地中海貧血的預(yù)防及控制

地中海貧血的預(yù)防及其控制提綱地中海貧血癥簡介地中海貧血的類型及其臨床癥狀地中海貧血的篩查診斷及基因診斷產(chǎn)前診斷及遺傳咨詢地中海貧血的預(yù)防一、地中海貧血的簡介地中海貧血（thalassemia,地貧）：是珠蛋白基因突變而導(dǎo)致一條或多條珠蛋白肽鏈的合成障礙或結(jié)構(gòu)異常，形成異常的血紅蛋白結(jié)構(gòu)，從而引起紅細胞損傷和慢性溶血的貧血性疾病。危害：重型地貧患兒常常因反復(fù)溶血性貧血和輸血治療而造成過高的鐵離子負(fù)荷，逐漸導(dǎo)致多臟器損害，于6歲～10歲治療無效死亡；中間型地貧患者也會因持續(xù)的慢性溶血性貧血而出現(xiàn)生長發(fā)育落后、體能低于正常人，長期處于患病和亞健康狀態(tài)。4重型地貧重型地貧中間型地貧5204060801001200－－－－－－－－－－血紅蛋白病是最常見的出生缺陷之一地中海貧血在全球的流行區(qū)圖示－－赤道兩側(cè)的濕潤地帶為高發(fā)區(qū)中國高發(fā)省份地貧攜帶情況2023/2/5地區(qū)α-地貧（%）β-地貧（%）廣西17.556.43廣東8.532.54海南（漢族）12.962.70海南（黎族）56.7211.2四川1.922.18貴州4.201.10臺灣5.023.41云南3.457.268

地中海貧血,Thalassemia

-地中海貧血-地中海貧血

-地中海貧血

HPFH(遺傳性持續(xù)性胎兒血紅蛋白癥)

異常血紅蛋白,Abnormalhemoglobin

HbS,鐮狀紅細胞性貧血

HbCS,-地中海貧血

HbE,-地中海貧血二、地中海貧血的類型及其臨床癥狀遺傳方式：常染色體隱性遺傳2023/2/5地中海貧血的三級預(yù)防一級預(yù)防：主要是針對地貧高發(fā)地區(qū)的新生兒、中小學(xué)生或育齡人群，廣泛開展地貧基因攜帶情況篩查診斷。二級預(yù)防：主要是針對攜帶同型地貧基因的夫婦每次懷孕后，對其胎兒進行的地貧的產(chǎn)前診斷和所采取的相應(yīng)干預(yù)措施。三級預(yù)防：地貧的三級預(yù)防主要是針對早期發(fā)現(xiàn)的或被診斷為中重度地貧的患兒。2023/2/5地中海貧血——是由于珠蛋白基因的缺失或缺陷使鏈的合成障礙所致。地中海貧血地中海貧血——是由于珠蛋白基因的缺失或缺陷使鏈的合成障礙所致。2/5/2023云南省產(chǎn)前診斷中心遺傳性持續(xù)性胎兒血紅蛋白癥（HPFH）——是紅細胞內(nèi)有高濃度的HbF持續(xù)存在至成年。地貧的常見類型血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)2/5/2023云南省產(chǎn)前診斷中心22;64,400Da表1人體不同發(fā)育時期的血紅蛋白主要類型及其肽鏈組成2023/2/5發(fā)育階段

紅蛋白主要類型

肽鏈組成胚胎期HbGower1ζ2ε2

HbGower2α2ε2

HbPortlandζ2γ2胎兒期HbF

α2γ2成人期HbA2

α2δ2

HbAα2β2α-珠蛋白基因從孕10周開始終生表達；β-珠蛋白基因要在出生后才開始表達2023/2/5地中海貧血－－鏈合成減少2023/2/5α-珠蛋白基因突變與基因型分類導(dǎo)致α-地貧的遺傳缺陷主要有基因的大片段缺失突變和點突變，前者引起的地貧稱為缺失型α-地貧，后者引起的地貧稱為非缺失型α-地貧。正常二倍體細胞含4個α-珠蛋白基因拷貝(α1α2/α1α2)配子（單倍體生殖細胞）的基因型：1、α+地貧（α-地貧2），缺失一個α-基因（-α/）；2、α0地貧（α-地貧1），在同一個染色體上的兩個α-基因都缺失（--/）；3、非缺失型α-地貧，α-基因發(fā)生點突變或少數(shù)幾個堿基的缺失（記為αTα或ααT）。2023/2/5我國常見的α-地貧基因突變?nèi)笔偷刎氂?種：其中4種α0地貧：--SEA、--THAI、--FL和--HW

；3種α+地貧-α3.7、-α4.2和-α3.7，中國南方最常見的3種是：東南亞缺失型--SEA、右側(cè)缺失-α3.7、左側(cè)缺失-α4.2。非缺失型突變有6種：αConstantSpringα（αCSα）、αQuongSzeα（αQSα）、αWestmeadα（αWSα）、αCD30α、αCD31α、αCD59α。α地貧遺傳缺陷及其突變基因組合可產(chǎn)生多種不同的基因型，導(dǎo)致輕重不等的臨床表型。2023/2/5α-地貧的臨床表現(xiàn)重型α-地貧（HbBart’s胎兒水腫綜合征）：胎兒在宮內(nèi)死亡或早產(chǎn)后數(shù)小時內(nèi)死亡，胎兒皮膚蒼白、皮膚剝脫，全身水腫，輕度黃疸，肝脾腫大，體腔積液，巨大胎盤。--/--血紅蛋白H?。ㄖ虚g型α-地貧）：會有輕度到中度貧血，可有肝脾腫大和黃疸，地中海貧血面容，部分病例需要定期輸血治療。--/

--SEA,--SEA/

--SEA,--SEA/

αα攜帶者：通常只有1個基因突變，無臨床癥狀，血液學(xué)表型（血液常規(guī)＋血紅蛋白電泳）大多數(shù)陽性，少數(shù)陰性。αTα/αα,α3.7α/αα,-SEAα/αα,等2023/2/5β-珠蛋白基因突變與基因型β地貧也分為缺失型突變與非缺失型突變兩大類。絕大多數(shù)β地貧是由于點突變（或少數(shù)幾個堿基的缺失和插入）所致，在中國人群中發(fā)現(xiàn)了34種。中國人群中6種突變占β地貧基因突變總數(shù)的93.3%，分別是：CD41～42(-TCCT)、IVS-2-654(C→T)、CDl7(A→T)、-28(A→G)、CD26(G→A)和CD71～72（+A）。β地貧的基因型分類：β0地貧：無β珠蛋白產(chǎn)生；β+地貧：有低于正常水平的β珠蛋白產(chǎn)生。2023/2/5我國常見的β-地貧基因突變中國人群中6種突變占β地貧基因突變總數(shù)的93.3%，分別是：CD41～42(-TCCT)、IVS-2-654(C→T)、CDl7(A→T)、-28(A→G)、CD26(G→A)和CD71～72（+A）。我院在云南人群中發(fā)現(xiàn)的β地貧基因突變：CD26（G→A）、CD17（A→T）、CD41-42（-TCCT）、IVS-2-654（C→T）、-28（A→G）、CD71-72（+A）、CD27-28（+C）、IVS1-1nt1（G→T）、HbNewYork（341T→A）、HbD-LosAngeles（364G→C）等16種突變。2023/2/5β-地貧的臨床表現(xiàn)β0/βN、β+/βN

：攜帶者或輕型地貧，可無臨床癥狀或癥狀較輕。β0/β0、β0/β+、β+/β+：重型β地貧。患兒血紅蛋白β鏈的生成部分或完全受到抑制，自出生后3~6個月起出現(xiàn)黃疸，貧血，肝脾腫大等臨床癥狀，2歲以后逐漸表現(xiàn)出顴骨隆起、眼距增寬、鼻梁低平等骨骼改變（地貧面容），發(fā)育滯后，需要靠輸血治療維持，多半在童年期夭折。β0/βN、β0/β+、β+/β+：中間型β地貧?？赡苁铅禄虻膯为毻蛔儗?dǎo)致，也可能修飾基因作用，或者由于合并異常血紅蛋白（如HbE）所致。2023/2/5三、地貧篩查診斷及其基因診斷實驗室的血液學(xué)表型分析是篩查的一線指標(biāo)，基于DNA分析的基因分析是確診指標(biāo)（一）篩查策略及篩查時間選擇（二）血液學(xué)表型分析的基本技術(shù)（三）基因診斷技術(shù)2023/2/52014年國家地貧防控的技術(shù)路線2023/2/5夫婦雙方或者一方的血常規(guī)：MCV<80fL或者MCH<27pgα-地貧:α珠蛋白基因檢查血清鐵蛋白測定，肝脾B超檢查，臨床診斷雙方血紅蛋白電泳（地貧篩查實驗室）：合并或僅Hb異常β-地貧:β及α珠蛋白基因檢查HbA2≤2.5%,血清鐵蛋白濃度正常HbA2≥3.5%,或HbF≥5.0%基因檢測和產(chǎn)前診斷實驗室HPFH(遺傳性胎兒血紅蛋白持續(xù)癥),隨訪觀察HGB≥110g/L,MCH>27pg,單純HbF≥2.0%遺傳咨詢，夫婦二人均攜帶基因突變時產(chǎn)前基因診斷，跟蹤治療婚前檢查夫婦、孕期檢查夫婦（縣級醫(yī)療保健機構(gòu)）（一）篩查策略及篩查時間選擇1篩查策略大人群篩查：育齡人群及育齡前人群目標(biāo)篩查：孕前及孕早期夫婦等2篩查時間選擇

青少年人群接受篩查情況較好（≥80%）

婚前篩查（希臘、意大利等國）

預(yù)篩查

誘導(dǎo)篩查（撒丁島等）效果明顯2023/2/5（二）血液學(xué)表型分析的基本技術(shù)1、全血細胞分析（FBC)：即血常規(guī)，RBC、HGB、MCV、MCH、HCT（紅細胞比容）、MCHC和RDW(紅細胞分布寬度）2、血紅蛋白組分分析：通過凝膠電泳、毛細管電泳、液相色譜（HPLC)等分析血紅蛋白成分：

HbA、HbA2、HbF、HbH等的相對含量及異常血紅蛋白2023/2/5血常規(guī)：MCV、MCH：是篩查地貧攜帶者特異性最好的血常規(guī)指標(biāo);地貧表現(xiàn)：小細胞低色素，MCV≤80fl，MCH≤27pg排外其他原因貧血，缺鐵性貧血：SI、SFHGB:反應(yīng)受檢者是否貧血及貧血程度：輕、中，重，極重度貧血：100/105-90g/l，90-60g/l，60-40g/l，<40g/l2023/2/5血紅蛋白電泳：正常參考值：2.5%﹤HbA2﹥3.5%,HbF﹤2%，無異常血紅蛋白若HbA2≦2.5%，和或者出現(xiàn)HbCS（Constantspring)、HbH、HbBart’s則疑為α地中貧血若HbA2≧3.5%，和或HbF﹥2%或出現(xiàn)HbE則疑為β地中海貧血或α復(fù)合β地貧若出現(xiàn)異常血紅蛋白（除上所述）則為異常血紅蛋白病2023/2/5注意：假陽性或漏診靜止型地貧攜帶者可能被血液學(xué)篩查大量漏診！血液學(xué)篩查可產(chǎn)生大量假陽性！影響HbA2含量的其他因素有：缺鐵、鉛中毒、骨髓增生性疾病、鐵幼粒細胞性貧血會導(dǎo)致HbA2含量減低瘧疾、甲亢、HbS病能使HbA2含量增高2023/2/5（三）基因診斷技術(shù)Southern雜交：鼻祖方法，無法在臨床用限制性片段長度多態(tài)性（RFLP）連鎖分析單鏈構(gòu)象多態(tài)性分析（SSCP）：不知所云等位基因特異性寡核苷酸分析法（ASO）跨越斷裂點聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（Gap-PCR）反向斑點雜交（PCR-RDB）流式熒光微珠雜交檢測法（Bobs）：一石多鳥DNA測序：一網(wǎng)打盡2023/2/5四、產(chǎn)前診斷及遺傳咨詢（一）地貧的遺傳咨詢及其處理意見（二）地貧的產(chǎn)前診斷（三）針對孕婦產(chǎn)前診斷結(jié)果的解釋及處理2023/2/5（一）地貧的遺傳咨詢及其處理意見當(dāng)夫妻未懷孕之前，地貧篩查結(jié)果成陽性，發(fā)生以下情況則需要遺傳咨詢：1、雙方HbA2均低于正常值，可能均為α-地貧或缺鐵性貧血。2、雙方HbA2均為正常值但同時均出現(xiàn)異常血紅蛋白區(qū)帶，包括HbBart’s、HbH、HbConstantSpring（HbCS）等，可能均為α-地貧。3、一方HbA2低于正常值，另一方HbA2為正常值但同時出現(xiàn)異常Hb區(qū)帶，可能為均α-地貧。4、雙方HbA2均為正常值，但HbF高于正常值，雙方均可能為β-地貧2023/2/55、一方HbA2低于正常值，另一方HbA2高于正常值，可能一方為α-地貧，另一方可能為β-地貧或復(fù)合α-地貧可能。6、一方HbA2高于正常值，另一方HbA2正常但同時出現(xiàn)HbBart’s、HbH或HbCS等異常血紅蛋白區(qū)帶，一方可能為β-地貧或復(fù)合α-地貧可能，另一方為α-地貧。7、雙方HbA2均高于正常值，雙方可能為β-地貧或復(fù)合α-地貧可能。8、一方HbA2高于正常值，另一方HbA2為正常值但HbF高于正常值，一方可能為β-地貧或復(fù)合α-地貧可能