建設工程消防驗收現(xiàn)場評定記錄表

附件建設工程消防驗收現(xiàn)場評定記錄表現(xiàn)場評定人員（簽字）:現(xiàn)場監(jiān)督人員（簽字）:建設單位項目負責人:現(xiàn)場評定日期:現(xiàn)場評定人員（簽字）:現(xiàn)場監(jiān)督人員（簽字）:建設單位項目負責人:現(xiàn)場評定日期:編號：［ ］第 號工程基本情況工程名稱工程地址火災危險性使用性質層數(shù)建筑高度（m）總建筑面積（W）工程類別口新建口擴建□改建（裝飾裝修、改變用途、建筑保溫）建設工程相關單位信息單位類別單位名稱項目負責人簽字單位類別單位名稱項目負責人簽字建設單位施工單位設計單位消防工程專業(yè)施工單位監(jiān)理單位消防技術服務機構項目類別項目名稱內(nèi)容和方法檢查部位是否合格建筑類別與耐火等級1建筑類別核對建筑的規(guī)模（面積、高度、層數(shù)）和性質、查閱相應資料口是□否2耐火等級核對建筑耐火等級，查閱相應資料，查看建筑主要構件燃燒性能和耐火極限口是□否查閱相應資料，查看鋼結構構件防火處理總平面布局3※防火間距測量消防設計文件中有要求的防火間距口是□否4※消防車道查看設置位置，車道的凈寬、凈高、轉彎半徑、樹木等障礙物；查看設置形式、坡度、承載力、回車場等口是□否5消防車登高面查看登高面的設置，是否有影響登高救援的裙房，首層是否設置樓梯出口，登高面上各樓層消防救援口的設置口是□否6※消防車登高操作場地查看設置的長度、寬度、坡度、承載力，是否有影響登高救援的樹木、架空管線等口是□否平面布置7消防控制室查看設置位置、防火分隔、安全出口，測試應急照明、可直接報警的外線電話；查看管道布置、防淹措施口是□否8消防水泵房查看設置位置、防火分隔、安全出口，測試應急照明；查看防淹措施口是□否

9民用建筑中其他特殊場所查看歌舞娛樂放映游藝場所，兒童活動場所，鍋爐房，空調(diào)機房，廚房、手術室等設備用房設置位置、防火分隔口是□否10工業(yè)建筑中其他特殊場所查看高火災危險性部位、中間倉庫以及總控制室、員工宿舍、辦公室、休息室等場所的設置位置、防火分隔口是□否建筑外墻、屋面保溫和建筑外墻裝飾11建筑外墻、屋面保溫核查建筑的外墻及屋面保溫系統(tǒng)的設置位置、設置形式，查閱報告，核對保溫材料的燃燒性能口是□否12建筑外墻裝飾查閱有關防火性能的證明文件口是□否建筑內(nèi)部裝修防火13裝修情況現(xiàn)場核對裝修范圍、使用功能口是□否14裝修材料查看紡織織物、木質材料、高分子合成材料、復合材料、其他材料等有關防火性能的證明文件、施工記錄口是□否15電氣安裝與裝修查看用電裝置發(fā)熱情況和周圍材料的燃燒性能和防火隔熱、散熱措施口是□否16對消防設施的影響查看影響消防設施的使用功能口是□否17對疏散設施的影響查看安全出口、疏散出口、疏散走道數(shù)量、測量疏散寬度口是□否防火分隔18防火分區(qū)核對防火分區(qū)位置、形式及完整性口是□否19防火墻查看設置位置及方式，查看防火封堵情況；核查墻的燃燒性能口是□否20防火卷簾查看設置類型、位置和防火封堵嚴密性，測試手動、自動控制功能；抽查防火卷簾及其導軌、門楣、座板等零部件的安裝、性能等，并核對其證明文件口是□否21防火門、窗查看設置位置、類型、開啟方式，檢查安裝質量；測試常閉防火門的自閉功能，常開防火門、窗的聯(lián)動控制功能；抽查防火門、防火窗、閉門器、防火玻璃等，并核對其證明文件口是□否22豎向管道井查看設置位置和檢查門的設置；查看井壁的耐火極限、防火封堵嚴密性口是□否23其他防火分隔要求的部位查看窗間墻、窗檻墻、玻璃幕墻、防火墻兩側及轉角處洞口等的設置、分隔設施和防火封堵口是□否防爆24爆炸危險場所（部位）查看設置形式、建筑結構、設置位置、分隔措施口是□否現(xiàn)場評定人員（簽字）:現(xiàn)場監(jiān)督人員（簽字）:建設單位項目負責人:現(xiàn)場評定日期:

現(xiàn)場評定人員（簽字）:現(xiàn)場監(jiān)督人員（簽字）:建設單位項目負責人:現(xiàn)場評定日期:25泄壓設施查看泄壓設施的設置；核對泄壓口面積、泄壓形式口是□否26電氣防爆核對防爆區(qū)電氣設備的類型、標牌和合格證明文件口是□否27防靜電、防積聚、防流散等措施查看設置形式口是□否安全疏散28※安全出口※查看設置形式、位置和數(shù)量口是□否查看疏散樓梯間、前室的防煙措施查看管道穿越疏散樓梯間、前室處及門窗洞口等防火分隔設置情況查看地下室、半地下室與地上層共用樓梯的防火分隔測量疏散寬度、建筑疏散距離、前室面積29疏散門（含戶門）查看疏散門的設置位置、形式和開啟方向口是□否測量疏散寬度（凈寬度）測試逃生門鎖裝置以及門禁系統(tǒng)緊急情況下的開啟情況30疏散走道查看設置位置口是□否查看排煙條件（自然排煙或機械排煙）測量疏散凈寬度、疏散距離31避難層（間）查看設置位置、形式、平面布置和防火分隔口是□否測量有效避難面積查看防煙條件查看疏散樓梯、消防電梯設置32消防應急照明及疏散指示查看類別、型號、安裝位置、間距口是□否查看設置場所，測試應急功能及照度查看特殊場所設置的保持視覺連續(xù)的燈光疏散指示標志或蓄光疏散指示標志抽查消防應急照明、疏散指示、消防安全標志，并核對其證明文件消防電梯33消防電梯查看設置位置口是□否查看前室出入口的防火門，測量前室面積，消防電梯基坑排水措施查看井壁及機房的防火分隔措施和轎廂裝飾材料查看專用電話、專用操作按鈕設置，測試消防電梯的速度和聯(lián)動功能消火栓34供水水源查看天然水源的水量、水質、枯水期技術措施、消防車取水高度、取水設施口是□否現(xiàn)場評定人員（簽字）:現(xiàn)場監(jiān)督人員（簽字）:建設單位項目負責人:現(xiàn)場評定日期:

現(xiàn)場評定人員（簽字）:現(xiàn)場監(jiān)督人員（簽字）:建設單位項目負責人:現(xiàn)場評定日期:系統(tǒng)（碼頭、消防車道）查看管徑和連接方式35消防水池查看設置位置、水位顯示及報警裝置；核對有效容積口是□否36消防水泵查看工作泵、備用泵、吸水管、出水管及出水管上的泄壓閥、水錘消除裝置（設施）、截止閥、信號閥等的規(guī)格、型號，吸水管、出水管上的控制閥狀態(tài)口是□否查看吸水方式查看消防水泵啟動控制裝置抽查消防泵組，并核對其證明文件37管網(wǎng)核實管網(wǎng)結構形式、供水方式、排水設施口是□否查看管道的材質、管徑、接頭、連接方式及采取的防腐、防凍措施查看供水管網(wǎng)各類閥門的設置38室外消火栓及取水口查看設置位置、外觀、銘牌、標識；測試壓力、流量口是□否查看消防車取水口設置位置39室內(nèi)消火栓查看同層設置位置、間距；查看消火栓規(guī)格、型號口是□否查看標識、消火栓箱組件；查看栓口設置40水泵結合器查看設置位置、數(shù)量、形式、銘牌、標識及充水功能測試情況口是□否41系統(tǒng)功能測試最不利點試驗消火栓壓力、流量口是□否測試室外消火栓壓力、流量測試水泵手動啟停、自動啟動（流量開關、壓力開關）、機械應急啟動等功能測試消防控制室直接啟泵功能測試穩(wěn)壓泵的穩(wěn)壓功能測試主、備電源切換；主、備泵啟動及故障切換等消防控制柜的控制和顯示功能自動噴水滅火系統(tǒng)42供水水源查看天然水源的水量、水質、枯水期技術措施、消防車取水高度、取水設施（碼頭、消防車道）口是□否查看管道管徑和連接方式43消防水池查看設置位置、水位顯示及報警裝置口是□否核對有效容積44消防水泵查看工作泵、備用泵、吸水管、出水管及出水管上的閥門、水錘消除設施，口是 □否現(xiàn)場評定人員（簽字）:現(xiàn)場監(jiān)督人員（簽字）:建設單位項目負責人:現(xiàn)場評定日期:

現(xiàn)場評定人員（簽字）:現(xiàn)場監(jiān)督人員（簽字）:建設單位項目負責人:現(xiàn)場評定日期:吸水管、出水管上的控制閥狀態(tài)查看吸水方式查看消防水泵啟動控制裝置45消防水箱查看設置位置、補水措施、確保水量的措施，管網(wǎng)連接；核對容量口是□否46噴頭查看設置場所、規(guī)格、型號、公稱動作溫度、響應指數(shù)口是□否查看噴頭安裝間距，噴頭與樓板、墻、梁等障礙物的距離查看有腐蝕性氣體的環(huán)境和有冰凍危險場所安裝的噴頭查看有碰撞危險場所安裝的噴頭查看備用噴頭47報警閥組查看設置位置及組件口是□否查看水力警鈴設置是否在有人值守位置，測試水力警鈴噴嘴壓力及警鈴聲強查看控制閥狀態(tài)測試壓力開關動作后，消防水泵及聯(lián)動設備的啟動，信號反饋排水設施設置情況48管網(wǎng)核實管網(wǎng)結構形式、供水方式口是□否查看管道的材質、管徑、接頭、連接方式及采取的防腐、防凍措施查看管網(wǎng)排水坡度及輔助排水設施查看系統(tǒng)中的末端試水裝置、試水閥、排氣閥查看管網(wǎng)組件：閘閥、單向閥、電磁閥、信號閥、水流指示器、減壓孔板、節(jié)流管、減壓閥、柔性接頭、排水管、排氣閥、泄壓閥等的設置查看配水支管、配水管、配水干管設置的支架、吊架和防晃支架抽查消防閘閥、球閥、蝶閥、電磁閥、截止閥、信號閥、單向閥、水流指示器、末端試水裝置等，并核對其證明文件49水泵接合器查看設置位置、形式、銘牌、標識及充水試驗情況口是□否50系統(tǒng)功能測試水泵手動啟停、自動啟動和機械應急啟動功能口是□否測試報警閥組、系統(tǒng)最不利點流量、壓力，放水測試壓力開關聯(lián)動啟泵情況；測試干式系統(tǒng)加速器動作情況測試主、備電源切換；主、備泵啟動及故障切換等消防控制柜的控制和顯示功能測試穩(wěn)壓泵的穩(wěn)壓功能現(xiàn)場評定人員（簽字）:現(xiàn)場監(jiān)督人員（簽字）:建設單位項目負責人:現(xiàn)場評定日期:

現(xiàn)場評定人員（簽字）:現(xiàn)場監(jiān)督人員（簽字）:建設單位項目負責人:現(xiàn)場評定日期:火災自動報警系統(tǒng)51系統(tǒng)形式查看系統(tǒng)形式；查看火災探測報警系統(tǒng)、消防聯(lián)動控制系統(tǒng)、消防廣播系統(tǒng)、防火門監(jiān)控系統(tǒng)、電氣火災監(jiān)控系統(tǒng)、消防電源監(jiān)控系統(tǒng)、余壓監(jiān)測系統(tǒng)、圖形顯示裝置等各設備組件安裝位置口是□否52火災探測器的報警功能查看設置位置、規(guī)格、選型，短路隔離器的設置；核對同區(qū)域數(shù)量口是□否抽查火災探測器、可燃氣體探測器、手動火災報警按鈕、消火栓按鈕等，并核對其證明文件測試火災探測器的報警功能53火災報警控制器、聯(lián)動設備和消防控制室圖形顯示裝置查看設備選型、規(guī)格，查看設備布置，查看設備的打印、顯示、聲報警、光報警功能；查看對相關設備聯(lián)動控制功能；消防電源及主、備切換；消防電源監(jiān)控器的安裝；查看消防聯(lián)動控制器、火災報警控制器、消防控制室圖形顯示裝置、火災顯示盤、消防電氣控制裝置、消防電動裝置、消防設備應急電源口是□否54系統(tǒng)功能查看設備的選型、規(guī)格口是□否測試設備自檢、主備電切換、火災報警、故障報警、打印、顯示功能測試短路隔離器的設置測試火災探測器、手動報警按鈕、可燃氣體探測器功能測試防煙排煙系統(tǒng)聯(lián)動控制功能，遠程啟動、聯(lián)動啟動、風閥及排煙防火閥聯(lián)動功能測試防火門及防火卷簾系統(tǒng)聯(lián)動功能測試消防電梯、普通電梯聯(lián)動控制功能，迫降首層測試消防應急廣播、聲光報警系統(tǒng)聯(lián)動控制功能和聲音強度測試消防應急照明和疏散指示系統(tǒng)的聯(lián)動功能測試消控室、消防水泵房、配電房、有人值守的風機房備用照明功能測試非消防電源切斷功能防煙排煙系統(tǒng)及通風、空調(diào)系統(tǒng)55系統(tǒng)設置查看系統(tǒng)的設置形式口是□否56防煙分隔核對防煙分區(qū)設置位置、形式及完整性口是□否查看防煙分隔材料燃燒性能，測試活動擋煙垂壁的下垂功能57自然排煙查看房間、中庭的自然排煙設置位置，查看外窗開啟方式，測量開啟面積口是□否58機械排煙測試火災自動報警系統(tǒng)自動開啟、消防控制室手動開啟和現(xiàn)場手動開啟功能口是□否現(xiàn)場評定人員（簽字）:現(xiàn)場監(jiān)督人員（簽字）:建設單位項目負責人:現(xiàn)場評定日期:

現(xiàn)場評定人員（簽字）:現(xiàn)場監(jiān)督人員（簽字）:建設單位項目負責人:現(xiàn)場評定日期:正壓送風59排煙風機查看設置位置口是□否查看種類、規(guī)格、型號查看供電情況測試功能60管道核實風機管道布置、材質及保溫材料口是□否61系統(tǒng)功能測試遠程直接啟動風機，測試風機的聯(lián)動啟動、電動防火閥，電動排煙窗，排煙、送風口的聯(lián)動功能；聯(lián)動測試，查看風口氣流方向，實測風速；測試風口、防火閥、排煙窗等信號反饋口是□否消防電氣62消防電源查驗消防負荷等級、供電形式口是□否63柴油發(fā)電機房查看設置位置、耐火等級、防火分隔、疏散門等，測試應急照明口是□否查看儲油間的設置64變配電房查看設置位置、耐火等級、防火分隔、疏散門等，測試應急照明口是□否65消防配電查看消防用電設備是否設置專用供電回路口是□否查看消防用電設備的配電箱及末端切換裝置及斷路器設置查看配電線路敷設及防護措施66用電設施查看架空線路與保護對象的間距；開關、燈具等裝置的發(fā)熱情況和隔熱、散熱措施口是□否建筑滅火器67建筑滅火器查看滅火器類型、規(guī)格、滅火級別；測量滅火器設置點距離，查看滅火器設置點位置、擺放和使用環(huán)境及設置點的設置數(shù)量口是□否泡沫滅火系統(tǒng)68泡沫滅火系統(tǒng)防護區(qū)查看保護對象的設置位置、性質、環(huán)境溫度，核對系統(tǒng)選型口是□否69泡沫儲罐查看設置位置，查驗泡沫滅火劑種類和數(shù)量，抽查泡沫滅火劑口是□否70泡沫比例混合、泡沫發(fā)生裝置查看其規(guī)格、型號、設置位置及安裝口是□否71系統(tǒng)功能查驗噴泡沫試驗記錄，核對泡沫混合液的混合比、發(fā)泡倍數(shù)和泡沫供給速度口是□否氣體滅火系統(tǒng)72系統(tǒng)功能模擬自動控制、手動控制和機械應急操作啟動系統(tǒng)口是□否查看開口封閉裝置、通風機械、防火閥、通風百葉等設備、閥門的聯(lián)動與控現(xiàn)場評定人員（簽字）:現(xiàn)場監(jiān)督人員（簽字）:建設單位項目負責人:現(xiàn)場評定日期:

現(xiàn)場評定人員（簽字）:現(xiàn)場監(jiān)督人員（簽字）:建設單位項目負責人:現(xiàn)場評定日期:制情況其他73其他國家工程建設消防技術標準強制性條文規(guī)定的項目，以及帶有“嚴禁”、“必須”、“應”、“不應”、“不得”