第5章消化系統(tǒng)

消化系統(tǒng)平?jīng)鍪腥嗣襻t(yī)院放射科龔長(zhǎng)春學(xué)習(xí)目的熟悉胃腸道常用檢查方法掌握檢查方法的選擇了解胃腸道正常表現(xiàn)掌握胃腸道基本病變掌握胃腸道常見病影像表現(xiàn)鋇劑檢查食管、上消化道、小腸、結(jié)腸等CTMRIMRCP在不需注入對(duì)比劑的情況下，利用水成像技術(shù)，顯示含有液體的膽管和胰管，無創(chuàng)，已逐漸取代ERCPUSG

實(shí)質(zhì)性臟器，如肝膽脾胰一、檢查技術(shù)普通檢查CT檢查MRI檢查胃腸道鋇劑造影

●透視與照片結(jié)合

●形態(tài)與功能并重

●觸診的使用檢查前病員準(zhǔn)備

●檢查當(dāng)日禁飲、禁食

●幽門梗阻者應(yīng)抽盡潴溜液

●鋇灌腸檢查，應(yīng)吃無渣飲食1-2天檢查前晚口服瀉劑，檢查當(dāng)日禁飲、禁食造影劑對(duì)比劑

醫(yī)用硫酸鋇食道200毫升小腸200-400ml胃及十二指腸250ml結(jié)腸300ml第二節(jié)影像解剖觀察內(nèi)容：器官位置，動(dòng)度管壁柔韌性，厚度粘膜走行、光滑度、連續(xù)性、寬度管腔大小，舒縮度，鋇劑通暢度

第二節(jié)影像解剖食管與胃腸道的正常影像學(xué)表現(xiàn)（一）食管寬度2-3厘米，厚度3毫米第三蠕動(dòng)波賁門（二）食管（三）胃分部(胃底、胃體、胃竇、大彎、小彎)形狀(牛角型、鉤型、瀑布型、長(zhǎng)型)輪廓(胃體大彎呈鋸齒狀，余光滑整齊)粘膜皺襞(胃底、胃體、胃竇)胃小區(qū)、胃小溝蠕動(dòng)(一般可同時(shí)見三個(gè)蠕動(dòng)波，胃竇為整體向心性收縮)排空時(shí)間2-4小時(shí)A胃底B胃體C胃角D胃竇E十二指腸球部1，胃的分部正常胃氣鋇造影像2，形狀3，輪廓胃體大彎呈鋸齒狀，余光滑整齊4，粘膜皺襞5，胃小區(qū)、胃小溝

胃小區(qū)呈大小為1-3mm的網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，胃小溝呈粗細(xì)和密度均勻的細(xì)線，寬約1mm，多出現(xiàn)在胃竇區(qū)6，蠕動(dòng)一般可同時(shí)見2-3個(gè)蠕動(dòng)波，胃竇為整體向心性收縮（四）十二指腸分部(球部、降部、水平部、升部)形狀(C字形)輪廓：光滑整齊粘膜皺襞：羽毛狀，低張時(shí)可見環(huán)形皺襞蠕動(dòng)：波浪狀蠕動(dòng)（五）小腸粘膜相充盈相壓迫相DC相CT相空腸寬可達(dá)4~4.5cm，粘膜呈彈簧狀、羽毛狀回腸寬可達(dá)3.5~4cm，粘膜平坦正常：口服鋇劑3~6小時(shí)，鋇首達(dá)回盲部

8小時(shí)內(nèi)排空（五）小腸（六）大腸結(jié)腸有結(jié)腸袋、半月皺襞粘膜皺襞：縱、橫、斜交錯(cuò)結(jié)腸粘膜相充盈相DC相結(jié)腸肝膽脾胰的正常影像學(xué)表現(xiàn)腹平片血管造影CT檢查平掃

增強(qiáng)檢查肝動(dòng)脈供血25%，門靜脈供血75%；動(dòng)脈期可顯示肝動(dòng)脈及其分支，但肝實(shí)質(zhì)沒有明顯對(duì)比增強(qiáng)；門靜脈期肝實(shí)質(zhì)對(duì)比增強(qiáng)明顯增高，增強(qiáng)密度均勻一致；平衡期對(duì)比增強(qiáng)密度逐漸下降，于第二肝門層面可見左、中、右三支肝靜脈會(huì)流入下腔靜脈，為肝段劃分的血管標(biāo)志。肝癌90%由肝動(dòng)脈供血。正常腹部CT正常腹部CT正常腹部CT正常腹部CT三、基本病變位置改變輪廓改變充盈缺損龕影憩室粘膜改變管腔改變功能性改變位置改變先天性消化道異位間位結(jié)腸裂孔疝第三節(jié)消化系統(tǒng)基本病變的影像學(xué)表現(xiàn)位置改變輪廓改變充盈缺損龕影憩室粘膜改變管腔改變功能性改變充盈缺損第三節(jié)消化系統(tǒng)基本病變的影像學(xué)表現(xiàn)位置改變輪廓改變充盈缺損龕影憩室粘膜改變管腔改變功能性改變龕影第三節(jié)消化系統(tǒng)基本病變的影像學(xué)表現(xiàn)位置改變輪廓改變充盈缺損龕影憩室粘膜改變管腔改變功能性改變結(jié)腸憩室第三節(jié)消化系統(tǒng)基本病變的影像學(xué)表現(xiàn)位置改變輪廓改變粘膜改變粘膜破壞粘膜增粗和紊亂粘膜平坦粘膜糾集胃小區(qū)異常管腔改變功能性改變粘膜破壞第三節(jié)消化系統(tǒng)基本病變的影像學(xué)表現(xiàn)位置改變輪廓改變粘膜改變粘膜破壞粘膜增粗和紊亂粘膜平坦粘膜糾集胃小區(qū)異常管腔改變功能性改變第三節(jié)消化系統(tǒng)基本病變的影像學(xué)表現(xiàn)位置改變輪廓改變粘膜改變粘膜破壞粘膜增粗和紊亂粘膜平坦粘膜糾集胃小區(qū)異常管腔改變功能性改變第三節(jié)消化系統(tǒng)基本病變的影像學(xué)表現(xiàn)位置改變輪廓改變粘膜改變粘膜破壞粘膜增粗和紊亂粘膜平坦粘膜糾集胃小區(qū)異常管腔改變功能性改變第三節(jié)消化系統(tǒng)基本病變的影像學(xué)表現(xiàn)位置改變輪廓改變粘膜改變粘膜破壞粘膜增粗和紊亂粘膜平坦粘膜糾集胃小區(qū)異常管腔改變功能性改變胃后壁網(wǎng)眼狀結(jié)構(gòu)大小不等，形態(tài)不規(guī)則胃小區(qū)異常胃竇后壁為小區(qū)破壞消失呈不規(guī)則溝槽楊鋇影——早期胃癌胃小區(qū)破壞第三節(jié)消化系統(tǒng)基本病變的影像學(xué)表現(xiàn)位置改變輪廓改變粘膜改變管腔改變管腔狹窄管腔擴(kuò)大功能性改變管腔狹窄管腔擴(kuò)大食道失弛緩癥cardiospasm第三節(jié)消化系統(tǒng)基本病變的影像學(xué)表現(xiàn)位置改變輪廓改變粘膜改變管腔改變功能性改變張力改變?nèi)鋭?dòng)改變運(yùn)動(dòng)力改變分泌功能改變口服鋇劑<2小時(shí)達(dá)回盲部，動(dòng)力過速

>6小時(shí)達(dá)回盲部，動(dòng)力過緩

>9小時(shí)未排空，排空延遲四、常見病表現(xiàn)食管及賁門病變消化性潰瘍惡性腫瘤結(jié)核食管病變——食管異物食管異物（foreignbodyofthedsophagus)指某種物質(zhì)嵌留于食管內(nèi)不能通過。造成食管壁的劃傷、至局部粘膜水腫；或梗阻。根據(jù)異物的密度分：透射線和不透射線的異物；前者需借助鋇棉造影診斷；后者有時(shí)可直接透視獲得明確診斷。食管橫徑＞前后徑，根氣管相反，臨床需要鑒別。食管入口處異物食管靜脈曲張（esophagealvarices)是門靜脈高壓的重要并發(fā)癥，常見于肝硬化。臨床常出現(xiàn)嘔血、或柏油樣便，嚴(yán)重出現(xiàn)休克、甚至死亡，常合并脾大、脾亢、腹水及肝功能異常。食管癌（carcinormaofesophagus）起源于食管粘膜的惡性腫瘤。臨床病理分①浸潤(rùn)型:管壁呈環(huán)狀增厚，管腔狹窄；②增生型：腫瘤向腔內(nèi)生長(zhǎng)形成腫塊；③潰瘍型：腫塊形成局限性大潰瘍，深達(dá)肌層。食管癌穿孔可形成瘺管。食管癌食管癌（一）胃、十二指腸潰瘍胃潰瘍直接征象：龕影急性期：粘膜水腫帶(粘膜線、項(xiàng)圈征、狹頸征)慢性期：肉芽纖維組織(粘膜糾集)間接征象功能性改變疤痕變形項(xiàng)圈征0.5-1厘米狹頸征

胃體后壁較大潰瘍鋇斑，密度不均勻（底部有血凝塊），周圍粘膜集中粘膜糾集穿透性潰瘍潰瘍底深達(dá)漿膜層潰瘍龕影深而大，深度和大小均超過1cm，龕影周圍常有范圍較大的水腫帶穿孔性潰瘍龕影甚大，如囊袋狀，其中常出現(xiàn)液面和分層現(xiàn)象，即氣液鋇三層或氣鋇兩層現(xiàn)象特殊表現(xiàn)穿透性潰瘍穿孔性潰瘍胼胝性潰瘍愈合性潰瘍良性潰瘍惡性變潰瘍周圍指壓跡缺損潰瘍周圍杵狀粘膜或融合潰瘍周圍尖角征潰瘍周圍胃壁僵硬治療過程中龕影增大潰瘍周圍指壓跡缺損潰瘍周圍杵狀粘膜或融合胃良、惡性潰瘍的鑒別診斷（P186）良性惡性龕影位置胃輪廓之外胃輪廓之內(nèi)龕影形態(tài)圓形或橢圓形，不規(guī)則，扁平狀、半月形邊緣光滑整齊龕影口部可見黏膜線、項(xiàng)可見指壓跡征和裂隙征等圈征及狹頸征龕影周圍黏膜皺襞呈均勻可見環(huán)堤證，不均勻糾集性糾集，越近龕，可見破壞中斷現(xiàn)象黏膜皺襞影越細(xì)，可呈達(dá)龕影口部

鄰近胃壁柔軟，有蠕動(dòng)波僵硬、蠕動(dòng)消失（二）十二指腸潰瘍多見于球部影像表現(xiàn)：龕影，鋇點(diǎn)，變形十二指腸潰瘍（三）消化道腫瘤消化道腫瘤可發(fā)生在消化道任何解剖部位的粘膜上皮，雖然發(fā)生的解剖部位不同，但其組織學(xué)基本相同，大體病理形態(tài)基本相同，因此相應(yīng)的X線表現(xiàn)也基本相同早期腫瘤定義：腫瘤局限于粘膜、或粘膜下層，未侵犯肌層起源于粘膜上皮粘膜破壞未侵犯肌層管壁僵硬(擴(kuò)張度和柔軟度減弱)隆起型：高度>5mm小的充盈缺損凹陷型：深度>5mm小的潰瘍表面型：高度和深度<5mm橘皮狀，多邊征病理和X線表現(xiàn)隆起型早期隆起型胃癌早期隆起型食道癌起源于粘膜上皮粘膜破壞未侵犯肌層管壁僵硬(擴(kuò)張度和柔軟度減弱)隆起型：高度>5mm小的充盈缺損凹陷型：深度>5mm小的潰瘍表面型：高度和深度<5mm橘皮狀，多邊征病理和X線表現(xiàn)凹陷型早期胃癌：胃后壁一淺集鋇區(qū)，周圍粘膜聚集——IIc-III型早期胃癌胃癌凹陷型起源于粘膜上皮粘膜破壞未侵犯肌層管壁僵硬(擴(kuò)張度和柔軟度減弱)隆起型：高度>5mm小的充盈缺損凹陷型：深度>5mm小的潰瘍表面型：高度和深度<5mm橘皮狀，多邊征病理和X線表現(xiàn)表面型進(jìn)展期腫瘤定義：腫瘤侵及肌層病理和X線表現(xiàn)：起源于粘膜上皮粘膜破壞侵及肌層蠕動(dòng)消失蕈傘型不規(guī)則充盈缺損潰瘍型惡性潰瘍（潰瘍浸潤(rùn)型）浸潤(rùn)型管壁增厚，管腔狹窄蕈傘型胃癌蕈傘型蕈傘型：>3cm,不規(guī)則充盈缺損，中央有或不規(guī)則龕影潰瘍型：龕影大多成多角形；周圍有清楚的環(huán)堤；周圍皺襞中斷，末段呈杵狀,僵硬

潰瘍型潰瘍浸潤(rùn)型：與潰瘍型相似，但環(huán)堤不完整,皺襞破壞，硬變潰瘍型胃癌浸潤(rùn)型浸潤(rùn)型：僵硬征為要點(diǎn)，可現(xiàn)局部和彌漫浸潤(rùn)兩種。主要以胃腔限局、大部或全部縮小狹窄、僵硬為特征浸潤(rùn)型胃癌空腸和回腸疾病小腸腫瘤結(jié)腸癌結(jié)腸癌腸結(jié)核病理：潰瘍型淋巴濾泡→干酪壞死→潰瘍?cè)鲋承徒Y(jié)核性肉芽、纖維→結(jié)節(jié)→腸壁增厚、腸腔狹窄（四）腸結(jié)核潰瘍型增生型潰瘍型腸結(jié)核肝臟疾病肝硬化：肝各葉大小比例失調(diào)，肝輪廓邊緣顯示凹凸不平；少數(shù)表現(xiàn)全肝萎縮；更多表現(xiàn)為尾葉、左葉外側(cè)段增大，右葉萎縮，肝膿腫肝海綿狀血管瘤肝囊腫原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌脂肪肝肝硬化肝膿腫肝血管瘤“抱球征”或“樹上掛果征”脂肪肝

Fattyliver

急腹癥腸梗阻胃腸道穿孔常見病有急性闌尾炎、胃腸道穿孔、急性腸梗阻、急性膽道感染、膽石癥、急性胰腺炎、泌尿系結(jié)石、腹部外傷......、及全身性疾病和系統(tǒng)性疾病，如低血鉀、敗血癥等。

本節(jié)重點(diǎn)介紹胃腸道穿孔和腸梗阻急腹癥——急性的腹部疾病

方法○透視：胸部透視,腹部透視

○攝片：仰臥位、立位

（臥位水平投照或

左側(cè)臥位水平投照）

○造影：鋇餐、碘溶液造影

鋇灌腸、空氣灌腸腹部血管造影CT,B超重要補(bǔ)充。正常X線表現(xiàn)--小兒腹部平片腸氣多，網(wǎng)孔狀，腸腔可擴(kuò)張。腹部脂肪線可不清。小兒腸道何以多氣？

愛哭鬧進(jìn)食動(dòng)作失調(diào)腸管動(dòng)力差回盲瓣發(fā)育不完善腹肌無力，腸腔放松異常X線腹腔積氣----游離，局限（網(wǎng)膜囊），腹膜后間隙，膽管、門脈積氣。，腹腔積液。炎癥外傷。脂肪線消失。實(shí)質(zhì)性臟器輪廓影增大：壓迫空腔臟器內(nèi)積氣、積液并管腔擴(kuò)大：假腫瘤、咖啡豆、空回腸轉(zhuǎn)位征等----腸梗阻腹內(nèi)腫塊影---腫瘤、血腫、包裹、假腫瘤征腹內(nèi)高密度影----結(jié)石、鈣化、異物腹壁異常，下胸部異常

。消化道穿孔臨床表現(xiàn)：突發(fā)的刀割樣腹痛面色蒼白，出冷汗，甚至休克全腹壓