手術(shù)室常用單表

麻醉前會(huì)診記錄單體重：Kg體溫：—°C 血壓：mmHg心率：—次/分呼吸：次/分術(shù)前診斷：擬施手術(shù)：系統(tǒng)情況（體征及體檢結(jié)果）：個(gè)人史：無(wú)抽煙飲酒吸毒 麻醉史：無(wú)有藥物過(guò)敏史：無(wú)有既往病史：無(wú)高血壓冠心病肺結(jié)核慢性支氣管炎哮喘精神性疾病癲癇風(fēng)濕病腦血管意外腦外傷肝炎腎病糖尿病過(guò)敏性疾病消化道潰瘍病甲亢鼾癥出血性疾病心力衰竭肌無(wú)力其他治療用藥史：無(wú)降壓藥B-阻滯劑鈣通道阻滯劑皮質(zhì)激素洋地黃類(lèi)利尿藥抗癌藥降糖藥安眠藥單胺氧化酶抑制藥三環(huán)抗抑郁藥抗凝藥其他對(duì)麻醉的顧慮：無(wú)疼痛危險(xiǎn)意外花費(fèi)其他女性患者：月經(jīng)期：是否 對(duì)麻醉的顧慮：無(wú)疼痛危險(xiǎn)意外花費(fèi)其他女性患者：月經(jīng)期：是否 懷孕：是否精神行為：正常異常一般狀況：差尚可一般好氣道異常情況：無(wú)張口<3m喉結(jié)高下頜短小牙齒：正常脫落義齒松動(dòng)畸形胸部：正常桶狀胸漏斗胸雞胸心肺聽(tīng)診：正常雜音（SD—級(jí)）呼吸音粗脊柱：正常側(cè)彎強(qiáng)直駝背疼痛其他穿刺部位皮膚：正常感染其他異常心電圖：正常ST-T異常心律失常傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合癥其他胸片：正常異常無(wú) 血常規(guī)：正常異常無(wú)電解質(zhì)：正常異常無(wú) 腎功能：正常異常無(wú)心臟彩超：正常異常無(wú) 肺功能：正常異常無(wú)其他異常情況： ASA分級(jí)：IIImWV急 麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：1.一般風(fēng)險(xiǎn)2.高度風(fēng)險(xiǎn)3.極高度風(fēng)險(xiǎn)麻醉計(jì)劃：1.擬在麻醉下行手術(shù)治療監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：ECG、NBP、Sp。、P/O2、ABP、CVP、T、R、血?dú)夥治?、腦電監(jiān)測(cè)按照擬行麻醉方案準(zhǔn)備麻醉藥物和設(shè)備意識(shí)：清醒體態(tài)：消瘦氣管壓迫氣管腫瘤頸部：正常腹部：一般嗜睡模糊昏睡昏迷瘦中等肥胖粗短頭后仰受限膨隆蛙狀腹啰音痰鳴音哮鳴音其他四肢：正?；嗡[功能障礙肝功能：正常異常無(wú)凝血功能：正常異常無(wú)麻醉中可能出現(xiàn)的問(wèn)題：1.低血壓、高血壓2.心律失常3.呼吸抑制4.氣道梗阻5.返流誤吸過(guò)敏反應(yīng)7.電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)8.其它：處理措施：1.查明并去除原因，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖，影響循環(huán)穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行抗心律失常治療；保持呼吸道通暢，吸氧，輔助或控制通氣；面罩加壓給氧，去除梗阻因素，應(yīng)用解痙藥物，必要時(shí)氣管插管；留置胃管，應(yīng)用抑酸藥、激素，必要時(shí)行肺灌洗；停用可疑藥物，應(yīng)用抗過(guò)敏藥物；監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，及時(shí)糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂；其他：會(huì)診醫(yī)師簽字： 日期：年月日手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過(guò)程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識(shí)別差錯(cuò)。特制定本制度與流程。一、 涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。二、 臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中要嚴(yán)格執(zhí)行《術(shù)前討論制度》及《手術(shù)過(guò)程管理規(guī)范》。三、 經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位谿、手術(shù)方式及手術(shù)目的。四、 手術(shù)患者在離開(kāi)病區(qū)到手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位谿用黑色油彩筆對(duì)患者手術(shù)部位書(shū)寫(xiě)“+”圖形體表標(biāo)識(shí)、標(biāo)示，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對(duì)。五、 手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時(shí)必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位谿是否有黑色油彩筆“+”圖形體表標(biāo)示，若無(wú)標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室。六、 麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉術(shù)前，嚴(yán)格遵守《查對(duì)制度》同時(shí)必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位谿是否有黑色油彩筆“+”圖形體表標(biāo)示，并查對(duì)術(shù)前切口標(biāo)示是否和患者即將的手術(shù)部位一致。若無(wú)標(biāo)示或標(biāo)示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進(jìn)行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標(biāo)示清楚方可進(jìn)行麻醉。附：手術(shù)部位識(shí)別、標(biāo)識(shí)工作流程圖術(shù)前視訪單2/6日期科室姓名性別年齡—住院號(hào)一、 健康教育：為了您更好地配合醫(yī)務(wù)人員順利完成手術(shù)，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀視訪單，如有不明之處或有什么要求，請(qǐng)告訴您的探視護(hù)士，在要求合理及條件允許的情況下，我們將全力滿足您的要求。手術(shù)過(guò)程中的注意事項(xiàng)：1術(shù)前一日注意保暖，不要著涼。如果您發(fā)燒或來(lái)月經(jīng)，請(qǐng)告訴探視護(hù)士。2禁飲食：術(shù)前8小時(shí)禁水，8-12小時(shí)禁食固體物質(zhì)。3取下所有貴重物品、各種活動(dòng)性人工彌補(bǔ)物，如假牙、義肢、義眼、發(fā)卡、假發(fā)、手表、首飾等。如果您裝有心臟或帶有金屬假牙，請(qǐng)告訴探視護(hù)士，因?yàn)樾g(shù)中使用電刀會(huì)影響您的安全。4禁止化妝，不涂唇膏、指甲油，以免病情變化，影響觀察。5保持手術(shù)部位皮膚完整清潔。6手術(shù)日晨，更換清潔病號(hào)服（禁穿毛衣等），排凈大小便，手術(shù)室護(hù)理員會(huì)在8:00左右到您的床前接您。7介紹手術(shù)室環(huán)境及麻醉體位的配合及重要性。8因手術(shù)床較窄，請(qǐng)您在床上不要隨意翻身，以免墜床。9手術(shù)室護(hù)士為您實(shí)施的技術(shù)操作有：靜脈輸液、擺手術(shù)體位、放置電刀負(fù)極板等。10手術(shù)間內(nèi)的各種手術(shù)儀器、監(jiān)護(hù)器會(huì)發(fā)出聲響，請(qǐng)不要緊張。11在麻醉過(guò)程中如出現(xiàn)頭暈、心慌、惡心、口周麻木，請(qǐng)及時(shí)告訴醫(yī)生和護(hù)士。二、 術(shù)前評(píng)估：意識(shí)：清醒嗜睡昏迷活動(dòng)：自主自如被動(dòng)心理：平靜緊張恐懼血管：充盈較硬摸不到手術(shù)區(qū)皮膚情況 備注 患者簽名探視護(hù)士簽名麻醉知情同意書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)姓名性別年齡病區(qū)床號(hào) 住院號(hào)可選擇麻醉方式：1.全身麻醉2.椎管內(nèi)麻醉3.神經(jīng)阻滯麻醉4.基礎(chǔ)麻醉擬行麻醉方式:麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)患者的益處：術(shù)中消除疼痛、監(jiān)測(cè)和調(diào)控生理功能，保障生命安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。術(shù)后鎮(zhèn)痛能有效減輕疼痛引起的心血管意外；改善呼吸、減少肺部并發(fā)癥；促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；利于早期活動(dòng)和功能鍛煉，減少下肢血栓形成；改善睡眠，促進(jìn)病情康復(fù)，節(jié)約住院費(fèi)用。臨床麻醉是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)工作，在麻醉狀態(tài)下，患者的諸多生理反射受到抑制，麻醉藥物本身的特性以及患者個(gè)體差異對(duì)麻醉藥物反應(yīng)的差別會(huì)很大，加之麻醉的許多操作屬于盲探性操作，患者個(gè)體的解剖差異會(huì)使操作變得困難，故麻醉中的不可預(yù)知性導(dǎo)致麻醉風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。雖然麻醉醫(yī)師會(huì)盡力采取各種積極防范措施，仍有可能發(fā)生以下意外或并發(fā)癥：（1） 因患者個(gè)體差異，對(duì)藥物異常反應(yīng)可能導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能?chē)?yán)重抑制及惡性高熱等，嚴(yán)重者可危及生命；（2） 麻醉手術(shù)期間因各種不良反射誘發(fā)心腦血管意外或心跳呼吸驟停，導(dǎo)致死亡；（3） 輸血、輸液反應(yīng)；（4） 有創(chuàng)檢測(cè)時(shí)，可能發(fā)生血?dú)庑?、肺功能危象、各種栓塞、脈管炎甚至肢體壞死；（5） 困難氣管插管操作可引起聲嘶、聲帶麻痹、喉頭水腫、氣道痙攣、胃返流物誤吸及插管造成牙齒脫落和關(guān)節(jié)脫位等，甚至插管失??；（6） 椎管內(nèi)麻醉屬盲探操作，可出現(xiàn)硬膜外腔出血、硬膜穿破后頭痛、神經(jīng)根或脊髓損傷所致肢體麻木甚至截癱、全脊麻所致呼吸心跳驟停、導(dǎo)管拔出困難或折斷體內(nèi)、椎管內(nèi)麻醉后頭痛、腰疼等；（7） 局部麻醉藥有可能引起神經(jīng)毒性反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙；（8） 神經(jīng)阻滯可引起神經(jīng)、血管或組織損傷，致神經(jīng)支配區(qū)域麻木、疼痛或活動(dòng)受限、偶可發(fā)生氣胸；（9） 術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)患者過(guò)程中，因搬動(dòng)和體位驟變引起呼吸和循環(huán)抑制，嚴(yán)重者可危及生命；（10） 術(shù)后認(rèn)知功能障礙；（11） 術(shù)后鎮(zhèn)痛可能引起惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、尿潴留、皮膚瘙癢、鎮(zhèn)痛不全；（12） 由于病情變化可能需要隨時(shí)調(diào)整麻醉方式；（13） 急危重癥等特殊病情無(wú)論實(shí)行何種麻醉，其風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。上述意外或并發(fā)癥雖發(fā)生率很低，但不能完全避免，請(qǐng)患者或被委托人慎重考慮是否接受麻醉。如果同意麻醉，請(qǐng)予以簽字。麻醉醫(yī)師：年月日我已閱讀以上（ ）條款，同意實(shí)施麻醉，若發(fā)生以上情況表示理解。患者或被委托人：年月日1.同意使用：①術(shù)后鎮(zhèn)痛泵 ②喉罩~~2.特殊情況下同意使用自費(fèi)藥品。患者或被委托人簽字：年月日附：危急值報(bào)告制度及流程圖報(bào)告者電話報(bào)告者姓名檢查結(jié)果手術(shù)護(hù)理記錄單

住院號(hào)科別床姓名性別年齡體重手術(shù)間手術(shù)類(lèi)別：口擇期□急診手術(shù)日期年月日術(shù)前診斷手術(shù)名稱(chēng)麻醉方式主刀醫(yī)師手術(shù)開(kāi)始時(shí)間手術(shù)結(jié)束時(shí)間手術(shù)器械物品滅菌是否達(dá)標(biāo):□是□否患者出手術(shù)