生命體征的觀察與護理

生命體征的評估與護理

授課內(nèi)容第一節(jié)體溫的觀察與護理第二節(jié)脈搏的觀察與護理第三節(jié)血壓的觀察與護理第四節(jié)呼吸的觀察與護理生命體征定義：——是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱。第一節(jié)

體溫的觀察與護理學習目標能正確說出生命體征、體溫的定義能正確說出正常體溫的范圍、理解正常體溫的生理變化能正確說出發(fā)熱的定義、發(fā)熱的程度能正確歸納發(fā)熱的過程及癥狀、能正確列舉發(fā)熱的熱型學習目標能正確說出體溫過低的定義、理解體溫過低的表現(xiàn)及分類能正確為高熱病人實施護理掌握體溫計的種類、體溫計的消毒方法及檢查方法正確掌握測量體溫的幾種方法，并能正確為病人測量體溫體溫定義：——人體內(nèi)部的溫度，是人體新陳代謝和骨骼肌運動等過程中不斷產(chǎn)生熱能的結(jié)果。體溫的產(chǎn)生：——由三大營養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱形式——化學方式食物氧化、骨骼肌運動、交感神經(jīng)興奮、甲狀腺素分泌增多。散熱形式——物理方式輻射、傳導、對流、蒸發(fā)散熱器官…皮膚是主要的散熱器官：總散熱量70%；呼吸29%；排泄（尿、糞）1%體溫的調(diào)節(jié)自主性（生理性）體溫調(diào)節(jié)溫度感受器體溫調(diào)節(jié)中樞行為性體溫調(diào)節(jié)通常意義上的體溫調(diào)節(jié)指前者正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃（36.3~37.2）肛溫37.5℃腋溫36.7℃（36.5~37.7）（36.0~37.0）正常體溫的生理變化晝夜：凌晨2~6時最低，14~20時最高年齡：嬰幼兒＞成年＞老年性別：女性＞男性。女性排卵后＞排卵前運動、進食后體溫升高其他：藥物、環(huán)境、情緒發(fā)熱：——由于致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫中樞功能障礙等原因?qū)е麦w溫超出正常范圍。異常體溫

發(fā)熱程度的判斷低熱37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中低熱38.1～39.0℃（100.6～102.℉）高熱39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高熱41.0℃以上（105.8℉以上）

發(fā)熱過程及癥狀②高熱持續(xù)期③退熱期分為三個階段：

①體溫上升期特點表現(xiàn)

產(chǎn)熱＞散熱，體溫上升。皮膚蒼白、干燥，畏寒、寒戰(zhàn)（驟升、漸升）產(chǎn)熱≈散熱，體溫維持在較高水平顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、尿量減少散熱＞產(chǎn)熱，體溫下降大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低（漸退、驟退）防止虛脫

熱型

1、稽留熱

2、弛張熱

3、間歇熱

4、不規(guī)則熱

將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫曲線，各種體溫曲線的形狀稱為熱型。稽留熱特點：T持續(xù)在39~40℃

持續(xù)數(shù)天或數(shù)周24h波動范圍不超過1℃

常見?。杭毙詡魅静?/p>

如：傷寒肺炎球菌性肺炎稽留熱弛張熱特點：高溫在39℃以上24h波動范圍：超過1℃以上最低T仍高于正常

常見?。簲⊙Y化膿性感染弛張熱間歇熱特點：高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復出現(xiàn)高溫在39℃以上數(shù)小時或幾天低溫在正常范圍或以下數(shù)小時或幾天

常見?。阂娪诏懠查g歇熱不規(guī)則熱特點：發(fā)熱無規(guī)律持續(xù)時間不定常見?。毫鞲心[瘤不規(guī)則熱體溫過低（體溫低于正常范圍）－體溫低于35℃稱為體溫不升－原因：散熱過多、產(chǎn)熱減少、體溫調(diào)節(jié)中樞受損常見于早產(chǎn)兒、全身衰竭的病人表現(xiàn)為：躁動、嗜睡、昏迷、心跳呼吸減慢、血壓降低、顫抖、膚色蒼白、四肢冰冷異常體溫異常體溫臨床分度

－輕度：32-35℃（89.6～95.0℉）

－中度：30-32℃（86.0～89.6℉）

－重度：﹤30℃（86.0℉）

瞳孔散大，對光反射消失

－致死溫度：23～25℃（73.4～77.0℉）

華氏和攝氏的換算公式：

℃=(℉-32）×5／9；℉=℃×9／5+32體溫過高病人的護理心理護理觀察保暖降溫口腔護理補充營養(yǎng)和水分皮膚護理臥床休息病情觀察測量體溫：高熱病人每4h測體溫一次體溫恢復正常3d后改為每日2次物理降溫30min后測體溫1次觀察脈搏、呼吸、血壓，伴隨癥狀，發(fā)熱的原因及治療效果采取藥物和物理降溫較好的是物理降溫：

T＞39℃冰敷

T＞

39.5℃酒精擦浴降溫補充營養(yǎng)、水份高熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)少量多餐多飲水，每日3000ml必要時按醫(yī)囑靜脈補液

體溫過低病人的護理密切觀察病情變化：監(jiān)測生命體征每小時1次環(huán)境溫度：22-24℃保暖：新生兒置暖箱中病因治療，積極宣教，必要時做好搶救準備可棄式體溫計：化學指示點，以最后變藍色點

體溫計的種類電子體溫計可棄式體溫計玻璃汞柱式體溫計：腋表、口表、肛表電腦數(shù)字式體溫計：電子感溫探頭①口表：盛水銀端較細長，可作口腔或腋下測量。②肛表：盛水銀一端呈圓柱形，用于直腸測溫。水銀槽（區(qū)別）凹縮處使水銀柱遇冷不致下降。水銀體溫計③腋表：盛水銀端長而扁。

體溫計浸泡于消毒液中5min→甩表→第二盒浸泡30min→冷開水沖洗→擦干→放清潔盒備用體溫計的清潔消毒法口表、腋表消毒法：口表、腋表、肛表分開清洗、消毒常用消毒液：70%酒精、0.1%過氧乙酸肛表消毒法：

使用后先消毒液紗布將肛表擦干凈，再按上述方法消毒體溫計的檢測甩表至35℃以下同時放入已測溫的40℃以下的水中3分鐘后取出，讀數(shù)誤差在0.2℃或以上，水銀柱有裂痕者，均不能使用。測量體溫的方法口溫腋溫肛溫舌下熱窩閉口，勿咬方法：時間：3min口溫

測量體溫的方法先擦干腋窩，再放體溫計水銀端置腋窩屈臂過胸夾緊腋溫

方法：時間：7-10min測量體溫的方法肛溫

方法：時間：3min適用：嬰幼兒、昏迷

潤滑，將肛表水銀端插入3~4cm，手扶測量體溫的方法注意事項嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術、呼吸困難者不宜測口溫如有進食、冷熱敷，間隔30’再測咬破體溫表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，攝入粗纖維食物腋窩疾患、出汗較多、肩關節(jié)受傷、過度消瘦，不宜測腋溫

洗澡、腋部做冷熱敷，間隔30’再測直腸肛門疾患、手術、腹瀉、心肌梗塞病人不宜測肛溫坐浴，灌腸后間隔30min發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符時，應做監(jiān)測甩體溫計用腕部力量，不能觸及他物，以防撞碎注意事項第二節(jié)

脈搏的觀察與護理學習目標能正確說出正常脈搏的范圍理解正常脈搏的生理變化（影響因素）能正確說出異常脈搏的種類及其特點能正確為脈搏異常的病人實施護理正確掌握測量脈搏的部位，并能為病人正確測量脈搏——隨著心臟節(jié)律性的收縮和舒張，動脈管壁相應的出現(xiàn)擴張和回縮，在表淺動脈上可觸到搏動，稱為脈搏脈搏的定義脈率：每分鐘脈搏搏動的頻率成人為60－100次/分隨年齡、性別、活動、情緒等因素變動脈律脈搏的節(jié)律性搏動均勻規(guī)則，間隔時間相等脈搏的強弱脈搏的緊張度正常脈搏速脈：成人脈率每分鐘超過100次發(fā)熱大出血病人緩脈：成人脈率每分鐘少于60次

顱內(nèi)壓增高房室傳導阻滯頻率異常間歇脈（早搏）：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇見于各種心臟病、洋地黃中毒的病人節(jié)律異常二聯(lián)律、三聯(lián)律：每隔一個或二個正常脈搏后出現(xiàn)一次過早搏動，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律脈搏短絀：同一單位時間內(nèi)脈率少于心率。脈搏細速、不規(guī)則心房纖維顫動節(jié)律異常洪脈：脈搏搏動強大而有力高熱甲亢病人絲脈：脈搏搏動細弱無力，捫之如絲

強弱異常動脈硬化，管壁變硬失去彈性診脈時有緊張條索感，如按在琴玄上緊張度異常異常脈搏的護理心理護理，緩解病人的緊張情緒遵醫(yī)囑給藥，給予適當?shù)闹笇в^察藥物的療效及不良反應協(xié)助診療檢查測量脈搏的方法

部位操作步驟注意事項測量部位操作步驟正常脈搏測30秒脈搏短絀測1分鐘兩名護士同時測量：一人聽心率，一人測脈率護士的示指、中指、無名指放于測量脈搏的部位上注意事項不可用拇指診脈為偏癱病人診脈，應選擇肢體健側(cè)如脈搏細弱而觸摸不清，可用聽診器測心率1min第三節(jié)

血壓的觀察與護理學習目標能正確闡述血壓、收縮壓、舒張壓、脈壓差、平均動脈壓的定義能正確說出正常血壓的范圍并理解血壓的生理變化掌握異常血壓的范圍及護理了解血壓計構(gòu)造掌握測量血壓的方法并能為病人正確測量血壓血壓：

——血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側(cè)壓力

收縮壓：

——心臟收縮時，血液射入主動脈，動脈壁所受的壓力

舒張壓：

——心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮，動脈壁所受的壓力

脈壓差：

——收縮壓和舒張壓之差血壓定義正常血壓：

收縮壓90~139mmHg

舒張壓60~89mmHg

脈壓差30～40mmHg生理變化年齡性別晝夜睡眠正常血壓及生理性變化

環(huán)境部位其他：緊張、疼痛、吸煙等高血壓

收縮壓>＝140mmHg，和（或）舒張壓>＝90mmHg低血壓

收縮壓<90/mmHg，舒張壓<60/mmHg脈壓差增大或降低異常血壓異常血壓的護理心理護理測量時，護士要鎮(zhèn)定，給予病人合理的解釋血壓高的病人囑病人臥床休息，遵醫(yī)囑給藥血壓過低的病人，予以平臥位，并緊急處理健康教育汞柱式血壓計表式血壓計電子血壓計血壓計種類血壓計構(gòu)造輸氣球及調(diào)節(jié)空氣壓力的閥門袖帶測壓計汞柱式表式電子血壓計自動血壓計監(jiān)測器用物準備病人準備

體位舒適情緒穩(wěn)定測量血壓的方法

血壓的測量示教測量血壓的方法：注意事項觀察病人血壓要四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計偏癱、手術者，選擇健側(cè)肢體排除外因：-袖帶過寬、過緊－偏低；-過窄、過松－偏高聽不清、異常，重測，需將驅(qū)盡袖帶氣體，汞柱降至“0”點，稍等片刻測量，取最低值變音和消失音有差異時，記錄變音－消失音數(shù)值第四節(jié)

呼吸的觀察與護理學習目標理解正常呼吸的生理變化能說出異常呼吸的種類，并能對異常的呼吸進行觀察能正確為呼吸異常的病人實施護理能正確進行呼吸的測量——機體在新陳代謝過程中，不斷從外界吸取氧氣，排出二氧化碳，這種機體和環(huán)境之間的氣體交換過程稱為呼吸呼吸的定義正常成人：

16~20次/分

生理變化：

年齡性別活動情緒正常呼吸呼吸增快：成人呼吸>24次/分高熱、缺氧病人呼吸緩慢：成人呼吸<10次/分呼吸中樞抑制者：顱腦疾病、安眠藥中毒頻率異常潮式呼吸（陳－施呼吸）：

——周期性的呼吸異常，呼吸由淺慢逐漸加快加深，達高潮后，又逐漸變淺變慢，暫停數(shù)秒之后，又出現(xiàn)上述狀態(tài)。見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高。間斷呼吸(比奧呼吸)：

——呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)，有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一段時間后又開始呼吸，如此周而復始。見于顱內(nèi)病