）），BW<第5百分位數(shù)（AUC，0.56（95％CI，0.53-0.59）），EFW不一致（AUC，0.55（95％CI，0.51-0.60））和PTB在妊娠<34周（AUC，0.50（95％CI，0.47-0.54））。限制ROC分析只用于MC雙胎，CRL不一致預(yù)測(cè)胎兒流產(chǎn)的準(zhǔn)確性仍然偏低，妊娠<20周（AUC，0.63（95％CI，0.47-0.69）），妊娠<24周（AUC，0.54（95％CI，0.43-0.64）），圍產(chǎn)期死亡率（AUC，0.55（95％CI，0.35-0.75）），BW不一致（AUC，0.61（95％CI,0.50-0.71）），BW<第5百分位數(shù)（AUC，0.57（95％CI，0.49-0.66）），EFW不一致（AUC，0.54（95％CI，0.44-0.64））和PTB在妊娠<34周（AUC，0.49（95％CI，0.43-0.54））。多因素邏輯回歸分析表明，單絨毛膜雙胎（比值比（OR），2.09（95％CI，1.06-4.10），P=0.033）與圍產(chǎn)期流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。調(diào)整絨毛膜性在任何孕周都沒(méi)有改善CRL不一致對(duì)胎兒流產(chǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。單絨毛膜雙胎（OR為1.74（95％CI，1.18-2.55））和CRL不一致（OR為1.05（95％CI1.02-1.7））與BW不一致≥25％的結(jié)果是獨(dú)立相關(guān)的，而CRL<第5百分位數(shù)（P=0.987），NT不一致（P=0.098）和NT>第95百分位數(shù)（P??=0.520）則無(wú)相關(guān)性。CRL不一致與出生時(shí)SGA獨(dú)立相關(guān)（OR，1.04（95％CI，1.02-1.06）），而單絨毛膜雙胎（P=0.071），CRL<第5百分位數(shù)（P=0.592），BW不一致（P=0.322）及NT>第95百分位數(shù)（P??=0.442）則無(wú)相關(guān)性。

討論

我們的數(shù)據(jù)表明，不論絨毛膜性CRL不一致對(duì)雙胎妊娠圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值較差。雖然單絨毛膜雙胎在這個(gè)項(xiàng)目中與圍產(chǎn)期死亡的兩倍風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但是CRL不一致，CRL<第5百分位數(shù)，NT不一致和NT>第95百分位數(shù)與圍產(chǎn)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有顯著相關(guān)性。

早期超聲檢查評(píng)估對(duì)雙胎妊娠管理是必不可少的。早孕期確定絨毛膜性有助于產(chǎn)科危險(xiǎn)分層，并建立時(shí)間表進(jìn)行后續(xù)檢查。MC雙胎在孕中期早期系列檢查對(duì)這些孕婦的并發(fā)癥進(jìn)行檢測(cè)和治療時(shí)唯一的，如TTTS。重量不一致是雙胞胎圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的主要決定因素之一。據(jù)推測(cè)，重量不一致早在妊娠早期開始，導(dǎo)致了一個(gè)廣泛的深入概念，重量不一致在胎兒生長(zhǎng)不一致及圍產(chǎn)兒預(yù)后不良中有預(yù)測(cè)作用。CRL不一致常見于雙胎，它可能和不同的遺傳潛力或每個(gè)胎兒生理上不平等的胎盤分配相關(guān)，因此代表了一個(gè)正常的結(jié)構(gòu)變體。然而，在懷孕初期較高程度的不一致性可能預(yù)示著即將發(fā)生胎兒死亡，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR），染色體異?；蚪Y(jié)構(gòu)畸形。CRL不一致是一個(gè)家長(zhǎng)對(duì)妊娠結(jié)局普遍考慮的因素，不同的閾值已經(jīng)進(jìn)行了研究。然而，關(guān)于CRL不一致對(duì)預(yù)測(cè)雙胎妊娠結(jié)局作用的數(shù)據(jù)仍然相互矛盾。STORK隊(duì)列所做的孕早期CRL不一致預(yù)測(cè)雙胎妊娠不良預(yù)后的作用是這里最大系列的數(shù)據(jù)評(píng)估。從這個(gè)隊(duì)列的數(shù)據(jù)顯示，交織的CRL不一致數(shù)據(jù)對(duì)早期流產(chǎn)，圍產(chǎn)期死亡，BW和EFW不一致，至少雙胎中的一個(gè)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩和PTB的預(yù)測(cè)效果不佳。使用CRL不一致作為預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的背后的理由是生長(zhǎng)不一致，它可以使流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加，最早可能發(fā)生在孕早期。但是，考慮雙胎妊娠胎兒生長(zhǎng)的病理生理時(shí)，它不太可能的是大多數(shù)胎兒流產(chǎn)都與早孕期生長(zhǎng)障礙有關(guān)。子宮環(huán)境通常能夠在孕中期和孕晚期早期提供兩個(gè)胎兒的代謝需求，直到大約妊娠28-32周，之后雙胎生長(zhǎng)通常會(huì)單獨(dú)生長(zhǎng)。也有證據(jù)表明，即使有嚴(yán)重的生長(zhǎng)不一致，胎盤單位功能水平比平均單獨(dú)生長(zhǎng)要高50％-75％。這些發(fā)現(xiàn)表明，孕早期雙胎中的一個(gè)增長(zhǎng)延遲是因?yàn)樘ケP單位功能障礙的原因是不太可能發(fā)生的。以往大多數(shù)研究報(bào)告，CRL不一致以及各種不良妊娠結(jié)局之間有顯著的關(guān)聯(lián)。然而，大多數(shù)研究報(bào)告這樣的關(guān)聯(lián)，失敗的原因是檢查CRL不一致對(duì)不良妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。此外，一些研究甚至包括胎兒非整倍體和胎兒結(jié)構(gòu)畸形的病例。多變量分析顯示，絨毛膜性是妊娠14周后流