惡性腹水的診斷和治療

惡性腹水的診斷和治療【關鍵詞】惡性腹水1臨床資料病例1，女，72歲。因創(chuàng)造腹部包塊伴腹脹4個多月于2022年2月20日入院。2022年10月，患者自捫及臍部一蠶豆巨細包塊，不伴有紅腫、疼痛，未診治。包塊遲鈍增大，伴腹脹不適，食欲落落。無發(fā)熱、畏寒及冷汗，體質量無顯著落落。既往有10多年的支氣管擴張病史，克日無復發(fā)；否認肝炎和結核病史；無慢性腹痛病史；有輸卵管結扎史；無吸煙和飲酒史。生養(yǎng)2子1女，停經(jīng)20年。入院查體：體溫37℃，脈搏80次/in，呼吸20次/in，血壓110/64hg〔1hg=0.133kpa〕。皮膚、鞏膜無黃染，無浮腫、出血點及淤斑。左腹股溝區(qū)可捫及一巨細約1.5×2.0×1.5質硬腫大淋逢迎，運動度差。心、肺無顯著非常。腹部稍膨隆，無紅腫及排泄物，該處捫及一巨細約4.0×3.0×3.0包塊。外貌呈結節(jié)狀，界限欠清，質硬，運動度差，無觸痛，無顛簸感，患者昂首時包塊更顯著。全腹部無壓痛，肝脾肋下未捫及，挪動性濁音陽性，腸鳴音正常。直腸指檢：在子宮直腸陷凹觸及結節(jié)狀物，直徑約0.2～0.5，質硬，可鞭策，指套上無血跡。入院診斷：〔1〕臍部包塊；〔2〕腹水緣故原由待查。血、尿通例，肝、腎成效，血糖，血沉，抗鏈球菌溶血素均正常。胸部t：右肺下葉支氣管擴張。腹部b超：大量腹水；腹腔臟器未見病變及占位；臍部腹壁可見一低回聲包塊，約3.7×3.2×2.6，界限明晰，邊沿不規(guī)矩向腹腔內突起，內部回聲不均質，包塊內可見較富厚條狀彩色血流信號。臍部包塊穿刺抽出少少量血液，涂片提示：部門紅細胞和極個體退變的表層細胞。腹腔穿刺抽出1300l淡黃色清澈腹水，生化查抄為李凡它卵白弱陽性，比重1.020，b0.13×109/l，rb0.04×109/l；脫落細胞學查抄示：大量增生存潑的間皮細胞中見部門乳頭狀細胞團。婦科查抄子宮及附件未捫及確切包塊，子宮前方、直腸火線捫及成片狀小結節(jié)改變。因經(jīng)費困難，未行進一步查抄，于2022年2月29日行腹腔鏡探查術。術中抽出大量淡黃色腹水約4800l。壁層腹膜、大網(wǎng)膜、小腸及大腸漿膜及腸系膜上密布大量巨細不一的白色結節(jié)，直徑約0.1～1.0，肝圓韌帶、下腹部較多，大網(wǎng)膜攣縮成塊狀。子宮直腸陷凹內見一巨細約3.0×4.0結節(jié)狀包塊，雙側卵巢略增大，結節(jié)狀，別的臟器未見非常。于腹壁上鉗取一塊結節(jié)舉行術中冰凍活檢，結果為“乳頭狀腺癌〞。請婦科大夫會診，思量泉源于卵巢，發(fā)起行子宮及雙附件切除。但思量患者年事大，腫瘤普及轉移，放棄進一步手術，以生理鹽水150l＋順鉑70g注入腹腔，再于腹腔內留置不停徑0.4硅膠管結實于腹壁?；颊?d后出院。病例2，女，54歲。因腹瀉1個月，腹脹并腹痛半個月于2022年11月9日收入我院婦科。2022年10月，患者不明緣故原由出現(xiàn)腹瀉，3～4次/d，為黃色水樣便，無黏液及膿血，近半月來出現(xiàn)下腹部連續(xù)性脹痛，漸漸加重，伴納差和體質量落落。既往否認熏抱病史，絕經(jīng)3年，孕4產1。入院查體：淺表淋逢迎腫大，雙肺、心臟正常。腹部較膨隆，腹圍100。全腹無壓痛，未捫及包塊，肝脾肋下未捫及，挪動性濁音陽性，腸鳴音正常，直腸指檢無非常，雙下肢無水腫。婦科查抄無非常創(chuàng)造。陰道彩超于盆、腹腔創(chuàng)造大量無回聲區(qū)。入院診斷：腹水緣故原由待查。血、尿、大便通例，肝、腎成效均正常，血糖12.30l/l，血沉78/l。腹部穿刺抽出大量淡黃色渾濁液體，李凡它卵白強陽性，b0.77×109/l，rb3.7×109/l，結核桿菌igg弱陽性。t查抄提示：〔1〕肝內低密度小片狀結節(jié)影，環(huán)狀強化，思量熏染性病變，肝結核大概性大。〔2〕大量腹水，大網(wǎng)膜及腸系膜增厚并有點狀密度增高影，思量熏染性病變以結核性腹膜炎大概性大?！?〕膽囊結石。〔4〕雙下肺片狀密度增高影。屢次腹水脫落細胞學查抄見大量泡沫細胞和較多間皮細胞，部門淋巴細胞和分葉核白細胞，未見腫瘤細胞。先后轉入呼吸內科、消化內科以“結核性多漿膜性積液，糖尿脖行正規(guī)抗結核治療。期間出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，重復屢次抽出大量腹水〔每次2000～3500l〕病癥無顯著緩解，于2022年12月7日轉入普外科。2022年12月13日行腹腔鏡探查術，術中見腹腔內有大量淡褐色渾濁液體，約6300l，全腹膜充滿巨細不一白色結節(jié)，直徑約0.1～1.0，腹膜充血水腫顯著，大網(wǎng)膜呈結節(jié)板塊狀，僵硬，覆蓋于小腸上，子宮、卵巢、肝外貌、胃、脾未見顯著非常，于大網(wǎng)膜、腹膜上別離切除數(shù)塊，病理活檢為“腹膜轉移性低分化腺癌〔含印戒細胞〕〞，思量泉源于消化道。免疫構造化學查抄：k強陽性，lk強陽性，a125陰性，ea強陽性，ki-67強陽性?；颊叻艞夁M一步治療主動出院。2討論王亞旭醫(yī)師：惡性腫瘤腹腔積液〔惡性腹水〕是多種晚期惡性腫瘤患者常見的臨床表示，占全部腹水患者的10%～30%，多數(shù)患者既往有明白的腫瘤病史。但有的患者如本組2例起病隱匿，病癥不典范，以創(chuàng)造腹水為首發(fā)病癥，惡性腹水治療結果不滿足，預后差，均勻保存期僅12～20周。朱鵬醫(yī)師：多種疾病可導致惡性腹水的產生，以往以為腹水形成的緣故原由有：〔1〕膈下淋巴管壅閉，淋巴回流停滯?！?〕腫瘤侵占使腹膜和腸壁的血管內皮細胞受損，血管通透性增長，大分子物質從血管壁排泄?！?〕低卵白血癥時血漿膠體滲出壓低落，加重腹水的產生，有用循環(huán)血量淘汰，刺激腎素-血管告急素-醛固酮體系，致水鈉潴留。但是均不克不及說明那些腫瘤相對小的患者也有大量腹水形成。因此，最新的研究表白惡性腹水的形成另有非壅閉性因素的到場：〔1〕腹腔內注入tnf、滋擾素可淘汰惡性腹水的形成；向鼠卵巢癌模子腹腔內注入某些細胞因子也可影響腹水的形成。因此，免疫因素在惡性腹水的形成中有緊張作用，但其機制不明白?！?〕按捺血管內皮生長因子及其受體的表達，可以按捺腫瘤生長、轉移以及惡性腹水的形成。〔3〕腹腔內注入基質金屬卵白酶按捺劑可以起到與按捺血管內皮生長因子雷同的作用。進一步相識其病理生理機制，能為治療提供有用幫助。李洋醫(yī)師：在引起惡性腹水的緣故原由中，婦科腫瘤如卵巢癌占大多數(shù)，約30%～54%，其他依次為胃腸道腫瘤、胰腺腫瘤、肝癌、惡性間皮瘤等。對病癥不典范的患者，通例術前查抄偶然難以確診，b超、t僅創(chuàng)造有腹腔多發(fā)性占位，難以明白腫瘤的原發(fā)部位。病例1術前婦科查抄和b超、t均未創(chuàng)造明白的子宮和卵巢病變；病例2術后復習t僅創(chuàng)造胃壁有增厚，猜疑泉源于胃的腫瘤。惡性腹水通例查抄多為排泄液，脫落細胞學查抄有的可以創(chuàng)造腫瘤細胞，如病例1，但是敏感性僅為30%～50%。血清與腹水中afp、ea、a125的查抄對確診有幫助，但有的患者必要行剖腹探查或腹腔鏡探查活檢確診。對付已經(jīng)去除結核性腹水及各項查抄未創(chuàng)造腹腔確切病變的患者，如本組2例患者，發(fā)起盡早接納創(chuàng)傷較小的腹腔鏡探查。既可早日明白病因，又可通過手術留置引流管，術后可以重復放腹水及向腹腔內注入種種藥物。朱代華醫(yī)師：惡性腹水的治療棘手，結果不滿足。通例治療重要有限定鹽的攝入、利尿、腹腔穿刺放液、置管引流術、腹腔靜脈分流術及腹腔內化療?！?〕利尿劑是治療肝硬化腹水的通例本領，對惡性腹水的療效差，對血漿腎上腺素-醛固酮程度高的患者大概有用，有報道血清-腹水白卵白滴度11g/l的患者對利尿劑治療有用，故以上2種可以作為療效猜測的指標。首選安體舒通，或聯(lián)用速尿，但本組病例2曾較長時間應用2種藥物，療效不佳。〔2〕腹腔穿刺抽腹水可有用減輕病癥，但均勻維持時間僅為10.4d，雖可以重復舉行，但有引起循環(huán)血量低落，低鈉血癥及腎成效停滯，低卵白血癥等并發(fā)癥的風險。〔3〕腹腔靜脈分流術不但可以緩解患者病癥，又可制止重復腹穿引起的大量卵白喪失，但是不克不及用于凝血成效停滯、肝成效衰竭、歸并熏染、包裹性腹水、腹腔假性黏液瘤以及血性腹水，腹水卵白45g/l及胃腸道腫瘤泉源的患者。腹水細胞學陽性或伴成心成效衰竭的患者為相對禁忌。〔4〕腹腔置管引流術實用于大量重復腹腔放液和行腹腔靜脈分流的患者?！?〕腹腔內化療實用于腹水量2000l的患者，包裹性腹水禁用?；熕幬锏闹苯佣拘宰饔每梢鸢l(fā)熱、腹痛，恒久應用可引起腸粘連。高聚金葡素與化療藥順鉑團結腹腔注入治療惡性腹水有明顯療效［1］。運用腹腔連續(xù)熱灌注順鉑，也獲得精良結果［2-3］。虞喜豪等［4］在行腹腔化療后馬上用高功率微波腹部透熱滿身熱療，比單純腹腔化療結果更好。王繼見醫(yī)師：除了以上惡性腹水的治療要領以外，另有一些新的治療方法?！?〕腹腔內放射性核素治療對卵巢癌引起的惡性腹水的有服從可達85%，有的患者腹水消退最長可達6個月并且毒性反響校臨床上多接納32p，劑量為20i?！?〕特異阻斷血管內皮生長因子的生物學作用，可按捺胸、腹水的形成或增長［5］。薛圣留和胡美龍［6］應用重組人血管內皮按捺素腹腔內注入團結化療治療惡性腹水獲得滿足結果。〔3〕1998年beattie接納在腹腔內注射基質金屬卵白酶特異按捺劑治療23例惡性腹水，結果明顯。其他如經(jīng)腹腔內注入沙培林，滋擾素，tnf，il-2，短小棒狀桿菌131i標識表記標幟的抗黏卵白單克隆抗體2g3治療惡性腹水也有必然結果，另有人運用奧曲肽治療惡性腹水。3小結