婦產(chǎn)科學(xué)重點(diǎn)2014

女性生殖系統(tǒng)解剖女性生殖系統(tǒng):內(nèi)生殖器官internalgenit外生殖器官externalgenitalia相關(guān)組織骨盆(pelvis)陰阜：維持骨聯(lián)合前方的皮膚隆起，皮下脂肪組織豐富。青春期該部開始生長(zhǎng)呈倒三角分布的陰毛。小陰唇：系位于兩側(cè)大陰唇內(nèi)側(cè)的一對(duì)薄皮膚皺襞。表面濕潤(rùn)、色褐、無(wú)毛，富含神經(jīng)末梢。大陰唇皮下脂肪厚，富含血管、神經(jīng)、淋巴，外傷易致血腫。前庭大腺分泌粘液，如感染，腺管口閉塞，可形成膿腫或囊腫。陰蒂：位于兩小陰唇頂端下方，部分被陰蒂包皮圍繞，與男性陰莖同源，由海綿體構(gòu)成，在性興奮是勃起。陰蒂分為三部分，前為陰蒂頭，暴露于外陰，富含神經(jīng)末梢，對(duì)性刺激敏感；中為陰蒂體；后為兩陰蒂腳，附著于兩側(cè)恥骨支上。陰道前庭：為一菱形區(qū)域，前為陰蒂，后為陰唇系帶，兩側(cè)為小陰唇。陰道口與陰唇系帶之間有一淺窩，稱為舟狀窩（又稱陰道前庭窩），經(jīng)產(chǎn)婦受分娩影響，此窩消失。包括：前庭球前庭大腺若腺管口閉塞，可形成前庭大腺囊腫或前庭大腺膿腫。尿道外口陰道口及處女膜陰道vagina宮頸與陰道間的圓周狀隱窩稱為陰道穹隆vaginalfornix，分為前后左右四部分，后穹隆較深與子宮直腸陷凹相貼，腹腔最低處-可經(jīng)此穿刺或引流。陰道富靜脈叢，易出血形成血腫。子宮uterus上部較寬稱為宮體，宮體頂部稱為宮底。宮底兩側(cè)稱為宮角。子宮下部較狹窄呈圓柱狀稱為宮頸cervixuteri宮體與宮頸的比例因年齡而異，女童期1:2，成年婦女2:1，老年期1：1。宮頸管宮頸腔內(nèi)呈梭型，稱為宮頸管，成年婦女長(zhǎng)2.5到3cm。子宮峽部(isthmusuteri）宮體與宮頸之間形成最狹窄的部分稱為子宮峽部，非孕期長(zhǎng)1cm。其上端因解剖上狹窄稱為解剖學(xué)內(nèi)口。其下端因在此處子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸粘膜，稱為組織學(xué)內(nèi)口。妊娠期子宮峽部逐漸變長(zhǎng)，妊娠末期可達(dá)7-10cm，形成子宮下段。宮體分為3層漿膜層(臟腹膜):形成兩個(gè)陷凹膀胱子宮陷凹直腸子宮陷凹（又稱道格拉斯陷凹）肌層:分3層-內(nèi)環(huán)外縱中交叉。子宮收縮時(shí)內(nèi)壓迫血管，有效的控制子宮出血。子宮內(nèi)膜:分為功能層（致密層、海綿層）和基底層子宮形態(tài)：有腔壁厚的肌性器官，前后略扁梨形。重50-70g，長(zhǎng)7-8cm，寬4-5cm，容量5ml。上部較寬稱子宮體，子宮體頂部為子宮底。宮底兩側(cè)成為子宮角。子宮下部較窄呈圓柱狀，稱子宮頸。子宮體：子宮頸，青春期1：2育齡期婦女2：1絕經(jīng)后1：1子宮峽部：子宮體與子宮頸之間最狹窄的部分，在非孕期長(zhǎng)約1cm，上端因解剖上狹窄稱解剖學(xué)內(nèi)口，下端因在此處子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)樽訉m頸黏膜，成為組織學(xué)內(nèi)口。子宮體：宮體壁由三層組織構(gòu)成，由內(nèi)向外分為子宮內(nèi)膜層、肌層和漿膜層。子宮頸：子宮頸管黏膜為單層高柱狀上皮，黏膜內(nèi)腺體分泌堿性黏液，形成黏液栓堵塞子宮頸管。子宮頸陰道部由復(fù)層鱗狀上皮覆蓋，表面光滑。子宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交界處是子宮頸癌的好發(fā)部位。子宮韌帶：作用?。?）圓韌帶：（2）闊韌帶：主韌帶：宮骶韌帶：輸卵管：全長(zhǎng)8-14cm由內(nèi)向外分為4部分：間質(zhì)部峽部壺腹部④傘部壺腹部最易發(fā)生宮外孕。血管、淋巴及神經(jīng)卵巢動(dòng)脈：由腹主動(dòng)脈發(fā)出子宮動(dòng)脈：為髂內(nèi)動(dòng)脈前干分支陰道動(dòng)脈：為髂內(nèi)動(dòng)脈前干分支陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈：為髂內(nèi)動(dòng)脈前干分支骨盆：骨盆的骨骼：骶骨，尾骨及左右兩塊髖骨組成。髖骨由髂骨，坐骨和恥骨融合而成。骶骨由5~6塊骶椎融合而成，呈楔形，其上緣明顯向前突出，稱骶岬。鄰近器官：輸尿管：（橋下流水）宮頸以陰道為界分為上部的宮頸陰道上部(宮頸上2/3)，宮頸陰道部（宮頸下1/3）.頸管黏膜為單層柱狀上皮，宮頸陰道部為復(fù)層鱗狀上皮，鱗柱交界部-癌好發(fā)部位。骨盆pelvis坐骨坐骨結(jié)節(jié)坐骨大切跡骶尾關(guān)節(jié)髂前上棘髂后上棘髂嵴理解見手機(jī)骨盆的類型分為女型扁平型類人猿型男型女型骨盆入口呈橫橢圓型，入口橫徑較前后徑稍長(zhǎng)，坐骨棘不突出，恥骨弓較寬。最常見扁平型骨盆入口呈扁橢圓型，入口橫徑大于前后徑。恥骨弓寬類人猿型骨盆入口呈長(zhǎng)橢圓型，入口前后徑大于橫徑。坐骨棘較突出，恥骨弓較窄男型骨盆入口略呈三角形，坐骨棘突出，恥骨弓較窄。假骨盆-大骨盆真骨盆-小骨盆-骨產(chǎn)道第三章女性生殖系統(tǒng)生理月經(jīng)來(lái)潮：是青春期(adolescence)開始的標(biāo)志初潮(menarche)：第一次月經(jīng)。初潮說(shuō)明體內(nèi)雌激素水平能達(dá)到一定高度并下降引起子宮內(nèi)膜增殖、脫落、出血。（此時(shí)中樞系統(tǒng)對(duì)雌激素的正反饋系統(tǒng)尚未成熟，常發(fā)生無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血，此時(shí)月經(jīng)周期不規(guī)則）絕經(jīng)menopause圍絕經(jīng)期perimenopausalperiod卵巢功能開始衰退至絕經(jīng)后1年絕經(jīng)綜合征由于性激素缺乏引起的植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)的一組癥候群。圍絕經(jīng)期卵巢功能開始衰退至絕經(jīng)后一年內(nèi)的時(shí)期稱為圍絕經(jīng)期。月經(jīng)(menstruation)隨卵巢的周期性變化，子宮內(nèi)膜周期性脫落出血。周期出血第一天為周期第一天兩次月經(jīng)第一天的間隔時(shí)間稱一個(gè)月經(jīng)周期。一般21—35天，有自己的規(guī)律性。持續(xù)時(shí)間一般2—7天流血量30—50ml超過(guò)80ml為月經(jīng)過(guò)多。月經(jīng)血特點(diǎn)不凝固：因?yàn)閮?nèi)膜碎片含有活化物激活經(jīng)血中纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白降解。卵巢在形態(tài)和功能上發(fā)生周期變化稱為-卵巢周期(ovariancycle)卵泡分為始基卵泡（primordialfollicle）竇前卵泡(preantralfollicle)竇狀卵泡(antralfollicle)排卵前卵泡(preovulatoryfollicle)竇前卵泡(preantralfollicle)卵泡細(xì)胞出現(xiàn)三種受體：FSH受體、E受體、T受體（FSH為卵泡刺激素，E為雌激素T為雄激素），卵泡內(nèi)膜上出現(xiàn)LH（黃體生成素）受體。卵泡內(nèi)膜細(xì)胞產(chǎn)生雄激素進(jìn)入顆粒細(xì)胞轉(zhuǎn)換成雌激素。自月經(jīng)第一日至卵泡發(fā)育成熟，稱為卵泡期，一般需10-14天。導(dǎo)致排卵的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)為排卵前的LH/FSH峰出現(xiàn)卵巢分泌的甾體激素(steroidhormone)主要是雌激素（estrogen 孕激素（progesterone)雄激素（testosterone）性激素產(chǎn)生的部位: 雌激素(E):排卵前-顆粒細(xì)胞 排卵后-泡膜黃體細(xì)胞 孕激素(P):-顆粒黃體細(xì)胞 雄激素(T):-卵泡膜細(xì)胞卵巢間質(zhì)腎上腺排卵為成熟卵泡分泌的雌激素高峰對(duì)下丘腦產(chǎn)生正反饋調(diào)節(jié)月經(jīng)周期中的激素水平變化排卵前出現(xiàn)FSHLH雌激素峰（正反饋調(diào)節(jié)），黃體生成后7-8天黃體功能成熟再次出現(xiàn)雌激素峰，此時(shí)FSHLH分泌被抑制，孕激素也處于峰值作用器官雌激素孕激素關(guān)系子宮肌層肌細(xì)胞增生、肥大、收縮力增加、對(duì)縮宮素敏感性增加肌纖維松弛、興奮性下降、對(duì)縮宮素敏感性下降拮抗子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜增生 增生內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期協(xié)同子宮頸宮頸口松弛、粘液分泌增加、稀薄宮頸口閉、粘液分泌下降、粘稠拮抗陰道上皮細(xì)胞增生、角化上皮細(xì)胞脫落加快拮抗輸卵管促進(jìn)肌層發(fā)育及上皮活動(dòng)增強(qiáng)輸卵管肌節(jié)律性收縮的振幅一直輸卵管肌節(jié)律性收縮的振幅拮抗雌激素的生理作用外生殖器：是陰唇發(fā)育、豐滿、色素加深第二性征：促使乳腺增生，乳頭、乳暈著色，促使其他第二性征發(fā)育。卵巢：協(xié)同F(xiàn)SH促使卵泡發(fā)育。下丘腦、垂體：正負(fù)反饋調(diào)節(jié)，控制促性腺激素的分泌。代謝作用：促水鈉潴留；促進(jìn)肝臟高密度脂蛋白合成，一直低密度脂蛋白合成，降低循環(huán)中膽固醇水平；維持和促進(jìn)骨基質(zhì)代謝。孕激素的生理作用乳房：促進(jìn)乳腺腺泡發(fā)育下丘腦垂體：在月經(jīng)中期，增強(qiáng)雌激素對(duì)垂體LH排卵峰釋放的正反饋?zhàn)饔迷邳S體期：對(duì)下丘腦和垂體有負(fù)反饋?zhàn)饔?，抑制促性腺激素分泌。體溫：興奮下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，可是基礎(chǔ)體溫在排卵后升高0.3~0.5℃代謝作用：促水鈉排泄PS陰道鱗狀上皮細(xì)胞各層比例可反映體內(nèi)雌激素水平子宮內(nèi)膜周期分為增殖期5-14分泌期15-28（相當(dāng)于黃體期，內(nèi)膜增殖且分泌糖原，內(nèi)膜間質(zhì)水腫）月經(jīng)期1-4雄激素的生理作用卵巢分泌少量雄激素腎上腺分泌雄激素對(duì)雌激素的拮抗作用：減緩子宮內(nèi)膜增殖；對(duì)代謝功能影響：促進(jìn)蛋白合成；增加基礎(chǔ)代謝率；長(zhǎng)骨骨基質(zhì)生長(zhǎng)和鈣的保留；生殖器其他部位的周期性變化陰道黏膜的周期性變化排卵前：雌激素作用下，底層細(xì)胞增生，逐漸演變成中層和表層細(xì)胞，使陰道上皮增厚；表層細(xì)胞出現(xiàn)角化。（排卵期前最明顯）排卵后：孕激素作用下，表層細(xì)胞脫落。宮頸黏液的周期性變化若進(jìn)行黏液涂片，干燥后可見羊齒植物狀結(jié)晶，在月經(jīng)周期第6~7日開始出現(xiàn)，排卵期最為清晰而典型。LH黃體生成素：生理作用：1.在卵泡期刺激卵泡膜細(xì)胞合成雄激素2.排卵前促使卵母細(xì)胞最終成熟及排卵3.黃體期維持黃體功能，促進(jìn)孕激素、雌二醇和抑制素A的合成和分泌。卵巢性激素的反饋?zhàn)饔茫捍萍に兀郝雅萜谠缙冢贺?fù)反饋卵泡期晚期：正反饋黃體期：負(fù)反饋孕激素排卵前：正反饋排卵后：負(fù)反饋下丘腦垂體卵巢軸—HPOA了解2個(gè)概念下丘腦分泌催乳激素抑制激素（PIH）GnRH促性腺激素釋放激素當(dāng)GnRH抑制時(shí)Gn下降PIH抑制時(shí) PRL升高出現(xiàn)閉經(jīng)泌乳綜合癥下丘腦分泌促甲狀腺激素釋放激素（TRH） 垂體促甲狀腺激素升高 垂體催乳激素升高所以甲狀腺功能低下 TRH分泌增加時(shí) PRL（催乳素）分泌增加，泌乳妊娠生理妊娠(pregnancy)：胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長(zhǎng)的過(guò)程。妊娠全過(guò)程平均38周（排卵算起）臨床是以未次月經(jīng)的第1日作為妊娠的開始。全過(guò)程10個(gè)妊娠月，40周，280天。受精卵著床（imbed）必須具備的條件：1透明帶消失2胚泡細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞3胚泡和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育且功能協(xié)調(diào)4孕婦體內(nèi)有足夠數(shù)量的孕酮，子宮有一個(gè)極短的敏感期允許著床受精、受精卵發(fā)育、輸送、著床著床過(guò)程定位黏附和侵入著床后子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜變，蛻膜分為底蛻膜，包蛻膜真蛻膜胚胎胎兒發(fā)育特征受精后的8周人胚稱為胚胎，受精后9周起稱為胎兒。臨床常用新生兒身長(zhǎng)作為判斷胎兒妊娠月數(shù)的依據(jù)。妊娠前5月為月數(shù)的平方，后5月為月數(shù)乘以5.胎兒附屬物的形成與功能附屬物分為胎盤胎膜臍帶羊水胎盤(placenta)由羊膜葉狀絨毛膜和底蛻膜組成。羊膜：為附著在胎兒面的半透明薄膜，位于胎盤最內(nèi)層，半透明，無(wú)血管、神經(jīng)及淋巴管的光滑薄膜。葉狀絨毛膜是胎盤的胎兒部分，占胎盤主要部分。與底蛻膜相接觸的絨毛發(fā)育良好稱葉狀絨毛膜。絨毛膜分為初級(jí)絨毛干，次級(jí)絨毛干和三級(jí)絨毛干，向絨毛間隙伸展形成終末絨毛網(wǎng)。懸浮于母體血中的稱為游離絨毛，長(zhǎng)入底蛻膜中的絨毛稱為固定絨毛。一個(gè)初級(jí)絨毛干及其分支形成胎兒葉，一個(gè)次級(jí)絨毛干形成胎兒小葉。（了解）胎盤的血循環(huán)胎兒血臍動(dòng)脈—絨毛動(dòng)脈—絨毛毛細(xì)血管網(wǎng)—絨毛間隙進(jìn)行交換—臍靜脈—胎兒體內(nèi)母體血底蛻膜的螺旋小動(dòng)脈—絨毛間隙(交換)底蛻膜小靜脈—回母血循環(huán)胎兒血與母血間隔：母血與胎血不直接相通，中間隔著絨毛中的毛細(xì)血管壁、絨毛間質(zhì)、絨毛表面細(xì)胞層。胎盤的功能1.物質(zhì)交換2.防御功能3.合成功能合成hCG（人絨毛膜促性腺激素）HPL（人胎盤生乳素）4.免疫功能hCG（人絨毛膜促性腺激素）：受精后第六日滋養(yǎng)細(xì)胞開始分泌微量hCG，受精后10日可自母體血清中測(cè)出，成為診斷早孕的最敏感方法。胎膜(fetalmembrane)由羊膜、平滑絨毛膜與底蛻膜組成。有防止病原體進(jìn)入宮腔，避免感染的作用。PS胎膜和胎盤的具體關(guān)系見手機(jī)。臍帶(umbilicalcord)平均長(zhǎng)約50cm,外層為羊膜，其中有一條臍靜脈，兩條臍動(dòng)脈。臍帶是母兒循環(huán)重要通道，受壓可危及胎兒的生命。羊水(amnioticfluid)充滿羊膜腔內(nèi)的液體。不斷進(jìn)行交換而保持動(dòng)態(tài)平衡。來(lái)源：孕早期主要為母血漿透析液，孕中期胎兒尿液為重要來(lái)源，孕晚期胎兒肺參與羊水生成，羊膜、臍帶華通膠及胎兒皮膚滲出液體（少）。吸收：約50%由胎膜完成，胎兒吞咽羊水500~700ml/d，臍帶每小時(shí)吸收羊水40~50ml，20孕周前角化前皮膚吸收性狀：足月時(shí)約800–1000ml，弱堿性，略混濁。妊娠40周羊水量約800ML，過(guò)期妊娠羊水量明顯減少。功能：保護(hù)胎兒：恒溫，緩沖作用，避免胎兒受到擠壓，防止胎肢粘連，避免子宮壁或胎兒對(duì)期待直接壓迫所致的胎兒窘迫，胎兒吞咽和吸入羊水促進(jìn)胎兒消化道和肺的發(fā)育，孕期羊水過(guò)少可引起胎兒肺發(fā)育不良。保護(hù)母體：減少胎動(dòng)所致的不適感；臨產(chǎn)后，前羊水囊借助楔形水壓擴(kuò)張子宮和陰道；破膜后羊水沖洗陰道，減少感染機(jī)會(huì)。妊娠診斷早期妊娠的診斷【癥狀與體征】停經(jīng)2.早孕反應(yīng)3.尿頻（前傾增大的子宮在盆腔內(nèi)壓迫膀胱）4.乳房變化：脹痛，乳頭乳暈著色加深。出現(xiàn)蒙氏結(jié)節(jié)。5.婦科檢查：停經(jīng)6~8周，雙合診檢查子宮峽部極軟，感覺(jué)宮頸和宮體之間似不相連，稱黑加征。【輔助檢查】妊娠試驗(yàn)：放射免疫法測(cè)出hCG升高超聲檢查宮頸粘液檢查基礎(chǔ)體溫不同妊娠周期的子宮底高度以及子宮長(zhǎng)度妊娠周期手測(cè)子宮底高度尺側(cè)子宮長(zhǎng)度（cm）12周末恥骨聯(lián)合上2~3橫指16周末臍齒之間20周末臍下1橫指18（15.3~21.8）24周末臍上1橫指24（22.0~25.1）28周末臍上3橫指26（22.4~29.0）32周末臍與劍突之間29（25.3~32.0）36周末劍突下2橫指32（29.8~34.5）40周末臍與劍突之間或略高33（30.0~35.3）胎頭結(jié)構(gòu)枕下前囟徑（小斜徑）－－胎頭通過(guò)產(chǎn)道的徑線雙頂徑（橫徑）－－B超測(cè)此徑可估計(jì)胎兒大小矢狀縫－－兩頂骨之間，前后方向，是確定胎位的重要標(biāo)志。前囪，后囪見手機(jī)妊娠期母體變化子宮體12周后進(jìn)入腹腔，孕晚期呈右旋。泌尿：孕早期與孕末期出現(xiàn)尿頻；易患急性腎盂腎炎，右側(cè)多見（右旋子宮壓迫）。體重：孕晚期每周體重增加不應(yīng)超過(guò)500g，至妊足月時(shí)體重共約增加12.5Kg母體血液高凝，高血容量，生理性貧血妊娠診斷妊娠分期早期妊娠firsttrimester孕12周末以前中期妊娠secondtrimester孕13-27周末晚期妊娠thirdtrimester孕28周及以后早期妊娠的主要自覺(jué)癥狀有停經(jīng)停經(jīng)10日以上高度懷疑妊娠早孕反應(yīng)停經(jīng)6周后出現(xiàn)，一般停經(jīng)12周后消失尿頻乳房增大輕度脹痛妊娠試驗(yàn)hCG（pregnancytest）中晚期妊娠主要臨床表現(xiàn)子宮增大子宮底高度與妊娠周數(shù)關(guān)系了解見手機(jī)胎動(dòng)妊娠18－20周時(shí)孕婦自覺(jué)有胎動(dòng)，每小時(shí)3－5次胎體胎心音妊娠18－20周時(shí)正常120－160次/分胎產(chǎn)式(Fetallie)胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系。分為縱產(chǎn)式橫產(chǎn)式斜產(chǎn)式，斜產(chǎn)式多轉(zhuǎn)為縱產(chǎn)式。胎體縱軸與母體縱軸平行者，縱產(chǎn)式胎體縱軸與母體縱軸垂直者，橫產(chǎn)式胎先露(Fetalpresentation)最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分稱胎先露?？v產(chǎn)式分為臀先露和頭先露，橫產(chǎn)式為肩先露。胎方位(Fetalposition)胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆前后左右橫的關(guān)系稱胎方位。簡(jiǎn)稱胎位。枕先露以枕骨、面先露以頦骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨為指示點(diǎn)。枕前位(枕左前LOA、枕右前ROA)為正常胎方位。第六章異常妊娠流產(chǎn)abortion妊娠不足28周，胎兒體重不足1000克而終止者。早期流產(chǎn)孕周<12w晚期流產(chǎn)孕周12-28w在早期流產(chǎn)中，約2/3為隱性流產(chǎn)，即發(fā)生在月經(jīng)期前的流產(chǎn)，又稱為生化流產(chǎn)。病因胚胎因素染色體異常（早期流產(chǎn)最常見病因）（染色體數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常）母體因素全身性疾病生殖器官疾病內(nèi)分泌異常強(qiáng)烈應(yīng)激與不良習(xí)慣免疫功能異常父親因素環(huán)境因素臨床表現(xiàn)symptoms停經(jīng)陰道流血腹痛早期流產(chǎn)絨毛蛻膜分離血竇開放出血，胎盤分離及血塊引起宮縮腹痛晚期流產(chǎn)陣發(fā)性子宮收縮腹痛胎兒娩出，陰道流血胎盤娩出輔助檢查insistedexam.B超檢查對(duì)疑為先兆流產(chǎn)者可協(xié)助判斷胎兒是否存活。不全和稽留流產(chǎn)都可以依靠它來(lái)協(xié)助診斷妊娠試驗(yàn)血孕酮可協(xié)助判斷先兆流產(chǎn)預(yù)后臨床類型先兆流產(chǎn)threatenedabortion妊娠28周前，先出現(xiàn)少量陰道流血，繼之常出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。婦科檢查宮頸口未開，胎膜未破，妊娠產(chǎn)物未排出，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。難免流產(chǎn)流產(chǎn)不可避免。在先兆流產(chǎn)的基礎(chǔ)上，陰道流血量增多。陣發(fā)性下腹痛加劇，或出現(xiàn)陰道流液（胎膜破裂）。婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，又是可見胚胎組織或胎囊堵塞與宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)基本相符或略小。不全流產(chǎn)難免流產(chǎn)繼續(xù)發(fā)展，部分妊娠物排出宮腔，還有部分殘留于宮腔內(nèi)或者嵌頓于宮頸口處，或胎兒排出后胎盤滯留宮腔或嵌頓于宮頸口，影響子宮收縮，導(dǎo)致大量出血，甚至發(fā)生休克。婦科檢查見宮頸口已擴(kuò)張，宮頸口有妊娠物堵塞及持續(xù)性血液流出，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。完全流產(chǎn)指妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口已關(guān)閉，子宮接近正常大小。特殊情況稽留流產(chǎn)，又稱為過(guò)期流產(chǎn)。指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時(shí)自然排出者。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)指同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及三次以上的自然流產(chǎn)。流產(chǎn)合并感染處理臥床休息，禁性生活。補(bǔ)充vitE黃體功能不足，每日肌注黃體酮20mg。治療2周，流血停止，B超提示胚胎存活，繼續(xù)妊娠。癥狀加重，B超提示胎兒發(fā)育不良，?-HCG下降或不升，提示流產(chǎn)不可避免，終止妊娠。難免流產(chǎn)inevitableabortion流產(chǎn)已不可避免。陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加重或出現(xiàn)陰道流液（胎膜破裂）。婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張,胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小。處理一旦確診，應(yīng)盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。不全流產(chǎn)incompleteabortion妊娠產(chǎn)物部分排出體外，部分殘留于宮腔內(nèi)。殘留組織影響子宮收縮，出血持續(xù)不止失血性休克婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，不斷有血液自宮頸口內(nèi)流出，可見胎盤組織堵塞于宮頸口或部分妊娠產(chǎn)物已排出于陰道內(nèi)，部分留在宮腔內(nèi)，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。處理一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)行吸宮術(shù)或鉗刮術(shù)，清除殘留組織。完全流產(chǎn)completeabortion妊娠產(chǎn)物已全部排出，陰道流血停止，腹痛消失。婦科檢查宮頸口已關(guān)閉，子宮接近正常大小。處理如無(wú)感染，無(wú)特殊處理?；袅鳟a(chǎn)missedabortion胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出者。胎盤組織機(jī)化，與子宮壁粘連，刮宮困難。凝血功能異常，DIC，嚴(yán)重出血。習(xí)慣性流產(chǎn)habitualabortion自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或以上者。流產(chǎn)后感染septicabortion積極控制感染流血少，先抗炎治療，再刮宮。流血多，抗炎輸血同時(shí)，卵圓鉗將宮腔內(nèi)殘留組織夾出。不可全面刮宮，以免炎癥擴(kuò)散，術(shù)后繼續(xù)抗炎治療。第六章第二節(jié)異位妊娠Ectopicpregnancy受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。輸卵管妊娠（tubalpregnancy）占異位妊娠的95%左右，以壺腹部最多見輸卵管炎癥是異位妊娠的主要病因。輸卵管妊娠史或手術(shù)史輸卵管發(fā)育不良或功能異常輔助生殖技術(shù)避孕失敗其他子宮肌瘤或者卵巢腫瘤壓迫輸卵管受精卵運(yùn)輸受阻。輸卵管子宮內(nèi)膜異位【病理】輸卵管結(jié)局（3）陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若長(zhǎng)期反復(fù)內(nèi)出血形成盆腔血腫不消散，血腫機(jī)化變硬并于周圍組織粘連，臨床上稱為陳舊性宮外孕。機(jī)化性包塊可存在多年，甚至鈣化形成石胎。癥狀典型癥狀為停經(jīng)后腹痛與陰道流血+暈厥與休克，腹部包塊（輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)所形成的血腫時(shí)間較久者，由于血液凝固并與周圍組織或器官發(fā)生粘連形成包塊）體征腹腔內(nèi)出血較多時(shí)，患者呈貧血貌?？沙霈F(xiàn)面色蒼白，脈快而細(xì)弱，血壓下降等休克表現(xiàn)下腹部有明顯壓痛反跳痛但肌緊張較輕微。將宮頸輕輕上抬或左右擺動(dòng)時(shí)引起劇烈疼痛，稱為宮頸舉痛或搖擺痛，是輸卵管妊娠主要體征。診斷血β-hCG測(cè)定和超聲診斷有助于診斷早期異位妊娠hCG水平較宮內(nèi)妊娠低。孕酮測(cè)定血清孕酮水平偏低陰道后穹窿穿刺適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者，抽出暗紅色不凝血液說(shuō)明血腹癥的存在。陳舊性宮外孕時(shí)，可抽出小塊或者不凝固的陳舊血液。若針頭誤入靜脈則血液較紅，將標(biāo)本放置10分鐘左右即可凝結(jié)。腹腔鏡檢查金標(biāo)準(zhǔn)治療異位妊娠的治療包括期待療法，藥物療法和手術(shù)治療期待治療少數(shù)輸卵管妊娠可能發(fā)生自然流產(chǎn)或者被吸收，癥狀較輕而無(wú)需手術(shù)或藥物治療指征1疼痛輕微，出血少2隨診可靠3無(wú)輸卵管妊娠破裂證據(jù)4血β-hCG＜1000U/L且繼續(xù)下降4輸卵管妊娠包塊直徑＜3cm或未探及6無(wú)腹腔內(nèi)出血若在觀察中發(fā)現(xiàn)患者血β-hCG水平下降不明顯或又升高者，或患者出現(xiàn)內(nèi)出血征象，均應(yīng)及時(shí)改行藥物治療或手術(shù)治療化學(xué)藥物療法主要用于早期輸卵管妊娠要求保存生育能力的年輕患者指征1無(wú)藥物治療的禁忌癥2輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)3輸卵管妊娠直徑≤4cm4血β-hCG＜2000IU/L5無(wú)明顯內(nèi)出血手術(shù)治療指征1手術(shù)指征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者2診斷不明確3異位妊娠有進(jìn)展4隨診不可靠5期待療法或藥物治療禁忌者包括保守手術(shù)根治手術(shù)腹腔鏡手術(shù)早產(chǎn)早產(chǎn)：指妊娠滿28周至不足37周（196~258日）間分娩者。此時(shí)娩出新生兒稱為早產(chǎn)兒，體重為1000~2499g。治療治療原則：若胎膜完整，在母體情況允許時(shí)盡量保胎至34周。臥床休息促胎肺成熟：糖皮質(zhì)激素抑制宮縮：（1）β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑（利托君）（2）硫酸鎂：拮抗鈣離子（中毒，鈣劑解救）（3）阿托西班（4）鈣通道阻滯劑（5）前列腺素合成酶抑制劑控制感染終止早產(chǎn)的指征：（1）宮縮進(jìn)行性增強(qiáng)（2）衡量母胎利弊（3）孕周已達(dá)34周分娩處理臨產(chǎn)后慎用嗎啡、哌替啶等第七章妊娠特有疾病妊娠期高血壓?。╤ypertensivedisorderinpregnancy）它不是一種疾病，而是妊娠期特有的一組(5種)疾病的總稱.高危因素初產(chǎn)、孕婦年齡（<18OR>35y）、多胎、妊娠高血壓病史和家族史、慢性高血壓病理生理變化★基本病變：全身小血管痙攣血壓↑、蛋白尿、水腫、血液濃縮腦：小血管痙攣導(dǎo)致抽搐、昏迷、腦水腫、腦出血心腎肝功能損害蛋白尿低排高阻心力衰竭血液（1）容量：血細(xì)胞比容下降，多合并貧血或紅細(xì)胞受損或溶血。（2）凝血：內(nèi)分泌及代謝：胎盤灌流下降，影響胎盤功能，致FGR、胎兒窘迫。嚴(yán)重時(shí)發(fā)生螺旋動(dòng)脈栓塞、蛻膜壞死出血，導(dǎo)致胎盤早剝臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓GestationalhypertensionBP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)；于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少；產(chǎn)后方可確診子癇前期輕度（MildPreeclampsia）BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（＋）；可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。重度（SeverePreeclampsia）BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（＋＋）；子癇預(yù)測(cè)平均動(dòng)脈壓（收縮壓＋2×舒張壓）÷3≥85mmHg子癇前期傾向≥140mmHg腦血管意外翻身試驗(yàn)rollovertestROT：左側(cè)臥位測(cè)血壓，翻身仰臥測(cè)血壓≥20mmHg子癇前期傾向血液動(dòng)力學(xué)：血細(xì)胞比容≥0.35全血粘度＞3.6血漿粘度＞1.6子癇前期傾向尿鈣：≤0.04預(yù)測(cè)子癇前期妊娠期高血壓的治療休息：10h睡眠，左側(cè)臥位鎮(zhèn)靜：地西泮、苯巴比妥密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)飲食、營(yíng)養(yǎng)蛋白,鐵、鈣(1000mg),VitaminE&C,微量元素間斷吸氧子癇前期的治療原則★大題解痙為主輔以鎮(zhèn)靜酌情降壓合理擴(kuò)容必要時(shí)利尿適時(shí)終止妊娠解痙*首選藥物：硫酸鎂MgSO4使用MgSO4注意事項(xiàng)定期檢查膝反射，膝反射必須存在；呼吸每分鐘不少于16次；尿量應(yīng)＞600ml/24h，＞25ml/h；備鈣劑解毒（10%葡萄糖酸鈣10mliv）指征：嚴(yán)重的低蛋白血癥和貧血擴(kuò)容劑：人血白蛋白、血漿、全血等利尿指征：全身性水腫、急性心衰、肺水腫、血容量過(guò)多且伴有潛在肺水腫者終止妊娠—最根本的治療指征妊娠高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月重度子癇前期患者：1.妊娠28~34周子癇前期患者經(jīng)積極治療24～48h仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者；2.子癇前期患者孕周≥34周3.子癇前期患者孕周<34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者4.子癇前期患者孕周<34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，經(jīng)促胎肺成熟后5.子癇控制后2h子癇的處理一般處理：保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量等。控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后2小時(shí)終止妊娠HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高、血小板減少為特點(diǎn)。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）以皮膚瘙癢和黃疸為主要臨床表現(xiàn)出現(xiàn)在妊娠中晚期特有的并發(fā)癥。ICP對(duì)母兒的影響對(duì)孕婦的影響：患者伴發(fā)明顯得只放痢時(shí)，脂溶性維生素K的吸收減少，只是凝血功能異常，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。對(duì)胎兒的影響由于膽汁酸毒性作用使圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率明顯升高。可發(fā)生胎兒窘迫、早產(chǎn)、羊水胎盤胎糞污染。不可預(yù)測(cè)的胎兒死亡、新生兒顱內(nèi)出血等?！九R床表現(xiàn)】1.瘙癢2.黃疸3.皮膚抓痕4.上腹部不適，輕度脂肪痢實(shí)驗(yàn)室檢查血清膽汁酸測(cè)定TBA>10μml可作ICP，血清TBA≥40μml提示病情較重。肝功能測(cè)定：門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）輕至中度升高病理檢查膽紅素輕度淤積分娩后瘙癢癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常糖尿病DiabetesMellitus妊娠期間的糖尿病有兩種情況，一種為妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，又稱糖尿病合并妊娠。另一種為妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或者發(fā)現(xiàn)糖尿病，又稱為妊娠期糖尿?。℅DM）

妊娠期糖代謝特點(diǎn)（熟悉）早期孕婦血糖水平下降1胎兒從母體獲取葡萄糖增加2孕婦排糖量增加3雌激素和孕激素增加母體對(duì)糖的運(yùn)用妊娠中晚期胰島素抵抗物質(zhì)分泌增加使孕婦對(duì)胰島素敏感性降低如胰島素分泌受限則會(huì)出現(xiàn)GDM糖尿病對(duì)孕婦的影響1高血糖使胎兒發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率15%~30%2發(fā)生妊娠期高血壓可能性增高3感染4羊水過(guò)多發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍5巨大胎兒發(fā)生率明顯升高6糖尿病酮癥酸中毒7再次妊娠復(fù)發(fā)率高達(dá)33%~69%對(duì)胎兒的影響巨大胎兒胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)胎兒畸形對(duì)新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒低血糖臨床表現(xiàn)3多（多飲多食多尿），或外陰陰道假絲酵母菌感染反復(fù)發(fā)作，孕婦體重＞90kg妊娠并發(fā)羊水過(guò)多或巨大胎兒的應(yīng)警惕。尿糖測(cè)定陽(yáng)性不僅要考慮生理性糖尿，應(yīng)進(jìn)一步做空腹血糖檢查和糖篩查試驗(yàn)。75gOGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹及服糖后1、2小時(shí)的血糖值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。達(dá)到或超過(guò)即可診斷建議妊娠24~28周首先檢查FPG。糖篩查試驗(yàn)50g糖溶于100ml水中5min內(nèi)喝完，其后一小時(shí)血糖值≥7.8mmol/l為陽(yáng)性，應(yīng)檢查空腹血糖，空腹血糖異常可診斷糖尿病，正常再進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)。糖尿病患者處理糖尿病患者于妊娠前應(yīng)確定嚴(yán)重程度。嚴(yán)重患者不宜妊娠。器質(zhì)性病變較輕，血糖控制良好者可在嚴(yán)密監(jiān)控下繼續(xù)妊娠從孕前開始嚴(yán)格控制血糖第八章妊娠合并內(nèi)科疾?。ㄟx擇）心臟病妊娠32~34周后、分娩期和產(chǎn)后3日是心臟負(fù)擔(dān)較重時(shí)期，應(yīng)加強(qiáng)江湖，警惕心力衰竭發(fā)生?！救焉锖喜⑿呐K病種類和對(duì)妊娠的影響】先天性心臟病風(fēng)濕性心臟病【心臟病孕婦心功能分級(jí)】可以妊娠心臟病變較輕，心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)，既往無(wú)心力衰竭史，無(wú)其他并發(fā)癥不宜妊娠心臟病變較重，心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)，既往有心力衰竭史，有其他并發(fā)癥。年齡35歲以上，心臟病病史較長(zhǎng)亦不宜。心力衰竭容易發(fā)生在孕32-34周，分娩期及產(chǎn)褥期。常見并發(fā)癥：1心力衰竭2亞急性心內(nèi)膜炎3缺氧發(fā)紺4靜脈栓塞和肺栓塞早期心力衰竭1輕微活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶，心悸，氣短。2休息時(shí)心率＞110/Min，呼吸＞20次/Min3夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣4肺底部出現(xiàn)少量濕啰音，咳嗽后不消失。處理1妊娠期決定能否繼續(xù)妊娠凡不宜妊娠的在12周以前終止妊娠定期產(chǎn)檢妊娠20周以前每?jī)芍芤淮萎a(chǎn)檢，妊娠20周以后1周一次。發(fā)現(xiàn)心力衰竭征象立即住院。防治心力衰竭2分娩期選擇合適的分娩方式心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好者可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩對(duì)有產(chǎn)科指征及心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)者應(yīng)剖宮產(chǎn)3產(chǎn)褥期產(chǎn)后3天尤其是24小時(shí)內(nèi)應(yīng)充分休息嚴(yán)密監(jiān)護(hù)4一般不主張?jiān)衅谑中g(shù)如妊娠早期出現(xiàn)循環(huán)障礙的心瓣膜病患者可酌情手術(shù)。乙肝最易通過(guò)母嬰傳播第四節(jié)【胎兒窘迫】胎兒窘迫胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀。急性胎窘多發(fā)生于分娩期；慢性胎窘多發(fā)生于妊娠晚期?！九R床表現(xiàn)及診斷】急性胎兒窘迫分娩期多因臍帶異常、胎盤早剝、宮縮過(guò)強(qiáng)、產(chǎn)程延長(zhǎng)及休克（1）產(chǎn)時(shí)胎心異常（2）羊水胎糞污染（3）胎動(dòng)異常：缺氧初期胎動(dòng)頻繁，繼而減弱及次數(shù)減少，進(jìn)而減少（4）酸中毒2.慢性胎兒窘迫妊娠晚期多因妊娠期高血壓疾病、慢性腎病、糖尿病。（1）胎動(dòng)減少或消失（2）產(chǎn)前胎心電子監(jiān)護(hù)異常（3）胎兒生物物理評(píng)分低：≤4分提示胎兒窘迫，6分胎兒缺氧第十章巨大胎兒與多胎妊娠胎兒體重≥4000g,稱巨大胎兒。常有巨大兒分娩史、糖尿病史第二節(jié)胎兒生長(zhǎng)受限（fetalgrowthrestrictionFGR）足月胎兒出生體重<2500g，或低于同孕齡平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)。1.內(nèi)因性均稱型FGR—原發(fā)性體重頭圍身長(zhǎng)均少，器官細(xì)胞數(shù)均減少（相當(dāng)于少長(zhǎng)了幾個(gè)月）外因性不均稱型FGR—繼發(fā)性身長(zhǎng)、頭徑與孕齡相符，體重低，細(xì)胞數(shù)正常但體積小（瘦）3外因性均稱型FGR—混合型篩選指標(biāo)宮高、腹圍連續(xù)三周在第10百分位數(shù)下胎兒發(fā)育指數(shù)=宮高（cm)-3x（月份+1）正常-3~+3<-3FGR孕晚期每周增加體重<0.5kg彩色多普勒超聲檢查臍動(dòng)脈舒張期末波缺失或倒置，對(duì)診斷FGR意義大。妊娠晚期臍動(dòng)脈S/D比值≤3為正常，比值升高考慮FGR。治療治療越早，效果越好，孕32周前開始療效佳，孕36周后療效差。繼續(xù)妊娠指征：宮內(nèi)監(jiān)護(hù)良好；胎盤功能好；未足月；終止妊娠指征：治療FGR無(wú)好轉(zhuǎn)，胎兒停止生長(zhǎng)三周胎盤功能低下NST，胎兒生物物理評(píng)分，臍動(dòng)脈S/D比值測(cè)定提示胎兒缺氧妊娠合并癥、并發(fā)癥加重。一般應(yīng)在孕34周左右考慮終止妊娠胎盤和胎膜異常前置胎盤Placentaprevia妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部稱為前置胎盤Placentaprevia。正常妊娠時(shí)胎盤附著于子宮體部的前壁、后壁或者側(cè)壁?！痉诸悺客耆郧爸锰ケP部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤【臨床表現(xiàn)】癥狀典型癥狀為妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血。2.體征與出血量有關(guān)，大量出血面色蒼白、脈搏增快微弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。腹部檢查：子宮軟，無(wú)壓痛，大小與妊娠周數(shù)相符。【對(duì)母兒影響】產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血植入性胎盤：子宮下段蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛穿透底蛻膜，侵入子宮肌層，形成植入性胎盤，使胎盤剝離不全而發(fā)生產(chǎn)后出血，量多且難于控制。產(chǎn)褥感染：前置胎盤剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易經(jīng)陰道上行侵入胎盤剝離面，加之多數(shù)產(chǎn)婦因反復(fù)失血而致貧血、體質(zhì)虛弱，容易產(chǎn)生產(chǎn)褥期感染。圍產(chǎn)兒發(fā)育不良：胎窘，缺氧死亡。胎盤早剝（placentalabruption）妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離?！静∫颉吭袐D血管病變?nèi)焉锲诟哐獕杭膊∮绕涫侵囟茸影B前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變?cè)袐D宮腔內(nèi)壓力驟減胎膜早破；雙胎妊娠分娩時(shí)，第一胎娩出過(guò)快；羊水過(guò)多時(shí)，人工破膜后羊水流出過(guò)快，宮腔內(nèi)壓力驟減，子宮驟然收縮，胎盤與子宮壁發(fā)生錯(cuò)位而剝離。機(jī)械性因素其他該外因素【病理及病理生理改變】顯性剝離隱形剝離混合型出血胎盤早剝內(nèi)出血急劇增多，可發(fā)生子宮胎盤卒中（庫(kù)弗萊爾子宮）血液積聚于胎盤與子宮壁之間，胎盤后血腫壓力增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑。子宮肌層由于血液浸潤(rùn)，收縮力減弱，造成產(chǎn)后出血。【臨床表現(xiàn)及分類】Ⅰ度：以外出血為主Ⅱ度：胎盤剝離面1/3左右，常有突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度與胎盤后積血多少成正比。Ⅲ度：胎盤剝離面超過(guò)胎盤面積1/2，臨床表現(xiàn)度較Ⅱ度加重?？沙霈F(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克癥狀，且休克程度大多與母血丟失成比例。腹部探查子宮硬如板狀，宮縮間歇時(shí)不能松弛，胎位們不清，胎心消失。無(wú)凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙者屬Ⅲb。胎盤早剝主要病理改變是底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤從附著處分離。分為顯性剝離（外出血）隱性剝離（內(nèi)出血），混合性出血。子宮胎盤卒中（uteroplacentalapoplexy）又稱庫(kù)弗萊爾子宮couvelaireuterus胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，隨著胎盤后血腫壓力的增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，斷裂甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑。胎盤早剝是妊娠期發(fā)生DIC最常見原因。高齡，多胎多產(chǎn)為高危因素。根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系分為完全性前置胎盤，部分性前置胎盤，邊緣性前置胎盤。癥狀前置胎盤的主要癥狀是妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)發(fā)生無(wú)誘因無(wú)痛性或反復(fù)陰道流血。（主要是因?yàn)樽訉m下段牽拉胎盤導(dǎo)致出血）完全性前置胎盤初次出血時(shí)間早，多在妊娠28周左右，稱為警戒性出血。對(duì)母兒影響產(chǎn)后出血植入性胎盤產(chǎn)褥感染早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡率高并發(fā)癥：胎兒宮內(nèi)死亡彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）產(chǎn)后出血急性腎衰竭羊水栓塞處理原則是抑制宮縮，止血，糾正貧血和預(yù)防感染。期待療法應(yīng)在保證孕婦安全的前提下盡可能延長(zhǎng)孕周，以提高圍生兒存活率。適用于妊娠＜34周，胎兒體重＜2000克，胎兒存活，陰道流血量不多，一般情況良好。禁止陰道檢查及肛查應(yīng)用縮宮素抑制劑孕36周后主動(dòng)結(jié)束妊娠終止妊娠剖宮產(chǎn)和陰道分娩指征1孕婦反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克者2孕齡達(dá)36周以上3胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者4胎齡未達(dá)孕36周，出現(xiàn)胎兒窘迫或胎心異常5出血量多，危及胎兒6胎兒已死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形剖宮產(chǎn)主要手段指征1完全性前置胎盤，持續(xù)大量陰道流血2部分性和邊緣性前置胎盤出血量較多，先露高浮，短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩3胎心異常患者陰道流血而當(dāng)?shù)責(zé)o醫(yī)療條件處理，先輸血輸液，在消毒條件下用無(wú)菌紗布進(jìn)行陰道填塞，腹部加壓包扎以暫時(shí)壓迫止血，迅速轉(zhuǎn)移到上級(jí)醫(yī)院。胎膜早破臨產(chǎn)前發(fā)生胎膜破裂未足月胎膜早破：指在妊娠20周以后、未滿37周胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生的胎膜破裂?！静∫颉可车栏腥狙蚰で粔毫υ龈唠p胎妊娠、羊水過(guò)多、巨大兒胎膜受力不均頭盆不稱、胎位異常營(yíng)養(yǎng)因素缺乏維生素C、鋅及銅其他【治療】處理原則：妊娠＜24周孕婦應(yīng)終止妊娠；妊娠28~35周的孕婦若胎肺不成熟，無(wú)感染征象、無(wú)胎兒窘迫可期待治療，但必須排除絨毛膜羊膜炎；若胎肺成熟或明顯感染時(shí)，應(yīng)立即終止妊娠；對(duì)胎兒窘迫的孕婦，妊娠＞36周，終止妊娠。足月胎膜早破的處理破膜12小時(shí)內(nèi)臨產(chǎn)，為臨產(chǎn)可藥物引產(chǎn)。未足月胎膜早破的處理1.期待療法適用于妊娠28~35周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3cm者（1）一般處理：絕對(duì)臥床，外陰清潔，避免不必要的肛門及陰道檢查，密切監(jiān)測(cè)。（2）預(yù)防感染：破膜超過(guò)12小時(shí)，給予抗生素預(yù)防感染（3）抑制宮縮（4）促胎肺成熟（5）糾正羊水過(guò)少2.終止妊娠（1）經(jīng)陰道分娩，妊娠35周后，胎肺成熟，宮頸成熟，無(wú)禁忌癥（2）剖宮產(chǎn)：胎頭高浮，宮頸不成熟，胎肺成熟，明顯羊膜腔感染，伴有胎兒窘迫。羊水量與臍帶異常羊水過(guò)多羊水過(guò)多：妊娠期間羊水量超過(guò)2000ml，稱為羊水過(guò)多。發(fā)生率為0.5%~1%羊水量在數(shù)日內(nèi)急劇增多，稱為急性羊水過(guò)多。羊水量在數(shù)周內(nèi)緩慢增多，稱為慢性羊水過(guò)多。【臨床表現(xiàn)】急性羊水過(guò)多：多發(fā)生于妊娠20~24周，子宮于數(shù)日內(nèi)明顯增大。孕婦自覺(jué)腹部脹痛，行動(dòng)不便，表情痛苦，橫膈抬高，出現(xiàn)呼吸困難甚至發(fā)紺，不能平臥。檢查：腹壁皮膚緊繃發(fā)亮，嚴(yán)重者皮膚變薄，皮下靜脈清晰可見。巨大子宮壓迫下腔靜脈，影響靜脈回流，出現(xiàn)下肢或外陰部水腫或靜脈曲張。子宮明顯大于妊娠月份，胎位不清，胎心遙遠(yuǎn)或聽不清。慢性羊水過(guò)多：較多見，多發(fā)生于妊娠晚期。癥狀緩和，孕婦多能適應(yīng)，僅感覺(jué)腹部增大較快，臨床上無(wú)明顯不適或僅出現(xiàn)輕微壓迫癥狀，如胸悶、氣急，但能忍受。子宮底高度及腹圍大于同期孕周，腹壁皮膚發(fā)亮、變薄。觸診時(shí)感覺(jué)子宮張力大，有液體震顫感，胎心遙遠(yuǎn)?！据o助檢查】B型超聲檢查：羊水最大暗區(qū)垂直深度（AFV）≥8cm輕度：8~11cm中度：12~15cm重度：>15cm羊水指數(shù)（AFI）：≥25cm輕度：25~35cm中度：36~45cm重度：>45cm羊水過(guò)少妊娠晚期羊水量少于300ml者。AFV：≤2cm，≤1cm為嚴(yán)重AFI：≤5cm，≤8cm為羊水偏少第十三章產(chǎn)前檢查與孕期保健時(shí)間首次產(chǎn)檢未發(fā)現(xiàn)異常者，應(yīng)于妊娠10-36周每4周檢查一次，36周后每周檢查一次。推算預(yù)產(chǎn)期（expecteddateofconfinementEDC）按末次月經(jīng)（lastmenstrualperiodLMP）第一日算起，月份減3或加9，日期加7觸診：軟尺測(cè)子宮高度及腹圍子宮長(zhǎng)度：宮底到恥骨聯(lián)合上緣的距離。腹圍：平臍繞腹一周的數(shù)值。四步觸診（檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎方位及胎先露是否銜接）：醫(yī)生站患者右側(cè)第一步：第二部：第三部：第四部：骨盆測(cè)量：分為骨盆外測(cè)量和骨盆內(nèi)測(cè)量骨盆外測(cè)量（externalpelvimetry）髂棘間徑兩側(cè)髂前上棘外緣距離23-26cm髂嵴間徑（25-28cm）骶恥外徑（18-20cm）減去1/2尺橈周徑相當(dāng)于骨盆入口前后徑臨床上用來(lái)代表入口平面坐骨結(jié)節(jié)間徑（8.5-9.5cm）（出口橫徑）臨床上用來(lái)代表中骨盆平面出口后矢狀徑（8-9cm）坐骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)至骶骨尖端長(zhǎng)度恥骨弓角度正常90°骨盆內(nèi)測(cè)量對(duì)角徑（12.5-13cm）為骶岬上緣中點(diǎn)到恥骨聯(lián)合下緣的距離，正常值為12.5-12cm減去1.5-2cm為骨盆入口前后徑長(zhǎng)度，稱為真結(jié)合徑，正常值為11cm坐骨棘間徑（10cm）臨床上用來(lái)代表出口平面坐骨切跡寬度（約5.5-6cm）評(píng)測(cè)胎兒健康胎動(dòng)計(jì)數(shù)＞6次/2小時(shí)為正常，＜6次/2小時(shí)或減少50%者提示胎兒缺氧監(jiān)測(cè)胎心率胎心率基線是指在無(wú)胎動(dòng)和無(wú)子宮收縮影響時(shí)，10分鐘以上的胎心率平均值正常120-160bmp(beatperminute),1分鐘內(nèi)波動(dòng)次數(shù)≥6次胎心率一過(guò)性變化分為加速和減速。加速：指宮縮時(shí)胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)時(shí)間＞15秒，是胎兒良好的表現(xiàn)。減速deceleration分為早期減速，變異減速，晚期減速。早晚是胎心率下降相對(duì)宮縮的時(shí)間。晚期減速是胎盤功能不良，胎兒缺氧的表現(xiàn)。預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（non-stresstestNST）是指在無(wú)宮縮無(wú)外界負(fù)荷刺激下，對(duì)胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和記錄。本試驗(yàn)以胎動(dòng)時(shí)伴有一過(guò)性心率加快為基礎(chǔ)，故又稱為胎兒加速acceleration試驗(yàn)。一般認(rèn)為20分鐘至少有3次以上胎動(dòng)伴胎心率加速＞15bmp，持續(xù)時(shí)間＞15秒為正常，稱為反應(yīng)型。少于或者無(wú)反應(yīng)稱為無(wú)反應(yīng)型?？s宮素激惹試驗(yàn)（oxytocinchallengetestOCT）又稱為宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（contractionstresstestCST）,其原理為誘發(fā)宮縮，并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心變化，陽(yáng)性提示胎盤功能減退。胎盤功能檢查胎動(dòng)孕婦尿雌三醇值孕婦血清人胎盤生乳素（hPL）胎兒成熟度檢查羊水卵磷脂/鞘磷脂羊水泡沫試驗(yàn)或震蕩實(shí)驗(yàn)第十五章正常分娩分娩（delivery):妊娠滿28周（196天）及以上的胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)至從母體排出的過(guò)程稱為分娩。早產(chǎn)：妊娠滿28周至不滿37足周（196~258日）足月產(chǎn)：妊娠滿37周至不滿42足周（259~293日）過(guò)期產(chǎn)：妊娠滿42周（294日）及以上決定分娩四大因素：產(chǎn)力，產(chǎn)道，胎兒，精神心理因素。產(chǎn)力（thepowers）產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量。包括子宮收縮力（簡(jiǎn)稱宮縮）腹壁肌及膈肌收縮力，肛提肌收縮力。子宮收縮力：臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力貫穿于整個(gè)分娩中。子宮收縮力特點(diǎn)1.節(jié)律性節(jié)律性宮縮是臨產(chǎn)的標(biāo)志，2.對(duì)稱性3.極性收縮由兩側(cè)宮角（起搏點(diǎn)）-宮底中線-宮體-下段，宮縮以宮底最強(qiáng)下段減弱。4.縮復(fù)作用。子宮肌纖維反復(fù)收縮變短，迫使胎兒下降宮頸管縮短產(chǎn)道(thepassage):是胎兒娩出的通道包括骨產(chǎn)道（真骨盆)bonybirthcanal軟產(chǎn)道softpassage。軟產(chǎn)道(softpassage)包括子宮下段(lowersegmentofuterus)宮頸(cervix)陰道(vagina)骨盆底軟組織(pelvicfloor)。生理性縮復(fù)環(huán)：由于子宮肌纖維的縮復(fù)作用，子宮上段肌壁越來(lái)越厚，而下段肌壁被牽拉越來(lái)越薄，由于子宮上下段肌壁厚薄不同，在兩者間的子宮內(nèi)面形成一環(huán)狀隆起，稱為生理性縮復(fù)環(huán)。宮頸管消失（effacementofcervix）初產(chǎn)婦多是宮頸管先縮短消失，宮口后擴(kuò)張經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行宮口擴(kuò)張(dilatationofcervix)臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指宮口開全時(shí)達(dá)10cm。胎兒雙頂徑（BPD）臨床常用B超檢查此值判斷胎兒大小足月平均9.3cm枕額徑鼻根上方至枕骨隆突11.3cm枕下前囟徑胎頭俯屈時(shí)以此徑通過(guò)產(chǎn)道9.5cm枕頦徑大斜徑頦骨下方中央至后囟頂部13.3cm枕先露的分娩機(jī)制(Mechanismoflabor)胎兒先露部為適應(yīng)骨盆各個(gè)平面的不同形態(tài)，被動(dòng)地進(jìn)行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過(guò)產(chǎn)道的全過(guò)程。銜接(engagement)胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱銜接。下降俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎肩及胎兒娩出先兆臨產(chǎn)（threatenedlabor)出現(xiàn)預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀假臨產(chǎn)(falselabor)胎兒下降感（lightening）見紅（show）。臨產(chǎn)（inlabor)規(guī)律宮縮(regularuterinecontractions,“pains”)進(jìn)行性宮頸管消失宮口擴(kuò)張(dilatationofcervix)胎先露部下降(descentofpresentingpart)總產(chǎn)程（totalstageoflabor）即分娩全過(guò)程。第一產(chǎn)程(firststageoflabor)：宮頸擴(kuò)張期。初產(chǎn)婦11～12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦6～8小時(shí)。第二產(chǎn)程(secondstageoflabor)：胎兒娩出期。初產(chǎn)婦不超過(guò)2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦不超過(guò)1小時(shí)。第三產(chǎn)程(thirdstageoflabor)：胎盤娩出期，不超過(guò)30分鐘。第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn)及處理1.規(guī)律宮縮regularcontraction

2.宮口擴(kuò)張cervicaldilation3.胎頭下降descent4.胎膜破裂ruptureofmembranes產(chǎn)程觀察與處理觀察子宮收縮2.觀察胎心3.宮口擴(kuò)張及胎頭下降——產(chǎn)程圖4.胎膜破裂5、母體情況觀察將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期：潛伏期latentphase：出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm。平均8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)活躍期(activephase)宮口擴(kuò)張3cm～10cm。需4小時(shí)，最大時(shí)限為8小時(shí)。活躍期又分為3期：加速期(accelerationphase)最大加速期(maximumaccelerationphase)減速期(decelerationphase)胎頭下降曲線以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面關(guān)系標(biāo)明胎頭下降程度。第二產(chǎn)程臨床表現(xiàn)及處理

未破膜者人工破膜產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣胎頭撥露headvisibleonvulvalgapping宮縮時(shí)胎頭露出陰道部分不斷增大，宮縮間歇期胎頭又縮回陰道內(nèi)。胎頭著冠crowningofhead當(dāng)胎頭雙頂徑越過(guò)骨盆出口，宮縮間歇時(shí)胎頭不回縮。胎頭、肩和胎體相繼娩出正確運(yùn)用腹壓是縮短第二產(chǎn)程的關(guān)鍵。會(huì)陰切開指征：會(huì)陰過(guò)緊或胎兒過(guò)大，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者第三產(chǎn)程?。。√ケP剝離征象：極其重要宮體變硬呈球形，宮底升高達(dá)臍上陰道口外露的臍帶自行延長(zhǎng)陰道少量流血手掌尺側(cè)在恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露的臍帶不再回縮新生兒處理：清理呼吸道處理臍帶新生兒阿普加評(píng)分該評(píng)分以出生后一分鐘內(nèi)的心率，呼吸，肌張力，喉反射及皮膚顏色為依據(jù)。一分鐘評(píng)分反映在宮內(nèi)的情況；5分鐘及以后評(píng)分是反映復(fù)蘇效果，與預(yù)后關(guān)系密切新生兒阿普加評(píng)分以呼吸為基礎(chǔ)，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標(biāo)體征012心率無(wú)<100次/分≥100次/分呼吸無(wú)慢、不規(guī)律規(guī)律、啼哭肌張力癱軟四肢稍屈活動(dòng)活躍反射無(wú)反應(yīng)皺眉哭聲響亮皮膚顏色青紫、蒼白軀體紅潤(rùn)，四肢青紫全身紅潤(rùn)第十六章異常分娩（除宮縮外基本都考選擇）異常分娩abnormallabor又稱難產(chǎn)，任何一個(gè)影響分娩的因素發(fā)生異常而使分娩進(jìn)展受到阻礙稱為異常分娩產(chǎn)力異常（abnormaluterineaction）分為子宮收縮乏力和過(guò)強(qiáng)，每類又分為協(xié)調(diào)性和不協(xié)調(diào)性。原發(fā)性協(xié)調(diào)性（低張性）子宮收縮乏力繼發(fā)性不協(xié)調(diào)性（高張性）子宮收縮力異常急產(chǎn)（無(wú)阻力時(shí)）協(xié)調(diào)性病理縮復(fù)環(huán)時(shí)子宮收縮過(guò)強(qiáng)強(qiáng)直性子宮收縮（全部子宮肌收縮）不協(xié)調(diào)性子宮痙攣性狹窄環(huán)（局部子宮肌收縮）子宮收縮乏力（uterineinertia）原因重點(diǎn)頭盆不稱或胎位因素由于胎兒先露部下降受阻，不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，不能引起反射性子宮收縮子宮局部因素子宮纖維過(guò)度伸展，子宮發(fā)育不良等精神因素產(chǎn)婦恐懼及精神過(guò)度緊張內(nèi)分泌失調(diào)藥物因素臨產(chǎn)后使用大劑量鎮(zhèn)靜劑，鎮(zhèn)痛劑及麻醉藥，可以使宮縮抑制

協(xié)調(diào)性宮縮乏力其特點(diǎn)為子宮收縮具有正常的節(jié)律性，對(duì)稱性和極性，但收縮力弱，宮腔內(nèi)壓力低于15mmHg，持續(xù)時(shí)間短，間歇期長(zhǎng)且不規(guī)律，宮縮＜2次/10MIN。不協(xié)調(diào)性宮縮乏力子宮收縮的極性倒置，宮縮的興奮點(diǎn)不是起自兩側(cè)宮角部，而是來(lái)自子宮下段的一處或多處沖動(dòng)，宮縮壓力高但不能是宮口擴(kuò)張，不能使先露下降，屬無(wú)效宮縮。潛伏期延長(zhǎng)從規(guī)律宮縮開始至宮口擴(kuò)張3cm為潛伏期。初產(chǎn)婦潛伏期約需8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)，超過(guò)16小時(shí)稱為潛伏期長(zhǎng)?；钴S期延長(zhǎng)從宮口擴(kuò)張3cm開始至宮口開全稱為活躍期。初產(chǎn)婦活躍期正常約需4小時(shí)，最大時(shí)限8小時(shí)，若超過(guò)8小時(shí)，而宮口擴(kuò)張速度初產(chǎn)婦＜1.2cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦＜1.5cm/h，稱為活躍期延長(zhǎng)活躍期停滯進(jìn)入活躍期后宮口不再擴(kuò)張達(dá)2小時(shí)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦超過(guò)2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過(guò)1小時(shí)未分娩第二產(chǎn)程停滯第二產(chǎn)程達(dá)1小時(shí)胎頭下降無(wú)進(jìn)展、處理！協(xié)調(diào)性宮縮乏力處理第一產(chǎn)程一般處理消除精神緊張，鼓勵(lì)多進(jìn)食，注意營(yíng)養(yǎng)與水分的補(bǔ)充。（二）加強(qiáng)子宮收縮經(jīng)上述處理，子宮收縮力仍弱的可用下列方法加強(qiáng)宮縮人工破膜宮口擴(kuò)張≥3cm，無(wú)頭盆不稱，胎頭已銜接者，可行人工破膜縮宮素靜脈滴注適用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力，宮口擴(kuò)張3cm,胎心良好，胎位正常，頭盆相稱者。注意若10分鐘內(nèi)宮縮超過(guò)5次，宮縮持續(xù)1分鐘以上或聽胎心率有變化，應(yīng)停止使用地西泮靜脈推注能軟化宮頸，促進(jìn)宮口擴(kuò)張。經(jīng)上述處理產(chǎn)程任無(wú)進(jìn)展或出現(xiàn)胎兒窘迫，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)（名解）子宮痙攣性狹窄環(huán)：其特點(diǎn)是子宮局部平滑肌成痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松。發(fā)生在宮頸、宮體的任何部位，多在子宮上下段交界處，也可在胎體的某一處狹窄部，以胎頸、胎腰處常見，多因精神緊張、過(guò)度疲勞以及不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用縮宮素藥物或粗暴地進(jìn)行陰道內(nèi)操作所致。胎位異常不能經(jīng)陰道試產(chǎn)持續(xù)性枕后位、枕橫位異常分娩的診治要點(diǎn)產(chǎn)程曲線異常1.潛伏期延長(zhǎng)超過(guò)16小時(shí)2.活躍期延長(zhǎng)超過(guò)8小時(shí)3.活躍期停滯4.第二產(chǎn)程延長(zhǎng)5.胎頭下降延緩6.胎頭下降停滯7.滯產(chǎn)【處理】P209第八章產(chǎn)褥期從胎盤娩出至全身各器官除乳腺外恢復(fù)至正常未孕狀態(tài)所需的一段時(shí)間。過(guò)期妊娠（PosttermPregnancy凡平時(shí)月經(jīng)周期規(guī)則，妊娠達(dá)到或超過(guò)42周尚未分娩者。羊水—減少、糞染E/C是尿雌激素與肌酐比值，過(guò)小提示胎盤功能減退。終止妊娠指征1宮頸條件已經(jīng)成熟2胎兒體重≥4000g或胎兒生長(zhǎng)受限312小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)＜10次或NST為無(wú)反應(yīng)型OCT陽(yáng)性或可以者4尿E/C比值持續(xù)低值5羊水過(guò)少和羊水糞染6并發(fā)重度子癇前期或子癇第十七章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)后出血重點(diǎn)（名解/填空/選擇）PPH：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500ml，為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡首位。病因：子宮收縮乏力：約占80%胎盤因素：占產(chǎn)后出血致死病例的1/3~1/2，包括胎盤滯留、粘連、植入、殘留軟產(chǎn)道裂傷：如宮頸3、9點(diǎn)處；陰道5、7點(diǎn)處常見凝血機(jī)制障礙：見于DIC、血液病等【臨床表現(xiàn)】陰道流血宮縮乏力 胎盤娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出（有時(shí)陰道出血不多，但血塊大量積存于宮腔內(nèi)）胎盤因素 胎兒娩出后數(shù)分鐘，色暗紅，胎盤胎膜不能娩出或不完整產(chǎn)道損傷 活動(dòng)性出血，色鮮紅，子宮收縮好，胎盤胎膜完整凝血障礙 血不凝固低血壓癥狀：頭暈、面色蒼白、出現(xiàn)煩躁、皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、脈壓縮小時(shí)已處于休克早期?！驹\斷】稱重法處理原則：針對(duì)出血原因，迅速止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；防止感染子宮收縮乏力1.按摩子宮2.應(yīng)用縮宮劑3.宮腔紗條填塞法4.子宮壓縮縫合術(shù)5.結(jié)扎盆腔血管6.髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞7.切除子宮胎盤因素立即取出已剝離胎盤，若為胎盤粘連可行徒手剝離胎盤后取出，剝離困難懷疑有胎盤植入者，以手術(shù)切除子宮為宜。胎盤和胎膜殘留，可行鉗刮術(shù)或刮宮術(shù)凝血障礙應(yīng)盡快輸新鮮全血，補(bǔ)充血小板，纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物，凝血因子，并發(fā)DIC按DIC處理出血性休克處理1正確估計(jì)出血量，判斷休克程度2針對(duì)出血原因進(jìn)行止血同時(shí)，積極搶救休克3建立有效靜脈通道4給氧，糾正酸中毒5應(yīng)用廣譜抗生素防治感染。（名解）羊水栓塞Amnioticfluidembolism在分娩過(guò)程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)引起的急性肺栓塞、過(guò)敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎衰竭或猝死的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。病理生理（Pathophysiology)肺動(dòng)脈高壓過(guò)敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）急性腎功能衰竭發(fā)病時(shí)期：90%以上的病例發(fā)生于分娩過(guò)程中，尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮宮素、宮縮過(guò)強(qiáng)典型臨床經(jīng)過(guò)可分三個(gè)階段：休克期、出血期、腎衰期。（也是臨床表現(xiàn)）（選/填）1.心肺功能衰竭和休克2.DIC引起的出血3.急性腎功衰竭少尿無(wú)尿和尿毒癥書上：1.血壓驟降或心臟驟停2.急性缺氧（呼吸困難、發(fā)紺或呼吸停止）3.凝血機(jī)制障礙或無(wú)法解釋的嚴(yán)重出血處理主要原則：1.抗過(guò)敏，解除肺動(dòng)脈高壓，改善低氧血癥2.抗休克3.防治DIC4.防治腎功能衰竭5.預(yù)防感染子宮破裂子宮破裂：指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生裂開，是直接危及產(chǎn)婦及胎兒生命生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。子宮破裂的發(fā)生率隨著剖宮產(chǎn)率增加有上升趨勢(shì)。病理性縮復(fù)環(huán)：因胎先露部下降受阻，子宮收縮過(guò)強(qiáng)，子宮體部肌肉增厚變短，子宮下段肌肉變薄拉長(zhǎng)，在兩者之間形成環(huán)形凹陷。子宮病理縮復(fù)環(huán)形成下腹部壓痛，胎心率異常和血尿是先兆子宮破裂的四大表現(xiàn)。正常產(chǎn)褥產(chǎn)褥期：從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外恢復(fù)至正常未孕狀態(tài)下所需的一段時(shí)期。產(chǎn)褥期母體變化生殖系統(tǒng)變化子宮子宮體肌纖維縮復(fù)子宮內(nèi)膜再生子宮血管變化子宮下段及子宮頸變化：產(chǎn)后子宮下段肌纖維縮復(fù)，逐漸恢復(fù)為未孕時(shí)的子宮峽部。產(chǎn)后2~3日宮口可容2值，一周后宮頸內(nèi)口關(guān)閉，宮頸管復(fù)原。產(chǎn)后四周宮頸恢復(fù)至非孕時(shí)形態(tài)。產(chǎn)后“一”字型。第十九章產(chǎn)褥感染：產(chǎn)褥感染：指分娩及產(chǎn)褥生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身感染?！静±砑芭R床表現(xiàn)】發(fā)熱、疼痛、異常惡露。急性外陰、陰道、宮頸炎子宮感染：子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎急性盆腔結(jié)締組織炎和急性輸軟管炎急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎血栓靜脈炎膿毒血癥及敗血癥第二十二章外陰及陰道炎癥 在維持陰道生態(tài)平衡中，乳桿菌、陰道pH及雌激素起重要作用。生理情況下，雌激素使陰道上皮增生變厚并增加細(xì)胞內(nèi)糖原含量，陰道上皮細(xì)胞分解糖原為單糖，陰道乳桿菌將單糖轉(zhuǎn)化為乳酸，維持陰道正常的酸性環(huán)境（pH≤4.5，多在3.3~4.4），抑制其他病原體生長(zhǎng)，稱為引導(dǎo)自凈作用。滴蟲性陰道炎的傳染途徑直接傳染和間接傳染。主要治療藥物是甲硝銼。分泌物典型特點(diǎn)為稀薄膿性，黃綠色，泡沫狀，有果味，Ph＞5外陰道假絲酵母菌病（vvc白色念球菌）常見于孕婦和糖尿病病人，接受大量雌激素治療或長(zhǎng)期使用抗生素者。陰道分泌物特征為白色稠厚凝乳狀或豆腐渣樣。Ph＜4.5第六節(jié)細(xì)菌性陰道病細(xì)菌性陰道病以厭氧菌感染居多細(xì)菌性陰道炎診斷1均勻，稀薄，白色陰道分泌物，常黏附于陰道壁細(xì)菌性陰道病與其他陰道炎的鑒別診斷細(xì)菌性陰道病外陰陰道假絲酵母菌病滴蟲陰道炎癥狀分泌物增多，無(wú)或輕度瘙癢重度瘙癢、燒灼感分泌物增多，輕度瘙癢分泌物特點(diǎn)白色，勻質(zhì)，腥臭味白色，豆腐渣樣稀薄、膿性，泡沫狀陰道粘膜正常水腫、紅斑散在出血點(diǎn)陰道pH>4.5>4.5>4.5胺試驗(yàn)陽(yáng)性陰性可為陽(yáng)性顯微鏡檢查線索細(xì)胞，極少白細(xì)胞芽生孢子及假菌絲陰道毛滴蟲，少量白少量白細(xì)胞細(xì)胞2線索細(xì)胞（cluecell）陽(yáng)性線索細(xì)胞即陰道脫落的表層細(xì)胞于細(xì)胞邊緣黏附顆粒狀物，即各種厭氧菌，尤其是加德納菌，細(xì)胞邊緣不清。3陰道分泌物Ph＞4.54胺臭味試驗(yàn)（whifftest）陽(yáng)性陰道分泌物加氫氧化鉀，產(chǎn)生爛魚肉樣腥臭味。第二十三章宮頸炎癥cervicitis特征性體征1子宮頸管或?qū)m頸管棉拭子標(biāo)本上，肉眼見到膿性或黏液膿性分泌物2用棉拭子擦拭宮頸管時(shí)，容易誘發(fā)宮頸管內(nèi)出血出現(xiàn)兩個(gè)特征性體征，顯微鏡檢查陰道分泌物白細(xì)胞增多，即可診斷。第二十四章盆腔炎性疾病及生殖器結(jié)核女性生殖道的自然防御功能兩側(cè)大陰唇自然合攏，遮掩陰道口、尿道口。陰道口閉合，乳桿菌，陰道分泌物維持巨噬細(xì)胞活性，防止細(xì)菌侵入陰道黏膜。宮頸內(nèi)口緊閉，粘液栓。子宮內(nèi)膜周期性剝脫輸卵管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛向?qū)m腔方向擺動(dòng)以及輸卵管蠕動(dòng)，有利于阻止病原體侵入。輸卵管也與子宮內(nèi)膜分泌液一樣生殖道免疫系統(tǒng)【感染途徑】沿生殖道黏膜上行淋病奈瑟菌、沙眼衣原體及葡萄球菌經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延經(jīng)血循環(huán)傳播結(jié)核主要途徑直接蔓延【病理及發(fā)病機(jī)制】急性子宮內(nèi)膜炎及子宮肌炎急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫急性盆腔腹膜炎急性盆腔結(jié)締組織炎敗血癥及膿毒血癥肝周圍炎大題??！盆腔炎性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)最低標(biāo)準(zhǔn)宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區(qū)壓痛附加標(biāo)準(zhǔn)體溫超過(guò)38.3℃（口表）宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物陰道分泌物濕片出現(xiàn)大量白細(xì)胞紅細(xì)胞沉降率升高血-C反應(yīng)蛋白升高實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽(yáng)性特意標(biāo)準(zhǔn)子宮內(nèi)膜活檢組織學(xué)證實(shí)子宮內(nèi)膜炎陰道超聲或磁共振檢查顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊，或腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)盆腔炎性疾病征象。生殖器結(jié)核【傳染途徑】血行傳播直接蔓延淋巴傳播性交傳播【臨床表現(xiàn)】不孕月經(jīng)失調(diào)下腹墜痛全身癥狀：發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲缺乏、體重減輕等。全身及婦科檢查【診斷】子宮內(nèi)膜病理檢查X線檢查（標(biāo)準(zhǔn)）腹腔鏡檢查結(jié)核菌檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)第二十五章Endometriosis子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）與子宮腺肌病

子宮內(nèi)膜異位癥：具有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外部位時(shí)稱子宮內(nèi)膜異位癥。雖為良性病變，但具有類似惡性腫瘤的惡性行為：增生、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)等。內(nèi)異癥是激素依賴性疾病。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，又稱卵巢巧克力囊腫。（因囊內(nèi)含有似巧克力樣糊狀陳舊血性液體）囊腫在月經(jīng)期內(nèi)出血增多，腔內(nèi)壓力大，特別是囊壁近卵巢表面時(shí)易反復(fù)破裂，破裂后囊內(nèi)容物刺激局部腹膜發(fā)生局部炎性反應(yīng)和組織纖維化，導(dǎo)致卵巢與鄰近器官粘連，致使卵巢固定在盆腔內(nèi)，活動(dòng)度差。ClinicalFeatures1下腹痛和痛經(jīng)Menstrualpainorlowerabdominalpain（Secondarydysmenorrheathatworsensovertime痛經(jīng)進(jìn)行性加重）2不孕Infertility3月經(jīng)異常Abnormaluterinebleeding4Dyspareunia性交痛5其他特殊癥狀Symptomsandsignsinothersystemscausedbyendometriosis6子宮內(nèi)膜破裂導(dǎo)致的疼痛Paincausedbyruptureofendometrioma診斷：育齡婦女漸進(jìn)性痛經(jīng)、不孕，有觸痛結(jié)節(jié)或?qū)m旁有不活動(dòng)囊性包塊，可初步診斷。B超常用檢出率高腹腔鏡檢查：是診斷內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)。治療（選/問(wèn)答）治療內(nèi)異癥的根本目的縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進(jìn)生育，預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)癥狀輕或無(wú)癥狀的輕微病選用期待治療有生育要求的輕度患者先行藥物治療口服避孕藥孕激素孕激素受體拮抗劑：米非司酮孕三烯酮達(dá)那唑促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑重者行保留生育功能手術(shù)年輕無(wú)生育要求的中度患者可行保留卵巢功能手術(shù)并輔以激素治療癥狀及病變均嚴(yán)重的無(wú)生育要求患者考慮行根治性手術(shù)第二十九子宮頸腫瘤宮頸上