臨床冠心病相關(guān)心電圖講義講解

冠心病的心電圖冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）有典型的心絞痛癥狀并解除主動(dòng)脈瓣病變或（2）有明確的陳舊性心肌梗死的病史或（3）有明確的急性心肌梗死的病史或（4）CAG發(fā)覺(jué)有>=70%的冠脈狹窄其他幫助檢查（如ECG、CT、MRI、SPECT、心臟彩超等）僅有提示作用，不能確診冠心病心電圖的產(chǎn)生原理

除極時(shí)，檢測(cè)電極面對(duì)除極方向時(shí)產(chǎn)生向上的波形，背離除極方向時(shí)產(chǎn)生向下的波形復(fù)極時(shí)，檢測(cè)電極面對(duì)除極方向時(shí)產(chǎn)生向下的波形，背離除極方向時(shí)產(chǎn)生向上的波形正常人復(fù)極波的方向常與除極波主波方向一樣，這是因?yàn)檎Ｈ诵氖业某龢O從心內(nèi)膜向心外膜，復(fù)極則從心外膜向心內(nèi)膜方向推動(dòng)，這可能是心外膜下的心肌的溫度較心內(nèi)膜下心肌高，心室收縮時(shí)，心外膜承受的壓力又比心內(nèi)膜小，故心外膜處心肌復(fù)極過(guò)程發(fā)生較早心室除極首先自室間隔起先，從心內(nèi)膜下心肌向心外膜心肌推動(dòng)起始0.01-0.02sQRS向量為室間隔及心內(nèi)膜下心肌的向量，0.03-0.04sQRS向量代表右室及大部分左室除極產(chǎn)生的向量體表所采集的心臟電位強(qiáng)度與下列因素有關(guān)：心肌細(xì)胞數(shù)、電極和心肌細(xì)胞間的距離、電極方向和心肌除極方向所構(gòu)成的角度心肌缺血時(shí)膜電位的變更及形成緣由心肌缺血時(shí)，由于代謝異樣、離子通道功能異樣、電解質(zhì)的變更及內(nèi)分泌環(huán)境紊亂等致使細(xì)胞膜電位異樣主要的變更有：靜息電位減小、除極異樣、動(dòng)作電位時(shí)間縮短或延長(zhǎng)靜息電位減小的緣由：細(xì)胞外K+濃度增加是其主要緣由細(xì)胞外K+濃度增加可能與以下因素有關(guān)：缺血使心肌細(xì)胞能量代謝障礙，ATP削減、ADP增加，從而激活A(yù)TP敏感性K+通道，使K+向細(xì)胞外流出增加伴隨著細(xì)胞內(nèi)陰離子如乳酸根及磷酸根等排出細(xì)胞外使K+流出增多細(xì)胞膜Na+-K+泵功能失活使細(xì)胞攝取K+削減心肌缺血使細(xì)胞外K+流走困難細(xì)胞膜損傷使細(xì)胞膜對(duì)K+的通透性增加除極異樣：主要有除極電壓降低和除極速度減慢主要緣由是靜息電位減小使Na+通道活性減低，除極時(shí)Na+急速流入受到抑制此外，還與以下因素有關(guān)：在缺血部位增加的兒茶酚胺刺激B受體，使Na+內(nèi)流受到抑制靜息電位減小和間質(zhì)兒茶酚胺增加產(chǎn)生Ca+依靠性電位有毒的中間代謝產(chǎn)物如溶磷脂膽堿增多和ATP削減使Na-K泵功能障礙細(xì)胞內(nèi)酸中毒，H+濃度增加，激活細(xì)胞膜Na/H交換蛋白，使Na流入增加，Na增加又激活Na/Ca交換蛋白，使細(xì)胞內(nèi)Ca+增加，，細(xì)胞內(nèi)Ca+增多可使細(xì)胞與細(xì)胞間脫偶聯(lián)動(dòng)作電位時(shí)間縮短的機(jī)制：急性缺血時(shí)，細(xì)胞內(nèi)的ATP削減，ADP增多細(xì)胞膜ATP敏感性K+通道活性增加，使K+流出增多，動(dòng)作電位時(shí)間縮短，而細(xì)胞外K+增加進(jìn)一步使細(xì)胞膜對(duì)K+的通透性增加，加重K+的外流，使動(dòng)作電位時(shí)間進(jìn)一步縮短其他如溶磷脂酶增多使L型Ca+通道失活，Ca+內(nèi)流削減，也使動(dòng)作電位時(shí)間縮短在急性心肌缺血時(shí)，動(dòng)作電位時(shí)間縮短，Ca+內(nèi)流削減，心肌收縮功能下降，心肌氧耗削減，這對(duì)心肌細(xì)胞的疼惜起很重要的作用動(dòng)作電位時(shí)間延長(zhǎng)的機(jī)制：目前還不完全清晰可能的機(jī)制有：與ATP的一過(guò)性增加有關(guān)Ca+在動(dòng)作電位時(shí)間延長(zhǎng)中可能起很重要的作用由輕度除極快速激活的K+通道障礙可能是動(dòng)作電位時(shí)間延長(zhǎng)的緣由缺血時(shí)增加的溶磷脂膽堿等使K+通透性降低Na+通道活性降低使Na+內(nèi)流速度減慢也可使動(dòng)作電位時(shí)間延長(zhǎng)缺血區(qū)兒茶酚胺增加使復(fù)極早期激活的K+通道受到抑制，造成動(dòng)作電位時(shí)間延長(zhǎng)心肌缺血心電圖變更以及其機(jī)制心肌缺血時(shí)ST-T異樣的形成緣由一般ST段異樣與靜息電位減小和除極異樣有關(guān)，T波的變更與動(dòng)作電位時(shí)間有關(guān)ST段異樣包括：抬高和降低ST段抬高的機(jī)制：由于損傷區(qū)細(xì)胞除極不全，Na+內(nèi)流削減，使細(xì)胞表面陽(yáng)離子增多，與正常細(xì)胞表面間存在電位差，形成損傷電流。這種損傷電流在收縮期持續(xù)存在，且這種損傷電流的陽(yáng)極向著缺血期的心肌，故使ST段抬高ST段降低的機(jī)制：與ST段抬高的機(jī)制完全相同，事實(shí)上是心內(nèi)膜ST段的鏡像變更ST段的變更可以反映心肌缺血的程度：假如缺血的程度輕，僅局限于心內(nèi)膜側(cè)，心電圖表現(xiàn)為ST段下移；假如缺血嚴(yán)峻，造成心臟穿壁性缺血，則心電圖主要表現(xiàn)為ST段抬高T波的變更包括：高尖和倒置T波高尖的形成機(jī)制：當(dāng)嚴(yán)峻的急性心肌缺血時(shí)，心外膜心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)間縮短，使心外膜面過(guò)早復(fù)極，這樣使復(fù)極電壓增大，而復(fù)極的陽(yáng)極方向未變，故在心電圖上形成巨大的直立T波，此時(shí)多與ST段抬高同時(shí)存在T波倒置（冠狀T波）的形成機(jī)制：冠狀T波一般在慢性缺血及心肌梗死超急性期過(guò)后漸漸產(chǎn)生，此時(shí)缺血處的心肌的動(dòng)作電位時(shí)間已處于延長(zhǎng)期，缺血區(qū)心肌除極減慢，非缺血區(qū)先復(fù)極細(xì)胞外先變陽(yáng)極，這樣與T波高尖相反，復(fù)極過(guò)程為陰極向著缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)，形成倒置的T波病理性Q波及其形成緣由病理性Q波：除AVR導(dǎo)聯(lián)外，假如Q波寬度>=0.04s及Q/R比>=0.25，則稱為異樣的Q波大多數(shù)心肌梗死發(fā)生在左室，梗死向量背離梗死區(qū)，在梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)壞死性Q波或QS波，對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)增高R波出現(xiàn)病理性Q波并不確定都發(fā)生了心肌梗死。在心肌嚴(yán)峻缺血時(shí)由于心肌細(xì)胞的生物電活動(dòng)實(shí)力的短暫丟失，也可出現(xiàn)一過(guò)性的病理性Q波，當(dāng)心肌供血復(fù)原正常功能，病理性Q波消逝病理性Q波的形成機(jī)制：包括“綜合向量學(xué)說(shuō)”和“窗口學(xué)說(shuō)”綜合向量學(xué)說(shuō)：壞死心肌丟失了生物電活動(dòng)實(shí)力，以致某一方向由心肌動(dòng)作電位所產(chǎn)生的心電向量丟失，而對(duì)應(yīng)健康心肌所產(chǎn)生的心電向量相對(duì)增大，位于心肌壞死部位的電極在心室除極時(shí)記錄到的初始向量指向壞死部位相反的方向，所以在常規(guī)心電圖上表現(xiàn)為異樣Q波，如此時(shí)總向量只是幅度減小，則在心電圖上可不出現(xiàn)異樣Q波，只表現(xiàn)為QRS綜合波幅度減小窗口學(xué)說(shuō)：梗死區(qū)域的心肌丟失了生物電活動(dòng)實(shí)力，梗死的心肌猶如打開了一個(gè)“窗口”，使面對(duì)壞死心肌電極所記錄到的電活動(dòng)是透過(guò)壞死心肌窗口的心腔內(nèi)負(fù)電位，表現(xiàn)在心電圖上即為異樣Q波冠心病的心電圖變更冠心病與P波變更一般認(rèn)為，PtfV1<=-0.02mm.s，提示左室受累或早期冠心病。發(fā)朝氣制為左室收縮及舒張功能障礙，左房壓上升導(dǎo)致PtfV1負(fù)向確定值增大PtfV1是指V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)，又稱Morris指數(shù)PtfV1測(cè)量方法：V1導(dǎo)聯(lián)終末部分振幅（mm）和時(shí)間（s）的乘積。若P波呈雙向或負(fù)向，則均以其負(fù)向部分來(lái)計(jì)算；若P波為正向而有切凹者，則以其切凹后的部分來(lái)計(jì)算。所得的乘積隨P波是正或負(fù)向而得正值或負(fù)值冠心病與QRS波群變更1、QRS電軸變更2、異樣Q波3、間隔q波的消逝4、R波振幅的變更5、等位性Q波1、QRS電軸變更：與心肌缺血引起左前分支（左前降支病變，心電軸左偏）或左后分支（左前降支、回旋支、右冠三支供血，右偏）傳導(dǎo)障礙有關(guān)2、異樣Q波：可表現(xiàn)為QS、QR、Qr型。QS型提示在穿壁性壞死的表面無(wú)殘存的存活心肌，而QR或Qr型提示在穿壁性壞死的表面有殘存的存活心肌，R（r）可能由殘存的存活心肌由于梗死四周阻滯而興奮延遲產(chǎn)生，其振幅反映殘存的存活心肌范圍大小3、間隔q波的消逝：很多正常人由于室間隔先除極，使I、aVL、V5、V6上出現(xiàn)q波，稱為間隔q波。當(dāng)心室間隔發(fā)生梗死時(shí)，間隔q波消逝；此外，當(dāng)右室有嚴(yán)峻缺血或發(fā)生梗死時(shí)，也可有間隔q波的消逝4、R波振幅的變更：可能與心肌內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間的變更和左室容量的變更有關(guān)5、等位性Q波：是指在臨床上雖未出現(xiàn)典型的病理性Q波，但有些心電圖變更在臨床意義上相當(dāng)于病理性Q波，也提示發(fā)生了心肌梗死，這些心電圖變更稱為等位性Q波。包括：（1）小Q波（q波）（2）R波振幅變更（3）進(jìn)展性Q波（4）QRS波起始部位出現(xiàn)頓挫和切跡（5）病理性Q波區(qū)（6）心電圖一過(guò)性偽正?；波：主要是因?yàn)楣Ｋ烂娣e過(guò)小，常見(jiàn)的表現(xiàn)有：（1）Q波深度不及后繼R波的1/4，但寬度>=0.04s，且Q波內(nèi)出現(xiàn)粗頓和切跡（2）V1、V2導(dǎo)rS型之前出現(xiàn)q波，提示室間隔梗死的存在，但應(yīng)解除右室肥厚（V3R、V4R導(dǎo)出現(xiàn)qR型，且電軸右偏）和左前分支阻滯（第三肋間相當(dāng)于V1、V2部位描記，q波更明顯，而于第五肋相應(yīng)部位q波消逝）（3）V3-V6導(dǎo)的Q波未達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但Q波的深度和寬度超過(guò)下一導(dǎo)的Q波，如Qv3>Qv4，Qv4>Qv5，Qv5>Qv6（4）陳舊性下壁心肌梗死II、III、aVF導(dǎo)的Q波很難都達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般III導(dǎo)的Q波達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，aVF的Q波寬度>=0.02s，II導(dǎo)能看到小q波即可確定下壁心肌梗死的診斷；另外，若aVR導(dǎo)出現(xiàn)起始的r波對(duì)下壁心肌梗死也有診斷價(jià)值R波振幅變更：也見(jiàn)于面積過(guò)小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常見(jiàn)的狀況有：（1）R波振幅進(jìn)行性降低：即在視察過(guò)程中R波振幅進(jìn)行性降低，猶如時(shí)伴有ST-T變更，診斷價(jià)值更大（2）胸前導(dǎo)R波逆向遞增：如Rv1>Rv2、Rv3>Rv4或Rv4>Rv5，提示有心肌梗死的存在，猶如時(shí)伴有ST-T變更，則可明確診斷（3）V1、V2導(dǎo)R波振幅增大：正后壁心肌梗死時(shí)胸前導(dǎo)可出現(xiàn)心肌梗死的鏡面像，由于后壁產(chǎn)生的向量消逝，向前的向量增大，V1或V2導(dǎo)R波振幅增大，同時(shí)伴有ST段壓低和T波高聳進(jìn)展性Q波：是指視察過(guò)程中，Q波出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變更如Q波加深和加寬，原無(wú)Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q波等。要診斷進(jìn)展性Q波應(yīng)解除間隙性束支傳導(dǎo)阻滯和預(yù)激綜合癥QRS波起始部位出現(xiàn)頓挫和切跡：V4-V6導(dǎo)R波起始部位出現(xiàn)>0.5mm的負(fù)向波，提示存在小面積的心肌梗死病理性Q波區(qū)：假如某導(dǎo)聯(lián)的Q波未達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可在該導(dǎo)聯(lián)的上下左右（上一肋間、下一肋間、左右輕度移位）描記，如均能描記出Q波，則反映存在病理性Q波區(qū)，為心肌梗死的有力佐證。左前分支、肺氣腫等很多非梗死性Q波則不存在Q波區(qū)心電圖一過(guò)性偽正?；杭毙院髠?cè)壁心肌梗死發(fā)病12-24h可能出現(xiàn)一過(guò)性偽正?；?。臨床上遇到胸痛發(fā)作12-24h的患者心電圖正常時(shí)，應(yīng)想到可能是一過(guò)性偽正?；?，接著視察，可出現(xiàn)有診斷意義的心電圖變更冠心病與ST段異樣ST段是指QRS波群的終點(diǎn)至T波的起點(diǎn)，反映心室的部分復(fù)極過(guò)程，主要由心肌復(fù)極的平臺(tái)期形成ST段的測(cè)量：應(yīng)從J點(diǎn)后0.04s起先到T波起先，以確定有無(wú)ST段移位；測(cè)量ST段有無(wú)下移時(shí)，應(yīng)從基線下緣量至ST段下緣，一般以T-P段的延線為基線；若ST段上移時(shí)，應(yīng)自基線上緣量至ST段上緣，接受PR段作為參照基線正常狀況下，ST段多位于等位線上，降低不應(yīng)超過(guò)0.05mV（III導(dǎo)有時(shí)可降低0.1mV），可抬高0.2-0.3mV，多出現(xiàn)在V2-V4導(dǎo)（早期復(fù)極綜合癥，多見(jiàn)于青壯年，是一種正常變異）在評(píng)價(jià)ST段變更的臨床意義時(shí)，應(yīng)參考QRS波以及T波是否同時(shí)出現(xiàn)異樣變更，若QRS波電壓明顯減小或T波明顯低平甚至倒置，即使ST段有略微的下移也多為異樣的表現(xiàn)冠心病與T波異樣正常T波的方向多與QRS波的主波方向一樣，振幅也與QRS波呈平行關(guān)系。如QRS波呈R、qR、qRs或Rs，則T波多直立；如QRS波呈QR、rS或Qr型，T波便可低平、雙向或倒置。正常T波的形態(tài)總是平滑而呈半圓形但雙肢不對(duì)稱，不論是直立或倒置T波，其前半部波形平緩，后半部較陡峭在肢體導(dǎo)聯(lián)和胸前導(dǎo)聯(lián)，T波的振幅正常值均不低于同導(dǎo)R波的1/10，否則為T波低平T波代表心室復(fù)極電位變更，與3相動(dòng)作電位在心室肌之間形成的電位差有關(guān)。任何影響3相快速?gòu)?fù)極化過(guò)程的因素都可引起T波的變更T波異樣可分為由心室除極依次異樣而引起的繼發(fā)性T波異樣及心室除極依次正常的原發(fā)性T波異樣，心肌復(fù)極不勻整也可造成T波異樣繼發(fā)性T波異樣多指左心室肥厚或左束支傳導(dǎo)阻滯等時(shí)發(fā)生的T波變更原發(fā)性T波異樣包括：（1）由心室跨膜動(dòng)作電位和時(shí)程變更引起的T波異樣，包括藥物或電解質(zhì)紊亂造成的心室復(fù)極異樣；（2）強(qiáng)心甙類藥物引起的T波異樣；（3）抗心律失常藥物引起的T波異樣；（4）芬塞秦類藥物引起的T波異樣；（5）離子紊亂：高血鉀、低血鉀及血鈣異樣引起的T波異樣心肌復(fù)極不勻整造成T波異樣包括（1）缺血后T波異樣；（2）心包炎后T波異樣；（3）心肌損傷造成的其他類型的T波異樣；（4）腦血管意外的T波異樣；（5）植物神經(jīng)功能紊亂患者的T波異樣；（6）甲低患者的T波異樣；（7）恐驚、焦慮和精神驚惶引起的T波異樣；（8）心外因素如過(guò)度換氣、體位變換、餐后、早搏后、心動(dòng)過(guò)速后、低溫、冠脈內(nèi)注射造影劑、起搏后等引起T波異樣引起非特異性ST-T變更的緣由：（1）生理性因素：神經(jīng)因素、年令、體型、體位、呼吸、性別、運(yùn)動(dòng)、飲食、妊辰、早期復(fù)極、持續(xù)性“無(wú)趣型”T波、“兩點(diǎn)半”綜合征（2）藥物的影響：洋地黃制劑、抗心律失常藥、抗精神病藥、其他（如抗腫瘤藥物）（3）離子紊亂：K+、Ca++、Mg++異樣（4）冠心病以外的心臟?。盒募》屎窦靶那粩U(kuò)大、心包炎、心肌炎、室內(nèi)傳導(dǎo)異樣、Brugada綜合征、X綜合征、心室起搏后T波電張性調(diào)整、其他（如心肌淀粉樣變性、血色素冷靜癥）（5）其他：腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病、神經(jīng)肌肉疾病、血管炎癥性病變、低溫、其他（如急性膽囊炎、膽石征、急性胰腺炎）早期復(fù)極綜合征與急性心肌梗死的鑒別要點(diǎn)：（1）ST段形態(tài)：左側(cè)型ST段保持正常凹面對(duì)上抬高，但J點(diǎn)明顯抬高使QRS波呈qRSr型；右側(cè)型ST段多呈馬鞍形或拱形抬高（2）ST段抬高幅度：小，V3-V5可達(dá)3-5mm、V6抬高不明顯，如V3-V5抬高幅度>=5-10mm，V6>=2-3mm可解除（3）ST-T變更導(dǎo)聯(lián)分布：左側(cè)型局限在V3-V5，右側(cè)型局限在V1-V2，均無(wú)對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)變更（4）ST-T變更的可變性：差，持續(xù)多年不變（5）對(duì)運(yùn)動(dòng)、過(guò)度換氣及藥物反應(yīng)：運(yùn)動(dòng)ST段快速、短暫性回到基線，過(guò)度換氣15s后出現(xiàn)短暫T波倒置，運(yùn)用普奈洛爾后ST段抬高更明顯（6）異樣Q波：無(wú)（7）心電圖動(dòng)態(tài)視察和心肌酶學(xué)檢查：無(wú)，可做確定性診斷心肌梗死的心電圖變更引起異樣Q波的緣由（1）陳舊性Q波性心肌梗死：ECG出現(xiàn)與冠狀動(dòng)脈支配區(qū)一樣的異樣Q波伴有冠狀T波，有精確的心肌梗死病史（2）Q波的正常變異：人為性Q波、aVL導(dǎo)聯(lián)的Q波、V1和V2導(dǎo)聯(lián)QS波、III和aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波、正常變異性心前過(guò)渡區(qū)右移、位置性Q波（3）出現(xiàn)異樣Q波的其他疾病：心室肥厚、肺源性心臟病、心肌病、傳導(dǎo)異樣、嚴(yán)峻心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性Q波、急性心肌損傷病理性Q波的形成條件（1）梗死的直徑一般大于20-25mm（2）梗死的厚度大于5-7mm，累及左室壁厚度達(dá)50%（3）心室除極40ms前已經(jīng)除極的區(qū)域發(fā)生梗死有些透壁性心肌梗死不形成病理性Q波的機(jī)制：（1）梗死部位在心臟的基底部，不引起QRS波起始向量的變更（2）梗死直徑較小，只累及10%左右的左室（3）梗死面積雖然較大，但累及多支血管，產(chǎn)生的梗死向量相互抵消（4）伴有束支傳導(dǎo)阻滯而不形成病理性Q波（5）心肌梗死為多個(gè)散在的壞死，每個(gè)梗死范圍小非Q波性心肌梗死的ECG變更：ECG上無(wú)病理性Q波，但可有以下變更（1）除aVR導(dǎo)外，任何一個(gè)或幾個(gè)導(dǎo)聯(lián)上J點(diǎn)后0.08s的ST段壓低>=0.1mV，伴或不伴T波倒置，在對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上無(wú)ST段抬高（2）對(duì)稱性T波倒置，深度至少達(dá)0.1mV，伴或不伴有ST段輕度抬高，至少持續(xù)72h（3）在兩個(gè)以上的前胸或下壁導(dǎo)聯(lián)上，或I、aVL導(dǎo)J點(diǎn)后0.02s的ST段抬高至少0.1mV，伴有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低，未形成病理性Q波急性心肌梗死后病理性Q波消逝的機(jī)制：（1）Q波出現(xiàn)時(shí)，心肌并沒(méi)有壞死，只是處于冬眠狀態(tài)，呈一過(guò)性電靜止，當(dāng)血流復(fù)原后，電功能復(fù)原（2）在梗死灶內(nèi)有較多的存活心肌，當(dāng)血流復(fù)原后，復(fù)原電功能，使病理性Q波消逝（3）壞死的心肌疤痕化，疤痕縮小使Q波消逝（4）新發(fā)生的傳導(dǎo)阻滯，掩蓋了病理性Q波（5）由于對(duì)側(cè)部位發(fā)生再梗死，使Q波消逝（6）梗死區(qū)內(nèi)或四周心肌細(xì)胞肥大而使Q波消逝急性心肌梗死的心電圖分期診斷急性心肌梗死的病理演化過(guò)程：分為五個(gè)階段第一周：主要為心肌纖維的凝固性壞死伴有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)充血和水腫其次周：壞死的心肌纖維被吞噬、溶解，梗死周邊出現(xiàn)肉芽組織第三周：肉芽組織形成增多并出現(xiàn)膠原纖維第四-六周：梗死區(qū)膠原纖維形成較顯著第七-八周：梗死區(qū)膠原纖維形成已較致密，梗死灶愈合心肌梗死的ECG分期及ECG特點(diǎn)超急期：（1）T波增高變尖：呈帳頂狀，是最早期的變更；（2）ST段抬高：呈斜型向上或弓背向下型，變更較快，在幾分鐘或幾特殊鐘內(nèi)抬高或下降可達(dá)1.0-2.0mV；（3）急性損傷阻滯：表現(xiàn)為QRS波時(shí)間延長(zhǎng)、振幅增大；（4）對(duì)側(cè)性ST段下移及ST-T的電交替急性期：（1）ST段抬高：呈弓背向上型，與直立的T波連接，形成單極曲線；（2）出現(xiàn)病理性Q波：1-2d內(nèi)形成，3-4d穩(wěn)定不變（3）T波的變更：高尖的T波漸漸降低，后變?yōu)橄日筘?fù)的雙向T波及倒置的T波；（4）對(duì)側(cè)性ST段下移變更：漸漸回到基線亞急性期：（1）病理性Q波及ST段變更：病理性Q波相對(duì)穩(wěn)定，ST段降至基線或呈穩(wěn)定狀態(tài)；（2）T波的變更：T波由直立漸漸轉(zhuǎn)為雙向T波及倒置的T波或變淺呈直立的T波慢性期：（1）病理性Q波：可長(zhǎng)期存在或發(fā)生變更或全部消逝；（2）ST段：多為正常，如有慢性缺血存在，可呈水平型或下斜型下移，如有室壁瘤存在，則持續(xù)抬高（3）T波：多為“V”形倒置、雙肢對(duì)稱、波谷尖銳的冠狀T波，也有變?yōu)榈推交蛑绷⒓毙孕募」Ｋ赖男碾妶D定位診斷急性下壁心肌梗死的心電圖變更主要在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)病理性Q波和ST-T的且常伴AVB及胸前導(dǎo)聯(lián)的ST段鏡面下移等變更一般III導(dǎo)的Q波>=0.04s、深度大于R波的1/4，aVF導(dǎo)聯(lián)Q波應(yīng)>=0.02s，II導(dǎo)聯(lián)也應(yīng)有確定的q波假如異樣Q波僅見(jiàn)于III或III與aVF導(dǎo)聯(lián)，則需有典型的ST段和T波的動(dòng)態(tài)演化，方可考慮有下壁心肌梗死下壁心肌梗死發(fā)生AVB的機(jī)制（1）與AVN血供障礙有關(guān)：一般AVN動(dòng)脈的血供來(lái)自右冠的后側(cè)支，當(dāng)右冠發(fā)生急性閉塞時(shí)，出現(xiàn)下壁梗死，同時(shí)AVN動(dòng)脈缺血，引起AVB（2）Bezold-Jarisch放射：當(dāng)AVN缺血時(shí),由于刺激此處的迷走神經(jīng)，使迷走神經(jīng)張力增加，發(fā)生AVB（3）從缺血細(xì)胞中釋放的電解質(zhì)及代謝產(chǎn)物（如K+和腺苷）與AVB有關(guān)（4）側(cè)支循環(huán)學(xué)說(shuō)：認(rèn)為在前降支病變影響間隔支向AVN供血時(shí)，右冠閉塞簡(jiǎn)潔出現(xiàn)AVB下壁心肌梗死出現(xiàn)的AVB多能自行復(fù)原的緣由（1）AVN的耗氧只有心肌細(xì)胞的1/5左右，其對(duì)缺氧的耐受性較強(qiáng)（2）AVN內(nèi)含有較豐富的糖原，其無(wú)氧代謝實(shí)力強(qiáng)（3）AVN有雙重血供，左冠也供應(yīng)部分血流，故在右冠閉塞后仍有少許來(lái)自左側(cè)的血供所以，在AVN動(dòng)脈完全閉塞后，卻很少引起AVN的壞死，下壁心肌梗死出現(xiàn)的AVB多能自行復(fù)原急性前壁心肌梗死的基本心電圖變更（1）急性廣泛前壁心肌梗死：累及室間隔、左室前壁及左室側(cè)壁，ECG上V1-V6、I、aVL導(dǎo)聯(lián)發(fā)生相應(yīng)變更（2）急性前間壁心肌梗死：主要累及室間隔（主要包括室間隔中部和下部）及一部分左室前游離壁，ECG上V1-V3（或V4）導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)相應(yīng)變更（3）急性前側(cè)壁心肌梗死：主要累及心尖部及高側(cè)壁，ECG上V4-V6、I、aVL導(dǎo)聯(lián)發(fā)生相應(yīng)變更（4）急性局限前壁心肌梗死：主要累及左室前壁，ECG上V2-V4導(dǎo)聯(lián)發(fā)生相應(yīng)變更（5）室間隔中部心肌梗死：（6）室間隔下部心肌梗死：（7）室間隔前下1/3心肌梗死：急性前壁心肌梗死的伴隨心電圖變更（1）下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：在冠脈左前降支中遠(yuǎn)端閉塞，且左前降支較長(zhǎng)，能繞過(guò)心尖部向下壁供血，如能供應(yīng)下壁的1/3血液，則可有前壁和下壁的ST段抬高（2）下壁導(dǎo)聯(lián)ST段降低：作為對(duì)側(cè)導(dǎo)聯(lián)的下壁出現(xiàn)鏡像性變更，導(dǎo)致ST段下移（3）右束支傳導(dǎo)阻滯：多為前壁梗死范圍較大，干脆引起束支供血不足，發(fā)生束支傳導(dǎo)阻滯，為預(yù)后不良的獨(dú)立緊急因素（4）持續(xù)性ST段抬高：是由于梗死部位收縮功能降低，出現(xiàn)室壁不運(yùn)動(dòng)或沖突運(yùn)動(dòng)，造成梗死四周心肌持續(xù)損傷引起急性后壁心肌梗死的心電圖變更左室后壁主要指左室后基部或背部，多與下壁、側(cè)壁或右室梗死并存急性正后壁心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）V7-V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV；（2）V9導(dǎo)聯(lián)的Q波>=0.04s；（3）V1導(dǎo)聯(lián)的R波寬度>=0.04s且R波振幅>=S波；（4）V2導(dǎo)聯(lián)的R波振幅>=S波；（5）Tv2-Tv6>=0.38mV急性右室心肌梗死的基本心電圖變更（1）右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV或更多，其中V4R的敏感性和特異性最高在V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)中，ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)越多，診斷右室心肌梗死的敏感性和特異性越高右室心肌梗死引起的ST段抬高一般持續(xù)時(shí)間短，僅在幾小時(shí)至3天內(nèi)消逝其他疾?。ㄈ绶蝿?dòng)脈狹窄、左室肥厚、心包炎、左束支傳導(dǎo)阻滯、陳舊性前壁心肌梗死合并室壁瘤）也可引起右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，要留意鑒別（2）右胸導(dǎo)聯(lián)QRS波形變更：僅依據(jù)V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波很難作出右室心肌梗死的診斷，但右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，尤其是新出現(xiàn)的Q波，應(yīng)高度懷疑左束支傳導(dǎo)阻滯、肺氣腫等也可在右前胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波，應(yīng)留意鑒別急性右室心肌梗死的伴隨心電圖變更（1）V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段遞減性抬高（2）III導(dǎo)ST段抬高>II導(dǎo)ST段抬高（3）V2導(dǎo)ST段下移/aVF導(dǎo)ST段抬高<=50%（4）I、Avl、V5和V6導(dǎo)聯(lián)間隔q波消逝右冠主干急性閉塞常常造成較大范圍的左室下壁或下后壁心肌梗死，與此同時(shí)可波及右室心肌，單純的右室梗死較少見(jiàn)，臨床上往往依據(jù)急性下壁或下后壁心肌梗死患者出現(xiàn)急性右心室泵功能衰竭（低血壓、中學(xué)心靜脈壓、兩肺野清晰等）而做出急性右室梗死的診斷心房梗死的心電圖變更：診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）P-Ta段（或PQ段）變更：I導(dǎo)聯(lián)上P-Ta段抬高>0.5mm且伴有II、III導(dǎo)聯(lián)上P-Ta段的對(duì)應(yīng)性降低；V5及V6導(dǎo)聯(lián)P-Ta段抬高>0.5mm且伴有V1及V2導(dǎo)聯(lián)上P-Ta段的對(duì)應(yīng)性降低；胸前導(dǎo)聯(lián)上P-Ta段壓低>1.5mm或II、III前導(dǎo)聯(lián)上P-Ta段壓低>1.2mm（2）P波形態(tài)異樣：出現(xiàn)M型、W型、不規(guī)則型或切跡型P波（3）房性心律失常：可出現(xiàn)任何房性心律失常（如心房纖顫、室上速、房早、房性游走性心律等）心房梗死還須要與心房負(fù)荷增加、心絞痛和急性心包炎引起的心房損傷相鑒別依據(jù)心電圖變更對(duì)診斷心房梗死的敏感性和特異性均較低，故目前這些標(biāo)準(zhǔn)僅用于心室梗死時(shí)的參考診斷心房梗死的診斷主要依據(jù)其臨床特征心房梗死的臨床特點(diǎn)：（1）右心房梗死明顯多于左心房：這是由于右心房主要由竇房結(jié)動(dòng)脈供血，而左心房除左冠回旋支分支外還可從心房腔干脆吸取氧分（2）心房梗死常為穿透性：這是因?yàn)橐话阈姆康墓Ｋ啦课怀Ｎ挥诜渴覝?，而此處房壁很?。?）心房梗死多與心室梗死同時(shí)存在，故心房梗死的癥狀往往簡(jiǎn)潔被忽視（4）心房梗死常有很多并發(fā)癥：如房性心律失常、心房附壁血栓形成和栓塞、心房裂開、引起血流淌力學(xué)變更等相關(guān)冠狀動(dòng)脈閉塞的心電圖特點(diǎn)左主干閉塞的心電圖特點(diǎn)類似左前降支近段堵塞的心電圖變更，但其V1、V2導(dǎo)聯(lián)的ST-T變更可能不如左前降支近段堵塞時(shí)明顯，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的ST段下移可能較重60%出現(xiàn)增寬的QRS波（QRS>0.12s）對(duì)有典型的心肌梗死的癥狀，同時(shí)發(fā)生增寬的QRS波伴急性左心功能障礙的患者要高度懷疑有否左主干的急性閉塞左前降支閉塞的心電圖變更左前降支主要支配左室前壁、前側(cè)壁以及室間隔前2/3，個(gè)別還可以繞過(guò)心尖支配左室下壁左前降支閉塞可以出現(xiàn)以下部位心肌梗死：間壁（V1-V2）、前壁（V3-V4）、前間壁（V1-V4）、側(cè)壁（I、aVL、V5-V6）、前側(cè)壁（I、aVL、V3-V6）、高側(cè)壁（I、aVL）、廣泛前壁（I、aVL、V1-V6），個(gè)別病人還可合并下壁心肌梗死左前降支在發(fā)出第1間隔支近段閉塞時(shí)的心電圖表現(xiàn)（1）合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯：是預(yù)后不良的表現(xiàn)，由于右束支由左前降支的間隔支供血，急性前壁心肌梗死的患者當(dāng)合并新出現(xiàn)的完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)高度懷疑是左前降支在發(fā)出第1間隔支近段閉塞（2）aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高：由間隔支閉塞使心室基底部壞死導(dǎo)致，但由于梗死范圍較大，可累及左室下側(cè)壁，其鏡像性ST段下移可掩蓋aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高（3）V1導(dǎo)聯(lián)的ST段抬超群顯：提示室間隔嚴(yán)峻缺血，說(shuō)明右冠圓錐支較?。?）V5導(dǎo)聯(lián)的ST段降低：為前間隔心底部損傷所致ST段抬高的鏡像變更（5）V5-V6導(dǎo)聯(lián)的小q波消逝：提示室間隔發(fā)生了梗死左前降支在發(fā)出第1對(duì)角支近端閉塞時(shí)的心電圖表現(xiàn)主要支配高側(cè)壁，發(fā)生閉塞時(shí)除前壁外還發(fā)生側(cè)壁的壞死，出現(xiàn)I、aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，特殊是aVL導(dǎo)意義最大，如以aVL導(dǎo)有否病理性Q波來(lái)推斷則精確性增加左前降支在發(fā)出第1間隔支和第1對(duì)角支近端（左前降支近端）閉塞時(shí)的心電圖表現(xiàn)表現(xiàn)為廣泛前壁心肌梗死其他對(duì)此處閉塞診斷最有價(jià)值的為III導(dǎo)的ST段降低aVL導(dǎo)的ST段抬高也提示左前降支近端發(fā)生了閉塞假如以III導(dǎo)的ST段降低的程度大于aVL導(dǎo)的ST段抬高的程度做標(biāo)準(zhǔn)，則診斷左前降支近端閉塞的敏感性、特異性、精確性均大大提高左前降支在發(fā)出第1間隔支和第1對(duì)角支遠(yuǎn)端閉塞時(shí)的心電圖表現(xiàn)多表現(xiàn)為局限性前壁心肌梗死假如前壁心肌梗死不伴有III導(dǎo)聯(lián)的ST段降低，則提示左前降支在發(fā)出第1間隔支和第1對(duì)角支遠(yuǎn)端閉塞有時(shí)在以前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高為主的同時(shí)出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，出現(xiàn)這種狀況多由前