急性胰腺炎病人的護(hù)理

急性胰腺炎病人的護(hù)理急性胰腺炎(acutepancreatitis)是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥。臨床以急性腹痛、發(fā)熱伴惡心、嘔吐、血與尿淀粉酶增高為特點(diǎn),多見于青壯年。

概述

病因及發(fā)病機(jī)制1．膽道疾病當(dāng)結(jié)石、感染、蛔蟲、腫瘤、息肉等因素造成奧狄括約肌水腫、痙攣，使壺腹部出口受阻，致膽道內(nèi)壓高于胰管內(nèi)壓，膽汁反流人胰管或胰液溢人間質(zhì)引起急性胰腺炎；亦可因膽結(jié)石在移行過程損傷膽總管、壺腹部引起奧狄括約肌松弛，使十二指腸液反流人胰管引起急性胰腺炎。

病因及發(fā)病機(jī)制2．飲食因素

大量飲酒和暴飲暴食可致胰腺分泌增多，并引起十二指腸乳頭水腫與奧狄括約肌痙攣；劇烈嘔吐時(shí)十二指腸內(nèi)壓驟增，致十二指腸液反流；慢性酒癖者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓子堵塞胰管，致胰液排泄障礙。病因及發(fā)病機(jī)制

3.胰管梗阻

胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤等均可引起胰管阻塞，胰管內(nèi)壓過高，胰管小分支和胰腺腺泡破裂，胰液外溢到間質(zhì)。

4．其他

手術(shù)與創(chuàng)傷損傷胰管或胰腺；某些急性傳染??；藥物如硫唑嘌呤、腎上腺糖皮質(zhì)激素等；高鈣血癥、高脂血癥以及免疫因素等均可引起或并發(fā)急性胰腺炎。

在以上各種病因的作用下，胰腺自身消化的防衛(wèi)作用被削弱，胰腺消化酶原被激活，使胰腺發(fā)生自身消化。

病因及發(fā)病機(jī)制水腫型和出血壞死型兩型：水腫型發(fā)生胰腺腫大、間質(zhì)水腫、充血等改變；出血壞死型以胰腺腫大、腺泡壞死、血管出血壞死;病理水腫型胰腺炎癥狀相對(duì)較輕，呈自限性經(jīng)過；出血壞死型胰腺炎起病急驟，癥狀嚴(yán)重，變化迅速，常伴有休克及多種并發(fā)癥。

臨床表現(xiàn)癥狀

1．腹痛：為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。

①誘因：多數(shù)為急性腹痛，常在膽石癥發(fā)作不久，酗酒或暴飲暴食后發(fā)病。②部位：常位于上腹中部，亦有偏左或偏右者③性質(zhì)：疼痛呈持續(xù)性鈍痛、刀割、鉆痛或絞痛，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝體位，可減輕疼痛。水腫型病人腹痛3～5天后緩解，出血壞死型者劇痛持續(xù)時(shí)間較長，當(dāng)有腹膜炎時(shí)則疼痛彌漫全腹。少數(shù)年老體弱者有時(shí)疼痛輕微甚或無腹痛。

癥狀

2．惡心、嘔吐及腹脹起病時(shí)有惡心、嘔吐，大多顯著而持久。劇烈者可吐出膽汁或咖啡渣樣液體，多同時(shí)伴有腹脹。出血壞死型者常有明顯腹脹或有麻痹性腸梗阻。癥狀3．發(fā)熱

水腫型胰腺炎可有中度發(fā)熱，少數(shù)為高熱，一般持續(xù)3～5天；出血壞死型發(fā)熱較高，多持續(xù)不退。癥狀4．水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

多有輕重不等的脫水。嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。出血壞死型者有明顯脫水與代謝性酸中毒，常伴有血鉀、血鎂及血鈣的降低。癥狀

5．低血壓和休克

出血壞死型病人在起病后數(shù)小時(shí)可突然出現(xiàn)，提示胰腺大片壞死。

體征

1．水腫型體征較少，上腹有中等壓痛；無腹肌緊張及反跳痛。2．出血壞死型者視：急性痛苦面容，輾轉(zhuǎn)不安，觸：脈速，呼吸快，血壓降低。上腹壓痛顯著，并發(fā)腹膜炎時(shí)全腹明顯壓痛及反跳痛，腹肌緊張。聽：因腸麻痹常有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失。

體征少數(shù)病人：①胰酶滲入腹腔或胸導(dǎo)管時(shí)，可產(chǎn)生腹膜炎與胸膜炎(左側(cè)多見)，②胰酶和壞死組織液穿過筋膜和肌層進(jìn)入腹壁皮下，腰部兩側(cè)出現(xiàn)灰紫色斑(Grey—Turner征)或臍周皮膚青紫(Cullen征)。③胰頭水腫可壓迫膽總管，出現(xiàn)黃疸。④低血鈣時(shí)有手足抽搐。

并發(fā)癥局部：并發(fā)癥有胰腺膿腫和假性囊腫。全身：病后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)急性腎衰竭、敗血癥、成人型呼吸窘迫綜合征、心衰、DIC等，病死率極高。

主要見于出血壞死型胰腺炎輔助檢查1.淀粉酶測(cè)定血清淀粉酶一般在起病后6－12h開始上升，48后開始下降，歷時(shí)3—5天。一般超過正常值的5倍即可確診為本病，有時(shí)由于胰腺細(xì)胞廣泛破壞，血清淀粉酶值正?；蛏踔恋陀谡Ｈ缒I功能正常，尿淀粉酶一般在發(fā)病后12－24h尿淀粉酶開始升高，其值下降緩慢，有時(shí)可持續(xù)I一2周輔助檢查2.血清脂肪酶測(cè)定血清脂肪酶常在起病后24~72小時(shí)開始上升，持續(xù)7~10日，對(duì)病后就診較晚的病人有診斷價(jià)值。血常規(guī)多有白細(xì)胞增多及粒細(xì)胞核左移，嚴(yán)重病例由于血液濃縮，血細(xì)胞比容升高可達(dá)50％血生化血糖上升、血鈣降低X線腹部平片腸麻痹B超與CT掃描可見胰腺彌漫增大、光點(diǎn)增多、輪廓與周圍邊界不清楚等。C反應(yīng)蛋白（CRP）輔助檢查

原則為減輕腹痛，減少胰腺分泌，防治并發(fā)癥

(一)抑制或減少胰腺分泌

1．禁食和胃腸減壓。

2．生長抑素類如奧曲肽，對(duì)急性出血壞死型胰腺炎效果較好。

3．抗膽堿能藥物，常用阿托品、654—2等肌注。

治療要點(diǎn)

(二)解痙鎮(zhèn)痛

阿托品或654—2肌注，劇痛者可加用哌替啶50—100mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)6一8h重復(fù)一次，普魯卡因0．5～1g溶于0．9％氯化鈉溶液500~1000ml靜脈滴注，可使腹痛減輕

(三)抗感染

膽道疾病引起的胰腺炎和出血壞死型者酌情使用抗生素，通常選用青霉素、鏈霉素、阿莫西林及頭孢菌素類等。

(四)抗休克及糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)應(yīng)積極補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，休克者在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上用血管活性藥，注意糾正酸堿失衡治療要點(diǎn)

(五)胰酶抑制劑僅用于出血壞死型早期，常用抑肽酶2萬u／(kg·d)，分兩次溶于葡萄糖液靜脈滴注。

(六)抑酸治療靜脈給H2RA或PPI

（七）內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST）

適用于老年人不宜手術(shù)者。治療要點(diǎn)

(八)并發(fā)癥的處理

1對(duì)腹膜炎病人，多主張采用腹膜透析

2治療成人型呼吸窘迫綜合征，除藥物治療外，可作氣管切開應(yīng)用人工呼吸機(jī)

3有急性腎衰竭時(shí)，多主張采用透析療法

4并發(fā)糖尿病可使用胰島素。

治療要點(diǎn)

1．疼痛

2．有體液不足的危險(xiǎn)

3．體溫過高

護(hù)理診斷護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.休息與體位絕對(duì)臥床休息，取彎腰、曲膝側(cè)臥位，注意安全。2.禁飲食和胃腸減壓口渴時(shí)含漱或濕潤口唇。做好口腔護(hù)理（二）疼痛的護(hù)理

1.解痙鎮(zhèn)痛治療禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。

2.觀察用藥前、后疼痛的改變

3.指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法護(hù)理措施護(hù)理措施（三）維持水、電解質(zhì)平衡1.病情觀察嘔吐物、引流液、出入量等。2.維持有效循環(huán)血容量入量達(dá)3000毫升以上。3.防止低血容量性休克

迅速準(zhǔn)備好搶救用物平臥、吸氧、保暖建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥（四）用藥護(hù)理

應(yīng)用阿托品時(shí)注意有無心動(dòng)過速，

加重麻痹性腸梗阻等不良反應(yīng)。

抗生素應(yīng)用時(shí)注意過敏反應(yīng)