第26章 利尿藥及脫水藥

第26章利尿藥及脫水藥

第一節(jié)利尿藥

定義:利尿藥是直接作用于腎臟,增加電解質(zhì)及水排泄,使尿量增多的藥物。主要用于治療水腫。也可用于高血壓、心衰、腎結(jié)石、尿崩癥的治療。

腎小球濾過的液體（原尿）成人每天約180L，但每日排出的終尿僅為1~2L，可見99%以上的原尿被腎小管和集合管重吸收。

凡能增加腎小球濾過率的藥物，均可增加原尿，但由于球-管平衡（近球小管的定比重吸收），終尿并不明顯增加，利尿作用很微弱。一、利尿藥的分類及作用部位

（一）腎臟泌尿生理

吸收65%～70%Na+近曲小管毛細(xì)血管上皮細(xì)胞NaHCO3Na+H+2HCO3H2OCO2CACA-HCO3H+Na+-HCO3H2O+CO2乙酰唑胺+CO2H2CO3++碳酸酐酶=CANa+在近曲小管主要通過H+-Na+交換被重吸收近曲小管的重吸收與乙酰唑胺作用（強(qiáng)還是弱）

☆髓袢升支粗段對NaCl的再吸收(占35%)在尿液的稀釋和濃縮機(jī)制中具有重要意義。Na+上皮細(xì)胞ATP間液2Cl-K+Na+-K+-2CL-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)Cl-K+Na+Na+Na+、K+、CL-通過Na+-K+-2CL-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)完成重吸收K+

髓袢升枝粗段的重吸收機(jī)制腎小管腔Ca2+Mg+2遠(yuǎn)曲小管近端重吸收Na+(占10%)

：Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運體遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管重吸收Na+(占2%-5%)1、H+-Na+

交換。2、Na+-K+交換,受醛固酮的調(diào)節(jié)ADHHO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HO2HO2降支髓袢升支粗段Na+Na+ClCl螺CA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠(yuǎn)曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶髄質(zhì)高滲腎小管的重吸收與藥物作用部位按效能分三類高效能利尿藥：呋塞米中效能利尿藥：氫氯噻嗪低效能利尿藥：安體舒通按作用部位分四類按K＋的排泄分兩類二、利尿藥分類三、常用利尿藥(一)高效利尿藥

呋塞米(呋喃苯胺酸,速尿,furosemide)【藥代學(xué)】

口服迅速,生物利用度為50-70%,20～30min起效,2h達(dá)高峰,維持6-8h。靜脈注射2-5min起效。30min達(dá)高峰,維持4-6h,半衰期為1h?！舅幚碜饔谩?

利尿作用

(1)利尿特點:

①作用強(qiáng)且迅速。②尿中排出大量的Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+、HCO3-。

（2）利尿機(jī)制:

與Cl-競爭髓袢升支粗段K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運載體蛋白的Cl-結(jié)合部位,使原尿中K+、Na+、Cl-重吸收減少。2擴(kuò)張血管

擴(kuò)張腎血管血管,增加腎血流量機(jī)制:促進(jìn)前列腺素合成

【臨床應(yīng)用】

1.嚴(yán)重水腫:其他利尿藥無效的嚴(yán)重水腫病人急性肺水腫(首選)，腦水腫2.防治急性腎衰擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，增加尿量。

強(qiáng)大利尿，沖洗腎小管,防止腎小管壞死。3.高鈣血癥增加鈣離子的排泄4.促進(jìn)毒物排出巴比妥,水楊酸中毒,利尿排毒。【不良反應(yīng)】1、水電解質(zhì)紊亂：過劇利尿引起低血容量,低血Na+,低血K+,低血Ca2+,低鎂,低氯性堿中毒。

2、耳毒性：大量靜脈注射時易發(fā)生,兩對神經(jīng)癥狀均有，與內(nèi)耳淋巴液電解質(zhì)成分改變有關(guān)。亦與耳蝸毛細(xì)胞損害有關(guān),忌與氨基甙類抗生素合用。

3、胃腸道反應(yīng)

4、高尿酸血癥:

與尿酸競爭排泄

5.高血糖、血脂異常(二)中效利尿藥

噻嗪類氯噻酮

【藥理作用】1、利尿作用:

（1）作用特點：溫和持久。（2）作用機(jī)制：抑制遠(yuǎn)曲小管近段Na+-

CL-共轉(zhuǎn)運子，抑制

NaCI的重吸收。

2、降壓作用

3、抗利尿作用:

機(jī)制：①抑制磷酸二酯酶→遠(yuǎn)曲小管和集合管內(nèi)cAMP↑→

水透性↑→水吸收↑②排Na+→降低血鈉濃度→血漿滲透壓↓→尿崩癥患者口渴感↓→飲水、尿量↓。

【臨床應(yīng)用】1各種水腫

2高血壓治療高血壓病的基礎(chǔ)藥物之一，多與其它降壓藥合用，增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)。

3尿崩癥對腎性尿崩癥和加壓素?zé)o效的中樞性尿崩癥有效。

【不良反應(yīng)】1電解質(zhì)紊亂：低血K+，血Mg2+，低血Na+;2高尿酸血癥：原因同高效利尿藥

3代謝障礙

高血糖癥:抑制胰島素釋放及對葡萄糖的利用→糖尿病人慎用。高脂血癥:血清甘油三脂及低密度脂蛋白,膽固醇,高密度脂蛋→高血脂癥者慎用。

4其它：光敏性皮炎。

(三)低效利尿藥

螺內(nèi)酯（amtisterone,安體舒通,antisterone）

1利尿特點：弱,慢,久。

螺內(nèi)酯醛固酮

2利尿機(jī)制：競爭遠(yuǎn)曲小管和集合管醛固酮受體,拮抗醛固酮的作用。

3用途：用于醛固酮增多的水腫

4不良反應(yīng)：高血鉀,性激素樣副作用,胃腸道反應(yīng),

中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)等。

氨苯喋啶

氨苯蝶啶

1、利尿機(jī)制：直接作用遠(yuǎn)曲小管和集合管,抑制

K+-Na+交換。

2、應(yīng)用：與中效、強(qiáng)效利尿藥合用用于頑固性水腫。

3、減少排K+4、禁用于高血鉀。第二節(jié)脫水藥（滲透性利尿藥）

osmoticdiuretics特點:1.不易從毛細(xì)血管透入組織液。

2.易經(jīng)腎小球濾過，不易被腎小管再吸收。

3.不易被代謝。

甘露醇（mannitol）一、藥理作用：脫水作用靜脈注射↑血漿滲透壓,組織水向血漿轉(zhuǎn)移,

顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓↓。2利尿作用

機(jī)制:

提高腎小管液的滲透壓→尿量↑

血容量↑→腎血流量↑→濾過↑→不吸收→尿量↑血容量↑→抗利尿素、醛固酮↓→尿量↑

擴(kuò)張腎血管

二、臨床應(yīng)用

1、