肝臟占位病變的診斷

關(guān)于肝臟占位病變的診斷第一頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日

原發(fā)性肝癌居中國(guó)內(nèi)陸癌癥相關(guān)死亡原因第二位。近年來(lái)肝癌的早期篩查診斷較大提高了肝癌的手術(shù)切除率，改善了總體預(yù)后。然而迄今仍有不少誤診漏診。因此對(duì)于篩查中發(fā)現(xiàn)肝占位病變及時(shí)作出正確診斷十分重要。第二頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日超聲發(fā)現(xiàn)肝占位詢(xún)問(wèn)病史體檢輔助檢查AFP≤400μg/L或AFP陰性臨床診斷HCC影像學(xué)檢查CT,MRI,DSA肝功能分級(jí)肝儲(chǔ)備功能全身情況評(píng)估肝穿刺活檢定期影像學(xué)檢測(cè)良性病變繼發(fā)性肝癌原發(fā)性肝臟惡性腫瘤隨訪或治療

治療評(píng)估尋找原發(fā)灶及治療評(píng)估

篩查其他腫瘤標(biāo)志物AFP>400μg/L,排除慢性肝炎,肝硬化,妊娠和生殖系統(tǒng)腫瘤第三頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日常見(jiàn)肝臟占位性病變

原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌肝血管瘤肝囊腫

第四頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性肝癌第五頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性肝癌分類(lèi)病理形態(tài)分類(lèi):

巨塊型:直徑>5cm

結(jié)節(jié)型:直徑≤5cm,單個(gè)或多個(gè)彌漫型:結(jié)節(jié)小,彌漫分布現(xiàn)在新的分類(lèi):

微小肝癌：直徑≤2cm

小肝癌:直徑>

2cm,≤5cm

大肝癌:直徑>5cm,≤10cm

巨大肝癌:直徑>10cm第六頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日巨塊型第七頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)節(jié)型第八頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日彌漫型第九頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)

肝區(qū)疼痛消化道癥狀全身表現(xiàn)第十頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性肝癌的診斷1.血清AFP>400μg/L排除妊娠,活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌,影像學(xué)檢查提示肝癌特征性占位性病變。第十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日2.AFP≤400μ/L,但影像學(xué)檢查提示有肝癌特征性占位性病變;或其它酶學(xué)或肝癌標(biāo)志物，如異常凝血酶原、Υ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶－II、AFP異質(zhì)體、巖藻糖苷酶等兩種以上高于正常，影像學(xué)檢查有肝實(shí)特征性占位病變者。原發(fā)性肝癌的診斷第十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日3.AFP的局限性約30％～40%的原發(fā)性肝癌其AFP陰性活動(dòng)性肝炎、肝硬化可有AFP升高胚胎生殖腺腫瘤,少數(shù)胃腸道腫瘤AFP可升高原發(fā)性肝癌的診斷第十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性肝癌超聲診斷腫瘤外周“聲暈征”B超第十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性肝癌彩色超聲診斷低回聲及血流信號(hào)第十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性肝癌彩色超聲診斷等回聲及血流信號(hào)第十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性肝癌彩色超聲診斷高回聲及血流信號(hào)第十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日轉(zhuǎn)移性肝癌第十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日

轉(zhuǎn)移性肝癌

身體其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移到肝，并在肝內(nèi)繼續(xù)生長(zhǎng)、發(fā)展及其組織學(xué)特征與原發(fā)腫瘤相同。常常發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的癌腫有結(jié)腸癌、膽囊癌、肝外膽管癌、胰腺癌和胃癌等。第十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日轉(zhuǎn)移性肝癌

癌轉(zhuǎn)移到肝的途徑有：經(jīng)門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移，如消化道及盆腔腫瘤。經(jīng)肝動(dòng)脈轉(zhuǎn)移，如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等。經(jīng)淋巴回流轉(zhuǎn)移，如膽囊癌。直接蔓延，如胃癌、膽囊癌。第二十頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日轉(zhuǎn)移性肝癌超聲特征局限性病變:靶形或牛眼征第二十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日轉(zhuǎn)移性肝癌的CT表現(xiàn)CT:大部分多發(fā)結(jié)節(jié)影,少數(shù)單發(fā),呈軟組織密度；增強(qiáng)可出現(xiàn)牛眼征。環(huán)形增強(qiáng)。幾乎不形成門(mén)脈瘤栓。第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日肝血管瘤第二十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日肝血管瘤臨床表現(xiàn)早期無(wú)癥狀增大后：肝腫大或壓迫癥狀偶可或因外傷誘發(fā)出現(xiàn)破裂出血癥狀第二十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日肝血管瘤第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日肝血管瘤的診斷女性病人較多見(jiàn)，年齡30歲～50歲。AFP不升高。B超及CT檢查多能診斷。第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日強(qiáng)回聲型:邊界清晰,銳利,浮雕樣,細(xì)篩網(wǎng)狀低回聲型:邊界清晰,外周稍強(qiáng)回聲帶包繞混合回聲型:邊界基本清晰,強(qiáng)回聲與低或無(wú)回聲不規(guī)則相間,多見(jiàn)于較大的海綿樣血管瘤肝血管瘤B超特征第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日肝血管瘤CT表現(xiàn)CT平掃低密度影,增強(qiáng)表現(xiàn)為(1)動(dòng)脈期均勻強(qiáng)化,強(qiáng)化程度與主動(dòng)脈密度相近,門(mén)脈期延遲期始終高于肝實(shí)質(zhì)(2)動(dòng)脈期周邊強(qiáng)化逐漸向中心擴(kuò)展,延遲期完全被造影劑充盈(3)動(dòng)脈期瘤體無(wú)強(qiáng)化,門(mén)脈期延遲期周邊結(jié)節(jié)性增強(qiáng),填充緩慢

第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日肝囊腫第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日

肝囊腫的分類(lèi)非寄生蟲(chóng)性肝囊腫：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)（多囊肝）寄生蟲(chóng)性肝囊腫（如肝棘球蚴?。┑谌?yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日肝囊腫的診斷影像學(xué)檢查：

1.非寄生蟲(chóng)性肝囊腫

2.肝細(xì)粒棘球蚴病(肝包蟲(chóng)病)X線檢查:大的包蟲(chóng)囊致肝影增大,右膈肌抬高,

外囊可顯示環(huán)形或弧形鈣化影。

B超、CT、MRI與X線檢查有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)，對(duì)母子囊型可見(jiàn)有囊中子囊征象。包蟲(chóng)囊液皮內(nèi)試驗(yàn)陽(yáng)性第三十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日肝囊腫CT平掃第三十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日轉(zhuǎn)移性肝癌第三十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日繼發(fā)性肝癌(secondarylivercancer)又稱(chēng)轉(zhuǎn)移性肝癌（metastaticcanceroftheliver）。肝是最常見(jiàn)的血行轉(zhuǎn)移器官，幾乎囊括全身癌腫的1/3，半數(shù)的胃、乳房、肺和結(jié)腸，其它常見(jiàn)的原發(fā)部位如食管、胰，還有惡性黑色素瘤等。前列腺和卵巢轉(zhuǎn)移到肝的少見(jiàn)。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，當(dāng)癌腫已有遠(yuǎn)處擴(kuò)散，應(yīng)視為全身性疾病，局部手術(shù)切除無(wú)效，如肺、乳房、胰腺、胃、腎、前列腺、宮頸和卵巢癌轉(zhuǎn)移到肝臟。說(shuō)在前面第三十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日★結(jié)腸和直腸癌僅有肝轉(zhuǎn)移，根治性切除術(shù)后，有長(zhǎng)期存活甚至治愈的可能性。★小腸類(lèi)癌和胃、胰腺的神經(jīng)內(nèi)分泌癌肝轉(zhuǎn)移，容易切除，可長(zhǎng)時(shí)間緩解癥狀與存活。肝轉(zhuǎn)移性類(lèi)癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇，可行肝移植術(shù)。轉(zhuǎn)移性類(lèi)癌肝移植也能取得良好療效（5年生存率為69%）。說(shuō)在前面第三十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日

結(jié)腸癌肝臟轉(zhuǎn)移（多不伴發(fā)肝硬化）第三十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日肝右葉

+4段=85%被切除保留1段+2段+3段結(jié)腸癌肝臟轉(zhuǎn)移手術(shù)切除無(wú)新輔助化療第三十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的自然規(guī)律

★結(jié)直腸癌常僅向肝臟轉(zhuǎn)移

★同步(synchronous)轉(zhuǎn)移的占患者的15%~30%

★

3年內(nèi)異時(shí)(metachronous)轉(zhuǎn)移的占患者的

15%~30%

★未治病例中位存活通常報(bào)道為6-18月

★沒(méi)有自然長(zhǎng)期存活者第三十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日肝外轉(zhuǎn)移對(duì)手術(shù)的影響(最常見(jiàn)部位)結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移癌同期肝切除的適應(yīng)證

★淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 肝蒂=

是?刮除術(shù) 腹腔動(dòng)脈或它處=

否

★

腹膜轉(zhuǎn)移=

否

★肺轉(zhuǎn)移 如果能切除=

是 如果不能切除=否

★骨轉(zhuǎn)移=否第三十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)直腸轉(zhuǎn)移癌肝切除后5年存活率第四十頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移獲益5年存活率

30%~40%

可切除的10%~20%不可切除的80%~90%靜脈化療動(dòng)脈化療其他第四十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日作者LeviFowlerBismuthGiachettiAdamWeinRivoireRothAlbertsIchouPozzo年份19921992199619992001200120022002200320032004患者98-3303897015313128392656

化療Fu-Fol-OxaliFu-FolFu-Fol-OxaliFu-Fol-OxaliFu-Fol-OxaliFu-FolFu-Fol-OxaliFu-Fol-Ox-IrinoFu-Fol-OxaliFu-Fol-Ox-IrinoFu-Fol-Irino

二次切除

18(19%)1153(16%)77(20%)95(14%)6(11%)57(43%)6(21%)14(36%)14(54%)13(33%)5年生存--40%50%39%------不能切除的肝轉(zhuǎn)移癌在全身化療后切除之Fu-Fol—Fu-Fol方案:第1天LOHP;第2天CPT-11;第3天Fu-Fol方案:CF200mg/m2d1(CF-葉酸鈣);5Fu400mg/m2bolusd1;5Fu2.4-3.6g/ivcontiOxali—oxaliplatin(LOHP),草酸鉑(奧沙利鉑)Irino—Irinotecan,CPT-11，開(kāi)普拓Campto第四十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日病例：多病灶不能切除Fu-Fol-Oxaliplatin十個(gè)療程分二期肝切除2.5年后因?yàn)閺?fù)發(fā)第三次肝切除4年出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移化療+肺切除肺復(fù)發(fā)7.2年死亡第四十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日Years20406080100012345(%)Patientsatrisk No 1yr 2yrs 3yrs 4yrs 5yrsOnly1hepatectomy 416 267 169 120 83 60Only2hepatectomies139 80 37 27 19 133hepatectomies60 49 31 15 10 61、2和3次肝切除術(shù)后存活情況（自最后一次肝切除算起）3hepatectomiesOnly1hepatectomyOnly2hepatectomies89%46%32%88%54%36%82%42%28%AdamRetal,AnnSurg2003第四十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日化療對(duì)肝臟的影響

淤血

纖維化第四十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日門(mén)靜脈栓塞入路第四十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第四十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日門(mén)靜脈栓塞前門(mén)靜脈栓塞后1月第四十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日- - - - 74% 59%+ - - - 60% 41%- + - - 53% 32%- - + - 46% 25%- - - + 44% 23%+ + - - 33% 14%+ - + - 26% 9%+ - - + 24% 8%- + + - 19% 5%- + - + 17% 4%- - + + 11% 2%+ + + - 6% 1%+ + - + 5% 0%+ - + + 2% 0%- + + + 1% 0%+ + + + 0% 0%Coxetal.Regress