手術(shù)室常用單表

麻醉前會診記錄單體重：Kg體溫：—°C 血壓：mmHg心率：—次/分呼吸：次/分術(shù)前診斷：擬施手術(shù)：系統(tǒng)情況（體征及體檢結(jié)果）：個人史：無抽煙飲酒吸毒 麻醉史：無有藥物過敏史：無有既往病史：無高血壓冠心病肺結(jié)核慢性支氣管炎哮喘精神性疾病癲癇風(fēng)濕病腦血管意外腦外傷肝炎腎病糖尿病過敏性疾病消化道潰瘍病甲亢鼾癥出血性疾病心力衰竭肌無力其他治療用藥史：無降壓藥B-阻滯劑鈣通道阻滯劑皮質(zhì)激素洋地黃類利尿藥抗癌藥降糖藥安眠藥單胺氧化酶抑制藥三環(huán)抗抑郁藥抗凝藥其他對麻醉的顧慮：無疼痛危險意外花費其他女性患者：月經(jīng)期：是否 對麻醉的顧慮：無疼痛危險意外花費其他女性患者：月經(jīng)期：是否 懷孕：是否精神行為：正常異常一般狀況：差尚可一般好氣道異常情況：無張口<3m喉結(jié)高下頜短小牙齒：正常脫落義齒松動畸形胸部：正常桶狀胸漏斗胸雞胸心肺聽診：正常雜音（SD—級）呼吸音粗脊柱：正常側(cè)彎強(qiáng)直駝背疼痛其他穿刺部位皮膚：正常感染其他異常心電圖：正常ST-T異常心律失常傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合癥其他胸片：正常異常無 血常規(guī)：正常異常無電解質(zhì)：正常異常無 腎功能：正常異常無心臟彩超：正常異常無 肺功能：正常異常無其他異常情況： ASA分級：IIImWV急 麻醉風(fēng)險評估：1.一般風(fēng)險2.高度風(fēng)險3.極高度風(fēng)險麻醉計劃：1.擬在麻醉下行手術(shù)治療監(jiān)測項目：ECG、NBP、Sp。、P/O2、ABP、CVP、T、R、血氣分析、腦電監(jiān)測按照擬行麻醉方案準(zhǔn)備麻醉藥物和設(shè)備意識：清醒體態(tài)：消瘦氣管壓迫氣管腫瘤頸部：正常腹部：一般嗜睡模糊昏睡昏迷瘦中等肥胖粗短頭后仰受限膨隆蛙狀腹啰音痰鳴音哮鳴音其他四肢：正?；嗡[功能障礙肝功能：正常異常無凝血功能：正常異常無麻醉中可能出現(xiàn)的問題：1.低血壓、高血壓2.心律失常3.呼吸抑制4.氣道梗阻5.返流誤吸過敏反應(yīng)7.電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)8.其它：處理措施：1.查明并去除原因，必要時應(yīng)用血管活性藥物；嚴(yán)密監(jiān)測心電圖，影響循環(huán)穩(wěn)定時進(jìn)行抗心律失常治療；保持呼吸道通暢，吸氧，輔助或控制通氣；面罩加壓給氧，去除梗阻因素，應(yīng)用解痙藥物，必要時氣管插管；留置胃管，應(yīng)用抑酸藥、激素，必要時行肺灌洗；停用可疑藥物，應(yīng)用抗過敏藥物；監(jiān)測血氣分析，及時糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂；其他：會診醫(yī)師簽字： 日期：年月日手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識別差錯。特制定本制度與流程。一、 涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。二、 臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴(yán)格執(zhí)行《術(shù)前討論制度》及《手術(shù)過程管理規(guī)范》。三、 經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位谿、手術(shù)方式及手術(shù)目的。四、 手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位谿用黑色油彩筆對患者手術(shù)部位書寫“+”圖形體表標(biāo)識、標(biāo)示，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對。五、 手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位谿是否有黑色油彩筆“+”圖形體表標(biāo)示，若無標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室。六、 麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉術(shù)前，嚴(yán)格遵守《查對制度》同時必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位谿是否有黑色油彩筆“+”圖形體表標(biāo)示，并查對術(shù)前切口標(biāo)示是否和患者即將的手術(shù)部位一致。若無標(biāo)示或標(biāo)示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進(jìn)行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標(biāo)示清楚方可進(jìn)行麻醉。附：手術(shù)部位識別、標(biāo)識工作流程圖術(shù)前視訪單2/6日期科室姓名性別年齡—住院號一、 健康教育：為了您更好地配合醫(yī)務(wù)人員順利完成手術(shù)，請您仔細(xì)閱讀視訪單，如有不明之處或有什么要求，請告訴您的探視護(hù)士，在要求合理及條件允許的情況下，我們將全力滿足您的要求。手術(shù)過程中的注意事項：1術(shù)前一日注意保暖，不要著涼。如果您發(fā)燒或來月經(jīng)，請告訴探視護(hù)士。2禁飲食：術(shù)前8小時禁水，8-12小時禁食固體物質(zhì)。3取下所有貴重物品、各種活動性人工彌補(bǔ)物，如假牙、義肢、義眼、發(fā)卡、假發(fā)、手表、首飾等。如果您裝有心臟或帶有金屬假牙，請告訴探視護(hù)士，因為術(shù)中使用電刀會影響您的安全。4禁止化妝，不涂唇膏、指甲油，以免病情變化，影響觀察。5保持手術(shù)部位皮膚完整清潔。6手術(shù)日晨，更換清潔病號服（禁穿毛衣等），排凈大小便，手術(shù)室護(hù)理員會在8:00左右到您的床前接您。7介紹手術(shù)室環(huán)境及麻醉體位的配合及重要性。8因手術(shù)床較窄，請您在床上不要隨意翻身，以免墜床。9手術(shù)室護(hù)士為您實施的技術(shù)操作有：靜脈輸液、擺手術(shù)體位、放置電刀負(fù)極板等。10手術(shù)間內(nèi)的各種手術(shù)儀器、監(jiān)護(hù)器會發(fā)出聲響，請不要緊張。11在麻醉過程中如出現(xiàn)頭暈、心慌、惡心、口周麻木，請及時告訴醫(yī)生和護(hù)士。二、 術(shù)前評估：意識：清醒嗜睡昏迷活動：自主自如被動心理：平靜緊張恐懼血管：充盈較硬摸不到手術(shù)區(qū)皮膚情況 備注 患者簽名探視護(hù)士簽名麻醉知情同意書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱姓名性別年齡病區(qū)床號 住院號可選擇麻醉方式：1.全身麻醉2.椎管內(nèi)麻醉3.神經(jīng)阻滯麻醉4.基礎(chǔ)麻醉擬行麻醉方式:麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛對患者的益處：術(shù)中消除疼痛、監(jiān)測和調(diào)控生理功能，保障生命安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。術(shù)后鎮(zhèn)痛能有效減輕疼痛引起的心血管意外；改善呼吸、減少肺部并發(fā)癥；促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；利于早期活動和功能鍛煉，減少下肢血栓形成；改善睡眠，促進(jìn)病情康復(fù)，節(jié)約住院費用。臨床麻醉是一項高風(fēng)險工作，在麻醉狀態(tài)下，患者的諸多生理反射受到抑制，麻醉藥物本身的特性以及患者個體差異對麻醉藥物反應(yīng)的差別會很大，加之麻醉的許多操作屬于盲探性操作，患者個體的解剖差異會使操作變得困難，故麻醉中的不可預(yù)知性導(dǎo)致麻醉風(fēng)險顯著增高。雖然麻醉醫(yī)師會盡力采取各種積極防范措施，仍有可能發(fā)生以下意外或并發(fā)癥：（1） 因患者個體差異，對藥物異常反應(yīng)可能導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能嚴(yán)重抑制及惡性高熱等，嚴(yán)重者可危及生命；（2） 麻醉手術(shù)期間因各種不良反射誘發(fā)心腦血管意外或心跳呼吸驟停，導(dǎo)致死亡；（3） 輸血、輸液反應(yīng)；（4） 有創(chuàng)檢測時，可能發(fā)生血氣胸、肺功能危象、各種栓塞、脈管炎甚至肢體壞死；（5） 困難氣管插管操作可引起聲嘶、聲帶麻痹、喉頭水腫、氣道痙攣、胃返流物誤吸及插管造成牙齒脫落和關(guān)節(jié)脫位等，甚至插管失??；（6） 椎管內(nèi)麻醉屬盲探操作，可出現(xiàn)硬膜外腔出血、硬膜穿破后頭痛、神經(jīng)根或脊髓損傷所致肢體麻木甚至截癱、全脊麻所致呼吸心跳驟停、導(dǎo)管拔出困難或折斷體內(nèi)、椎管內(nèi)麻醉后頭痛、腰疼等；（7） 局部麻醉藥有可能引起神經(jīng)毒性反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙；（8） 神經(jīng)阻滯可引起神經(jīng)、血管或組織損傷，致神經(jīng)支配區(qū)域麻木、疼痛或活動受限、偶可發(fā)生氣胸；（9） 術(shù)后轉(zhuǎn)運患者過程中，因搬動和體位驟變引起呼吸和循環(huán)抑制，嚴(yán)重者可危及生命；（10） 術(shù)后認(rèn)知功能障礙；（11） 術(shù)后鎮(zhèn)痛可能引起惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、尿潴留、皮膚瘙癢、鎮(zhèn)痛不全；（12） 由于病情變化可能需要隨時調(diào)整麻醉方式；（13） 急危重癥等特殊病情無論實行何種麻醉，其風(fēng)險顯著增高。上述意外或并發(fā)癥雖發(fā)生率很低，但不能完全避免，請患者或被委托人慎重考慮是否接受麻醉。如果同意麻醉，請予以簽字。麻醉醫(yī)師：年月日我已閱讀以上（ ）條款，同意實施麻醉，若發(fā)生以上情況表示理解?；颊呋虮晃腥耍耗暝氯?.同意使用：①術(shù)后鎮(zhèn)痛泵 ②喉罩~~2.特殊情況下同意使用自費藥品?；颊呋虮晃腥撕炞郑耗暝氯崭剑何＜敝祱蟾嬷贫燃傲鞒虉D報告者電話報告者姓名檢查結(jié)果手術(shù)護(hù)理記錄單

住院號科別床姓名性別年齡體重手術(shù)間手術(shù)類別：口擇期□急診手術(shù)日期年月日術(shù)前診斷手術(shù)名稱麻醉方式主刀醫(yī)師手術(shù)開始時間手術(shù)結(jié)束時間手術(shù)器械物品滅菌是否達(dá)標(biāo):□是□否患者出手術(shù)